Важным организационным мероприятием при организации и оказании скорой медицинской помощи является медицинская сортировка.

Вместе с тем, в медицинской сортировке нуждаются не только пострадавшие, поступившие на этап медицинской эвакуации, но и в ряде случаев пострадавшие, находящиеся непосредственно в зоне ЧС - террористического акта (в пункте сбора пострадавших).

Основные условия, которые обуславливают потребность в выполнении сортировки:- -возникновение значительного количества пострадавших, как правило, одновременно или в течение короткого отрезка времени;

· нуждаемость пострадавших при терактах в скорой медицинской помощи, оказываемой в экстренной форме. ---нуждаемость значительной части пострадавших в оказании медицинской помощи в условиях стационара

· необходимость для обеспечения медицинской эвакуации пострадавших недостаточное количество автосанитарного транспорта.

Действия медицинских работников (бригады СМП и территориального центра медицины катастроф), прибывших в зону ЧС должны быть следующими:.

Прибывшая первая врачебная бригада не имеет права покидать место ЧС, является ответственной за оказание медицинской помощи, до прибытия других бригад СМП или территориального центра медицины катастроф, соответствующей оперативной группы (по обстановке, если она направляется). Врач определяет при необходимости место сбора пострадавших, которое согласовывается с руководителем спасательных работ и располагается, по возможности, на ровном месте или в близко расположенном здании (помещении) – особенно зимой.

Алгоритм действий при проведении медицинской сортировки пострадавших на месте теракта или в пункте сбора пострадавших должен быть следующим.

Первоначально врач выделяет две группы пострадавших – носилочные и ходячие.

До прибытия других бригад СМП или территориального центра медицины катастроф врач работает с носилочными пострадавшими. Среди этих лиц осуществляя «выборочную сортировку» быстрым осмотром (опросом) выявляются пострадавшие, которые нуждаются в скорой медицинской помощи, оказываемой в экстренной форме (нуждающиеся в сердечно-легочной реанимации, остановке наружного кровотечения, с признаками шока и кровопотери, асфиксии, видимыми дефектами и отрывами конечностей, судорожными состояниями и др.). При этом приоритет отдается детям, беременным женщинам.

После этого определяются и выполняются соответствующие медицинские назначения по оказанию скорой медицинской помощи в экстренной форме, нацеленной на поддержание жизненно-важных функций у пострадавших.

В последующем медицинские работники переходят к последовательному осмотру пострадавших, стремясь по возможности быстро распределить их на следующие пять сортировочных групп.

Первая группа – пострадавшие, нуждающиеся в скорой медицинской помощи, оказываемой в экстренной форме, на месте совершенного теракта. Это, прежде всего пораженные, находящиеся в крайне тяжелом состоянии с выраженными нарушениями витальных функций. Такие лица нуждаются в медицинской помощи, которая должна быть оказана немедленно, безотлагательно, для многих пораженных она является необходимой по жизненным показаниям. После оказания скорой медицинской помощи в экстренной форме пострадавшим данной группы они в первую очередь эвакуируются санитарным транспортом (вертолетом, санитарным автомобилем) в ближайшее больничное учреждение.

Вторая группа – пострадавшие с тяжелыми и средней тяжести повреждениями (ранениями), не представляющими в данное время непосредственной угрозы для жизни. При необходимости им оказывается скорая медицинская помощь в экстренной форме во вторую очередь или в неотложной форме. Эти пораженные подлежат первоочередной эвакуации в больничное учреждение санитарным транспортом.

Третья группа – пострадавшие с повреждениями средней тяжести и нерезко выраженными функциональными расстройствами или без таковых. Такие пострадавшие направляются в больничное учреждение, как правило, без оказания медицинской помощи во вторую очередь санитарным транспортом.

Следует обратить внимание на то, что к данной группе могут относиться лица с относительно нетяжелой соматической патологией наиболее склонных к психопатическим реакциям с активными истерическими, а порой и паническими проявлениями. Скорейшая их эвакуация из очага теракта и госпитализация будут способствовать сохранению социальной устойчивости в общественно-резонансной ситуации.

Четвертая группа – пострадавшие с легкими повреждениями (легко раненые), не нуждающиеся в оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной формах. При необходимости им могут оказываться отдельные медицинские пособия (наложение стерильной или иммобилизационной повязки, наложение простейшей шины, дача обезболивающих средств и т.д.). Такие пораженные направляются на амбулаторное лечение по месту жительства.

Необходимо обратить внимание на то, что уже в самом начале работы в очаге ЧС необходимо принять все меры для того чтобы данная группа пострадавших была отделена от пострадавших, нуждающихся в оказании медицинской помощи в условиях стационара лечебно-профилактической медицинской организации.

Пятая группа – погибшие в зоне совершенного теракта. Они остаются непродолжительное время на месте ЧС до выполнения необходимых оперативно-следственных мероприятий. После этого каждый погибший упаковывается в специальные мешки для трупов и транспортируются установленным порядком в судебно-медицинскую (патолого-анатомическую) лабораторию (отделение).

Необходимо отметить, что при ликвидации медико-санитарных последствий терактов, как и при других ЧС, в зоне теракта (вне медицинской организации) среди пострадавших группа «нетранспортабельные» не выделяется. Они все подлежат медицинской эвакуации в ближайшее больничное учреждение.

Опыт работы медицинских специалистов свидетельствует о том, что элементы медицинской сортировки по групповой принадлежности имеют место, как правило, на начальном этапе ликвидации медико-санитарных последствий теракта, когда вследствие относительно кратковременного дефицита медицинских сил и средств допускаются случаи вынужденной отсрочки оказания медицинской помощи и сокращения ее объема пострадавшим, травмы (ранения) которых не сопровождаются нарушениями жизненно важных функций.

В результате изложенного можно заключить, что медицинская сортировка пострадавших в зоне террористического акта осуществляется в основном исходя из двух ведущих признаков, на основании которых производится распределение пострадавших на сортировочные группы.

Первый, - исходя из нуждаемости в медицинской помощи, места и очередности ее оказания:

- нуждающиеся в скорой медицинской помощи, оказываемой в экстренной форме, на месте происшествия;

- нуждающиеся в медицинской помощи, оказываемой в стационаре больничного учреждения;

- нуждающиеся в амбулаторном лечении (по месту жительства).

В том случае если на месте теракта среди пострадавших выявляются лица, имеющие не совместимые с жизнью травмы (ранения), как указывалось выше, они подлежат медицинской эвакуации в ближайшее больничное учреждение.

Второй, - исходя из целесообразности медицинской эвакуации, вида транспортных средств, очередности и способа транспортировки:

- подлежащие медицинской эвакуации в больничное учреждение (каким транспортом, в какую очередь – в первую или вторую, лежа, сидя);

- не нуждающиеся в медицинской эвакуации, подлежащие направлению для амбулаторного лечения (по месту жительства).

В том случае, когда медицинская эвакуация производится в одно больничное учреждение, то в ходе выполнения медицинской сортировки главным образом выявляются пострадавшие, нуждающиеся в скорой медицинской помощи, оказываемой в экстренной форме на месте происшествия (в пункте сбора пострадавших, перед их транспортировкой), очередность ее оказания.

Следующей задачей, решаемой в ходе медицинской сортировки, выполняемой в таких условиях, является распределение пострадавших по эвакуационному признаку, т.е. в какую очередь, в каком положении при транспортировке должен находится пораженный в санитарном транспорте.

Если медицинскую эвакуацию пострадавших из очага ЧС предусматривается осуществлять в несколько лечебно-профилактических медицинских организаций, то одной из сложных задач медицинской сортировки, является определение прогностического эвакуационного предназначения (в каком лечебном учреждении каждый пострадавший нуждается в оказании медицинской помощи, в какую очередь необходимо эвакуировать конкретного пострадавшего, каким видом транспорта, в каком положении при транспортировке на транспорте) каждому пострадавшему в зависимости от характера и тяжести ранения (травмы).

Необходимо отметить, что эффективная реализация установленного эвакуационного предназначения возможна при выполнении определенных условий: наличие хорошей связи, четкой организации диспетчерской службы (оперативно, своевременно, бесперебойно) скорой медицинской помощи и службы медицины катастроф, а также соответствующих органов управления здравоохранением по принятию решений в отношении распределения пострадавших по лечебным медицинским организациям, достаточного (требуемого) количества медицинских бригад и транспортных средств.

Медицинскую сортировку пострадавших в результате теракта, выполняемую в зоне ЧС, должны осуществлять наиболее подготовленные, прежде всего врачебные бригады скорой медицинской помощи и териториального центра медицины катастроф.

Не исключено, что для эвакуации пострадавших из зоны теракта до больничных учреждений может использоваться транспорт общего назначения. Поэтому в ходе медицинской сортировки пострадавших необходимо определять, какие пострадавшие могут транспортироваться на этом транспорте, и в каком положении.

В условиях терактов группа пострадавших с относительно нетяжелыми повреждениями, не дожидаясь прибытия бригад СМП и территориального центра медицины катастроф, самостоятельно может обращаться в больничные учреждения. В большинстве своем именно эта категория лиц при последующей медицинской сортировке, осуществляемой в больничных учреждениях, будет составлять четвертую сортировочную группу.

Так, при террористическом акте в г. Беслане (2004г.) около 7,5% пострадавших были доставлены в больничные учреждения попутным транспортом. При ликвидации медико-санитарных последствий других ЧС (не терактов) доля лиц, поступающих в больничные учреждения «самотеком», как правило, значительно больше.

В состав второго эшелона группировки медицинских сил и средств в основном входят: муниципальные, региональные больничные учреждения,

федеральные лечебно – профилактические медицинские организации,

дислоцирующиеся на территории данного региона; бригады специализированной медицинской помощи; отделение экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации; станция (отделение) скорой медицинской помощи; поликлиники; резерв медикаментов и медицинского имущества, содержащийся при больничных учреждениях, ТЦМК и организациях снабжения медицинским имуществом; муниципальный, региональный орган управления здравоохранением, ТЦМК.

Особенностью группировки медицинских сил и средств первого и второго эшелонов является то, что они территориально располагаются в пределах границ одного субъекта Российской Федерации, где совершен теракт. Тем самым медицинские организации и здравоохранение региона в целом несут основную ответственность и нагрузку по ликвидации медико-санитарных последствий теракта. Следовательно, такое организационное решение по осуществлению лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших в результате теракта в полной мере согласуется с положениями об ответственности и порядке ликвидации последствий ЧС, регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2003 года № 794.

Опыт организации лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших при крупномасштабных ЧС, обусловленных терактами, говорит о том, что в группировке медицинских сил и средств часто приходится иметь и третий эшелон, который представляют в основном медицинские организации федерального уровня. В данный эшелон группировки входят многопрофильные и узкоспециализированные лечебно-профилактические медицинские организации, медицинские центры и научно-исследовательские учреждения, имеющие клиники, подведомственные Минздраву России и РАН; резервы специализированных коек и медицинских формирований (БрСМП), резерв медицинского имущества Минздрава России для ликвидации последствий ЧС; ВЦМК «Защита» и Штаб Всероссийской службы медицины катастроф; Минздрав России (Комиссия по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности) и при необходимости другие федеральные медицинские организации.

В таких случаях система ЛЭО пострадавших при теракте зачастую может включать группировку медицинских сил и средств, состоящую, как правило, из двух эшелонов (рис. 13). Первый эшелон такой группировки медицинских сил и средств в полной мере соответствует первому эшелону вышеописанного варианта типовой схемы организации ЛЭО. Совсем иначе обстоит дело со вторым эшелоном группировки. Его представляют больничные учреждения (клиники), которые в зависимости от их удаления от зоны теракта и наличия возможностей по оказанию необходимой медицинской помощи пострадавшим с учетом имеющейся патологии могут выделяться и образовывать отдельные эшелоны. Следует обратить внимание на то, что при терактах в указанных и подобных крупных городах пострадавшие непосредственно поступают в лечебные медицинские организации, в которых они получают, как правило, исчерпывающую медицинскую помощь. Следовательно, переводы пострадавших из одной лечебной медицинской организации в другую маловероятны, а межбольничной медицинской эвакуации практически не будет.

Кроме лечебных медицинских учреждений в состав второго эшелона группировки входят: станция (отделения) скорой медицинской помощи; поликлиники; резерв медикаментов и медицинского имущества для ЧС, содержащийся при лечебно-профилактических медицинских организациях, ТЦМК и организациях снабжения медимуществом; ТЦМК, орган управления здравоохранением города.

В зависимости от обстановки в состав второго эшелона группировки могут входить другие медицинские организации.

При террористических актах, сопровождающихся немногочисленными санитарными потерями (до 50-80 чел.) когда здравоохранение муниципального и регионального уровней в состоянии обеспечить оказание в оптимальные сроки необходимой медицинской помощи пострадавшим в полном объеме то принципиальная схема организации ЛЭО будет несколько иная, чем при крупномасштабных терактах. В этой связи и состав создаваемой группировки медицинских сил и средств, привлекаемых для ликвидации медико-санитарных последствий терактов, в основном ориентирован на указанные уровни здравоохранения (рис. 14).

Необходимо обратить внимание на два принципиальных положения. Первое – это то, что создаваемая система лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших при ликвидации последствий таких терактов территориально располагается в пределах границ конкретного субъекта Российской Федерации. Второе – продолжительность ликвидации медико-санитарных последствий указанных терактов кратковременная, не превышает, как правило, нескольких часов.

Поэтому первый эшелон группировки медицинских сил и средств решает такие же задачи, что и аналогичный эшелон группировки, создаваемой для ликвидации медико-санитарных последствий крупномасштабных терактов.

В таких случаях в состав первого эшелона группировки медицинских сил и средств целесообразно включать бригады скорой медицинской помощи и территориального центра медицины катастроф, в том числе санитарные автомобили (реанимобили), оперативную группу органа управления здравоохранением муниципального образования или от ТЦМК (по обстановке). Кроме того можно возлагать задачи, решаемые оперативной группой управления на одну из наиболее подготовленных бригад скорой медицинской помощи либо территориального центра медицины катастроф.

Так как сроки ликвидации медико-санитарных последствий таких терактов непродолжительные, то данное обстоятельство исключает необходимость развертывания вблизи зоны ЧС пункта медико-психологической помощи.

Все вместе взятое позволяет сформулировать следующий вывод, имеющий важное практическое значение. Создаваемая группировка медицинских сил и средств для ликвидации медико-санитарных последствий терактов муниципального и регионального масштабов с применением взрывных устройств и обычных средств поражения включает в себя, как правило, два эшелона, решающих практически одни и те же задачи, что и при крупномасштабных терактах. Главным их отличием является то, что в состав эшелонов не входят медицинские силы и средства федерального уровня, дислоцирующиеся за пределами данного региона.

В заключении следует обратить внимание на несколько весьма важных организационных положений, касающихся эшелонов группировки медицинских сил и средств, создаваемых при ликвидации последствий терактов:

· первое – система лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших в результате теракта (группировка медицинских сил и средств) в зависимости от конкретных условий включает в себя несколько эшелонов медицинских сил и средств, которые решают, главным образом, свойственные только им задачи;

· второе – эшелоны группировки медицинских сил и средств могут располагаться на территории не только одного, но и нескольких субъектов Российской Федерации, что обуславливает необходимость участия в ликвидации медико-санитарных последствий такого теракта соответствующих медицинских формирований, организаций и отдельных специалистов, структурных подразделений Минздрава России;

· третье – медицинские силы и средства, входящие в состав эшелона группировки, могут быть подведомственными различным уровням здравоохранения (Минздрава России), а иногда другим министерствам и организациям, что требует организации четкой координации их действий;

· четвертое - эшелонирование медицинских сил и средств, привлекаемых для ликвидации медико-санитарных последствий теракта следует считать вынужденной мерой в общей системе организации и оказания медицинской помощи пострадавшим.

1)Управление медицинскими силами и средствами, привлекаемыми для ликвидации последствий террористических актов, сопровождающихся немногочисленным числом пострадавших (до 50 чел.), может осуществляться руководителем здравоохранения муниципального образования либо директором центра медицины катастроф региона. 2)Необходимо чтобы указанные должностные лица проходили соответствующую подготовку (обучение) по вопросам противодействия терроризму.3)Целесообразно создать четкую систему подготовки руководящих медицинских кадров в области защиты населения при террористических актах.

Опыт ликвидации медико-санитарных последствий терактов свидетельствует о том, что для оказания медицинской помощи пострадавшим вне медицинской организации могут привлекаться различные медицинские формирования. В целях оптимизации решения управленческих задач целесообразно иметь данные о их ранговом значении для ликвидации медико-санитарных последствий терактов.

.

Литература

1. Федеральный закон Российской Федерации от 25 июля 1998 г. №130-ФЗ «О борьбе с терроризмом»

2. Федеральный закон Российской Федерации от 6 марта 2006 г. №35-ФЗ «О противодействии терроризму»

3. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»

4. Уголовный кодекс Российской Федерации от 12 июня 1996 г. №63-ФЗ

5. Указ Президента Российской Федерации от 12 мая 2009 г. №537 «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года»

6. Указ Президента Российской Федерации от 15 февраля 2006 г. №116 «О мерах по противодействию терроризму»

7. Постановление Правительства Российской Федерации от 26 августа 2013 г. №734 «Об утверждении Положения о Всероссийской службе медицины катастроф»