Заболевания сердца – острый инфаркт миокарда, стенокардия, перикардит, миокардиодистрофия. 2. Заболевания сосудов – расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА). 3. Заболевания органов дыхания – пневмония, плеврит, спонтанный пневмоторакс. 4. Заболевания органов пищеварения – эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка.5. Заболевания опорно-двигательного аппарата – грудной радикулит, травмы грудной клетки.6. Опоясывающий лишай.7. Потенциально серьезные причины

- Ишемия миокарда

Чувство давления за грудиной с типичной иррадиацией в левую руку; обычно при физическом напряжении, часто после еды или в связи с эмоциональным стрессом.

Диагностически значим эффект от нитроглицерина и отдыха.

-Острый инфаркт миокарда - Ощущения близки к описанным при ишемии миокарда, но интенсивнее и длительнее (приблизительно 30 мин), отдых или нитроглицерин не избавляют от них. Часто возникают III и IV сердечные тоны. -Тромбоэмболия легочной артерии боль имеет характерную для стенокардии иррадиацию. Боль может ощущаться за грудиной или в боковых отделах грудной клетки. Клиническая картина отчасти напоминает плеврит, включает кровохарканье, тахикардию на фоне гипоксемии.

-Расслаивающая аневризма аорты

Очень острая боль в центре грудной клетки «пульсирующего» характера, иррадиирует в спину, изменение положения тела не влияет на характер боли. Периферический пульс слабый и даже может отсутствовать.

-Эмфизема средостения

Острая интенсивная боль за грудиной, часто сопровождается отчетливой крепитацией.

-Острый перикардит

Боль обычно постоянная, давящая, ощущается за грудиной, часто усиливается при кашле, глубоком вдохе, в горизонтальном положении, изменяется при переходе в положение сидя, при этом может выслушиваться одно, двух - или трехкомпонентный шум трения перикарда.

-Плеврит

Боль воспалительного происхождения, реже провоцируется опухолью или пневмотораксом. Обычно она односторонняя, «кинжальная», поверхностная, усиливается при кашле и дыхании.

Билет 2 (2)

2.Дифференциальная диагностика системных васкулитов (узелковый полиартериит, гранулёматоз Вегенера). Узелковый периартериит (полиартериит) (УП) – системный некротизирующий васкулит с преимущественным поражением артерий мышечного типа (среднего и мелкого калибра) и вторичными изменениями в органах и системах. Этиология. Окончательно не выяснена. Обсуждается вирусная природа. Предрасполагают перенесенные инфекции, переохлаждения, интоксикации, вакцинации, введение сывороток, приём лек.препаратов, инсоляция. Клиника. Острое начало. Лихорадка до 39С, суставно-мышечный синдром (боли в мышцах, особенно в икроножной, слабость, последующая атрофия мышц), потеря массы тела, астенизация, изменения кожи (мраморность, бледность, сыпь – эритематозная, пятнисто-папулёзная, уртикарная) Кардиоваскулярный синдром (коронариты с развитием ИМ или стенокардии, возможны немые ИМ (только на ЭКГ), блокады и нарушения ритма. Поаржение почек – сосудистая нефропатия. Лёгкие. Легочный васкулит или интерстициальная пневмония. Кашель, одышка, боли в груди, кровохарканье, инфаркты лёгких. ЖКТ. Боли в животе, возможна клиника о.живота, отрыжка, тошнота; возможет стул с примесью крови. ЦНС. Асимметричные моно- и полиневриты. Эндокринная система. У 80% мужчин – орхиты и эпидидимиты; нарушения функции щитовидной железы и надпочечников.

Диагностика. Лабораторная. ОАК– нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг, СОЭ, анемия. ОАМ– протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.Биохимия. Повышен СРБ, а-2- и гамма-глобулины, сиаловые кислоты, серомукоид. Биопсия кожного лоскута. HBS Ag или антитела к нему в крови. Клинические проявления. – снижение массы,сетчатое ливедо, болезненность яичек, миалгии, моно/полиневрит, высокое ДАД (более 90 мм рт.ст.) Повышение мочевины и креатинина. Артериография – деформации, стенозирования просвета артерий, аневризмообразование (височная артерия). Возможна биопсия артерий.

Узелковый полиартериит прежде всего следует дифференцировать с другими системными заболеваниями соединительной ткани.

•Микроскопический полиангиит — некротизируюший васкулит, поражающий капилляры, венулы, артериолы, протекающий с наличием АНЦА в крови. Очень характерно развитие гломерулонефрита с поздним появлением мягкой АГ и быстропрогрессирующей почечной недостаточностью, а также некротизирующего альвеолита с лёгочным кровотечением.

•Для гранулематоза Вегенера характерно наличие тканевой деструкции:

изъязвлений слизистой оболочки полости носа, перфораций носовой перегородки, распада лёгочной ткани. Часто обнаруживают АНЦА.

•Ревматоидный васкулит протекает с развитием трофических язв конечностей, полиневропатий. В постановке правильного диагноза помогает оценка суставного синдрома (эрозивный полиартрит с деформациями), обнаружение ревматоидного фактора.

•Инфаркты кожи, напоминающие таковые при узелковом полиартериите, могут возникать в результате эмболии при сепсисе, миксоме левого предсердия. Необходимо исключить сепсис до назначения иммуносупрессивной терапии предполагаемого узелкового полиартериита.

•Сочетание полиневропатии, лихорадки, полиартрита можно обнаружить при болезни Лайма. Следует выяснить эпидемиологический анамнез (укус клеща, пребывание в природно-очаговой местности с мая по сентябрь). Для верификации диагноза необходимо обнаружение АТ к бор-релиям.,

Лечение. Быстрое подавление иммунного ответаподдерживающая терапия до 2 недель.

Используется 1) пульс-терапия (ГКС 1 г/сут (на 3 дня) + цитостатик циклофосфан 2-3-4 мг/кг/сут. Через 10-14 дней цитостатики под контролем крови снижают и переходят на 2) альтернативный приём ГКС + постепенный переход от циклофосфана к азатиоприму.

Коррекция органных и системных нарушений. Антиагреганты и антикоагулянты – гепарин, курантил, трентал, никотиновая кислота. НПВС – индометацин, диклофенак и другие. Аминохинолины. – противовоспалительные и цитотоксические – делагил, хлорохин, плаквенил. Гемосорбция. Плазмаферез. Симптоматическое лечение – купирование гипертензии – ингибиторы АПФ или клофелин.

Гранулематоз Вёгенера (ГВ) - системный деструктивно-пролиферативный васкулит артерий и вен, характеризующийся развитием гранулематозного процесса с некрозом и рубцеванием слизистых оболочек верхних дыхательных путей, реже лёгких, глотки и пищевода, почек.

Частота. Заболеваемость - 4:1000 000 населения; распространённость - 3:100 000. Пик заболевания отмечают в возрасте 40 лет. Этиология и патогенез Предполагается роль вирусной инфекции (цитомегаловирус ,вирус Эпстайна-Барр) В основе лежит нарушение клеточного и гуморального иммунитета .

Клиника и течение. На начальных этапах болезни около 50 % больных жалуются на гнойные выделения из носа, постоянную заложенность носа, носовые кровотечения. Развивается картина тяжелого гнойного синусита, гнойного отита. При изъязвлении и разрушении хрящевой перегородки носа возникают носовые кровотечения, формируется седловидная форма носа. Приблизительно у 1/3 больных встречается так называемая «обезглавленная» форма болезни, при которой поражение носоглотки отсутствует. Прогрессирование болезни и распространение патологического процесса на трахею, бронхи и легкие вызывает мучительный кашель, кровохарканье, боли в груди. Лихорадка при этом — один из наиболее частых симптомов болезни. Деструктивный процесс в легких (образование полостей, содержащих некротическую ткань) предопределяет возникновение легочных кровотечений. Иногда выявляется геморрагический плеврит. Необязательным, проявлением болезни является поражение почек с признаками прогрессирующей почечной недостаточности. Могут возникать дисфагия, афтозный стоматит, гингивит, глоссит, экзофтальм, конъюнктивит, кератит, эписклерит, склерит, ангиопатия сетчатки, артралгии, множественные мононевриты, миалгии, полиаденит, перикардит, миокардит, коронарит, гепатолиенальный синдром, язвенно-некротические изменения тонкого кишечника, кожи. Признаки поражения поджелудочной железы выявляются редко. Течение болезни неуклонно прогрессирующее с летальным исходом.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой: увеличение СОЭ, нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз Гипергаммаглобулинемия Антинейтрофильные AT типичны для ГВ РФ в 60% случаев положителен Антинуклеарный фактор выявляют в низких титрах Биопсия мягких тканей - обнаружение гранулём Биопсия почек: фокально-сегментарный гломерулонефрит, некротизирующий васкулит. Рентгенологическое исследование КТ придаточных пазух носа Рентгенологическое исследование лёгких - узелковые затемнения, часто в центре заметен некроз или полость Рентгенография суставов неинформативна.

Дифференциальный диагноз Инфекционный отит и синусит (бактериальный или грибковый) Злокачественные новообразования верхних дыхательных путей Рецидивирующий полихондрит (нет поражения лёгких и почек) Синдром Гудпасчера (присутствуют AT к базальной мембране почечных клубочков, антинейтрофиль-ные AT не обнаруживают) Узелковый периартериит (отсутствуют поражение вен, гранулёмы при биопсии, антинейтрофильные AT, деструктивные процессы в лёгких, типична злокачественная артериальная гипертёнзия) Синдром Черджа- Опросе (эозинофилия крови, эозинофильные гранулёмы в тканях; антинейтрофильных AT не обнаруживают: поражение почек не сопровождается прогрессирующим ухудшением почечных функций) ВИЧ-инфекция. Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов) Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: узелки, инфильтраты, полости Изменения анализа мочи: микрогематурия или скопления эритроцитов.

Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве

Лечение. комбинированная терапия(кортикостероиды, иммунодепрессанты). Начальная доза кортикостероидов — до 1 мг/кг преднизолона в сутки. Из группы иммунодепрессантов применяются циклофосфан (наиболее эффективный), азатиоприн, 6-меркаптопурин, хлорамбуцил (расположены по степени убывающей эффективности). Циклофосфан вводится внутривенно от 4 до 15 мг/кг с последующим назначением препарата внутрь в дозе 1—2 мг/кг в сутки. Курс лечения — от 6 до 30 мес (в среднем 18 мес). Контроль картины крови должен проводиться 2 раза в неделю. В лечении больных гранулематозом Вегенера применяется плазмаферез. Тяжелое течение и неэффективность лечебных мероприятий являются показанием для проведения двусторонней нефрэктомии (и спленэктомии) с последующей трансплантацией почки. При присоединении вторичной инфекции (бактериальной, микотической) — соответствующая антибактериальная или антимикотическая терапия. В комплекс лечения включаются витамины; стимуляторы кроветворения; переливания крови, лейкоцитарной и тромбоцитарной массы; симптоматическое лечение.

БИЛЕТ №3 Врачебная тактика и дифференциальный диагноз при кардиомегалии;

З начительное увеличение размеров сердца за счет его гипертрофии и дилатации или накопления продуктов нарушенного обмена веществ, или развития неопластических процессов. Увеличенными могут быть одна или все четыре камеры сердца.

Общие признаки кардиомегалий: нарушение ритма и проводимости

физикальные данные: расширение границ сердца, приглушение или глухость тонов, ослбление 1 тона на верхушке, проявление протодиастолического или пресистолического ритма голопа (3 и 4 тоны), шумов относительной митральной и трикуспидальной недостаточности (шумы регургитации), реже -диастолический шум функционального митральноо стеноза (Флинта) и диастолический шум относительной недостаточности легочной артерии (Грехем-Стила)

Причины: Ишемическая болезнь сердца ,атеросклеротический кардиосклероз,постинфарктный кардиосклероз,аневризма сердца, Пороки сердца, приобретенные пороки, врожденные пороки,Гипертензии артериальные,гипертоническая болезнь, вторичные гипертензии,Миокардиты, миокардит ревматический, миокардиты вирусные, миокардиты риккетсиозные, бактериальные и спирохетозные, миокардиты грибковые и паразитарные,миокардиты неинфекционные аллергические и токсико-аллергические.,миокардит идиопатический Абрамова-Фидлера, миокардитический кардиосклероз, Кардиомиопатии первичные, дилатационные или застойные кардиомиопатии

ДИФДИАГНОЗ ПРИ КАРДИОМЕГАЛИИ.

Дилятационная КМП - глухость сердечных тонов, систолический шум митральной недостаточности, застойная НК, тяжелые нарушения ритма, проводимости, тромбэмболический с-м. Диагностика: ЭКГ - гипертрофия обоих желудочков, внутрижелудочковые блокады, нарушение ритма и проводимости, глубокий Q и QS, изиенение сегмента ST. Рентген - увеличение всех камер.

Гипертрофическая КМП: люди молодого и среднего возраста, с немотивированной АГ, ИБС, нарушением ритма и проводимости; глубокий систолический шум на верхушке и в 4 точке.

Миокардит: предшествующая инф.за 10 дней, синусовая аритмия, ослабленный первый тон, нарушения ритма и проводимости, застойная СН. Диагностика: ЭКГ (нарушение реполяризации, ритма и проводимости); повышение активности сывороточных ферментов (ЛДГ, КФК); эндомиокардиальная биопсия (лимфоцитарные инфильтраты и миоцитарные некрозы)

Перикардит: (эксудативный) - одышка, тахикардия, тяжесть за грудиной, расширение и пульсация шейных вен, тоны сердца приглешены, отсутствие верхушечного толчка, сдавление легких - притупление и влажные хрипы под лопаткой. ЭКГ - снижение вольтажа зубцов, подят ST с инверсией Т.

\

Билет 3 (2)

Врачебная тактика и дифференциальный диагноз при гриппе и других вирусных респираторных заболеваниях.

Дифференциальный диагноз Наиболее частыми возбудителями ОРВИ являются грипп (острое начало, высокая температура, возможность развития тяжелых форм болезни), парагрипп (более легкое чем у гриппа течение, поражение гортани с риском удушения у детей), аденовирусная инфекция (менее выраженное, чем у гриппа начало, ангина и лимфаденопатия, поражение конъюнктивы глаз, сильный насморк, возможно поражение печени), инфекция респираторно-синцитиальным вирусом (поражение бронхов и бронхиол, возможность развития бронхопневмонии, более легкое и длительное, чем у гриппа течение) Симптомы диспепсии (рвота, разжижение стула) должны насторожить в плане ротавирусной инфекции. При выраженном воспалении миндалин (особенно частом при аденовирусной инфекции) необходимо исключить ангину и инфекционный мононуклеоз. Сильно выраженная лихорадка может вызвать подозрения на корь, скарлатину и т. п.

Из более экзотических заболеваний, первые симптомы которых могут напоминать ОРВИ, следует отметить гепатиты, СПИД и т. д., поэтому, если симптомам ОРВИ в предыдущие несколько недель предшествовали события, опасные в виду заражения этими болезнями (контакт с больным гепатитом A, незащищённый половой контакт со случайным партнёром, внутривенные инъекции в нестерильных условиях), следует немедленно обратиться к врачу.

Лечение

Лечение чаще осуществляется дома. На время лихорадочного периода рекомендуется постельный режим. Назначают симптоматические средства, жаропонижающие и т. д.

Профилактика. Для специфической - применяется вакцина. Для профилактики гриппа А можно использовать ремантадин.

Билет4 Врачебная тактика и дифференциальный диагноз при выслушивании шумов в сердце (врожденные пороки сердца)1 ДМЖП –наличие сообщения между левым и правым желудочками ,приводящее к патологиечкому сбросу крови из одной камеры в другую.Чаще распологается в мембранозной части мп . Грубый систолический шум вдоль левого края грудины с максимумом в 3и 4 мр слева с иррадиацией в правую половину грудной клетки . Расщепление 2 тона в результате удлинения систолы пж. При наличии надгребневого дмжп – диастолический шум сопутствующий недостаточности аортального клапана 2 ТЕТРАДА ФАЛЛО – хар-ся наличием 4 компонентов 1-большой высокорасположенный дмжп . 2- стеноз легочной артерии 3 –декстропозиция аорты . Клиника : одышка ,могут быть боли в сердце ,сердцебиение .Цианоз Систолическое дрожание во 2 мр слева от грудины над участком стеноза лкгочной артерии Грубый систолический шум стеноза легочной артерии во 2-3 мр слева от грудины .2 тон над легочной артерией ослаблен . 3 ТРИАДА ФАЛО – 3 компонента . 1- стеноз легочной артерии 2-дмпп 3- компенсаторная гипертрофия правого желудочка. 4 ПЕНТАДА ФАЛО – 4 признака тетрады фалло и дмпп. 5 ДМПП Сброс крови слева направо приводит к диастолической перегрузке правого желудочка и увеличению кровотока в легочной артерии Клиника : одышка , быстр утомляемость ,сердцебиение. Цианоз ,фаланги пальцев в виде барабанных палочек ( при сбросе справа налево) Пульсация легочной артерии (при налиции легочной гипертензии ) во 2 мр слева от гр. 2 тон расщеплен . (удлинение систолы) Систолический шум над легочной артерией в результате выброса правым желудочком увеличенного объема крови . 6 ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК – незаращение сосуда между легочной артерией и аортой ( боталлов проток ) в течении 8 неделт после рождения Клиника : одышка при физ наг.,отеки ног . Непрерывный систоло – диастолический шум ( машинный ) из-за постоянного однонаправленного кровотока из аорты в легочную артерию . усиливается ко 2 тону , лучше выслушивается под левой ключицей и иррадиирует в спину + Может быть среднедиастолический шум на верхушке сердца из-за увеличенного кровотока через левое предсердно –желудочковое отверстие . Леч-е: сердечные гликозиды и диуретики (при проявлении сер. нед. ) Хир –лигирование открытого артериального протока 7 КОРТАЦИЯ АОРТЫ - локальное сужение ее просвета .7 % всех вр пороков .муж в 2 р чаще .Часто сочетается с двустворчатым аортальным клапаном(50%) Клиника : Может быть головная боль , головокружение ,мелькание мушек ,носовое кровотечение Осмотр : Диспропорция туловища (более развита верхняя часть ) Ослабление пульса на ногах . Акцент 2 тона над аортой из-за высокого ад .Систалический шкм в точке Боткина –Эрба ,и под левой ключицей , в межлопаточном пространстве и на сосудах шеи . Леч-иссечение суж.участка 8 ВРОЖДЕННЫЙ СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ .Ослабление 2 тона .Груб .сист. шум с мах во 2 мр аправа и иррад в сонные артерии .Леч. вальвулотомия . 9 СТЕНОЗ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ – грубый систолический шум во 2 мр слева от гр с ирр. под левую ключицу и в спину . 10 Аномалия ЭБШТАЙНА- расположение задней и перегородочной створок трехстворчатого клапана у верхушки правого желудочка ,приводящее к увеличению полости правого предсердия и уменьшению полости правого желудочка . 1 тон расщеплен . Сист шум в 3-4 мр слева от грудины .

Билет 4 (2)