Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Осмотр

- наличие в поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи;

- наличие выпячивания над лобком.

 

Пальпация

- почки пальпируются в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении (по Образцову бимануальная и баллотирующая); определяются подвижность, опущение, смещение, величина, консистенция, болезненность почек;

- пальпация надлобковой области (мочевой пузырь, матка).

Перкуссия

- используется поколачивание по поясничной области для выявления болезненности (односторонней или двусторонней); симптом Пастернацкого;

- перкуссия в надлобковой области (тимпанический звук, притупление при переполненном мочевом пузыре, увеличенной матке).

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

• На основании изучения всех жалоб больного необходимо дать представление о системах, вовлеченных в патологический процесс.
• Важной ступенью к построению диагноза является анализ симптомов заболевания, выявленных как при расспросе, так и при физическом обследовании больного, с последующей группировкой их в клинические синдромы.
• На основании данных истории развития заболевания и сочетания ряда синдромов и их динамики можно высказать предположение об основном заболевании.
• С учетом анализа истории развития болезни необходимо оценить характер, начало и течение основного заболевания и по возможности выяснить причины его развития (с учетом истории жизни больного).
• В дальнейшем, обобщая сведения из расспроса и данных физического исследования больного, проводится обоснование каждого «фрагмента» диагноза с указанием локализации, распространенности, фазы течения и степени тяжести патологического процесса, а также состояния функции жизненно важных органов.
• Указать цель госпитализации.

 

 

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

У каждого больного план лабораторных, инструментальных исследований должен быть индивидуальным, целенаправленным в зависимости от предварительного диагноза. Консультации других врачей производятся при соответствующих показаниях.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

 

Этот раздел включает лишь анализ результатов тех исследований, которые необходимы для подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

При оформлении клинического диагноза обязательно выделить:

 

- основное заболевание,по поводу которого больной лечится в стационаре или от которого умер;

- осложнение основного заболевания,т. е. те патологические процессы, которые патогенетически связаны с основным заболеванием;

- сопутствующие заболевания,которые по этиологии и патогенезу не связаны с основным заболеванием и не оказали влияния на его развитие и течение.

На основании глубокого анализа только данных дополнительных методов исследования строится обоснование клинического диагноза, используя метод подтверждения или отрицания предварительного диагноза.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

(основного заболевания)

· Исходным пунктом дифференциального диагноза является выбор ведущего синдрома (бронхообструктивный синдром, синдром артериальной гипертензии и др.) и перечисление всех тех заболеваний, при которых встречается этот синдром.

· Сравнивая признаки имеющегося у больного заболевания со сходными заболеваниями, определяют различия между ними.

· На основании обнаруженных различий или противоречий исключают все заболевания, о которых можно было думать в данном конкретном случае.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Излагаются современные сведения по этиологии и патогенезу (на основании материала монографий, научных журналов, лекций, учебников) основного заболевания с обязательным раскрытием этиологических факторов заболевания у курируемого больного.

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

• Указать цели лечения.

· Необходимо обосновать назначение соответствующего режима физической активности больного, диеты.

· Медикаментозное лечение строится на основе современных представлений об этиологии и патогенезе заболевания с характеристикой фармакотерапевтического действия препаратов.

· Дается обоснование применения медикаментозных средств у курируемого больного и отмечается возможность побочного действия применяемых средств.

ДНЕВНИК

Ежедневное наблюдение за больным в период курации излагается по схеме:

 

Дата, температура тела, АД, пульс	Дневник наблюдения	Назначения
	Ежедневная запись о динамике в самочувствии и состоянии больного с описанием всех клинических проявлений болезни в той же последовательности, как и вся история болезни, но целенаправленно и редуцированно	Режим, стол № Лекарственные препараты с указанием дозы и способа введения. Назначение на дополнительные методы исследования с их обоснованием в дневнике

ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

За время курации отмечаются кривые температуры, частоты пульса, дыхания, артериального давления и других характерных симптомов болезни (стул, мочеиспускание, количество мочи и др.).

 

ЭПИКРИЗ

(этапный или заключительный)

 

Этапный эпикризпишется через каждые 10 дней, где должны быть представлены данные о течении заболевания, его динамики под влиянием лечения, высказаны суждения о диагнозе или же какие-то новые диагностические соображения, а также о планах дальнейшего исследования и лечения.

Заключительный эпикризоформляется при выписке больного из стационара или при его переводе в другое отделение или в случае летального исхода с указанием диагноза и времени пребывания больного в стационаре. Этот раздел является творчески обобщающим и критически освещающим все имеющиеся сведения о больном. Изложение этих сведений проводится в той же последовательности, в какой проводилось обследование больного (жалобы, анамнез, настоящее состояние, результаты дополнительных методов исследования), но приводятся только те данные, которые служат фактическим обоснованием диагноза. В случаях сложного, трудного диагноза проводится дифференциация, позволяющая исключить сходные заболевания.

Резюмируется лечение данного больного с указанием режима, диеты, медикаментозных и физических средств (следует привести разовые и курсовые дозы лекарств с указанием положительного или отрицательного эффекта).

Анализируется течение болезни за период лечения в стационаре, изменение жалоб, клинических и параклинических проявлений болезни. Дается общая оценка результатов лечения (улучшение, ухудшение, без эффекта, смерть).

Описываются конкретные рекомендации больному и лечащему врачу на последующие этапы лечения больного по схеме: режим, физическая активность, режим питания, режим труда и быта (заключение о трудоспособности и трудоустройстве), необходимость продолжения лечения, проведение профилактических мероприятий.

В заключение определяется прогноз для данного больного в отношении здоровья, жизни и трудоспособности.

 

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Список используемой литературы по курируемому больному при написании истории болезни.

 

Образецоформления ссылки на литературный источник:

· Внутренние болезни:учебник: в 2 т. ; под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., исп. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005, т. 1. – 708 с.: ил. – (Классический университетский учебник).

 

СОДЕРЖАНИЕ

Образец оформления титульного листа истории болезни . . . . . . . . . .3

Официальные данные . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Жалобы . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Опрос по системам органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Общее состояние . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Опорно-двигательная система . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Система органов дыхания . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Система органов кровообращения . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Система органов пищеварения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Система органов мочеотделения .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Кроветворная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Эндокринная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Нервная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

История заболевания (Anamnesis morbi) . . . .. . . . . . . .. . .. . . . . . . . . 11

История жизни (Anamnesis vitae) . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Настоящее состояние (Status praesens communis) . . . . . . . . . . . . . . .16

Общий осмотр . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 16

Исследование отдельных частей тела . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Исследование опорно-двигательного аппарата . . .. . . . . . . . . . . . . . 20

Исследование органов дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 21

Исследование органов кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Исследование органов брюшной полости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

Исследование органов мочевыделения . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 28

Предварительный диагноз и его обоснование . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

План дополнительных методов исследования больного. . . . . . . . . . 29

Результаты дополнительных методов исследования больного . . . . 29

Клинический диагноз и его обоснование . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Дифференциальный диагноз (основного заболевания) . . . . . . . . . . .30

Этиология и патогенез . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

План лечения и его обоснование .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Дневник . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 31

Лист основных показателей состояния больного. . . . . . . . . . . . . . . 32

Эпикриз (этапный или заключительный) . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Список используемой литературы . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Учебное издание

Кузнецова А.В., Березенко Е.А.

 

 

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

4-е издание, исправленное и дополненное

 

(для студентов 3, 4 курсов стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов

и 3 курса лечебного факультета)

 

Подписано в печать 7.07.08

Формат 60х90/16. Бумага офсетная.

Печать ризографическая.

Гарнитура Таймс Нью Роман.

Тираж 800 экз.

 

 

Алтайский государственный медицинский университет

г. Барнаул, пр. Ленина, 40

 

Типография ГОУ ВПО «Алтайский государственный

медицинский университет Росздрава»

г. Барнаул, пр. Ленина, 40