Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
БИЛЕТ 9
Острый холецистит: клиника, диагностика, показания к операции и принципы хирургического лечения.
5.9.Диагностика желчекаменной бол-ни
1. Указание в анамнезе на приступы желчных колик.2. Объективное исследование, при пальпации выявляются положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мерфи.3. В OAK лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ.4. В ОАМ желчные пигменты.5. Повышение уровня связанного билирубина в крови.
6. Пузырная желчь: микролиты, песок, снижение холатно-холестеринового коэффициента, большое количество билирубината кальция, холестерина, лейкоцитов, эпителия.7. Холецистография и УЗИ: конкременты.
5.10. Тактика хирурга при остром холецистите Показания1. Деструктивные формы холецистита и безуспешное консервативное лечение являются показанием к срочной операции, которая выполняется в ближайшие 24-48 часов.2. Развитие перитонита и безуспешность консервативного лечения являются показаниями к экстренной операции
3. Развитие холецистопанкреатита, при наличии камней в желчномпузыре, является показанием к ранней отсроченной операции. Виды хирургического лечения1. Холецистэктомия с ревизией внепеченочных желчных путей.2. Холецистостомия - в настоящее время ее используют редко.3. Пункция и дренирование желчного пузыря, особенно показано для пожилых больных с высоким операционным риском.Методы интраоперациооной ревизии внепеченочных желчных путей1. Визуально пальпаторно. В норме диаметр холедоха составляет до 0,5 см., а при наличии конкремента он увеличивается в размерах, и может пальпироваться камень в просвете.2. Дебитманометрический метод. С помощью манометра измеряют исходное давление в холедохе, которое в норме должно быть не более 180 мм водного столба. В норме за 1 минуту через холедох проходитдо 15-20 мл жидкости.3. Инструментальная ревизия холедоха зондом.4. Трансэлюминация - под печеночно-двенадцатиперстную связку подводят источник красного света, и на общем красноватом фоне тканей выявляются темноватые, пятна конкрементов. Малоинформативна при мелких камнях, их локализации в терминальном отделе общего желчного протока.5. Интраоперационная холангиография.
6. Фиброхоледохоскопия.Особенности оперативной техники при холедохолитиазе
1. Производят супрадуоденальную холедохотомию и удаление конкрементов специальными приборами, после чего производят холангиографию или фиброхолангиоскопию. Операцию можно завершить или наложением глухого шва, или лучше провести временное дренирование через культю пузырного протока, или через холедохотомическое отверстие Т-образным дренажем Кера.
Рак желудка: предраковые заболевания, клиника, диагностика, хирургическое лечение.
Диагностика
Основывается на объективном осмотре больного, на синдроме малых признаков и на основании рентгенологических данных:
1. Дефект наполнения (экзофитная форма).
2. Ниша в дефекте наполнения.
3. Сужение просвета органа и его деформация (эндофитная форма).
4. Ригидность стенки и отсутствие перильстатики.
5. Рельеф слизистой теряет складчатость, становится бесформенным.
6. Симптом обрыва складок.
Дополнительно проводится ФГДС с прицельной биопсией. Принципы лечения
1. Рак является абсолютным показанием к операции.
2. Радикальная операция проводится при отсутствии дальних метастазов и заключается в резекции желудка в пределах здоровых тканей единым блоком с большим и малым сальником с одновременным широким удалением регионарных лимфатических узлов., (дистальная субтотальная резекция желудка, гастрэктомия, проксимальная субтотальная резекция).
3. Паллиативные операции проводятся при бессмысленности радикальных операций и заключаются в облегчении состояния больного и устранении симптомов (дисфагия при стенозе кардии, рвота при стенозе пилорического отдела).
4. Комплексное лечение - самый лучший метод лечения: проводят лучевую подготовку как перед операцией, так и после операции. При использовании этого метода значительно возрастает пятилетняя выживаемость больных.Острый панкреатитАсептическое воспаление демаркационного характера, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреатоцитов, ферментной агрессии с последующим развитием некроза, дегенерации железы и присоединением вторичной инфекции.
-
БИЛЕТ 10
Острый гнойный парапроктит. Классификация, клиника, методы диагностики, лечение.
ПАРАПРОКТИТ
Острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки. Чаще страдают мужчины в возрасте 30-50 лет.
Классификация
Острый парапроктит.
По этиологическому принципу:
1) обычный;
2)анаэробный;
3)специфический;
4)травматический
По локализации гнойника:
подслизистый;
подкожный;
ишеоректальный;_
пельвиоректальныи;
ретроректальный.
Хронический парапроктит.
а)По анатомическому признаку: i) полный; ii) неполный; iii)наружный; iv) внутренний.
b) По расположению внутреннего отверстия свища: i) передний; ii) задний; iii) боковой.
cПо отношению свища к сфинктеру: i) интрасфинктерный; ii) транссфинктерный; iii) экстрасфинктерный.
d) По степени сложности свищевого хода: i) простой; ii) сложный.
Клиника
Клиника острого парапроктита:
1олевой синдром: интенсивные боли в области прямой кишки, промежности, усиливаются при движении и дефекации, нарастают До пульсирующих и дергающих. При прорыве гнойника боли значительно регрессируют;
2индром воспаления: повышение температуры тела до гектических Цифр, озноб, слабость, головная боль, нарушения сна. При прорыве гнойника наблюдается снижение температуры и улучшение общего состояния больного. В OAK лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ
3огут возникнуть тенезмы, запор, дизурия;
4) при наружном осмотре выявляется гиперемия, отечность, выбухание кожи на стороне поражения, резкая болезненность на стороне поражения;
5) при пальцевом исследовании резкая болезненность, наличие на одной из стенок инфильтрата; (флюктуация)
6) патологические выделения из прямой кишки при прорыве гнойника.
Диагностика1. Анамнез.2. Жалобы и клиническая картина3Ректороманоскопия, аноскопия.4. При наличии свища зондирование свищевого хода.5. Фистулография.
6. Контрастирование метиленовым синим.
Лечение
1. При остром парапроктите основным является хирургическое лечение - вскрытие и дренирование гнойника.
2. Антибиотики широкого спектра действия.
3. Симптоматическая терапия.
4. При наличии свищевого хода радикальным является хирургический метод, выбор которого зависит от отношения свища к сфинктеру, наличия гнойных затеков в параректальной клетчатке. В основном операция заключается в иссечении свища, вскрытии гнойных затеков.
Характеристика свища
Свищ может быть полным или неполным. Полный имеет два или более отверстия: внутреннее - на стенке прямой кишки и наружное - на коже промежности. Неполный свищ имеет одно отверстие на стенке прямой кишки и слепо заканчивается в параректальной клетчатке.
Интрасфинктерный свищ - свищевой канал полностью находится кнутри от сфинктера прямой кишки и не задевает его, всегда прямой и короткий.
Транссфинктерный свищ - часть канала проходит через сфинктер, часть расположена в клетчатке.
Экстрасфинктерный свищ - канал проходит в клетчаточных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер. Транс- и экстрасфинктерные свищи могут соединяться с полостями в ишеоректальной и пельвиоректальной клетчатке.
Желчнокаменная болезнь: клиника, диагностика, лечение. Показания к операции
Выделяют несколько форм клинического течения ЖКБ:
1. Болевая приступообразная форма. Желчная колика характеризуется внезапно возникающими острыми болями в правом подреберье, которые иррадиируют (распространяются) в правую ключицу, правую руку, спину. Часто колика сопровождается тошнотой, рвотой, горечью во рту. При продолжительной обструкции холедоха (общего желчного протока) развивается кожный зуд, затем желтуха. Закупорка пузырного протока может приводить к водянке желчного пузыря. Часто развивается холецистит, холангит с повышением температуры тела и наличием воспалительных изменений крови. При задержке камня в холедохе нарушается отток панкреатического сока, желчь может забрасываться в поджелудочную железу, что способствует развитию острого панкреатита с соответствующими клиническими симптомами.
2. Болевая торпидная форма, при которой боль не носит характера желчной колики, часто сочетается с диспепсическим синдромом.
3. Диспепсическая форма, проявляющаяся только диспепсическими явлениями (тошнотой, горечью во рту, отрыжкой, рвотой и др.) при отсутствии болевого синдрома.
4. Латентная форма, когда отсутствуют жалобы на боль и диспепсические явления.
5. Стенокардическая форма, характеризующаяся болями за грудиной и в области сердца при отсутствии диспепсических явлений и характерных болей в животе.
Рентгенологический метод исследования имеет вспомогательное значение и позволяет получить в ряде случаев дополнительную информацию:
• при обзорной рентгенографии брюшной полости можно увидеть наличие рентгеноконтрастных конкрементов или газа в желчном пузыре, тень обызвествления в месте проекции желчного пузыря;
• при пероральной холецистографии определяют размеры желчного пузыря, наличие деформаций, оценивают его сократительную функцию;
• при внутривенной холангиографии и ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) выявляют рубцовые сужения, деформацию желчного протока, конкременты во внутри- и внепеченочных желчных протоках, воспаление фатерова сосочка (папиллит);
• чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧГ) позволяет диагностировать камни в протоках;
• компьтерная томография (КТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ) уточняют локализацию, размеры и состав камней, а также оценивают состояние желчных и панкреатических протоков.
3. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ) позволяет диагностировать патологию выходного отдела желчного протока (сужение, наличие конкрементов, опухоли), большого дуоденального сосочка и головки поджелудочной железы.
4. РХПГ представляет особую ценность при холестериновых камнях в желчных протоках, которые могут быть не видны при УЗИ, КТ и магнито-резонансной томографии.
5. Радиозотопные исследования используют для диагностики отключенного желчного пузыря, выявления дискинезии желчного пузыря, сфинктера Одди, для дифференциальной диагностики печеночной и механической желтухи, при которой отсутствует поступление радиофармпрепарата в двенадцатиперстную кишку.
6. Исследование крови имеет важное диагностическое значение. Во время приступа желчной колики, а также при обострении калькулезного холецистита наблюдаются воспалительные изменения крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ). В межприступный период клинический анализ крови в пределах нормы. При наличии внепеченочного холестаза отмечаются увеличение уровней ЩФ, yГТ, содержание прямого билирубина, альфа2- и бета-глобулинов, увеличение уровня гамма-глобунов указывает на внутрипеченочный холестаз. При ЖКБ часто отмечается нарушение липидного обмена с увеличением содержания общего холестерина (ХС), ХС ЛНП и ХС ЛОНП. Повышение уровней амилазы, липазы указывает на вовлечение в патологический процесс поджелудочной железы.
7. Исследование мочи имеет определенное диагностическое значение. После приступа желчной колики в моче определяются желчные пигменты, окрашивающие ее в характерный цвет. При полной обструкции общего желчного протока уробилина в моче нет, реакция на билирубин положительная. При частичной обструкции в моче о пределяются как уробилин, так и билирубин.
Эктракорпоральная ударно-волновая литотрипсия проводится при наличии чисто холестеринового одиночного камня диаметром до 3 см или множественных камней (не более трех) диаметром до 1 см при наличии сохраненной сократительной функции желчного пузыря.
Хирургическое лечение остается основным методом лечения ЖКБ. Показания к оперативному лечению:
• частые приступы желчной колики;
• наличие калькулезного холецистита с частыми обострениями;
• нефункционирующий желчный пузырь;
• камни больших размеров;
• развитие осложнений ЖКБ.
Основные виды операций на желчных путях:
• традиционная холецистэктомия (недостатки – значительная травматизация тканей, длительный период послеоперационной реабилитации);
• лапароскопическая холецистэктомия проводится через 4–5 проколов в передней брюшной стенке под контролем видиолапароскопической техники;
• минихолецистэктомия – холецистэктомия из минидоступа длиной 3–5 см с элементами «открытой» лапароскопической техники.
БИЛЕТ 11
Портальная гипертензия: классификация, современные виды диагностики.
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Термином "портальная гипертензия" обозначают патологическое состояние, обусловленное повышением давления в системе воротной вены свыше 200 мм вод. ст., что связано с наличием препятствия кровотоку на разных уровнях абдоминальной венозной системы. Типичными клиническими синдромами нарушенного портального кровотока являются увеличение селезёнки, варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечением из них, асцит, геморрой. У некоторых больных также выявляют гепатомегалию и расширение подкожных вен живота или всего туловища.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По этиологии
• Врождённая (первичная, связанная с аномалиями развития вен):
-атрезия или гипоплазия воротной вены;
-кавернозная дисплазия воротной вены;
-мембранозное заращение конечного отдела нижней полой вены.
• Приобретённая (вторичная):
- цирроз печени;
-тромбоз воротной вены;
-тромбоз селезёночной вены;
-окклюзия печёночных вен;
-сдавление проксимального отдела нижней полой вены;
-тромбоз печёночного сегмента нижней полой вены;
-артериовенозные свищи (селезёночных или брыжеечных сосудов).
Формы поражения (характер нарушения портального кровотока)
Внутрипечёночная (обусловленная циррозом печени).
Смешанная (цирроз печени в сочетании с тромбозом воротной вены).
Внепечёночная (блокада воротной вены и её притоков):
тотальная;
сегментарная.
•Надпечёночная (запечёночная):
♦ болезнь Киари (облитерирующий эндофлебит печёночных вен);
♦ синдром Бадда-Киари (тромбоз нижней полой вены с облитерацией печёночных вен).
•Без блокады кровотока (за счёт гиперволемии портального русла).
В стадии компенсации больные могут не предъявлять жалоб; в стадии суб- и особенно декомпенсации появляются нарастающая слабость, быстрая утомляемость, головная боль, сонливость. Иногда больные отмечают боли в области печени и селезёнки, расстройства пищеварения, метеоризм, отрыжку, потерю аппетита. При циррозе печени с асцитом наступает потеря массы тела, кожа становится сухой с землистым оттенком. Часто на ней обнаруживают сосудистые "паучки" и "звёздочки", что свидетельствует о тяжёлом поражении печени.
Основные жалобы: увеличение живота (за счёт асцита), периодически возникающие кровотечения в желудочно-кишечный такт, сопровождаемые рвотой алой кровью, сгустками крови и чёрным зловонным стулом, признаки геморроя.
У большинства больных с внутрипечёночной портальной гипертензией печень уменьшена в размерах, что чаще отмечают после перенесённого вирусного гепатита. Нередко наблюдают гипертрофию только левой доли печени, иногда занимающей всю эпигастральную область. При пальпации печень плотная, край её заострён. Гепатомегалию, как правило, отмечают при алкогольном и билиарном циррозе.
Спленомегалия — обязательный симптом портальной гипертензии, нижний край селезёнки, как правило, выступает из-под рёберной дуги на 4-5 см, сам орган тугоэластической консистенции, его обычная пальпация болей не вызывает. Иногда спленомегалия сопровождается острыми или тупыми болями в области левой половины грудной клетки и подреберье, что трактуют как следствие периспленита или возможного инфаркта селезёнки. Подтверждением последнего служит появление реактивного плеврита слева. Спленомегалия у больных циррозом печени нередко сопровождается выраженной тромбоцитопенией с геморрагическим синдромом в виде носовых, дешевых, маточных кровотечений, кровоподтёков на коже, появляющихся после незначительных травм (гиперспленизм).
Асцит развивается на поздних стадиях заболевания и считается признаком декомпенсации патологического процесса в печени. Сначала он транзиторный, легко поддаётся медикаментозному лечению и не вызывает серьёзных страданий.
В последующем асцит становится резистентным к консервативной терапии. что требует всё более частых лапароцентезов, приводящих к быстрому истощению больных, развитию асцит-перитонита и летальному исходу.
Следует заметить, что асцит может появиться и у больных циррозом печени в стадии компенсации или тотальной внепечёночной портальной гипертензии (первичной или вторичной) в результате массивного кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка. Однако после адекватной терапии он исчезает полностью.
Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени бывают обильными, сопровождаются рвотой, алой кровью и сгустками крови, а также меленой. Они склонны к рецидивам и чаще считаются основной причиной смерти таких больных. Как правило, кровотечения приводят к значительному ухудшению функции печени. При этом больной из стадии компенсации может перейти в стадию суб- или декомпенсации, что может сопровождаться нарастающей желтухой, асцитом, прогрессирующей энцефалопатией. При соответствующем лечении возможен регресс симптомов и возврат в стадию компенсации. Присоединение к циррозу печени тромбоза воротной вены часто приводит к возникновению "упорного" асцита, без всякой провокации его кровотечением из варикозных вен пищевода и желудка.
Гепатопорталъная энцефалопатия у больных циррозом печени, возникающая после кровотечения, связана с всасыванием большого количества токсических продуктов из кишечника, нарушением детоксикационной функции печени, что обусловлено печёночной недостаточностью, а также шунтированием части портальной крови, минуя гепатоциты. По клиническим критериям выделяют четыре степени тяжести острой энцефалопатии:
I степень - сонливость, умеренно выраженные эмоциональные нарушения и "флеппинг"-симптом (тремор пальцев и кистей) при сохранении ориентировки в месте и времени;
II степень - дезориентировка в месте и времени при возможности вербально го контакта с больным;
III степень - вербальный контакт невозможен, но сохранена адекватная
защитная реакция на болевое раздражение;
IV степень - реакция на боль отсутствует или имеет неадекватный характер в виде судорог.
Иногда при циррозе печени отмечают выраженное расширение подкожных вен в области пупка, что свидетельствует о незаращении и функционировании пупочной вены (синдром Крювелье-Баумгартена).
Поскольку наиболее частой причиной портальной гипертензии служит цирроз печени, важно оценить компенсаторные возможности этого органа, что поможет выбрать приемлемый (с точки зрения состояния пациента) вариант лечебных мероприятий. Общепризнанной и наиболее удобной с практической точки зрения считают классификацию цирроза печени по Чайлду-Пью, позволяющую разделить больных на три функциональных класса:
класс "А" (цирроз печени в стадии функциональной компенсации) - подразумевает набор 5-7 баллов;
класс "В" (субкомпенсированная стадия) - 8-10 баллов;
• класс "С" (декомпенсированная стадия) - более 10 баллов.
Лабораторная диагностика
исследование аминотрансфераз (ACT и АЛТ)
в сочетании с гипергаммаглобулинемией, повышением СОЭ и уровня билирубина
Первым клиническим проявлением первичной тотальной внепечёночной портальной гипертензии считают либо случайно обнаруженную спленомегалию, либо внезапно возникшее на фоне полного здоровья кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка.
Эзофагогастроскопия - обнаружение варикозного расширения вен в пищеводе и желудке - абсолютный признак данного заболевания.
при проведении УЗИ обязательно оценивают диаметр и проходимость нижней полой вены ниже уровня печёночных вен: если она проходима — говорят о болезни Киари, если нет — диагностируют синдром Бадда-Киари.
У больных с болезнью Киари целесообразно выполнение кавографии,
компьютерная спиральная томограмма с внутривенным болюсным усилением
Язвенная болезнь: клиника, диагностика, лечебная и хирургическая тактика при локализации язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке.
БИЛЕТ 12
Осложнения острого аппендицита: классификация, диагностика, лечение
Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.
В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают: перфорация отростка, местный перитонит, тромбофлебит вен брыжеечки отростка, аппендикулярный инфильтрат.
В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются: разлитой перитонит, аппендикулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтрата или в результате отграничения после перитонита), тромбофлебит воротной вены – пилефлебит, абсцессы печени, сепсис.
В клиническом течении острого аппендицита выделяют следующие осложнения:
1. Перфорация
2. Аппендикулярный инфильтрат
3. Локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный, подпеченочный и др.)
4. Перитонит
5. Септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит)
Классификация осложнений в послеоперационном периоде.
1. Осложнения операционных ран: нагноение раны, эвентрация, серома, инфильтрат, лигатурный свищ
2. Осложнения со стороны брюшной полости: перитонит вследствие запущенного острого аппендицита на догоспитальном этапе лечения больного или возникший в результате несостоятельности швов культи червеобразного отростка, абсцессы и гнойники брюшной полости (чаще вследствие общего перитонита), кишечные свищи, кровотечения (возможны как в зоне послеоперационной раны — подкожные, межмышечные, так и в брюшную полость), острая послеоперационная кишечная непроходимость
3. Осложнения со стороны других органов и систем: дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и др
4. Аппендикулярный инфильтрат.Это ограниченная воспалительная опухоль, формирующаяся вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, к которому фибринозными наложениями припаиваются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. Аппендикулярный инфильтрат локализуется в месте расположения червеобразного отростка.
5. В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата различают две фазы: раннюю (прогрессирования) и позднюю (отграничения).
6. В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только начинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной острого деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево.
7. В поздней стадии клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. Общая и местная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5 – 37,8 °С, иногда нормальная, пульс не учащен. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, который четко отграничен от свободной брюшной полости.
8. После установления диагноза аппендикулярный инфильтрат начинают лечить консервативно: строгий постельный режим, пища без наличия большого количества клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому, антибиотики.
9. После лечения аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, при неэффективном лечении – нагноиться и образовать аппендикулярный абсцесс, заместиться соединительной тканью, длительное время не рассасываться и сохраняться плотным.
10. Через 7 – 10 дней после рассасывания аппендикулярного инфильтрата, не выписывая больного из стационара, проводят аппендэктомию (иногда через 3 – 6 недель после рассасывания в плановом порядке при повторном поступлении больного в хирургический стационар).
11. Аппендикулярный инфильтрат может заместиться массивным развитием соединительной ткани без всякой тенденции к рассасыванию. Такую форму инфильтрата В. Р. Брайцев назвал фибропластическим аппендицитом. При этом в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование, там же ноющая боль, проявляются симптомы перемежающейся кишечной непроходимости. Только гистологическое исследование после гемиколэктомии выявляет истинную причину патологического процесса.
12. Если аппендикулярный инфильтрат в течение 3 – 4 недель не рассасывается, остается плотным, то следует предположить наличие опухоли в слепой кишке. Для дифференциальной диагностики необходимо провести ирригоскопию.
13. При переходе аппендикулярного инфильтрата в аппендикулярный абсцесс у больных наблюдаются высокая температура интермиттирующего характера, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, интоксикация.
14. Тазовый аппендикулярный абсцесс.Может осложнять тазовый аппендицит, а иногда сопровождать флегмонозные или гангренозные формы острого аппендицита.
15. При тазовом аппендикулярном абсцессе гнойный выпот опускается на дно малого таза и скапливается в дугласовом пространстве. Гнойное содержимое оттесняет кверху петли тонкой кишки, отграничивается от свободной брюшной полости спайками, которые образуются между петлями кишечника, большим сальником и пристеночной брюшиной.
16. Клинически тазовый аппендикулярный абсцесс проявляется болью в глубине таза, болезненностью при надавливании над лобком, вздутием живота. В некоторых случаях может быть рвота, которую вызывает относительная динамическая кишечная непроходимость вследствие пареза вовлеченных в воспалительный процесс петель тонкой кишки.
17. Для тазового аппендикулярного абсцесса характерны высокая температура (до 38 – 40 °С), высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Напряжение мышц передней брюшной стенки живота выражено слабо.
18. Большое значение для установления диагноза тазового аппендикулярного абсцесса имеют местные симптомы раздражения смежных с гнойником органов и тканей – прямой кишки, мочевого пузыря. При этом бывают частые бесплодные позывы на низ, понос с примесью слизи, отечность слизистой вокруг заднего прохода, сфинктер зияет. Мочеиспускание учащенное, болезненное, а иногда наблюдается его задержка. При пальцевом обследовании per rectum на передней стенке прямой кишки определяется флуктуирующее болезненное опухолевидное образование, при пункции которого обнаруживается гной.
19. Лечение тазового инфильтрата до нагноения такое же, как и аппендикулярного, при нагноении – оперативное (срединный разрез с дренированием брюшной полости).
20. Пилефлебит.Это гнойный тромбофлебит воротной вены, весьма редкое, но очень опасное осложнение острого аппендицита, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом.
21. Начальные симптомы пилефлебита – повышение температуры до 38 – 40 °С, ознобы, указывающие на развивающийся гнойный гепатит, к ним присоединяются непостоянного характера боли в правом подреберье. При пальпации определяется болезненная печень, характерна рано появляющаяся не очень интенсивная желтуха, высокий лейкоцитоз. Общее состояние больного очень тяжелое. При рентгенологическом исследовании отмечается высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда в правой плевральной полости содержится выпот.
Рак желудка: паллиативные операции и показания к ним.
БИЛЕТ 13
Хронический панкреатит, кисты и свищи поджелудочной железы: диагностика, принципы хирургического лечения.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА.
1. Первичный:
а) алкогольный,
б) лекарственный (в т.ч. стероидный),
в) травматический (в т.ч. послеоперационный),
г) идиопатический.
2. Вторичный:
а) холангиогенный (холедохолитиаз, стриктура холедоха, стеноз БСДК[1][1],
папиллярный дивертикул);
б) холецистогенный;
в) при заболеваниях органов ЖКТ[1][2] (язва желудка и ДПК[1][3] с пенетрацией в ПЖ[1][4]);
г) дуоденостаз (органический, функциональный);
д) кольцевидная поджелудочная железа;
е) висцеральный ишемический синдром;
ж) инфекционный (токсоплазмоз).
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА.
а) рецидивирующий (во время приступа клиника острого панкреатита),
б) болевая,
в) латентная (проявляется только секреторной недостаточностью),
г) псевдотуморозная (фиброзирующая) с или без тубулярного стеноза холедоха.
ДИАГНОСТИКА.
1. Биохимия крови
а) сахар крови, по возможности инсулин (панкреатогенный СД[1][5]),
б) амилаза крови,
в) холестерин,
г) билирубин,
д) электролиты,
е) мочевина,
ж) креатинин.
2. Анализ мочи на амилазу.
3. УЗИ
а) фиброз, склероз, уменьшение ПЖ в размерах с увеличением зхоплотности, деформация наружных контуров,
б) отек, увеличение ПЖ с уменьшением эхоплотности,
в) калькулез желчевыводящих путей, Вирсунгова протока,
г) ретенция Вирсунгова протока,
д) очаги различного размера и конфигурации повышенной эхоплотности,
е) полости - участки снижения эхоплотности с гомогенным или не гомогенным содержимым, ровными или не ровными внутринним и наружным контурами: кисты (не осложненные и нагноившиеся, полостной рак, панкреонекроз, эхинококк).
4. R – графия
а) кальцификаты в проекции ПЖ,
б) разворот подковы ДПК,
в) изменения рисунка слизистой задней стенки желудка и ДПК,
г) дивертикулы, язвы, ХНДП[1][6], дуоденостаз,
д) симптом Фростберга (при переходе процесса с ПЖ на стенку ДПК над и под БСДК симметричные вдавления, напоминающие перевернутую на 1800 цифру 3),
е) симптом «кулис» (двойной контур ДПК при увеличении головки), смещение прилежащих органов.
5. ЭГДС[1][7]
а) изменения со стороны БСДК,
б) дивертикулы ДПК,
в) изменения слизистой желудка и ДПК по задней стенке.
6. Сцинтиграфия (зоны пониженной функциональной активности ПЖ).
7. КТ[1][8]
8. Селективная ангиогравия (чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия)
а) слабо развитая сосудистая сеть,
б) деваскулиризированные зоны кисты,
в) сегментарная портальная гипертензия.
9. РПХГ
а) версунголитиаз (дефекты наполнения),
б) стриктуры желчных путей и Вирсунгова протока,
г) стеноз и дилатация Вирсунгова протока,
д) внутринние и наружные свищи ПЖ,
е) сообщение кисты с протоковой системой.
10. Холангиоскопия
а) вирсунголитиаз, холелитиаз,
б) стриктуры Вирсунгова протока и ЖВП[1][9].
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
1. диета: химическое щажение, голод (в фазе обострения),
2. устранение спазма гладкой мускулатуры (спазмолитики),
3. снижение секреции: атропин (осторожно при гипотонии и тахикардии), 5-фторурацил, сандастатин,
4. антиферментная терапия:
а) биологические методы - гордокс, кантрикал, трассилол,
б) цитостатики - 5-фторурацил, фторафур,
в) методы гравитационной медицины.
5. инфузионная терапия, парентеральное питание,
6. антацидные препараты (т.к. кислотный фактор стимулирует секрецию ПЖ),
7. лечение экзокринной недостаточности:
а) панзинорм, фестал, панкреатин,
б) липаза, липазим.
8. при латентном и псевдотумарозном панкреатите вне обострения стимуляция панкреозимином.
9. санаторно-курортное лечение.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
1. Первичный панкреатит:
а) вирсунготомия (рассечение спаек и разрешение стеноза Вирсунгова протока, применяется редко из-за технической сложности и редкости стеноза протока изолированно в его устье),
б) панкреатоеюностомия:
- продольная,
- терминальная,
в) резекция ПЖ:
- корпорокаудальная,
- ПДР[1][10],
- панкреатэктомия (применяют при болевой форме и признаках злокачественного процесса),
г) окклюзия протоков ПЖ:
- эндоскопическая,
- операционная (антеградная и ретроградная),
д) операции на вегетативной нервной системе:
- левосторонняя спланхникорафия,
- ваготомия (снятие спазма БСДК, снижение секреции).
2. Вторичный панкреатит
а) при ЖКБ[1][11] и ее осложнениях:
- холецистэктомия с дренированием ЖВП,
- внутреннее дренирование ЖВП: билиодигистивные анастомозы, папиллосфинктеротомия,
б) при язвенной болезни желудка и ДПК:
- резекция желудка Бильрот II в модификации по Бильфуру в сочетании с ваготомией в различных модификациях,
- резекция желудка по Бильрот II,
- дуоденоеюностомия при дуоденостазе,
- операция Стронга (низведение двеннадцатиперстно-тонкокишечного изгиба при дуоденостазе и ХНДП),
в) при девертикулах:
- реконструктивные операции (гепатико-дуодено или еюностомия),
- выключение из пассажа ДПК.
КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. Ретенционные
2. Постнекротические
3. Врожденные (истинные – имеется эпителиальная выстилка)
4. Онкокисты (полостной рак)
5. Паразитарные (чаще эхинококк).
ТАКТИКА
1. до 1,5 месяцев консервативное лечение,
2. до 3 месяцев консервативное лечение, а при нагноении наружное дренирование,
3. 3 месяца - 1 год - внутреннее дренирование цистогастро- или цистоэнтероанастомоз,
4. более года - возможно удаление кисты.
ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ СВИЩИ
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. наружние
2. внутренние
1. ложные свищи - секвестры ткани ПЖ после панкреонекроза,
2. истинные свищи при повреждении протоковой системы.
ЛЕЧЕНИЕ
1. резекция свища (мало эффективна),
2. резекция ПЖ при связи свищевого хода с телом или хвостом,
3. анастомоз свища с полым органом.
Ценкеровский дивертикул: клиника, диагностика, лечение
Пульсионные глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулыобразуются в задней стенке глотки, непосредственно над входом в пищевод, где мышечная оболочка глотки представлена слабыми пучками нижнего констриктора глотки (m. constrictor pharyngis inferior). Выпячивание слизистого и подслизистого слоев глотки происходит на уровне верхнего пищеводного сфинктера между косыми волокнами m.thyreopharyngeus и более горизонтальными волокнами m.cricopharyngeus (в треугольнике Киллиана). Это наиболее слабое место в задней стенке глотки. Пульсионный дивертикул не может развиваться, если отсутствует препятствие дистальнее него, создающее условия для повышения давления в глотке при прохождении пищи. Проглоченный комок пищи повышает давление в глотке, вследствие чего слизистая и подслизистая оболочки глотки начинают выпячиваться через анатомически слабое место в треугольнике Киллиана проксимальнее (выше) m.cricopharyngeus . Дивертикул развиваются медленно, по мере увеличения спускаясь ниже m.cricopharyngeus, проникая позади пищевода в превертебральное про<
Дата: 2016-10-02, просмотров: 188.