Необходимо помнить, что необоснованное причинение пациенту болевых ощущений недопустимо. Поэтому все потенциально болезненные стоматологические вмешательства (в том числе препарирование кариозных полостей) должны проводиться с адекватным обезболиванием. Наиболее распространенным методом обезболивания в практической терапевтической стоматологии на сегодняшний день является инъекционная анестезия.

Если же препарирование по каким-либо причинам проводится без анестезии, следует соблюдать условия безболезненной обработки кариозных полостей:

- работа острыми борами и исправными, без «биения», наконечниками;

- прерывистые, «гладящие» движения бора;

- достаточное воздушно-водяное охлаждение;

- использование высокоскоростных наконечников;

- особая осторожность при работе в области наиболее чувствительных зон зуба — эмалево-дентинной границы и околопульпарного дентина;

- психологическая, психотерапевтическая и медикаментозная подготовка пациента.

5. 8,10,11,13. (Особенности пломбирования полостей 2 класса, Особенности формирования кариозных полостей 2 класса при наличии соседнего зуба и сохранения интактной жевательной поверхности. Элементы сформированной полости II класса, требования предъявляемые к сформированной полости II класса. Возможные ошибки при препарировании кариозной полости 2 класса. ) препарирования кариозных полостей II класса.Полости II класса обычно локализуются либо в области контактного пункта (область экватора), либо между контактным пунктом и шейкой зуба (в области гингивального полюса контактного пункта). Препарирование полостей II класса предусматривает последовательное выполнение тех же пяти этапов, что и препарировании полостей I класса. 1. Раскрытие полости.Для раскрытия полости II класса, как правило, производится иссечение здоровых эмали и дентина, находящихся над полостью. Раскрытие кариозной полости II класса можно провести различными способами: А. Прямой доступ используется, когда имеется свободный доступ к пораженной контактной поверхности: при отсутствии соседнего. Б. Окклюзионный доступ является наиболее распространенным. При нем производится широкое иссечение тканей зуба с жевательной. Недостатком окклюзионного доступа является значительная потеря тканей на окклюзионной поверхности. В. Вестибулярный или язычный доступ (рис. 126) применяются при наличии па контактной поверхности небольшой кариозной полости с локализацией в пришеечной области и при высокой клинической коронке зуба. При этих видах доступа с вестибулярной или язычной поверхности формируется горизонтальный туннель к области расположения кариозной полости. Поэому иногда эти виды доступа называю «техникой горизонтального туннеля». Г. Десневой доступ применяют при смещении зубов, обнажении их шеек, когда контактная кариозная полость становится доступной для обработки со стороны десневого края. 2. Профилактическое расширение.При препарировании кариозных полостей II класса возможны несколько подходов к выполнению этого этапа. А. Профилактическое расширение не проводится. При данной тактике ограничиваются препарированием полости до видимо здоровых тканей. Полость формируется ящикообразной (под амальгаму) или грушевидной (под композит) формы. Б.Профилактическое расширение полости проводится в соответствии с методом Блека («расширение ради предупреждения»). Препарирование контактной полости в щечно-язычном направлении производится до щечного и язычного закруглений коронки, которые обычно мало восприимчивы к кариесу. При этом обязательно выключение зуба из контакта с соседним. Степень раскрытия полости в щечно-язычном направлении должна быть такой, чтобы при проведении прямой линии от промежутка между центральными резцами к язычному краю полости последний оказался бы в поле зрения врача. Это правило относится к медиальным полостям. В дистальных полостях соблюдается подобное соотношение. Придесненая граница полости для предупреждения рецидивного кариеса должна располагаться на уровне десны. Если технически это выполнимо, придесневая стенка должна быть опущена ниже уровня десны примерно на I мм (рис. 135). Профилактическое расширение контактной полости сочетается с созданием дополнительной площадки на жевательной поверхности. При этом иссекаются все фиссуры, и формируется обширная окклюзионная полость ящикообразной формы в соответствии с принципами, описанными выше. Описанный метод показан при применении материалов, не обладающих адгезивными свойствами (амальгамы, вкладки), особенно у пациентов с «неблагополучной» полостью рта (активное течение кариеса, высокий индекс КГТУ, недостаточная гигиена полости рта). Мы рекомендуем также применять этот подход, как метод выбора при пломбировании зубов композитами и стеклоиономерными цементами у пациентов с тяжелым течением кариеса зубов. 3.Некрэктомия.При проведении некрэктомии в полостях II класса особое внимание следует уделять придесневой стенке. Как правило, после раскрытия полости на ней остается «венчик» деминерализованной эмали. Если указанные участки эмали не удалить, в дальнейшем это приводит к развитию рецидивного кариеса. В целом же этап некрэктомии при полостях II класса выполняется по общим правилам: полное удаление размягченного и пигментированного дентина; удаление пораженного дентина производится либо экскаватором, либо шаровидными борами больших размеров; после удаления деминерализованного дентина рекомендуется иссечь тонкий слой пограничного дентина (до 1 мм) шаровидным бором на малой скорости (если это не грозит вскрытием полости зуба); допускается оставление на дне полости пигментированного, но плотного, «крепитирующего» дентина; для определения оптимального объема дентина, подлежащего иссечению, следует использовать кариес-маркеры. 4. Формирование полости.Для полостей II класса, в которых пломба испытывает повышенные разнонаправленные нагрузки, этот этап является крайне важным. С одной стороны, необходимо обеспечить надежную фиксацию пломбы, с другой, — максимально сохранить прочностные свойства зуба. Если предполагается применение материалов, не обладающих адгезивными свойствами (амальгама, металлические или керамические вкладки), сформированная полость П класса должна удовлетворять ряду требований: А. «Основная» полость должна иметь ящикообразную форму: плоская придесневая стенка, перпендикулярная направлению жевательного давления, отвесные, расходящиеся к контактной поверхности боковые стенки. Под вкладки полость формируется со стенками, слегка расходящимися также и к окклюзионной поверхности. Б. Для обеспечения макромеханической фиксации пломбы на жевательной поверхности формируется дополнительная площадка. Чтобы обеспечить прочность и надежную фиксацию пломбы, дополнительная площадка. В. Если препарирование проводится в соответствии с методом биологической целесообразности, и дополнительная площадка не формируется, для улучшения фиксации пломбы необходимо сделать ретенционные пункты. Их формируют тонким фиссурным бором в виде вертикальных борозд на боковых стенках полости. Г. Скос эмали делается в соответствии с принципами, изложенными выше.

При применении композитов и стеклоиономерных цементов препарирование полости производится в соответствии с принципами адгезивнои техники и профилактического пломбирования. С внедрением и совершенствованием адгезивных технологий появились рекомендации, что при пломбировании полостей II класса композитами не нужно формировать дополнительных площадок, ретенционных пунктов и т.д. Это мотивируется тем, что сила адгезивного сцепления композитов с тканями зуба настолько значительна, что она обеспечивает надежную фиксацию пломбы и дополнительной макромеханической ретенции не требуется. По нашему мнению, эти рекомендации недостаточно обоснованы. Следует иметь в виду, что в реальных клинических условиях сила сцепления композита с тканями зуба значительно меньше, чем она получается при экспериментальных исследованиях и декларируется фирмами-производителями врекламной продукции. Кроме того, нужно помнить и о постепенной деградации гибридного слоя, приводящей к ухудшению краевого прилегания и снижению микромеханической ретенции пломбы. Исходя из этого, мы рекомендуем при пломбировании композитами полостей II класса дополнительную площадку формировать. 5. Финирование краев эмали.Эта операция выполняется и соответствии с описанными выше правилами и технологиями. Необходимо лишь отмстить, что финишную обработку придесневой стенки полости более удобно и безопасно проводин» ручными инструментами — триммерами деспевою края, которые снижают риск повреждения десны и эмали соседнею зуба.

7.14. 15, 17,18( Основные принципы, последовательность и особенности препарирования кариозной полости 3 класса. Особенности формирования кариозных полостей 3 класса в зависимости от их доступности и степени поражения стенок. Показания к созданию дополнительных площадок при формировании полостей 3 класса. Требования, предъявляемые к формированию полостей 3 класса. Основные принципы и последовательность препарирования кариозных полостей 3 класса.) Препарирование полостей III класса по Блеку .К классу III относится полости на контактных (апроксимальпых) поверхностях резцов и клыков без повреждения режущею края или угла коронки . При препарировании и пломбировании таких дефектов, кроме замещения дефекта и восстановлении анатомической формы зуба, перед врачом-стоматологом стоит не менее важная задача - восстановление внешнего вида зуба и его эстетических характеристик. Поэтому подходы к препарированию фронтальных зубов отличаются от тактики, используемой при препарировании полостей в жевательных зубах. Кроме того, при пломбировании фронтальных зубов требования эстетики диктуют выбор реставрационного материала. В настоящее время в подавляющем большинстве случаев пломбирование полостей во фронтальных зубах у взрослых производится композитами. В связи с этим, варианты препарирования полостей под материалы с неудовлетворительными эстетическими характеристиками (амальгамы, литые вкладки, силикатные цементы и т.д.) нами рассматриваться не будут.

1. Раскрытие полости.Перед началом препарирования необходимо принять решение, с какой стороны обеспечить доступ к полости. При этом руководствуются не столько удобством работы, сколько стремлением сохранить максимальное количество неизмененной эмали на вестибулярной поверхности зуба. Следует обратить внимание на то, что, несмотря на необходимость щадящего отношения к эмали зуба, вся пораженная, деминерализованная эмаль должна иссекаться. Края полости должны находиться в пределах интактной эмали. Раскрытие кариозной полости III класса можно провести различными способами: А. Прямой доступ осуществляется: 1) при отсутствии соседнего зуба; 2) при наличии на контактной поверхности соседнего зуба отпрепарированной полости; 3) при наличии промежутков между зубами (трем и диастем), делающих такой доступ технически возможным. Раскрытие полости при прямом доступе осуществляют алмазным или твердосплавным шаровидным бором небольшого размера. При этом удаляют подрытые края эмали, стараясь не расширять полость в вестибулярном направлении. Б. Язычный доступ является наиболее рациональным с точки зрения последующею эстетического восстановления зуба. Его используют при первичном препарировании полостей III класса, особенно при небольших размерах очага поражения, когда имеется возможность сохранить непораженную эмаль па вестибулярной поверхности. Также язычный доступ применяют, если необходима замена «старой» пломбы, которая располагается с язычной поверхности зуба. Раскрытие полости приданном виде доступа начинается в области проекции очага кариозного поражения, отступя от края зуба па 0,5—1 мм. При этом используют шаровидный или грушевидный алмазный бор маленького размера, располагая его перпендикулярно поверхности зуба. По возможности трепанационное отверстие смещают в направлении десны, чтобы избежать иссечения резцовой части контактного пункта. После «проваливания» бора в кариозную полость производят иссечение контактной стенки. Эту операцию можно провести грушевидным или шаровидным алмазным бором, предварительно защитив соседний зуб металлической матричной полоской. В. Вестибулярный доступ, хотя и более прост технически, является нежелательным с точки зрения дальнейшего эстетического восстановления зуба. К нему прибегают в случае обширной контактной полости, когда кариозный процесс захватывает значительную часть вестибулярной поверхности зуба с наличием дефекта вестибулярной эмали. Кроме того, если необходима замена «старой» пломбы, расположенной со стороны вестибулярной поверхности, препарирование и пломбирование полости осуществляются также через вестибулярный доступ. При этом виде доступа раскрытие полости производят через дефект эмали па вестибулярной поверхности. Иссекается только пораженная, деминерализованная эмаль. Внешне неизмененная эмаль, даже не имеющая под собой дентина, максимально сохраняется. 2. Профилактическое расширениепроводят в минимальном объеме. Руководствуются при этом тем, что площадь кариесвосприимчивых участков па фронтальных зубах невелика и обычно ограничивается зоной контактного пункта и участком, расположенным между контактным пунктом и шейкой зуба. рекомендациями: при препарировании полости широкое профилактическое иссечение тканей не показано. У пациентов с легкой и средней степенями тяжести течения кариеса профилактическое расширение либо не проводится вообще, либо проводится в минимальном объеме; -с профилактической целью иссекаются ткани зуба в точке контакта десневого края полости с соседним зубом. Резцовая часть контактного пункта, по возможности, сохраняется. Следует также максимально ограничить расширение полости в сторону режущего края, чтобы не уменьшать прочность коронки зуба; -если на язычной поверхности зуба имеется слепая ямка, «сомнительная» с точки зрения возникновения кариеса (глубокая, пигментированная), и если между ней и контактной полостью остается менее 1 мм непораженных тканей зуба, то производится расширение контактной полости и включение в нее области слепой ямки. В этом случае полость на язычной поверхности будет выполнять роль дополнительной площадки; не производится расширение полости в вестибулярном направлении. Оптимальное расположение вестибулярной границы полости — в межзубном промежутке без выхода на вестибулярную поверхность зуба.

3. Некрэктомия.Проведение данного этапа на фронтальных зубах также имеет ряд особенностей. При препарировании полостей III класса следует ориентироваться на следующие рекомендации: -

производится удаление всех пораженных, нежизнеспособных тканей — деминерализованной эмали и кариозно измененного дентина;

в отличие от проведения некрэктомии на жевательных зубах, в данном случае удаляется не только размягченный, но и весь пигментированный дентин. Это диктуется необходимостью последующего эстетического восстановления зуб;

некрэктомию, особенно в области пульпарной стенки (дна) полости следует проводить очень осторожно, лучше ручными инструментами. Это связано с близостью пульпы и опасностью случайного вскрытия полости зуба при работе слишком агрессивными инструментами (например, турбинным наконечником).

4. Формирование полости.На данном этапе создаются окончательные контуры полости. Если полость препарировалась прямым доступом, на язычную или вестибулярную поверхности она не выводится и имеет форму треугольника, основанием обращенного к десневому краю. Если полость препарировалась с язычным или вестибулярным доступом, она имеет более сложную конфигурацию. Основные правила формирования полости в таких ситуациях следующие: аксиальная (пульпарная) стенка полости углубляется в дентин не более чем на 0,5 мм. Для удаления размягченного дентина производится локальное углубление дна в отдельных участках; в процессе формирования полости следует максимально сохранять ткани зуба с вестибулярной поверхности и со стороны режущего края; вестибулярная эмаль, даже не имеющая подлежащего дентина, максимально сохраняется. Эмаль с вестибулярной стенки удаляется, если она имеет признаки деминерализации или трещины; окончательные контуры отпрепарированной полости III класса могут быть округлыми или изогнутыми в лабиальном, резцовом или десневом направлениях; если по режущему краю после некрэктомии остается только тонкая полоска эмали, лишенная подлежащего дентина, то ее удаляют, переводя полость в класс IV; при вестибулярном расположении полости, на передней поверхности зуба делается широкий, пологий скос эмали шириной не менее 2 мм. В придесневой области он делается глубоким, на всю толщину эмали, к режущему краю глубина скоса уменьшается. Для достижения наилучшего эстетического результата контуры скоса делаются волнистыми. Эмаль на контактной поверхности слегка скашивают эмалевыми ножами или штрипсами; при больших размерах кариозного поражения и разрушении эмали как с язычной, так и с вестибулярной поверхности формируется «сквозная» полость с максимальным сохранением вестибулярной эмали. Скосы эмали на язычной и вестибулярной стенках делаются в соответствии с рекомендациями, описанными выше. Дно такой полости, во избежание вскрытия полости зуба, делается валикообразным. 5.Финирование краев эмали.Этому этапу при препарировании полостей во фронтальных зубах уделяется большое внимание. Отказ от финишной обработки или грубая, травматичная работа приводят к ухудшению эстетического результата реставрации («белая линия») и нарушению краевого прилегания пломбы («течь шва» — краевое прокрашивание). Особенно важно финирование краев эмали на вестибулярной стенке. Финишную обработку скоса эмали на видимых участках зуба рекомендуется проводить по типу полирования. Мелкозернистыми алмазными борами или твердосплавными 20—32-гранными финирами не только сошлифовывают верхний слой эмали, но и добиваются гладкости поверхности. Считается, что такая обработка улучшает краевое прилегание пломбы, а также оптимизирует процессы преломления и отражения света на границе композита с тканями зуба. Это позволяет сохранить естественную прозрачность тканей зуба и сделать границу композит / эмаль невидимой.

6.16, 19(Варианты препарирования полостей 4 класса в зависимости от глубины поражения и состояния режущего края. Требования предъявляемые к сформированной полости 4 класса.) Препарирование полостей IV Класса по Блеку. Препарирование фронтальных зубов под композитные облицовки (виниры)К классу IV относятся полости на контактных поверхностях резцов и клыков с повреждением режущего края или угла коронки. Обычно они образуются из полостей III класса при широком распространении кариозного процесса по контактной поверхности, и утрате вследствие этого угла коронки. Другой причиной возникновения полостей IV класса могут быть поражения тканей зуба некариозного происхождения: острая или хроническая травма, деструктивные формы гипоплазии и т.д. Поэтому при выборе тактики препарирования и пломбирования (реставрации) полостей IV класса мы придерживаемся следующих показаний: Композитная пломба (реставрация) — при разрушении коронки менее чем на 1/3. Композитная облицовка (винир) — при разрушении коронки не более чем на 1/2.

Коронка (керамическая, металлокерамическая и т.д.) — при разрушении коронки зуба более чем на 1/2.

Необходимо подчеркнуть, что эти показания действуют в случаях, благоприятных для проведения прямых композитных реставраций: отсутствие аномалий и деформаций прикуса; отсутствие дефектов зубного ряда, приводящих к повышенной нагрузке на реставрируемые зубы; отсутствие других противопоказаний и ограничений к прямой композитной реставрации. В перечисленных клинических ситуациях показания прямым композитным реставрациям при полостях IV класса следует сократить. Препарирование полостей IV класса производится по тем же принципам, что и полостей III класса. Разница состоит лишь в том, что приходится принимать дополнительные меры для обеспечения прочности и надежной фиксации пломбы. Кроме того, препарирование проводится с учетом создания условий для получения оптимального эстетического результата реставрации. 1.Раскрытие полости.Раскрытие кариозных полостей IV класса, как правило, проводят с вестибулярной поверхности. Это обусловлено тем, что в процессе препарирования необходимо создать оптимальные условия для эстетического восстановления зуба и микромеханической ретенции реставрации. А. Вестибулярный доступ при раскрытии полостей IV класса является наиболее распространенным. Раскрытие полости производят через дефект эмали на вестибулярной поверхности. Иссекают не только пораженную, деминерализованную эмаль, но и ткани, затрудняющие последующую эстетическую реставрацию зуба. Например, чтобы в последующем сделать полноценный, «эстетический» скос эмали, на данном этапе с вестибулярной стенки иссекают внешне неизмененную эмаль, не имеющую под собой дентина. Если производится замена «старой» пломбы, расположенной со стороны вестибулярной поверхности, препарирование полости также осуществляется через вестибулярный доступ. Весь старый пломбировочный материал при этом должен быть удален. Раскрытие полости производят алмазным шаровидным или грушевидным бором небольшого размера. Если дефект твердых тканей локализуется преимущественно с язычной поверхности и вестибулярная эмаль в области режущего края может быть сохранена, используют прямой или язычный доступы. Б. Прямой доступ, так же как и при полостях III класса, осуществляется при отсутствии соседнего зуба, при наличии на контактной поверхности соседнего зуба отпрепарированной полости или при наличии между зубами трем и диастем, делающих этот вид доступа технически возможным. При этом удаляют пораженную, деминерализованную эмаль, стараясь не расширять полость в вестибулярном направлении. В. Язычный доступ используют, когда имеется возможность сохранить значительное количество непораженной эмали на вестибулярной поверхности коронки зуба. Однако при этом нужно помнить, что в ряде случаев оставление вестибулярной эмали, не имеющей под собой дентина, ухудшает конечный эстетический результат реставрации. Поэтому решение о целесообразности язычного доступа врач принимает индивидуально, с учетом клинической ситуации, своего омыта и возможности провести в дальнейшем эстетическую реставрацию зуба. Г. Инцизальный доступ (через режущий край) становится возможным, когда в результате стирания режущего края зуба обрывается доступ к контактной кариозной полости (физиологическая или патологическая стираемость). В данном случае полость III класса «переходит» в IV класс не за счет распространения кариозною процесса, а за счет снижения высоты коронки зуба, эмаль с вестибулярной и я зычной поверхности при этом, как правило, остается не поврежденной.Раскрытие полости в данном случае проводят тонким фиссурным бором через широкий, стертый режущий край, стараясь максимально сохранит!» эмаль с вестибулярной и я зычной поверхности. 2. Профилактическое расширение.Профилактическое расширение полостей IV класса проводят в минимальном объеме. В каждой конкретной клинической ситуации врач должен принять оптимальное решение с учетом профилактической целесообразности, эстетики, возможностей макро- и микромеханической ретенции реставрации, а также остаточной механической прочности тканей зуба.

При профилактическом расширении полости IV класса руководствуются следующими рекомендациями:

- широкое профилактическое иссечение тканей не показано. У пациентов с легкой и средней степенями тяжести течения кариеса профилактическое расширение либо не проводится вообще, либо проводится в минимальном объеме; -с профилактической целью рекомендуется иссекать только эмаль в точке контакта десневого края полости с соседним зубом; -при расширении полости в вестибулярном направлении руководствуются не столько профилактической целесообразностью, сколько задачами последующего эстетического восстановления зуба.

3. Некрэктомия.Данный этап выполняется в соответствии с принципами эстетической реставрации фронтальных зубов: -производится удаление всех пораженных, нежизнеспособных тканей — деминерализованной эмали и кариозно измененного дентина; -удаляется не только размягченный, но и весь пигментированный дентин; -в ряде случаев, руководствуясь задачами последующей эстетической реставрации зуба, удаляют неповрежденную вестибулярную эмаль, не имеющую под собой дентина;

-некрэктомию, особенно в области пульпарной стенки (дна) полости следует проводить очень осторожно, лучше ручными инструментами. Это связано с близостью пульпы и опасностью случайного вскрытия полости зуба при работе слишком агрессивными инструментами (например, турбинным наконечником).

4. Формирование полости.Наиболее часто при эстетической реставрации зубов обработку полостей IV класса проводят посредством вестибулярного доступа. К такой тактике прибегают, как правило, при больших размерах полости, когда вестибулярная и язычная эмаль отсутствуют («сквозной» дефект). Сформированная полость должна иметь следующие параметры: -в процессе формирования полости дополнительно создаются условия для последующей эстетической реставрации зуба, например, иссекаются участки эмали, измененные в цвете, «расшлифовываются» пигментированные трещины эмали и т.д.;

-дно полости, во избежание вскрытия полости зуба, делается валикообразным. Пульпарная стенка полости углубляется в дентин не более чем на 0,5 мм. Для удаления размягченного дентина производится локальное углубление дна в отдельных участках; -угол между десневой и пульпарной стенками полости делается прямым или острым и слегка закругленным. Для усиления макромеханической фиксации пломбы рекомендуется делать ретенционную подрезку на границе пульпарной и придесневой стенок. Она имеет вид желобка, идущего от вестибулярной поверхности к язычной; - для улучшения макромеханической ретенции пломбы рекомендуется формировать дополнительную площадку на язычной поверхности зуба в области слепой ямки - при создании скоса на вестибулярной поверхности зуба, руководствуясь задачами последующей эстетической реставрации, обычно приходится удалять неповрежденную эмаль, не имеющую под собой дентина. Скос эмали на вестибулярной стенке в придесневой области делается на всю толщину эмали, к режущему краю глубина скоса уменьшается. Для достижения наилучшего эстетического результата контуры скоса делаются волнистыми. Второй вариант. Если вестибулярная эмаль сохранена, размеры полости небольшие, а раскрытие осуществлялось при помощи язычного доступа, то сформированная полость имеет следующие параметры: -основная полость по форме напоминает треугольник, основанием обращенный к десневому краю; -в процессе формирования полости максимально сохраняют ткани зуба на вестибулярной поверхности. Вестибулярная эмаль, даже не имеющая подлежащего дентина, в данном случае сохраняется; - пульпарная стенка полости углубляется в дентин не более чем на 0,5 мм. Для удаления размягченного дентина производится локальное углубление дна в отдельных участках; - угол между десневой и пульпарной стенками полости делается прямым или острым и слегка закругленным; -дополнительная площадка формируется либо на язычной поверхности, либо по режущему краю зуба. При формировании дополнительной площадки на язычной поверхности, ее располагают в области слепой ямки в соответствии с принципами, описанными выше; - дополнительную площадку в области режущего края зуба формируют, если имеется вертикальное стирание зуба, и его режущий край становится плоским и широким. Этому варианту отдают предпочтение при небольших размерах кариозной полости, расположении ее ближе к режущему краю (для формирования дополнительной площадки в области слепой ямки в этом случае потребуется иссечение слишком большого объема непораженных тканей), а также при стертости эмали по режущему краю с обнажением дентина зуба. Дополнительная площадка по режущему краю может формироваться двумя способами. Первый способ — дополнительная площадка делается в виде желобка глубиной 1 — 1,5 мм между вестибулярной и небной пластинками эмали, по длине она доводится до эмали противоположной контактной поверхности. Второй способ предусматривает иссечение небной эмали и создание дополнительной площадки в виде ступеньки высотой 1 —2 мм, по длине доходящей до эмали противоположной контактной поверхности. Третий вариант. Если полость препарировалась через инцизальный доступ: -формирование проводится с максимальным сохранением эмали на вестибулярной и язычной поверхностях зуба. Эта эмаль, даже не имеющая подлежащего дентина, сохраняется;

-основная полость имеет грушевидную форму с основанием, обращенным к десневому краю;

-угол между десневой и пульпарной стенками полости делается прямым или острым и слегка закругленным;

-дополнительную площадку формируют в области режущего края зуба. Она делается в виде желобка глубиной 1 — 1,5 мм между вестибулярной и небной пластинками эмали, по длине она доводится до эмали противоположной контактной поверхности. -эмаль на контактной поверхности слегка скашивается путем обработки штрипсами, эмалевыми ножами или мелкозернистыми алмазными борами. Скос эмалевых стенок дополнительной площадки, расположенной на режущем крае, делается в пределах 10—15°. Точку контакта вестибулярной эмали с соседним зубом, если она сохранена, не иссекают, скос на этом участке не делают.

Четвертый вариант. Показанием к эстетической реставрации зуба с изготовлением прямой композитной облицовки является дефект твердых тканей не более чем на 1/2 объема коронки, а также необходимость коррекции формы, цвета или положения зуба. Считаем необходимым еще раз отметить, что в ряде случаев показания к прямой композитной реставрации следует ограничить потерей не более 1/3 объема коронковой части зуба. При значительном разрушении коронковой части зуба (более 1/2) наиболее предпочтительным вариантом с точки зрения прочности, долговечности и функциональности является изготовление керамической или металлокерамической коронки. Препарирование зуба под композитную облицовку (винир) выполняется в соответствии с определенными правилами: - этапы раскрытия, расширения и некрэктомии в основном выполняются в соответствии с описанными выше принципами, однако иссечение твердых тканей зуба с вестибулярной поверхности в данном случае проводится более радикально. Удаляются не только пораженные эмаль и дентин, но и «сомнительные» с точки зрения задач эстетики ткани, например, ослабленные, не имеющие дентинной основы участки эмали; – если в зубе имеются старые пломбы, не удовлетворяющие эстетическим и медицинским требованиям, их следует удалить полностью с тщательной ревизией дна полости. Если же «старый» пломбировочный материал не изменен в цвете, отсутствуют поры, нет краевого прокрашивания и признаков рецидива кариеса, а пломбы были наложены относительно недавно (1—5 лет назад), такие пломбы можно не. Более надежным вариантом с точки зрения обеспечения хороших отдаленных результатов, по нашему мнению, является полная замена всех «старых» пломб, контактирующих с виниром. Изготовление адгезивной облицовки на депульпированный зуб, как правило, требует иссечения большого объема твердых тканей, зачастую — частичной резекции вестибулярного дентина. Поэтому депульпированный зуб, восстанавливаемый с изготовлением композитного винира, обязательно должен быть укреплен внутриканальным штифтом; ткани на вестибулярной поверхности коронки обязательно должны препарироваться. Это объясняется тем, что связь композита с интактной эмалью, протравленной, но не обработанной перед этим борами, не такая прочная, как с предварительно отпрепарированной эмалью. Глубина иссечения твердых тканей с вестибулярной поверхности коронки зуба определяется индивидуально в зависимости от глубины поражения, наличия цветовых пятен, плана эстетической реставрации и возможностей обеспечения надежной адгезии композитного материала. Оптимальная толщина композитного винира составляет 0,3—0,6 мм. Учитывая более надежную и прочную адгезию композитов к эмали по сравнению с дентином, препарирование вестибулярной поверхности желательно провести в пределах эмали зуба. Этого можно добиться либо за счет визуального контроля глубины иссечения, либо при использовании специальных боров-маркеров глубины, позволяющих производить контролируемое иссечение тканей на заранее выбранную глубину (0,3; 0,4; 0,5 или 1,0 мм). Сначала этими борами в эмали пропиливаются канавки заданной глубины, а затем цилиндрическими борами иссекаются ткани, оставшиеся между канавками; периферические границы винира определяются эстетической целесообразностью: границы винира с тканями зуба должны располагается на участках, не видимых при прямом осмотре.

Контактные границы «уводятся» на контактные поверхности, однако при этом важно сохранить собственные ткани зуба в язычной части контактного пункта. В гингиво-контактной области рекомендуется создавать углубление в виде «собачей ноги» (dog-leg). Оно располагается вдоль десневого края и сглаживает переход с фронтальной поверхности зуба на контактную. Этот прием позволяет улучшить эстетические характеристики винира в контактно-придесневой зоне.

Придесневая граница винира располагается на уровне десневого края либо на 0,1—0,3 мм ниже него (в пределах десневой борозды). Чтобы провести препарирование и пломбирование ниже уровня десневого края, предварительно необходимо сделать ретракцию десны. Для этих целей можно использовать механические ретракторы, ретракционные нити или специальные фармакологические препараты для атравматичной ретракции десны, например, Expasyl, Pierre Rolland. Стремясь скрыть придесневую границу винира, врачи- стоматологи обычно стараются расположить ее в десневой борозде ниже уровня десны. При этом, получив хороший первоначальный результат с точки зрения эстетики, врач сталкивается с целым рядом трудностей технического характера и высокой вероятностью развития осложнений в отдаленные сроки. Во-первых, под десной практически невозможно идеально высушить поверхность, что в дальнейшем может привести к нарушению краевого прилегания винира в этой области. Во-вторых, в процессе ретракции десны, пломбирования и финишной обработки реставрации травмируются десневой край и круговая связка зуба, что грозит развитием гингивита и пародонтита. В-третьих, качественно отшлифовать и отполировать поддесневой край винира представляется весьма проблематичным. В результате этот плохо обработанный и отполированный участок фиксирует на себе налет и красители, что приводит к образованию пигментированного канта, а иногда — рецидивного кариеса. Отдаленный эстетический результат таких реставраций значительно снижается из-за нездорового, воспаленного десневого края. Наилучший результат дает расположение границы реставрации на уровне десневого края. Этот компромисный вариант между эстетикой, функцией и медицинской целесообразностью позволяет качественно отполировать переход реставрационного материала в ткани зуба и предотвратить развитие нежелательных побочных эффектов в отдаленные сроки. Инцизальная (резцовая) граница, если это позволяет состояние зуба, делается по границе режущего края. Другой вариант — иссече