Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
1 Рак является абсолютным показанием к операции.2 Радикальная операция проводится при отсутствии дальних метастазов - заключается в резекции желудка впределах здоровых тканей единым блоком с большим и малым сальником с одновременным широкимудаленим_регионарных лимфатических узлов (дистальная субтотальная резекция желудка,гастрэктомия, проксимальная субтотальная резекция).3. Паллиативные операции проводятся при бессмысленности радикальных операций и заключаются в облегчении состояния больного и устранении симптомов (дисфагия при стенозе кардии. рвота при стенозе пилорического отдела).4. Комплексное лечение - самый лучший метод лечения: проводят лучевую подготовку как перед операцией, так и после операции. При использовании этого метода значительно возрастает пятилетняявыживаемость больных
Первые симптомы рака желудка очень разнообразны и зависят от многих факторов, главными из которых являются: локализация опухоли, характер ее роста; морфологическое строение; вовлечение соседних органов; общие расстройства жизнедеятельности организма.
Наиболее типичные симптомы обусловлены различной выраженности нарушениями проходимости канала желудка в результате сужения его из-за разрастания опухоли. Эти явления бывают более выраженными и более ранними при локализации опухоли во входном и в выходном отделах желудка и могут отсутствовать при расположении опухоли в области тела желудка, у большой кривизны или на дне желудка.
При расположении опухоли у входа в желудок, в кардии, первым признаком является дисфагия. Вначале могут быть ощущения царапанья, жжения и боли за грудиной при проглатывании пищи. Иногда первым признаком может быть полная непроходимость пищевода. Чаще она наблюдается, когда опухоль достигает значительных размеров, однако может быть выражена и при маленьких опухолях в связи с возникновением в момент прохождения пищи спазмов желудочной стенки. Отсутствие дисфагии при кардиоэзофагеальном раке характерно для инфильтративной эндофитной формы рака, когда желудочная стенка представляет собой твердую и лишенную способности сокращаться зияющую трубку, через которую свободно проваливается пища.
Нарушение проходимости входного отдела желудка чаще наблюдается при эндофитных, инфильтрирующих желудочную стенку опухолях. Раковая инфильтрация распространяется на слизистую, потом на мышечную оболочку стенки желудка, при этом вначале возникает спазм, а затем нарастающее нарушение сократительной способности мышц из-за вовлечения их в патологический процесс. Экзофитные опухоли реже и позже приводят к нарушению проходимости входа в желудок. Дисфагия вначале проявляется при прохождении твердой пищи (больные вынуждены каждый глоток пищи запивать водой), затем, по мере роста опухоли, при прохождении кашицеобразной пищи, далее жидкой и, наконец, наступает полная дисфагия IV степени — никакая пища не проходит в желудок. Постепенно нарастающее нарушение проходимости приводит к растяжению расположенного выше сужения участка пищевода, в котором начинают скапливаться пищевые массы, частично проталкиваемые сокращениями пищевода в желудок, а частично выбрасываемые наружу в виде отрыжки. При этом больные начинают быстро истощаться, обезвоживаться, терять массу тела. Кожа становится сухой и дряблой. Тургор тканей резко снижается.
Если опухоль располагается субкардиально, то, прежде чем она закроет кардию, новообразование захватывает другие участки желудка, изъязвляется и кровоточит. Поэтому еще до появления непроходимости развиваются общие расстройства, вызванные хронической кровопотерей, интоксикацией, обусловленные всасыванием продуктов распада опухоли и микробных токсинов. Нередко возникают боли в эпигастрии слева.
При локализации опухоли в верхней трети тела желудка первым симптомом могут быть боли за грудиной или между лопатками (как сердечные боли). Больных поначалу лечат в терапевтических отделениях от стенокардии. Боли — это результат усиленных сокращений пищевода при нарушении проходимости входа в желудок, возникают они в момент поступления пищи, когда Для проталкивания пищевого комка в желудок пищевод должен Усиленно сокращаться (больной пьет обычно воду или производит глубокие вдохи). Если над местом сужения образовалось супрастенотическое расширение пищевода, непосредственно после приема небольших количеств пищи болей может не быть. Они появляются позднее в связи с растяжением пищевода скопившейся в нем пищей, слизью; а поскольку боли не связаны с приемом пищи — их возникновение объясняют нарушениями со стороны сердца.
Одна из самых неблагоприятных форм опухолей — рак дна желудка. При этой локализации заболевание долгое время протекает бессимптомно и клинически проявляется лишь тогда, когда опухоль либо прорастает диафрагму (симптомы левостороннего плеврита), либо врастает в кардиальный жом (дисфагия) или забрюшинно (боли в левом подреберье). При эндофитных опухолях вовлечение в процесс диафрагмы, входного отдела желудка и окружающих органов наблюдается значительно чаще, чем при экзофитных.
Расположенная в теле желудка опухоль долгое время не проявляется желудочными расстройствами. Поначалу у больных могут отмечаться общая слабость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, апатия; опухоль растет, распадается, развивается анемия, интоксикация. В дальнейшем по мере роста опухоли и прорастания ее забрюшинно возникает болевой синдром; боли в эпигастрии беспокоят и натощак, и после еды, и по ночам; обычно они не поддаются терапевтическим мероприятиям.
У 80% больных раком желудка имеет место так называемый синдром малых признаков (А.И. Савицкий, 1948), для которого характерны:
1. Потеря общего тонуса — появление беспричинной слабости, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость.
2. Депрессия — потеря интереса к окружающему, к труду, апатия.
3. Немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда потеря его, отвращение к пище.
4. Явления желудочного дискомфорта — исчезновение чувства сытости, радости от еды, ощущение переполнения желудка, распирания газами, чувство тяжести, иногда болезненность в подложечной области.
5. Анемия.
6. Иногда беспричинное прогрессирующее похудание.
БИЛЕТ 13
Хронический панкреатит, кисты и свищи поджелудочной железы: диагностика, принципы хирургического лечения.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА.
1. Первичный:
а) алкогольный,
б) лекарственный (в т.ч. стероидный),
в) травматический (в т.ч. послеоперационный),
г) идиопатический.
2. Вторичный:
а) холангиогенный (холедохолитиаз, стриктура холедоха, стеноз БСДК[1][1],
папиллярный дивертикул);
б) холецистогенный;
в) при заболеваниях органов ЖКТ[1][2] (язва желудка и ДПК[1][3] с пенетрацией в ПЖ[1][4]);
г) дуоденостаз (органический, функциональный);
д) кольцевидная поджелудочная железа;
е) висцеральный ишемический синдром;
ж) инфекционный (токсоплазмоз).
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА.
а) рецидивирующий (во время приступа клиника острого панкреатита),
б) болевая,
в) латентная (проявляется только секреторной недостаточностью),
г) псевдотуморозная (фиброзирующая) с или без тубулярного стеноза холедоха.
ДИАГНОСТИКА.
1. Биохимия крови
а) сахар крови, по возможности инсулин (панкреатогенный СД[1][5]),
б) амилаза крови,
в) холестерин,
г) билирубин,
д) электролиты,
е) мочевина,
ж) креатинин.
2. Анализ мочи на амилазу.
3. УЗИ
а) фиброз, склероз, уменьшение ПЖ в размерах с увеличением зхоплотности, деформация наружных контуров,
б) отек, увеличение ПЖ с уменьшением эхоплотности,
в) калькулез желчевыводящих путей, Вирсунгова протока,
г) ретенция Вирсунгова протока,
д) очаги различного размера и конфигурации повышенной эхоплотности,
е) полости - участки снижения эхоплотности с гомогенным или не гомогенным содержимым, ровными или не ровными внутринним и наружным контурами: кисты (не осложненные и нагноившиеся, полостной рак, панкреонекроз, эхинококк).
4. R – графия
а) кальцификаты в проекции ПЖ,
б) разворот подковы ДПК,
в) изменения рисунка слизистой задней стенки желудка и ДПК,
г) дивертикулы, язвы, ХНДП[1][6], дуоденостаз,
д) симптом Фростберга (при переходе процесса с ПЖ на стенку ДПК над и под БСДК симметричные вдавления, напоминающие перевернутую на 1800 цифру 3),
е) симптом «кулис» (двойной контур ДПК при увеличении головки), смещение прилежащих органов.
5. ЭГДС[1][7]
а) изменения со стороны БСДК,
б) дивертикулы ДПК,
в) изменения слизистой желудка и ДПК по задней стенке.
6. Сцинтиграфия (зоны пониженной функциональной активности ПЖ).
7. КТ[1][8]
8. Селективная ангиогравия (чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия)
а) слабо развитая сосудистая сеть,
б) деваскулиризированные зоны кисты,
в) сегментарная портальная гипертензия.
9. РПХГ
а) версунголитиаз (дефекты наполнения),
б) стриктуры желчных путей и Вирсунгова протока,
г) стеноз и дилатация Вирсунгова протока,
д) внутринние и наружные свищи ПЖ,
е) сообщение кисты с протоковой системой.
10. Холангиоскопия
а) вирсунголитиаз, холелитиаз,
б) стриктуры Вирсунгова протока и ЖВП[1][9].
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
1. диета: химическое щажение, голод (в фазе обострения),
2. устранение спазма гладкой мускулатуры (спазмолитики),
3. снижение секреции: атропин (осторожно при гипотонии и тахикардии), 5-фторурацил, сандастатин,
4. антиферментная терапия:
а) биологические методы - гордокс, кантрикал, трассилол,
б) цитостатики - 5-фторурацил, фторафур,
в) методы гравитационной медицины.
5. инфузионная терапия, парентеральное питание,
6. антацидные препараты (т.к. кислотный фактор стимулирует секрецию ПЖ),
7. лечение экзокринной недостаточности:
а) панзинорм, фестал, панкреатин,
б) липаза, липазим.
8. при латентном и псевдотумарозном панкреатите вне обострения стимуляция панкреозимином.
9. санаторно-курортное лечение.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
1. Первичный панкреатит:
а) вирсунготомия (рассечение спаек и разрешение стеноза Вирсунгова протока, применяется редко из-за технической сложности и редкости стеноза протока изолированно в его устье),
б) панкреатоеюностомия:
- продольная,
- терминальная,
в) резекция ПЖ:
- корпорокаудальная,
- ПДР[1][10],
- панкреатэктомия (применяют при болевой форме и признаках злокачественного процесса),
г) окклюзия протоков ПЖ:
- эндоскопическая,
- операционная (антеградная и ретроградная),
д) операции на вегетативной нервной системе:
- левосторонняя спланхникорафия,
- ваготомия (снятие спазма БСДК, снижение секреции).
2. Вторичный панкреатит
а) при ЖКБ[1][11] и ее осложнениях:
- холецистэктомия с дренированием ЖВП,
- внутреннее дренирование ЖВП: билиодигистивные анастомозы, папиллосфинктеротомия,
б) при язвенной болезни желудка и ДПК:
- резекция желудка Бильрот II в модификации по Бильфуру в сочетании с ваготомией в различных модификациях,
- резекция желудка по Бильрот II,
- дуоденоеюностомия при дуоденостазе,
- операция Стронга (низведение двеннадцатиперстно-тонкокишечного изгиба при дуоденостазе и ХНДП),
в) при девертикулах:
- реконструктивные операции (гепатико-дуодено или еюностомия),
- выключение из пассажа ДПК.
КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. Ретенционные
2. Постнекротические
3. Врожденные (истинные – имеется эпителиальная выстилка)
4. Онкокисты (полостной рак)
5. Паразитарные (чаще эхинококк).
ТАКТИКА
1. до 1,5 месяцев консервативное лечение,
2. до 3 месяцев консервативное лечение, а при нагноении наружное дренирование,
3. 3 месяца - 1 год - внутреннее дренирование цистогастро- или цистоэнтероанастомоз,
4. более года - возможно удаление кисты.
ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ СВИЩИ
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. наружние
2. внутренние
1. ложные свищи - секвестры ткани ПЖ после панкреонекроза,
2. истинные свищи при повреждении протоковой системы.
ЛЕЧЕНИЕ
1. резекция свища (мало эффективна),
2. резекция ПЖ при связи свищевого хода с телом или хвостом,
3. анастомоз свища с полым органом.
Ценкеровский дивертикул: клиника, диагностика, лечение
Пульсионные глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулыобразуются в задней стенке глотки, непосредственно над входом в пищевод, где мышечная оболочка глотки представлена слабыми пучками нижнего констриктора глотки (m. constrictor pharyngis inferior). Выпячивание слизистого и подслизистого слоев глотки происходит на уровне верхнего пищеводного сфинктера между косыми волокнами m.thyreopharyngeus и более горизонтальными волокнами m.cricopharyngeus (в треугольнике Киллиана). Это наиболее слабое место в задней стенке глотки. Пульсионный дивертикул не может развиваться, если отсутствует препятствие дистальнее него, создающее условия для повышения давления в глотке при прохождении пищи. Проглоченный комок пищи повышает давление в глотке, вследствие чего слизистая и подслизистая оболочки глотки начинают выпячиваться через анатомически слабое место в треугольнике Киллиана проксимальнее (выше) m.cricopharyngeus . Дивертикул развиваются медленно, по мере увеличения спускаясь ниже m.cricopharyngeus, проникая позади пищевода в превертебральное пространство и даже в верхнее средостение. Значительно реже ценкеровские дивертикулы развиваются в области треугольника Лаймера-Геккермана, расположенного ниже m.cricopharyngeus. Таким образом, основное значение в образовании пульсионных (ценкеровских) дивертикулов имеет нарушение раскрытия (ахалазия) верхнего пищеводного сфинктера и повышение давления в пищеводе в ответ на акт глотания.
Клиническая картина и диагностика. Жалобы пациентов с глоточно-пищеводным дивертикулом Ценкера зависят не от величины дивертикула, а от степени нарушения функции m. cricopharyngeus. В ряде случаев дивертикул размером 3 мм причиняет пациенту больше неприятностей, чем дивертикул в 3 см и более. Пациенты обычно предъявляют жалобы на затруднение при проглатывании пищи, ощущение кома в горле, регургитацию недавно съеденной пищей, возникающую без всяких напряжений. Иногда слышны булькающие шумы при проглатывании жидкости, удушье, кашель вследствие аспирации жидкости в трахею. Отмечается повышенная саливация. При дивертикулах больших размеров на шее при отведении головы назад выявляется выпячивание, имеющее мягкую консистенцию, уменьшающееся при надавливании. После приема поды над ним можно определить шум плеска. При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный ипах изо рта.
Глоточно-пищеводный дивертикул иногда осложняется шпертикулитом, который может стать причиной флегмоны шеи, медиастинита, сепсиса. Регургитация и аспирация содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких.
Лечение. Стандартной операцией при дивертикуле Ценкера является удаление выделенного из окружающих тканей мешка дивертикула через разрез впереди m. sternocleidomastoideus.. Перед операцией в пищевод вводят толстый зонд, что значительно облегчает проведение операции. Выделенный дивертикул пересекают у основания, его сшивают непрерывным или узловатым швом. Удаление дивертикула может быть произведено с помощью сшивающего аппарата, наложенного на основание дивертикула. Затем на предварительно введенном зонде производят экстрамукозную эзофагомиотомию длиной несколько сантиметров, следя за тем, чтобы были пересечены все волокна m. cricopharyngeus (крикофарингеальная миотомия). При дивертикулах размером 1-2 см достаточно одной крикофарингеальной миотомии, они просто расправляются и составляют вместе со слизистой оболочкой глоточнопищеводного перехода ровную стенку. Некоторые хирурги после выделения дивертикула и крикофарингомиотомии инвагинируют его и накладывают швы. Операция с удалением или без удаления мешка дивертикула дает хорошие результаты, стойко устраняет дисфункцию m. cricopharyngeus. Осложнения и летальные исходы операции наблюдаются редко. В последние годы производят внутреннюю крикофарингеальную миотомию через эндоскоп.
БИЛЕТ 14
Синдром Мэллори-Вейсса: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечебная тактика
Дата: 2016-10-02, просмотров: 187.