Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Билет 1
Билет № 2
Врачебная тактика и дифференциальный диагноз при болях в грудной клетке
Заболевания сердца – острый инфаркт миокарда, стенокардия, перикардит, миокардиодистрофия. 2. Заболевания сосудов – расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА). 3. Заболевания органов дыхания – пневмония, плеврит, спонтанный пневмоторакс. 4. Заболевания органов пищеварения – эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка.5. Заболевания опорно-двигательного аппарата – грудной радикулит, травмы грудной клетки.6. Опоясывающий лишай.7. Потенциально серьезные причины
- Ишемия миокарда
Чувство давления за грудиной с типичной иррадиацией в левую руку; обычно при физическом напряжении, часто после еды или в связи с эмоциональным стрессом.
Диагностически значим эффект от нитроглицерина и отдыха.
-Острый инфаркт миокарда - Ощущения близки к описанным при ишемии миокарда, но интенсивнее и длительнее (приблизительно 30 мин), отдых или нитроглицерин не избавляют от них. Часто возникают III и IV сердечные тоны. -Тромбоэмболия легочной артерии боль имеет характерную для стенокардии иррадиацию. Боль может ощущаться за грудиной или в боковых отделах грудной клетки. Клиническая картина отчасти напоминает плеврит, включает кровохарканье, тахикардию на фоне гипоксемии.
-Расслаивающая аневризма аорты
Очень острая боль в центре грудной клетки «пульсирующего» характера, иррадиирует в спину, изменение положения тела не влияет на характер боли. Периферический пульс слабый и даже может отсутствовать.
-Эмфизема средостения
Острая интенсивная боль за грудиной, часто сопровождается отчетливой крепитацией.
-Острый перикардит
Боль обычно постоянная, давящая, ощущается за грудиной, часто усиливается при кашле, глубоком вдохе, в горизонтальном положении, изменяется при переходе в положение сидя, при этом может выслушиваться одно, двух - или трехкомпонентный шум трения перикарда.
-Плеврит
Боль воспалительного происхождения, реже провоцируется опухолью или пневмотораксом. Обычно она односторонняя, «кинжальная», поверхностная, усиливается при кашле и дыхании.
Билет 2 (2)
2.Дифференциальная диагностика системных васкулитов (узелковый полиартериит, гранулёматоз Вегенера). Узелковый периартериит (полиартериит) (УП) – системный некротизирующий васкулит с преимущественным поражением артерий мышечного типа (среднего и мелкого калибра) и вторичными изменениями в органах и системах. Этиология. Окончательно не выяснена. Обсуждается вирусная природа. Предрасполагают перенесенные инфекции, переохлаждения, интоксикации, вакцинации, введение сывороток, приём лек.препаратов, инсоляция. Клиника. Острое начало. Лихорадка до 39С, суставно-мышечный синдром (боли в мышцах, особенно в икроножной, слабость, последующая атрофия мышц), потеря массы тела, астенизация, изменения кожи (мраморность, бледность, сыпь – эритематозная, пятнисто-папулёзная, уртикарная) Кардиоваскулярный синдром (коронариты с развитием ИМ или стенокардии, возможны немые ИМ (только на ЭКГ), блокады и нарушения ритма. Поаржение почек – сосудистая нефропатия. Лёгкие. Легочный васкулит или интерстициальная пневмония. Кашель, одышка, боли в груди, кровохарканье, инфаркты лёгких. ЖКТ. Боли в животе, возможна клиника о.живота, отрыжка, тошнота; возможет стул с примесью крови. ЦНС. Асимметричные моно- и полиневриты. Эндокринная система. У 80% мужчин – орхиты и эпидидимиты; нарушения функции щитовидной железы и надпочечников.
Диагностика. Лабораторная. ОАК– нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг, СОЭ, анемия. ОАМ– протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.Биохимия. Повышен СРБ, а-2- и гамма-глобулины, сиаловые кислоты, серомукоид. Биопсия кожного лоскута. HBS Ag или антитела к нему в крови. Клинические проявления. – снижение массы,сетчатое ливедо, болезненность яичек, миалгии, моно/полиневрит, высокое ДАД (более 90 мм рт.ст.) Повышение мочевины и креатинина. Артериография – деформации, стенозирования просвета артерий, аневризмообразование (височная артерия). Возможна биопсия артерий.
Узелковый полиартериит прежде всего следует дифференцировать с другими системными заболеваниями соединительной ткани.
•Микроскопический полиангиит — некротизируюший васкулит, поражающий капилляры, венулы, артериолы, протекающий с наличием АНЦА в крови. Очень характерно развитие гломерулонефрита с поздним появлением мягкой АГ и быстропрогрессирующей почечной недостаточностью, а также некротизирующего альвеолита с лёгочным кровотечением.
•Для гранулематоза Вегенера характерно наличие тканевой деструкции:
изъязвлений слизистой оболочки полости носа, перфораций носовой перегородки, распада лёгочной ткани. Часто обнаруживают АНЦА.
•Ревматоидный васкулит протекает с развитием трофических язв конечностей, полиневропатий. В постановке правильного диагноза помогает оценка суставного синдрома (эрозивный полиартрит с деформациями), обнаружение ревматоидного фактора.
•Инфаркты кожи, напоминающие таковые при узелковом полиартериите, могут возникать в результате эмболии при сепсисе, миксоме левого предсердия. Необходимо исключить сепсис до назначения иммуносупрессивной терапии предполагаемого узелкового полиартериита.
•Сочетание полиневропатии, лихорадки, полиартрита можно обнаружить при болезни Лайма. Следует выяснить эпидемиологический анамнез (укус клеща, пребывание в природно-очаговой местности с мая по сентябрь). Для верификации диагноза необходимо обнаружение АТ к бор-релиям.,
Лечение. Быстрое подавление иммунного ответаподдерживающая терапия до 2 недель.
Используется 1) пульс-терапия (ГКС 1 г/сут (на 3 дня) + цитостатик циклофосфан 2-3-4 мг/кг/сут. Через 10-14 дней цитостатики под контролем крови снижают и переходят на 2) альтернативный приём ГКС + постепенный переход от циклофосфана к азатиоприму.
Коррекция органных и системных нарушений. Антиагреганты и антикоагулянты – гепарин, курантил, трентал, никотиновая кислота. НПВС – индометацин, диклофенак и другие. Аминохинолины. – противовоспалительные и цитотоксические – делагил, хлорохин, плаквенил. Гемосорбция. Плазмаферез. Симптоматическое лечение – купирование гипертензии – ингибиторы АПФ или клофелин.
Гранулематоз Вёгенера (ГВ) - системный деструктивно-пролиферативный васкулит артерий и вен, характеризующийся развитием гранулематозного процесса с некрозом и рубцеванием слизистых оболочек верхних дыхательных путей, реже лёгких, глотки и пищевода, почек.
Частота. Заболеваемость - 4:1000 000 населения; распространённость - 3:100 000. Пик заболевания отмечают в возрасте 40 лет. Этиология и патогенез Предполагается роль вирусной инфекции (цитомегаловирус ,вирус Эпстайна-Барр) В основе лежит нарушение клеточного и гуморального иммунитета .
Клиника и течение. На начальных этапах болезни около 50 % больных жалуются на гнойные выделения из носа, постоянную заложенность носа, носовые кровотечения. Развивается картина тяжелого гнойного синусита, гнойного отита. При изъязвлении и разрушении хрящевой перегородки носа возникают носовые кровотечения, формируется седловидная форма носа. Приблизительно у 1/3 больных встречается так называемая «обезглавленная» форма болезни, при которой поражение носоглотки отсутствует. Прогрессирование болезни и распространение патологического процесса на трахею, бронхи и легкие вызывает мучительный кашель, кровохарканье, боли в груди. Лихорадка при этом — один из наиболее частых симптомов болезни. Деструктивный процесс в легких (образование полостей, содержащих некротическую ткань) предопределяет возникновение легочных кровотечений. Иногда выявляется геморрагический плеврит. Необязательным, проявлением болезни является поражение почек с признаками прогрессирующей почечной недостаточности. Могут возникать дисфагия, афтозный стоматит, гингивит, глоссит, экзофтальм, конъюнктивит, кератит, эписклерит, склерит, ангиопатия сетчатки, артралгии, множественные мононевриты, миалгии, полиаденит, перикардит, миокардит, коронарит, гепатолиенальный синдром, язвенно-некротические изменения тонкого кишечника, кожи. Признаки поражения поджелудочной железы выявляются редко. Течение болезни неуклонно прогрессирующее с летальным исходом.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой: увеличение СОЭ, нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз Гипергаммаглобулинемия Антинейтрофильные AT типичны для ГВ РФ в 60% случаев положителен Антинуклеарный фактор выявляют в низких титрах Биопсия мягких тканей - обнаружение гранулём Биопсия почек: фокально-сегментарный гломерулонефрит, некротизирующий васкулит. Рентгенологическое исследование КТ придаточных пазух носа Рентгенологическое исследование лёгких - узелковые затемнения, часто в центре заметен некроз или полость Рентгенография суставов неинформативна.
Дифференциальный диагноз Инфекционный отит и синусит (бактериальный или грибковый) Злокачественные новообразования верхних дыхательных путей Рецидивирующий полихондрит (нет поражения лёгких и почек) Синдром Гудпасчера (присутствуют AT к базальной мембране почечных клубочков, антинейтрофиль-ные AT не обнаруживают) Узелковый периартериит (отсутствуют поражение вен, гранулёмы при биопсии, антинейтрофильные AT, деструктивные процессы в лёгких, типична злокачественная артериальная гипертёнзия) Синдром Черджа- Опросе (эозинофилия крови, эозинофильные гранулёмы в тканях; антинейтрофильных AT не обнаруживают: поражение почек не сопровождается прогрессирующим ухудшением почечных функций) ВИЧ-инфекция. Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов) Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: узелки, инфильтраты, полости Изменения анализа мочи: микрогематурия или скопления эритроцитов.
Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве
Лечение. комбинированная терапия(кортикостероиды, иммунодепрессанты). Начальная доза кортикостероидов — до 1 мг/кг преднизолона в сутки. Из группы иммунодепрессантов применяются циклофосфан (наиболее эффективный), азатиоприн, 6-меркаптопурин, хлорамбуцил (расположены по степени убывающей эффективности). Циклофосфан вводится внутривенно от 4 до 15 мг/кг с последующим назначением препарата внутрь в дозе 1—2 мг/кг в сутки. Курс лечения — от 6 до 30 мес (в среднем 18 мес). Контроль картины крови должен проводиться 2 раза в неделю. В лечении больных гранулематозом Вегенера применяется плазмаферез. Тяжелое течение и неэффективность лечебных мероприятий являются показанием для проведения двусторонней нефрэктомии (и спленэктомии) с последующей трансплантацией почки. При присоединении вторичной инфекции (бактериальной, микотической) — соответствующая антибактериальная или антимикотическая терапия. В комплекс лечения включаются витамины; стимуляторы кроветворения; переливания крови, лейкоцитарной и тромбоцитарной массы; симптоматическое лечение.
БИЛЕТ №3 Врачебная тактика и дифференциальный диагноз при кардиомегалии;
З начительное увеличение размеров сердца за счет его гипертрофии и дилатации или накопления продуктов нарушенного обмена веществ, или развития неопластических процессов. Увеличенными могут быть одна или все четыре камеры сердца.
Общие признаки кардиомегалий: нарушение ритма и проводимости
физикальные данные: расширение границ сердца, приглушение или глухость тонов, ослбление 1 тона на верхушке, проявление протодиастолического или пресистолического ритма голопа (3 и 4 тоны), шумов относительной митральной и трикуспидальной недостаточности (шумы регургитации), реже -диастолический шум функционального митральноо стеноза (Флинта) и диастолический шум относительной недостаточности легочной артерии (Грехем-Стила)
Причины: Ишемическая болезнь сердца ,атеросклеротический кардиосклероз,постинфарктный кардиосклероз,аневризма сердца, Пороки сердца, приобретенные пороки, врожденные пороки,Гипертензии артериальные,гипертоническая болезнь, вторичные гипертензии,Миокардиты, миокардит ревматический, миокардиты вирусные, миокардиты риккетсиозные, бактериальные и спирохетозные, миокардиты грибковые и паразитарные,миокардиты неинфекционные аллергические и токсико-аллергические.,миокардит идиопатический Абрамова-Фидлера, миокардитический кардиосклероз, Кардиомиопатии первичные, дилатационные или застойные кардиомиопатии
ДИФДИАГНОЗ ПРИ КАРДИОМЕГАЛИИ.
Дилятационная КМП - глухость сердечных тонов, систолический шум митральной недостаточности, застойная НК, тяжелые нарушения ритма, проводимости, тромбэмболический с-м. Диагностика: ЭКГ - гипертрофия обоих желудочков, внутрижелудочковые блокады, нарушение ритма и проводимости, глубокий Q и QS, изиенение сегмента ST. Рентген - увеличение всех камер.
Гипертрофическая КМП: люди молодого и среднего возраста, с немотивированной АГ, ИБС, нарушением ритма и проводимости; глубокий систолический шум на верхушке и в 4 точке.
Миокардит: предшествующая инф.за 10 дней, синусовая аритмия, ослабленный первый тон, нарушения ритма и проводимости, застойная СН. Диагностика: ЭКГ (нарушение реполяризации, ритма и проводимости); повышение активности сывороточных ферментов (ЛДГ, КФК); эндомиокардиальная биопсия (лимфоцитарные инфильтраты и миоцитарные некрозы)
Перикардит: (эксудативный) - одышка, тахикардия, тяжесть за грудиной, расширение и пульсация шейных вен, тоны сердца приглешены, отсутствие верхушечного толчка, сдавление легких - притупление и влажные хрипы под лопаткой. ЭКГ - снижение вольтажа зубцов, подят ST с инверсией Т.
\
Билет 3 (2)
Врачебная тактика и дифференциальный диагноз при гриппе и других вирусных респираторных заболеваниях.
Дифференциальный диагноз Наиболее частыми возбудителями ОРВИ являются грипп (острое начало, высокая температура, возможность развития тяжелых форм болезни), парагрипп (более легкое чем у гриппа течение, поражение гортани с риском удушения у детей), аденовирусная инфекция (менее выраженное, чем у гриппа начало, ангина и лимфаденопатия, поражение конъюнктивы глаз, сильный насморк, возможно поражение печени), инфекция респираторно-синцитиальным вирусом (поражение бронхов и бронхиол, возможность развития бронхопневмонии, более легкое и длительное, чем у гриппа течение) Симптомы диспепсии (рвота, разжижение стула) должны насторожить в плане ротавирусной инфекции. При выраженном воспалении миндалин (особенно частом при аденовирусной инфекции) необходимо исключить ангину и инфекционный мононуклеоз. Сильно выраженная лихорадка может вызвать подозрения на корь, скарлатину и т. п.
Из более экзотических заболеваний, первые симптомы которых могут напоминать ОРВИ, следует отметить гепатиты, СПИД и т. д., поэтому, если симптомам ОРВИ в предыдущие несколько недель предшествовали события, опасные в виду заражения этими болезнями (контакт с больным гепатитом A, незащищённый половой контакт со случайным партнёром, внутривенные инъекции в нестерильных условиях), следует немедленно обратиться к врачу.
Лечение
Лечение чаще осуществляется дома. На время лихорадочного периода рекомендуется постельный режим. Назначают симптоматические средства, жаропонижающие и т. д.
Профилактика. Для специфической - применяется вакцина. Для профилактики гриппа А можно использовать ремантадин.
Билет4 Врачебная тактика и дифференциальный диагноз при выслушивании шумов в сердце (врожденные пороки сердца)1 ДМЖП –наличие сообщения между левым и правым желудочками ,приводящее к патологиечкому сбросу крови из одной камеры в другую.Чаще распологается в мембранозной части мп . Грубый систолический шум вдоль левого края грудины с максимумом в 3и 4 мр слева с иррадиацией в правую половину грудной клетки . Расщепление 2 тона в результате удлинения систолы пж. При наличии надгребневого дмжп – диастолический шум сопутствующий недостаточности аортального клапана 2 ТЕТРАДА ФАЛЛО – хар-ся наличием 4 компонентов 1-большой высокорасположенный дмжп . 2- стеноз легочной артерии 3 –декстропозиция аорты . Клиника : одышка ,могут быть боли в сердце ,сердцебиение .Цианоз Систолическое дрожание во 2 мр слева от грудины над участком стеноза лкгочной артерии Грубый систолический шум стеноза легочной артерии во 2-3 мр слева от грудины .2 тон над легочной артерией ослаблен . 3 ТРИАДА ФАЛО – 3 компонента . 1- стеноз легочной артерии 2-дмпп 3- компенсаторная гипертрофия правого желудочка. 4 ПЕНТАДА ФАЛО – 4 признака тетрады фалло и дмпп. 5 ДМПП Сброс крови слева направо приводит к диастолической перегрузке правого желудочка и увеличению кровотока в легочной артерии Клиника : одышка , быстр утомляемость ,сердцебиение. Цианоз ,фаланги пальцев в виде барабанных палочек ( при сбросе справа налево) Пульсация легочной артерии (при налиции легочной гипертензии ) во 2 мр слева от гр. 2 тон расщеплен . (удлинение систолы) Систолический шум над легочной артерией в результате выброса правым желудочком увеличенного объема крови . 6 ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК – незаращение сосуда между легочной артерией и аортой ( боталлов проток ) в течении 8 неделт после рождения Клиника : одышка при физ наг.,отеки ног . Непрерывный систоло – диастолический шум ( машинный ) из-за постоянного однонаправленного кровотока из аорты в легочную артерию . усиливается ко 2 тону , лучше выслушивается под левой ключицей и иррадиирует в спину + Может быть среднедиастолический шум на верхушке сердца из-за увеличенного кровотока через левое предсердно –желудочковое отверстие . Леч-е: сердечные гликозиды и диуретики (при проявлении сер. нед. ) Хир –лигирование открытого артериального протока 7 КОРТАЦИЯ АОРТЫ - локальное сужение ее просвета .7 % всех вр пороков .муж в 2 р чаще .Часто сочетается с двустворчатым аортальным клапаном(50%) Клиника : Может быть головная боль , головокружение ,мелькание мушек ,носовое кровотечение Осмотр : Диспропорция туловища (более развита верхняя часть ) Ослабление пульса на ногах . Акцент 2 тона над аортой из-за высокого ад .Систалический шкм в точке Боткина –Эрба ,и под левой ключицей , в межлопаточном пространстве и на сосудах шеи . Леч-иссечение суж.участка 8 ВРОЖДЕННЫЙ СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ .Ослабление 2 тона .Груб .сист. шум с мах во 2 мр аправа и иррад в сонные артерии .Леч. вальвулотомия . 9 СТЕНОЗ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ – грубый систолический шум во 2 мр слева от гр с ирр. под левую ключицу и в спину . 10 Аномалия ЭБШТАЙНА- расположение задней и перегородочной створок трехстворчатого клапана у верхушки правого желудочка ,приводящее к увеличению полости правого предсердия и уменьшению полости правого желудочка . 1 тон расщеплен . Сист шум в 3-4 мр слева от грудины .
Билет 4 (2)
Билет № 5(2)
Билет 6
Билет № 6(2)
Билет № 7
Билет № 9
Билет №9(2)
Таблица 24. Дифференциально-диагностические признаки ИЭ и НТЭ
| Признаки | Инфекционный эндокардит | Н Т Э |
| Поражение сосудов | Артериальные эмболии | Венозный и артериальный тромбозы |
| Сетчатое ливедо | Нет | Да |
| Наличие неоплазмы | Нет | Да |
| Гемокультура | Положительная | Отрицательная |
| Тромбоцитопения | Нет | Да |
| Волчаночный антиген | Нет | Да |
| Антиядерные антитела | Редко | Часто |
| Антитела к кардиолипинам | Нет | Да |
| Данные эхокардиографического исследования | Множественные МВ Выраженная регургитация на поражённых клапанах Абсцессы миокарда, фиброзного кольца Отрывы, разрывы, перфорации створок клапанов | Наложения на створках клапанов Незначительная регургитация Дополнительные Эхо-тени от створок клапанов Уплотнение, утолщение створок клапанов |
При проведении дифференциального диагноза ИЭ с инфекционными заболеваниями, протекающими с лихорадкой, сыпью и спленомегалией, необходимо верифицировать сальмонеллёз и бруцеллёз. Септическая форма сальмонеллёза является наиболее тяжёлой формой заболевания. Характеризуется острым течением, лихорадкой с большими суточными размахами, повторными ознобами и обильным потоотделением. Нередко образуются метастатические гнойные очаги в желчном пузыре, шейных лимфоузлах, головном мозге, реже - в эндокарде, аорте. Диагноз устанавливают при выделении сальмонелл из гноя вторичного очага и/или из крови в первые дни болезни.
Бруцеллёз относится к группе зоонозов с хроническим течением. Характерно хорошее самочувствие у больных бруцеллёзом на фоне высокой лихорадки (до 40-410С), генерализованной лимфаденопатии, выраженной лейкопении, нормальной СОЭ. Главным отличием заболевания является отсутствие метастатических очагов воспаления в органах. Злокачественные новообразования (лимфомы, лимфогранулематоз) начинаются с гектической лихорадки, ознобов, обильного потоотделения, похудания. Для клиники неходжинских лимфом свойственно одинаково частая лимфаденопатия как всех лимфатических узлов, так и отдельных их групп. Первыми симптомами являются увеличение одной (50 %) или двух (15 %) групп лимфатических узлов, генерализованная лимфаденопатия (12%), признаки интоксикации (86-94 %). В анализах крови – лейкоцитоз (7,5-11 %) и/или лейкопения (12-20 %), лимфоцитоз (18-22 %), увеличение СОЭ (13,5-32 %). Диагноз верифицируется на основании данных гистологического исследования лимфоузлов. Диагностическими критериями лимфогранулематоза являются: наличие в лимфатических узлах клеток Березовского-Штейнберга (100 %), первоначальное увеличение лимфатических узлов шеи, средостения, подмышечных ямок (80-90 %), лихорадка волнообразного характера (60-72 %), кожный зуд (33 %), нейтрофилёз с абсолютной лимфоцитопенией (25 %), умеренная нормохромная анемия (8-15 %). Сепсис характеризуется тяжёлым ациклическим течением, нарастающей гипохромной анемией, неправильной лихорадкой с повторными ознобами и обильным потоотделением, частым развитием септического шока и тромбогеморрагического синдрома (синдрома Мачабели), формированием метастатических (вторичных) очагов воспаления в почках, печени, селезёнки, лёгких. При проведении эхокардиографии МВ и другие признаки поражения эндокарда не выявляются. Общими для острой ревматической лихорадки и инфекционного эндокардита признаками являются длительная субфебрильная температура, слабость, потливость, увеличение СОЭ, наличие клапанного порока сердца, динамика кардиальных шумов, свидетельствующая о формировании порока сердца. Проводя дифференциальную диагностику ИЭ и острой ревматической лихорадки, следует использовать диагностические критерии этих заболевТаблица 26. Дифференциально-диагностические различия между инфекционным эндокардитом и острой ревматической лихорадкой
| Дифференциально-диагностические признаки | Инфекционный эндокардит | Острая ревматическая лихорадка |
| Возраст | Обычно 20-50 лет | 7-14 лет |
| Пол | Чаще мужчины | Чаще женщины |
| Факторы, предшествующие и предрасполагающие к развитию заболевания | Медицинские манипуляции, сопровождающиеся бактериемией, наркомания, иммунодефицит, наличие входных ворот инфекции, пороки сердца, кардиомиолатии, хирургические вмешательства | А-стрептококковая инфекция глотки (фарингит, ангина) |
| Характер поражения клапанного аппарата | Разрушение створок и формирование недостаточности АК, реже МК или ТК, абсцесса фиброзного кольца клапана, перфорация, отрыв створок | Преимущественно стенозирование отверстий, в основном левого атриовентрикулярного отверстия или устья аорты |
| Темпы формирования порока сердца | При остром ИЭ порок сердца развивается через 7-14 дней, при подостром - через несколько недель | Порок сердца формируется через месяцы и годы |
| Бактериемия | Характерна | Отсутствует |
| Обнаружение вегетации на клапанах сердца при эхокардиографии | Характерно | Не характерно |
| Утолщение концевых фаланг пальцев кистей («барабанные папочки») | Характерно | Не характерна |
| Петехиальная сыпь на коже, конъюнктиве (симптом Лукина-Либмана) | Характерна | Не характерен |
| Подногтевой капиллярит | Характерен | Не характерны |
| Пятна Дженеуэя и узелки Ослера | Характерны | Не характерны |
| Тромбоэмболический синдром | Часто | Редко |
| Ознобы | Часто | Не характерны |
| Поражение почек | Характерен гломерулонефрит, часто инфаркты почек | Редко |
| Полиартрит | Редко асимметричный артрит мелких суставов кистей и стоп | Мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов с доброкачественным течением |
| Эффект НПВП | Отсутствует | Положительный |
В лечении ИЭ используют исключительно препараты, обладающие бактерицидным действием.
Желательно в выборе препарата руководствоваться видом микроорганизма и его чувствительностью к антимикробным препаратам.
Терапия должна быть продолжительной: при стрептококковой этиологии не менее 4х недель, при стафилококковой - 6 недель, при грамотрицательных возбудителях - 8 недель.
При неустановленной этиологии химиотерапию проводят длительно (месяцами), методом проб и ошибок, подбирая эффективный антибиотик.
При нарастании признаков иммунного конфликта в форме гломерлонефрита, васкулита, миокардита, а также при проявлениях бактериального шока показано использование глюкокортикоидов.
При острых формах, вызываемых преимущественно стафилококками и граммотрицательными возбудителями целесообразно использование дезинтоксикационных средств.
При стрептококковой этиологии вводят бензилпеницилин 10 000 000 - 20 000 000 ед внутримышечно или внутривенно равными дозами каждые 4 часа (4 недели) с гентамицином (7-10 дней с интервалом в 7-10 дней) в дозе 3мг/1кг массы тела внутримышечно или внутривенно, равными дозами каждые 8-12 часов.
При стафилококковой этиологии - оксациллин 10-20 гр внутривенно, внутримышечно каждые 4-6 часов (4-6 недель) с гентамицином в дозе 3-5мг/1кг массы тела внутривенно , внутримышечно каждые 8-12 часов (7-10 дней с интервалом в 7-10 дней).
При энтерококковой этиологии бензилпеницилин 20 000 000 - 30 000 000 ед внутримышечно или внутривенно равными дозами каждые 4 часа (6 недели) со стрептомицином 1 гр внутримышечно равными дозами каждые 12 часов - 4 недели.
Лечение грибкового эндокардита - амфотерицин В 1,5 мг/кг внутривенно капельно 1 раз в сутки. Курс не менее 40-50 дней. Флуконазол назначают по 3-6 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки.
При неустановленном возбудителе ИЭ лечение начинают и проводят, как при энтерококковом ИЭ, при отсутствии эффекта через 3-5 дней терапия осуществляется как при стафилококковом ИЭ.
В лечении ИЭ широко используется дезинтоксикационная терапия и экстракорпоральные методы очищения крови - плазмаферез и гемосорбция.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений вводят дезагреганты - дипиридамол по 2-3 мг/кг, трентал - 600 мг/сут, аспирин -250 мг/кг.
При прогрессировании сердечной недостаточности, перфорации створок клапанов сердца и их отрыве, абсцессах миокарда, грибковом эндокардите, рецидивирующих тромбоэмболиях показано хирургическое лечение.
Желтуха механическая
Механическая желтуха - патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из жёлчных протоков.
Причины сдавления жёлчных путей
Дивертикул двенадцатиперстной кишки, расположенный вблизи большого дуоденального сосочка (БДС) Рак головки поджелудочной железы Хронический индуративный (псевдотуморозный) панкреатит Эхинококковая киста Рубцовые тяжи Увеличение лимфатических узлов печёночно-двенадцатиперстной связки Воспалительный инфильтрат Причины обтурации жёлчных путей Конкременты Злокачественная опухоль жёлчных путей или БДС Рубцовая стриктура жёлчного протока или БДС Склерозирующий холангит Врождённая патология: гипоплазия или атрезия жёлчных протоков
Нарушения моторики жёлчных путей: при врождённой кисте общего жёлчного протока.
· Дифференциальный диагноз
Гемолитическая желтуха Заболевание носит семейный характер, протекает длительно, с периодическими обострениями, провоцируется охлаждением, интоксикациями Боли обычно отсутствуют, желтуха умеренная, окраска кожи лимонно-жёлтая, кожного зуда нет Обычно увеличены и печень, и селезёнка. Жёлчный пузырь не увеличен Сохраняется окраска стула Характерна анемия различной степени тяжести Уровень билирубина повышается преимущественно за счёт непрямой фракции. Содержание холестерина в крови не меняется
· Паренхиматозная желтуха Типичны предвестники: мышечные боли, лихорадка, диспепсические явления и т.п. Боли в правой подрёберной области тупые, появляются вслед за желтухой (обусловлены растяжением глиссоновойкапсулы печени) Окраска кожи шафранная Одновременно увеличиваются и печень, и селезёнка. Жёлчный пузырь не увеличивается Резко повышается активность АЛТ (достигает тысяч единиц) и тимоловой пробы. Активность ЩФ близка к норме. Содержание холестерина в крови нормальное или повышено при лёгких формах (120-240 мг%), снижено в тяжёлых случаях на высоте заболевания.
· Биохимический анализ кровиСодержание билирубина превышает 1,6-2 мг% (20 мкмоль/л); увеличение за счёт непрямой и прямой фракций Активность ЩФ повышена
Тимоловая проба в большинстве случаев отрицательна; положительна лишь в случае осложнения механической желтухи паренхиматозным гепатитом Активность аминотрансфераз чаще всего нормальна или незначительно повышена Содержание холестерина увеличено. Узи. Релаксационная дуоденография. Рентгенологический признак индуративного панкреатита или злокачественной опухоли поджелудочной железы, прорастающей в двенадцатиперстную кишку, - симптом Фростберга(деформация внутреннего контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки в виде зеркально отражённой цифры 3). Может быть выявлен дивертикул двенадцатиперстной кишки в области БДС. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография показана при сомнительных результатах УЗИ в случаях, когда предполагается блокада внепечёночных жёлчных путей. Чрескожная чреспечёночная холангиография показана при блокадах жёлчных путей в области ворот печени: определяют состояние внутрипечёночных протоков, протяжённость их окклюзии.
· Применяют для предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде, т.к. основной метод лечения - хирургический.
· При интоксикации
· Гемодез, реополиглюкин, 5% р-р глюкозы, 0,9% р-р NaCl в/вдо 2 л/сут. Объём трансфузии определяют возрастом больного и состоянием ССС
· Форсированный диурез: фуросемид 20-40 мг в/впосле инфузии.
· Витамины Вг В6, В,2 в/м (в разных шприцах) или эссенциале 1-2 г в/в капельно в 5% р-ре глюкозы, аскорбиновая кислота в/в в 5% р-ре глюкозы, рибоксин 200мг в/в медленно струйно 2 р/сут, кокарбоксилаза 0,1 г/сут в/м.
· Наружное дренирование жёлчных протоков после выполнения чрескожной чреспечёночной холангиографии. Возможно крово- и желчеистечение из места вкола иглы в печень
· Эндоскопическая холецистостомия (наружное дренирование жёлчного пузыря во время лапароскопии). Возможен жёлчный перитонит
· Эндоскопическая папиллосфинкте-ротомия, выполняемая с целью отхождения камня БДС
· Холецистэктомия, холедохолитотомия, зондирование жел-чевыводящих путей. В зависимости от операционных находок .операция может быть завершена несколькими путями:
· При сохранённой проходимости БДС выполняют временное наружное дренирование общего жёлчного протока (например, Т-образным дренажем по Керу)
· При умеренном стенозе БДС выполняют его бужирование, а затем временное наружное дренирование общего жёлчного протока
· При выраженном стенозе БДС производят папиллосфинктеротомию и временное наружное дренирование общего жёлчного протока. Данное вмешательство не рекомендуют при сопутствующем панкреатите, поскольку оно может вызвать его обострение, вплоть до панкреонекроза
· При стенозе БДС, сочетанием с отёком головки поджелудочной железы, выполняют супрадуоденальную холедоходуоденостомиюбок в бок. Условие для выполнения операции - достаточная ширина (>2 см) общего жёлчного протока, необходимая для создания большого соустья. В другом случае узкий анастомоз препятствует опорожнению общего жёлчного протока от забрасываемого в него дуоденального содержимого, что поддерживает холангит. Гнойный холангит во время операции - противопоказание к наложению соустья, поскольку увеличивает риск несостоятельности швов.
· При опухоли головки поджелудочной железы и псевдотумо-розном панкреатите
· Паллиативная операция: впередиобо-дочная холецистоеюностомия (операция Монастырского), дополняемая межкишечным анастомозом по Брауну. Показание к операции: метастазы опухоли в печень или врастание её в крупные сосуды забрюшинного пространства. При псевдотуморозном панкреатите эта операция полностью излечивает больного
· Радикальная операция (при злокачественной опухоли): панкреатодуоденальная резекция.
Билет11 Врачебная тактика и дифференциальный диагноз при желудочковых аритмиях
Под желудочковыми аритмиями понимают комплексы или ритмы, возникающие ниже разветвления пучка Гиса. Клинический спектр желудочковых аритмий весьма широк - от крайне неблагоприятных злокачественных форм, представляющих непосредственную угрозу для больного, опасных развитием внезапной сердечной смерти и выраженных расстройств гемодинамики - до относительно «благоприятных» малосимптомных вариантов, редко приводящих к развитию серьезных осложнений.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия - одно из наиболее опасных нарушений сердечного ритма.
Диагностическими ориентирами являются:
- одышка;
- приступы Морганьи-Адамса-Стокса;
- признаки расстройства ЦНС (головокружение, потемнение в глазах, слабость), преходящие очаговые неврологические симптомы (парезы, судороги, афазия);
- застойные явления в малом и большом круге кровообращения;
- как правило, наблюдается снижение АД, иногда вплоть до коллапса;
- боли в сердце;
- нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе);
- у лиц мужского пола приступ возникает в два раза чаще, чем у женщин.
ЭКГпризнаки желудочковых аритмий: уширенный и измененный комплекс QRS с частотой сокращений желудочков до 130-180 в мин. и наличие пред-сердных зубцов, следующих друг за другом в нормальном или ускоренном темпе. Локализация эктопического очага в желудочках определяются на основании комплекса QRS. При правожелудочковой пароксизмальной тахикардии (как и при экстрасистолии) главный зубец R комплекса QRS направлен вверх в I и вниз в III отведении, а зубец Т отрицателен в I и положителен в III отведении. При левожелудочковой тахикардии выявляется обратное направление зубцов
Прекордиальный удар (резкий удар по нижней трети грудины кулаком, занесенным примерно на 20 см над грудной клеткой (на догоспитальном этапе). При возможности - электроимпульсная терапия.
• Провести премедикацию.
• ЭИТ - 100 ДЖ при мономорфной и 200 ДЖ при полиморфной тахикардии.
• При отсутствии эффекта через 1 мин. повторить ЭИТ, увеличив энергию разряда (200 и 300 Дж соответственно).
• При отсутствии эффекта через
Дата: 2016-10-02, просмотров: 218.