Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Считается, что консервативное лечение назначается только при невозможности оперировать больного из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, а также при отказе больного от операции.
Такой подход основывается на следующих рассуждениях: поскольку почти всегда хронический холецистит возникает на фоне желчных камней, основная роль в лечении холецистита принадлежит избавлению от желчных камней. С другой стороны, такие консервативные способы избавления от камней, как медикаментозный литолиз, и ударно-волновая литотрипсия, при наличии холецистита малоприменимы. Более того, сам факт наличия хронического холецистита считается противопоказанием к проведению этих методов лечения. Таким образом, создается замкнутый круг: холецистит вылечить невозможно, если не убрать камни, а камни убрать невозможно из-за наличия холецистита. Этот замкнутый круг разрывается путем удаления желчного пузыря. В настоящее время безусловное предпочтение имеет лапароскопическая операция, которая гораздо легче для больного, и кроме этого, дает высокий косметический эффект.
Билет 41.
1. Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства). Локализация этого гнойника–наиболее низкий отдел брюшной полости–область малого таза. Основными причинами его развития являются острый деструктивный аппендицит, в ходе оперативного лечения которого брюшная полость была недостаточно осушена, гнойные гинекологические заболевания. Несколько реже абсцесс прямокишечно-маточного углубления является следствием перенесенного разлитого гнойного перитонита.Клиника и диагностика: больные жалуются на постоянные довольно интенсивные боли в нижней части живота, тенезмы. При выраженной воспалительной инфильтрации стенки прямой кишки и мочевого пузыря можно наблюдать зияние ануса, недержание кала и газов, дизурию. Колебания температуры достигают 2–3°С с повышением до 39°С и выше. При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь при большом скоплении гноя (1 л и более) и распространении воспаления по брюшине в проксимальном направлении появляется мышечная защита. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки, резкую болезненность при пальпации этой области, иногда здесь же можно про-пальпировать уплотнение тестоватой консистенции. У женщин при вагннальном исследовании можно выявить нависание заднего свода влагалища, резкую болезненность при смещении шейки матки. При бимануальном исследовании можно приблизительно определить размеры гнойника. В анализе крови также можно выявить признаки, характерные для гнойного процесса.Лечение: хирургическое – под общим обезболиванием производят насильственное расширение ануса, пункцию гнойника через переднюю стенку прямой кишки и вскрытие гнойника по игле, введенной в полость абсцесса. В образовавшееся отверстие вводят дренажную трубку.
2.Клиническая картина и диагностика. Рак прямой кищки развиваетсяпостепенно, клинические проявления возникают лишь при достижении опухольюзначительных размеров и сводятся к болевым ощущениям, патологическимвыделениям (кровь, слизь, гной) из прямой кишки и нарушению функциикишечника. Выраженность симптомов зависит от стадии заболевания, типароста опухоли и ее локализации.Болевые ощущения обычно не являютсяранним симптомом рака прямой кишки. Они возникают в началезаболевания лишь при раке, локализующемся в анальном канале, так какобусловлены прорастанием опухолью зоны, богатой нервными окончаниями, растяжением пораженного анального канала при дефекации. При другихлокализациях опухоли появление болей свидетельствует о распространениееё за пределы кишечной стенки и поражении окружаюших органов итканей. Причиной возникновения схваткообразных болей может бытьрастяжение стенки кишки вследствие непроходимости, вызванной обтураций просвета опухолью. Боли при раке прямой кишки постоянны.Онилокализуются внизу живота, в крестцово-копчиковой области,областизаднего прохода, могут быть в области поясницы. Патологические выделениячасто являются симптомом, заставляющим больного обратиться к врачу.Это постоянный симптом заболевания. Кровотечение из прямой кишки прираке вызвано изъязвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. Оно проявляется в виде примеси темном, реже алом цвета крови в кале.Нередко при дефекации вначале выходит небольшое количество крови, азатем кал с примесью крови. Анемизация больных наступает постепенно,так как сильных кровотечений обычно не бывает.В результате распадаопухоли и присоединеним инфекции начинается воспаление,проявлающееая выделением из прямой кишки зловонного гноя и слизи вначале дефекации. Гной и слизь могут быть смешаны с каловыми массамиили находиться на их поверхности. Наличие гноя и слизи являетсяпризнаком далеко зашедшего процесса. Выделение крови, гноя и слизи приэкзофитных опухолях начинается раньше, чем при эндофитных.Нарушенияфункции кишечника проявляются поносом, запором, тенезмамос и егосмена запором возникают в результате проктосигмоидита,сопутствующего раку прямой кишки, и могут быть ранними симптомамизаболевания. По мере инфильтрации стенки кишки опухолью илиобтурации просвета кишки преобладающим симптомом становятся запоры.У некоторых больных возникают частые позывы на дефекацию, которые, однако, не сопровождаются отхождением кала (тенезмы). При этом изпрямой кишки отделяется небольшое количество гноя, слизи, крови. Иногда первым симптомом заболеваниа является изменение формы кала(лентовидный). У некоторых больных имеется чувство неполногоопорожнения прямой кишки после дефекации и ощущение наличияинородного тела в ней.В связи с сужением просвета кишкиразвивающейся опухолью появляются симптомы кишечной непроходимости: вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание и схваткообразныеболи в животе, рвота. Опухоль анальном канала, приводя к разрушению сфинктера, может сопровождаться недержанием кала и газов. Взависимости от локализации рака преобладают те или иныеперечисленные выше симптомы.При раке анального канала ведущим идовольно ранним симптомом болезни является тупая постоянная боль вобласти заднего прохода, которая усиливается при дефекации. В связис эндофитным ростом опухоли згой локализации часто наступаетизъязвление новообразования, что проявляется в виде патологическихпримесей к калу: вначале крови, затем слизи и гноя. При этом за счетприсоединения воспалительного процесса боли усиливаютсм. Прираспространении воспаления на параректальную клетчатку возникаютсвищи, через которые выделяютси кровь, слизь, гной. При прорастании опухоли в анальный сфинктер на большом протяжении наблюдаетсянедержание газов, кала. Вместе с тем опухоль за счет сужения наиболееузкого отдела прямой кишки быстро приводит к развитию кишечнойнепроходимости. При раке анального канала метастазыраспространяются в паховые лимфатические узлы, о чем нужно помнить приобьективном исследовании больного. При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым симптомом болезни являются патологические примеси к калу. В это же времм или несколько позже возникают симптомы нарушения функции кишечника. Боли появляются лишь при прора- стании опухоли через все слои стенки кишки. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на момеиспускание, лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться пузырно- прямокишечные свищи, характеризующиеся выделением кала и газов при мочеиспускании. При формировании влагалищно-прямокишечных свищей наблюдается выделение кала из влагалища. В связи с тем что ампула является наиболее широкой частью прямой кишки, кишечная непроходимость при данной локализации опухоли развивается редко. Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки проявляется прогрессирующими запорами с последующей полной кишечной непроходимостью.Общими симптомами рака прямой кишки являются анемия, общая слабость, похудание, гипертермия; они появляются в поздние сроки заболевания. Диагностика рака прямой кишки основывается на данных анамнеза, анализе жалоб больного и проведении специальных методов обследования: осмотра промежности,пальцевого исследования прямой кишки (можно определить около 50% опухолей прямой кишки), ирригографии, ректороманоскопии с биопсией. Учитывая скудность клинических проявлений рака прямой кишки в ранних стадиях заболевания, следует придавать важное значение жалобам больных на нарушения функции кишемника и при их наличии прибегать к специальным методам обследования. При диспансерном обследовании больных всегда необходимо производить пальцевое исследование прямой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки-наиболее простой и доступный метод, нередко позволяющий установить факт наличия заболевания и в известной мере определить его распространенность. Оно может быть выполнено в коленно-локтевом положении больном, в положении на спине, на корточках, на боку. Наиболее целесообразно сочетать пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении с исследованием в положении больного на корточках. Последнее положение дает возможным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10 - 12 см от заднего прохода. У женщин, кроме пальцевого исследования прямой кишки, обязательно выполняют исследование через влагалище. Пальцевое исследование прямой кишки при раке проводят с целью определения налиндия опухоли, ее локализации (расстояние от сфинктера), размеров, протяженности, подвижности, наличия изъязвлений, степени сужения просвета кишки, характера отделяемого из прямой кишки. Рак прямой кишки при пальцевом исследовании определяют в виде опухолевого узла, выступающею в просвет кишки, или язвы с плотными краями, ригидности и уплотнения стенки кишки. Установив наличие опухоли при пальцевом исследовании прямой кишки необходимо провести пальпацию паховых областей для определения состояния лимфатических узлов. Следующим методом исследования прямой кишки является ректороманоскопия. Она позволяет уточнить данные,полученные при пальцевом исследовании, выполнить биопсию,т.е. верифицировать диагноз путем получения сведений о гистологической структуре опухоли. Кроме того, ректороманоскопия делает возможной диагностику опухолей, недостижимых при пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии более 15 см от заднего прохода. Ректороманоскопию выполняют в коленно-локтевом положении больного, предварительно хорошо подготовив ем кишечник. Осмотр слизистой оболочки прямой кишки производят как при введении ректоскопа, так и при его извлечении. Ректороманоскопия, как и пальцевое исследование, не всегда дает ответ на все вопросы, так как ректоскоп нередко удается провести лишь до опухоли. Протяженность опухоли и состояние расположенных выше нее отделов толстой кишки могут остаться неизвестными. В такой ситуации большую ценность приобретает рентгенологический метод исследования, провододимый с помощью введения в кишку бариевой взвеси (контрастная клизма). Ирригоскопия и колоноскопия позволяют выявить первично-множественное поражение ободочной и прямой кишки. Для обнаружения отдаленных метастазов, которые наиболее часто возникают в печени, применяют ангиографию (целиакографию), сканирование печени, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, лапароскопию. Из этих методов наиболее информативны компьютерная томография и лапароскопия. Хирургическое лечение. Во время предоперационной подготовки за 2 - 3 дня до операции больному назначают бесшлаковую диету, слабительные препараты, производят очистительные клизмы (дважды в день).При наличии частичной непроходимости кишечника подготовку к операции проводят на протяжении 7 - 8 дней. Нередко в комплекс предоперационной подготовки включают назначение препаратов бактсриостатического действия для подавления кишечной микрофлоры (левомицетин, норсульфазол, трихопол). В последние годы с успехом применяют предоперационную подготовку с помощью ортоградного промывания кишечника . Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на излечение больного путем удаления опухоли и регионарных лимфатических узлов. Наиболее часто используют брюшно- промежностную экстирпацию прямой кишки, переднюю резекцию прямой кишки; брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной ободочной (или поперечной ободочной) кишки, операцию Хартманна (обструктивная резекция). Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется главным образом расстоянием опухоли от заднепроходного отверстия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6-7 см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли на расстоянии более 6-7 см от заднего прохода делает возможным выполнения сфинктеросохратеряющих операций (брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки). При расположении опухоли выше 10 - 12 см от заднего прохода целесообразна передняя резекния прямой кишки. Операцию Хартманна (обструктивную резекцию прямой кишки) производят при расположении опухоли выше 10 - 12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки «например, при экстренной операции, выполняемой в связи с непроходимостью кишечника, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке». Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учитывать также конституциональные особенности больного, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний. Операция Кеню -брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной ободочной с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода в левой половине подвздошной области. Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней срединной лапаротомии, После мобилизации прямой кишки её пересекают на 4 - 5 см ниже опухоли. Пересекают сигмовидную ободочную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и накладывают анастомоз между сигмовидной ободочной кишкой и культей прямой кишки. В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход - зонд, проводя его выше линии анастомоза - для декомпрессии кишки. Операцию Хартманна выполняют из нижней срединной лапаротомии. Мобилизуют сигмовидную и прямую кишки. Пересекают прямую кишку ниже опухоли, культю кишки ушивают. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области. Паллиативные операции преследуют целью лишь продление жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции. Они заключаются в наложении двуствольного противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке в левой подвздошной области, для чего выводят и вскрывают сигмовидную ободочную кишку. Комбинированное лечение:Применение предоперационной лучевой терапии в настоящее время считают целесообразным при местно распространенном раке прямой кишки. 3. Динамическая кишечная непроходимость1.Мегадолихоколон (megadolichocolon; мега‑ + долихоколон) — значительное расширение и удлинение ободочной кишки. Для мегаколон характерны упорные запоры, метеоризм и боли в животе. 1) диета с повышенным количеством баластных веществ, пшеничные отруби; 2) выработка рефлекса на дефекацию; 3) бактериальные препараты для нормализации микрофлоры толстой кишки — бифидумбактерин, колибактерин, бификол; 4) рациональное применение слабительных средств; 5) назначение модуляторов моторики кишечника — метоклопрамид, цизаприд, ферментные препараты; 6) физиотерапия; 7) санаторно-курортное лечение.
Болезнь Гиршпрунга. Наиболее ярким проявлением болезни Гиршпрунга у детей старшего возраста являются упорные запоры.
§ Ранние — Запор с первых дней (недель) жизни, усиливающийся при введении плотной пищи. В старшем возрасте стул только после клизмы. Метеоризм с первых дней жизни. «Лягушачий» живот.
§ Поздние — анемия, гипотрофия, рахитоподобая деформация грудной клетки, каловые камни, каловая интоксикация.
Обязательные диагностические процедуры:
§ биопсия,
§ УЗИ кишечника,
§ аноректальная манометрия,
§ рентгеноконтроль кишечной моторики при прохождении контрастной смеси и другие.
Радикальной операции предшествует консервативное лечение: послабляющая диета, очистительные и сифонные клизмы, симптоматическая терапия.
Возможны три варианта лечения:
1) быстрое и радикальное вмешательство;
2) наложение временной колостомы и отсрочка радикальной операции;
3) консервативное лечение запора до тех пор, пока не будет установлена целесообразность радикальной операции.
3. Повреждения селезенки
Выделяют открытые и закрытые повреждения. Открытые повреждения могут быть трансабдоминальными и трансторакальными, а по характеру ранящего предмета – огнестрельными, колото-резаными и др. При этом у большинства больных отмечают повреждение соседних органов брюшной или грудной полости – желудка, толстой кишки; поджелудочной железы, почки, диафрагмы, левого легкого. Клиническая картина открытого повреждения селезенки зависит от характера самого ранения, от характера повреждения соседних органов. На первое место выступают симптомы внутреннего кровотечения и шока (бледность кожного покрова, тахикардия, снижение артериального давления, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, ОЦК). По мере излияния крови в брюшную полость присоединяются симптомы раздражения брюшины, а при трансторакальных ранениях – симптомы гемоторакса. При скоплении крови в поддиафрагмальном пространстве нередко наблюдают симптом "ваньки-встаньки", когда больной принимает вынужденное полусидячее положение вследствие массивного раздражения нервных рецепторов диафрагмальной брюшины. Значительные количества излившейся крови в брюшную полость можно определить перкуторно. Пальпаторно определяют напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина–Блюмберга. В связи с высокой частотой сочетания открытой травмы селезенки с повреждениями других органов грудной и брюшной полости клиническая картина заболевания может меняться с преобладанием тех или иных симптомов – внутреннего кровотечения, разрыва полого органа с развитием разлитого перитонита, забрюшинной гематомы, шока, гемопневмоторакса и легочной недостаточности.
Значительные трудности в диагностике могут возникнуть при изолированном повреждении селезенки, когда нет бурной клини ческой картины кровотечения. В такой ситуации весьма информа тивными могут оказаться экстренная лапароскопия, а при технической невозможности ее выполнения – лапароцентез с введением в брюшную полость "шарящего" катетера. При этом для обнаружения крови производят фракционное промывание брюшной полости. При получении крови по катетеру следует думать о повреждении селезенки.
Лечение заключается в экстренном хирургическом вмешатель стве, целью которого является надежный гемостаз и предупреждение инфицирования брюшной полости. Чаще выполняют спленэктомию. Современные представления о многочисленных важных функ циях селезенки значительно сузили показания к выполнению спленэктомии. При небольших повреждениях, особенно в области одного из ее полюсов, при поверхностных повреждениях можно применить шов селезенки с использованием для предотвращения прорезывания швов участка большого сальника или синтетических материалов, резекцию одного из полюсов, перевязку селезеночной артерии. Закрытые повреждения селезенки возникают при тупой травме живота, падении с высоты. Описаны спонтанные разрывы нормальной селезенки. Спонтанные разрывы чаще наблюдают при различ ных заболеваниях, сопровождающихся увеличением селезенки и изменением ее структуры (малярии, инфекционном мононуклеозе). Особое место занимают ятрогенные случайные повреждения селезенки во время операций на органах верхней части брюшной по лости (гастрэктомия, резекция желудка, резекция поджелудочной железы и др )
Билет 43.
1. Облитерирующий тромбангиит (эндартериит) представляетсобой воспалительное хроническое, рецидивирующее, сегментарное,мультилокулярное заболевание неспецифического генеза, при которомпоражаются стенки артерий мелкого и среднего калибров. Клиническая картина и диагностика. В зависимости от степени недостаточностиартериального кровоснабжения пораженной конечности различаютчетыре стадии заболевания (по классификации Fontaine—Покровского).
Стадия I — функциональной компенсации. Больные отмечают зябкость,судороги и парестезии в нижних конечностях, иногда покалывание и жжение
в кончиках пальцев, повышенную утомляемость, усталость. При охлажденииконечности приобретают бледную окраску, становятся холоднымина ощупь. При маршевой пробе уже через 500—1000 м возникает перемежающаясяхромота Перемежающаяся хромота возникает вследствие недостаточностикровоснабжения мышц, нарушения утилизации кислорода, накопленияв тканях недоокисленных продуктов обмена веществ.
Стадия II — субкомпенсации. Интенсивность перемежающейся хромотынарастает. При указанном темпе ходьбы она возникает уже после преодоления
расстояния 200—250 м (Па стадия) или несколько меньше (116 стадия).Кожа стоп и голеней теряет присущую ей эластичность, становится сухой,шелушащейся, на подошвенной поверхности выявляется гиперкератоз. Замедляетсярост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими, тусклыми,приобретая матовую или бурую окраску. Нарушается и рост волос на пораженнойконечности, что приводит к появлению участков облысения. Начинаетразвиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышцстопы.
Стадия III — декомпенсации. В пораженной конечности появляются болив покое, ходьба становится возможной лишь на расстоянии 25—50 м. Окраскакожных покровов резко меняется в зависимости от положения пораженнойконечности: при подъеме ее кожа бледнеет, при опускании появляетсяпокраснение кожи, она истончается и становится легкоранимой. Незначительные травмы вследствие потертостей, ушибов, стрижки ногтей
приводят к образованию трещин и поверхностных болезненных язв. Прогрессируетатрофия мышц голени и стопы. Трудоспособность значительно
снижена. При тяжелом болевом синдроме для облегчения страданий больныепринимают вынужденное положение — лежа с опущенной ногой.
Стадия IV — деструктивных изменений. Боли в стопе и пальцах становятсяпостоянными и невыносимыми. Образующиеся язвы обычно располагаютсяв дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах. Края и дноих покрыты грязно-серым налетом, грануляции отсутствуют, вокруг них
имеется воспалительная инфильтрация; присоединяется отек стопы и голени.Развивающаяся гангрена пальцев и стоп чаще протекает по типу влажнойгангрены. Трудоспособность в этой стадии полностью утрачена.
Уровень окклюзии накладывает определенный отпечаток на клиническиепроявления болезни. Для поражения бедренно-подколенного сегмента
характерна "низкая" перемежающаяся хромота — появление болей в икроножныхмышцах. Для атеросклеротического поражения терминального отделабрюшной аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) характерны"высокая" перемежающаяся хромота (боль в ягодичных мышцах, в мышцахбедер и тазобедренного сустава), атрофия мышц ноги, импотенция,снижение или отсутствие пульса на бедренной артерии. Импотенция обусловленанарушением кровообращения в системе внутренних подвздошных
артерий. Встречается в 50 % наблюдений. Она занимает незначительное местосреди других причин импотенции. У части больных при синдроме Лериша
кожные покровы конечностей приобретают цвет слоновой кости, появляютсяучастки облысения на бедрах, становится более выраженной гипотрофия
мышц конечностей, иногда они жалуются на боли в околопупочнойобласти, возникающие при физической нагрузке. Эти боли связаны с
переключением кровотока из системы брыжеечных артерий в систему бедреннойартерии, т. е. с синдромом "мезентериального обкрадывания" Функциональные тесты
Проба Гольдфлама. В положении больного на спине с приподнятыминад кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разгибания
в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже через10—20 движений больной испытывает утомление в ноге. Одновременноведется наблюдение за окраской подошвенной поверхности стоп (проба Самюэлса).При тяжелой недостаточности кровоснабжения в течение несколькихсекунд наступает побледнение стоп.
Проба С и т е н к о - Ш а м о в о й проводится в том же положении. Наверхнюю треть бедра накладывается жгут до полного пережатия артерий.
Через 5 мин бинт снимают. В норме не позднее чем через 10 с появляетсяреактивная гиперемия. При недостаточности артериального кровообращения
время появления реактивной гиперемии удлиняется в несколько раз.Коленный феномен Панченко определяется в положении сидя.Больной, запрокинув больную ногу на колено здоровой, вскоре начинает
испытывать боль в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощущениеползания мурашек в кончиках пальцев пораженной конеч
Дата: 2016-10-02, просмотров: 179.