Это выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. Чаще встречается у детей раннего возраста и у женщин в связи с перерастяжением пупочного кольца вовремя беременности и родов. КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖИ ПУПОЧНОГО КАНАТИКА. В настоящее время широкое распространение получила классификация, предложенная Г.А.Баировым: По размерам: небольшие (до 5 см) средние (до 10 см) большие (более 10 см) по состоянию грыжевых оболочек: неосложненные (неизмененные грыжевые оболочки); осложненные (разрыв оболочек, гнойное их расплавление, кишечные свищи). Нами в дополнение к классификации Г.А. Баирова предлагается разделять грыжи пупочного канатика и по форме: полушаровидная, шаровидная и грибовидная (Марков А.А., 2000 г.). Введение в классификацию грибовидной формы грыжи пупочного канатика объясняется тем, что при этом виде грыжи новорожденные нуждаются в проведении экстренного оперативного вмешательства в виду опасности ущемления ее содержимого в узком дефекте апоневроза передней брюшной стенки.

Рак кардиального отдела желудка: особенности клиники и диагностики. Радикальные и паллиативные операции.

Рак кардии длительное время может не проявляться местными симп-томами. Однако по мере сужения входа в желудок и перехода опухоли на пищевод появляется дисфагия - задержка пищи при переходе из пищевода в желудок. Больные отмечают эту задержку во время еды. Вначале она (т.е. пища) проходит при покашливании или запивании водой, в дальнейшем принимает стойкий и постепенно прогрессирующий характер, вплоть до непроходимости жидкости. Помимо затруднения глотания появляется чувство давления и болезненности в грудной полости (расширение пищевода и скопление пищи в нем), усиленное слюноотделение, срыгивания и икота. Больные быстро истощаются.

Клиника рака желудка и ее зависимость от локализации и характера роста.

Рак in situ - интраэпиталеальный рак, отсутствие инфильтративного роста, возникает на фоне гиперпластического гастрита, в области хронической язвы желудка, пролиферирующих форм аденоматозных полипов. Поверхностный рак – инвазивная форма, распространяется в пределах СО желудка, не проникая, в подслизистый слой. Имеет вид обычного полипа. Развивается мультицентрически. Ранняя инвазивная форма рака- 3 стадия развития раннего рака. Инвазия элементов опухоли в подслизистый слой оболчки желудка, не распространяется на мышечную оболочку. Классификация ранних форм рака желудка (по данным японского общества эндоскопистов, 1962 г.) предусматривает три типа раннего рака: I -■ выбухающий, II --- поверхностный, III - - язвенный.I -- выбухающий тип: опухоль выступает над окружающей поверхностью слизистойоболочки более чем на 5 мм;II поверхностный тип подразделяют па три формы.а) поверхностно-приподнятый: опухоль выступает до Г> мм над окружающей
поверхностью слизистой оболочки;б) поверхностно-плоский: опухоль в виде эрозии находится на уровне окружаю­щей поверхности слизистой оболочки;в) поверхностно-вдавленный: опухоль углубляется в виде язвы ниже уровняслизистой оболочки до 5 мм;III подрытый, язвенный тип характеризуется углублением более чем на 5 мм.Возможно сочетание нескольких форм раннего рака.

БИЛЕТ 16

Деструктивные формы острого панкреатита: классификация, клиника, диагност

Формы острого панкреатита: I. Панкреатит отечный (интерстициальный). 2. Панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный:

• по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный;
• по распростаненности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый;
• по локализации: поражение головки, тела, хвоста, всех отделов поджелудочной железы.

III. Панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный.

ика лечение. В оценке поражения поджелудочной железы следует выделять формы с ограниченным или обширным поражением.
В свою очередь, очаги некроза могут быть мелко- и крупноочаговыми. Необходимо учитывать также причины панкреонекроза, которые могут носить первичный (например, алкогольный панкреатит) и вторичный характер (следствие заболеваний желчных путей, двенадцатиперстной кишки). Для практических целей можно использовать расширенную классификацию, основанную на анализе экспериментальных данных, результатов патологоанатомических и хирургических находок с учетом причин перитонита. В целом она может быть представлена следующей схемой:

I. ПО ЭТИОЛОГИИ:
1. Первичный панкреатит (алкогольный, автономный).
2. Вторичный панкреатит:
а) билиарный;
б) папиллопанкреатит (связанный с заболеваниями большого дуоденаль -ного сосочка и периампулярной области);
в) дуоденопанкреатит (дуоденостаз);
г) контактный (язвенная болезнь, посттравматический).

II. ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА:
1. Очаговый (отграниченный).
2. Субтотальный.
3. Тотальный.

III. ПО ХАРАКТЕРУ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ: А. Отечный панкреатит (интерстициальный).
Б. Панкреонекроз (деструктивный панкреатит).
1. Геморрагический:
а) мелкоочаговый;
б) крупноочаговый.
2. Жировой:
а) мелкоочаговый;
б) крупноочаговый.
3. Смешанный:
а) мелкоочаговый;
б) крупноочаговый.

IV. ПО ТЕЧЕНИЮ:
А. Абортивный и прогрессирующий.

Клиническая картина и диагностика. Клинические симптомы острого панкреатита зависят от морфологической формы, периода развития и тяжести синдрома системной реакции на воспаление. В начальном периоде заболевания (1-3-й сутки) как при отечной (абортивной) форме панкреатита, так и при прогрессирующем панкреатите больные жалуются на резкие, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину (опоясывающие боли), тошноту, многократную рвоту.

Боли могут локализоваться в правом или левом квадранте живота. Четкой связи болей с локализацией процесса в поджелудочной железе нет. Иногда боли распространяются по всему животу. При алкогольном панкреатите боли возникают через 12-48 ч после опьянения. При билиарном панкретите (холецистопанкреатит) боли возникают после обильной еды. В редких случаях острый панкреатит протекает без болей, но с резко выраженным синдромом системной реакции, проявляющимся гипотензией, гипоксией, тахикардией, дыхательной недостаточностью, нарушением сознания. При таком течении болезни диагнос тировать острый панкр еатит можно с помощью УЗИ, компьютерной томографии, лабораторных тестов.

Лапароскопия

Показаниями к оперативному лечению являются: 1) неуверенность в диагнозе; 2) лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, инфицирование некротической ткани железы, гнойники в забрюшинной клетчатке, распространенный гнойный перитонит, абсцессы в брюшной полости, если невозможно лечение чрескожным дренированием под контролем УЗИ); 3) прогрессирующее ухудшение состояния больного, несмотря на адекватное интенсивное лечение (в том числе при безуспешности лапароскопического лаважа брюшной полости), массивные аррозивные кровотечения.

Целью хирургического лечения является удаление инфицированных некротизированных участков ткани до развития нагноения, оптимальное дренирование брюшной полости для лечения перитонита или удаления жидкости, содержащей большое количество ферментов поджелудочной железы.

Рак правой половины ободочной кишки: клиника, диагностика, лечение.

Клиническая картиназависит от локализации опухоли, типа ее роста, размеров, наличия осложнений и включает следующие симптомы:

1) боли в животе – у 80—90 % больных. Особенно часто боли возникают при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Они связаны с воспалением в зоне распада опухоли и переходом воспалительного процесса на брюшину. Боли могут быть малой интенсивности, тупыми или тянущими, но при развитии кишечной непроходимости становятся очень сильными, схваткообразными;

2) кишечный дискомфорт, проявляющийся потерей аппетита, отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области;

3) кишечные расстройства, вызванные воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются урчанием в животе, запорами, поносами, вздутием живота. При резком сужении просвета кишки развивается частичная или полная обтурационная непроходимость;

4) патологические выделения: примесь крови, гноя, слизи в кале отмечается у половины больных раком ободочной кишки. Кровь в кале появляется вследствие распада опухоли, а слизь и гной – в результате воспаления в зоне распада и сопутствующего колита;

5) нарушение общего состояния больных связано с интоксикацией организма, проявляется чувством недомогания, слабостью, быстрой утомляемостью, похуданием, лихорадкой и анемией. Эти изменения особенно выражены при раке правой половины ободочной кишки;

6) у некоторых больных, чаще при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки единственным клиническим проявлением заболевания является наличие пальпируемой опухоли.

Диагностикаоснована на тщательной оценке данных анамнеза, жалоб больного, результатов общих и специальных методов исследования.

При расспросе больного необходимо обратить внимание на жалобы на тупые боли в животе, диспепсические явления, кишечные расстройства и выяснить их причину. При осмотре больного нередко отмечаются бледность кожных покровов, похудание.

Пальпация живота в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку) часто позволяет определить наличие опухоли, ее размеры, подвижность, болезненность.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить наличие метастазов в клетчатку малого таза, исключить вторую опухоль (прямой кишки). При ректороманоскопии можно выявить опухоли сигмовидной кишки и взять материал на биопсию.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить локализацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления опухоли, степень сужения просвета кишки.

Этот метод дополняет колоноскопия, при которой возможно не только выявление опухоли, но и взятие биопсии для морфологической верификации диагноза.

Лечениерака ободочной кишки хирургическое. Лучевая и химиотерапия малоэффективны.

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия метастазов и осложнений, общего состояния больного.

При отсутствии осложнений (перфорации, непроходимости) и метастазов выполняют радикальные операции – удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфоузлами.

При раке правой половины ободочной кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки длиной 15—20 см, слепую, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки) с наложением илеотрансверзоанастомоза. При раке средней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки, завершая ее колоколоанастомозом по типу конец в конец. При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную и часть сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза. При наличии неудаленной опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение кишечной непроходимости (илеотрансверзоанастомоз, трансверзосигмоанастомоз и др.), наложение противоестественного заднего прохода.