ОБРАЗЕЦ ОФОРМЛЕНИЯ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
| АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО И ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ Зав. кафедрой, профессор А.В. Молчанов АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОЙ: Петров И.И., 58 лет КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Внебольничная правосторонняя пневмония в S10, нетяжёлое течение ОСЛОЖНЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Правосторонний сухой плеврит, ДН 0 СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Хронический бактериальный холецистит, вне обострения КУРАТОР: ст. Иванов И.И., 331 гр. СРОК КУРАЦИИ: 7.02.08 – 18.02.08 ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: |
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
· Фамилия, имя, отчество
· Возраст (дата рождения)
· Профессия (должность)
· Домашний адрес
· Дата поступления в клинику
· Дата выписки из стационара
· Дата начала курации
· Дата окончания курации (выписки из стационара)
ЖАЛОБЫ
· Перечислить жалобы, которые больной сам предъявляет в момент поступления в клинику, проводя одновременно детализацию каждой из них и выделяя основные (ведущие) и общие.
· На основании жалоб больного врач предполагает, о поражении какой системы органов идет речь и активно путем дополнительного опроса выясняет, есть ли еще жалобы, характеризующие патологию данной системы, но о которых больной не упоминал, и если они есть, то записать их в разделе «Основные (ведущие) жалобы».
· Далее методично проводится последовательный расспрос о функции всех органов и систем, и если же выявляются жалобы, то они вносятся в раздел «Дополнительных жалоб».
ОПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ
Отсутствие жалоб не фиксируется
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Повышение температуры тела:характер повышения, длительность лихорадочного периода, озноб, потливость.
Общая слабость, снижение трудоспособности:степень выраженности, постоянная или периодичная, с чем связывает их появление больной.
Головные боли:характер (распирающие, давящие, жгучие и др.); локализация; постоянные или периодические; время и условия появления (днем, ночью, после пробуждения, волнения); чем облегчаются.
Головокружение:частота, интенсивность; сопутствующие симптомы (мелькание черных пятен, шум в голове, ушах).
Кожные высыпания:условия проявления (прием лекарств, перенесенная инфекция, прием пищи); сопровождающие явления (отек, зуд кожи, потливость и её характеристика).
Кожный зуд:общий или местный (локализация); с чем связывает его появление; чем облегчается.
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Боли в суставах, позвоночнике (артралгии):локализация в дебюте и динамике болезни; характер (интенсивные, умеренные, жгучие, приступообразные или постоянные); время и условия возникновения артралгии (утром, вечером, после длительного покоя, связь с ходьбой, длительным стоянием, определенным движением); летучесть болей; способы облегчения болей.
Изменение формы суставов:припухлость, дефигурация, деформация.
Нарушение подвижности суставов: ограничение подвижности (постоянное, периодическое); утренняя скованность, ощущение «одеревенелости»; повышенная подвижность, (гипермобильность).
Суставные шумы(хруст, треск, скрип, скрежет).
Мышечные боли:локальные или распространенные; их интенсивность, продолжительность; с чем связаны боли (покой, ходьба, переохлаждение, травма).
Мышечная слабость:при длительном неподвижном пребывании в постели, движениях; наличие парезов, параличей.
Похолодание и побеление пальцев рук:на холоде, после травмы, психических переживаний; сопровождающие явления (боль, снижение чувствительности, покраснение).
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Нос:дыхание через нос (свободное, затрудненное), выделения из носа (характер, количество), носовые кровотечения, ощущения сухости в носу.
Гортань:голос (охриплость, афония)
Боли в грудной клетке:локализация, характер, интенсивность, иррадиация, продолжительность; связь с движением, положением тела, дыханием, кашлем.
Кашель:постоянный, периодический или приступообразный; тембр кашля; время и условия его появления; условия, облегчающие или подавляющие кашель; продуктивность.
Мокрота:ее характер (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная); как отделяется (свободно или с трудом после сильных приступов кашля); время отхождения (утро, вечер, ночь); зависимость отделения ее от положения больного; консистенция (вязкая, жидкая); запах и количество выделенной мокроты за один раз и за сутки.
Кровохарканье (кровотечение):время и причины появления, интенсивность (чистая кровь или смешанная с мокротой), количество; характер (жидкая или сгустками); цвет (алый, кирпичный, малиновый).
Одышка:характер (экспираторная, инспираторная, смешанная); постоянная или периодическая; условия ее появления или усиления (в горизонтальном положении, при быстрой ходьбе, при подъемах на лестницу, в покое), продолжительность и условия ее облегчения (покой, сидя, приём лекарственных препаратов: теофедрин, беротек и т.д.).
Удушье:характер, время и условия появления (ночью, при физической нагрузке, при вдыхании раздражающих веществ, при изменении внешней температуры); длительность, чем купируется (эуфиллин, беротек, покой, сидя).
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит:повышенный, пониженный, сохранен, жадность к еде, отвращение к пище (анорексия), особенно мясной.
Вкус:неприятный вкус во рту, горький, сладкий, металлический, извращение вкуса.
Сухость во рту:при волнении, жажде, лихорадочном состоянии.
Глотание:свободное или затрудненное (жидкой или сухой пищи); постоянное или периодическое; болезненное или безболезненное.
Отрыжка:пустая (воздухом), горькая, кислая, тухлым яйцом, съеденной пищей; время появления, продолжительность, чем облегчается, срыгивание.
Изжога:зависимость ее от приема и вида пищи, положения тела; частота, продолжительность.
Тошнота:частота появления, продолжительность; зависимость от рода пищи, натощак, при головокружении, при изменении положения тела.
Рвота: натощак, после еды, через какое время после еды; связь с видом пищи, приемом лекарств, болевым синдромом; количество и характер рвотных масс (кислый, горький; непереваренные куски пищи, съеденные задолго до рвоты, пенистый, желтовато-зеленый цвет); примесь крови к рвотным массам, в каком количестве и виде (неизмененная или измененная кровь), рвота чистой кровью, в виде кофейной гущи, каловая рвота желтого или темно-бурого цвета с запахом; облегчение после рвоты.
Абдоминальные боли:локализация, характер (ноющая, жгучая, «кинжальная» сверлящая); интенсивность, иррадиация (позвоночник, под правую лопатку, правое плечо, область сердца); связь со временем приема пищи, ее количеством, характером и качеством; боли натощак или «голодные боли», ночные боли; связь с актом дефекации; чем купируются боли.
Стул:частота, число дефекаций, тенезмы; консистенция (мазевидный, плотный, кашицеобразный, пенистый, жидкий); форма (колбасовидная, «овечий кал»); цвет (золотисто-желтый, серый, светло-коричневый, черный); запах (без запаха, кислый, гнилостный); наличие примесей (остатки непереваренной пищи, слизь, гной, кровь, паразиты).
Вздутие живота (метеоризм):локализация; постоянное или периодическое; сопровождающие явления (урчание, переливание).
КРОВЕТВОРНАЯ СИСТЕМА
Общие жалобы:слабость, утомляемость, головокружение, сердцебиение, лихорадка, боли в костях, кожный зуд.
Извращение обоняния, вкуса:пристрастие к запаху керосина, бензина, ацетона, выхлопных газов машин, резины; употребление зубного порошка, мела, глины, песка, льда и др.
Геморрагии: спонтанные или спровоцированные кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку, мышцы, суставы, склеры, сетчатку (нарушение зрения); болезненные или безболезненные; время появления первых геморрагий (у новорожденных, в раннем детском возрасте, подростковом и т.д.); наклонность к рецидивированию.
Кровотечения:десневые, носовые, при порезах (их длительность, наклонность к рецидивированию, в том числе после гемостаза, время появления).
Боли в левом подреберье:постоянные или приступообразные, интенсивность, условия усиления (глубокое дыхание, кашель, травма).
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Адинамия, слабость, утомляемость:локализованная или общая; степень выраженности; постоянная или периодическая; быстрое или постепенное появление; облегчение после отдыха.
Масса тела:похудание (быстрое или постепенное, на фоне нормального, повышенного или сниженного аппетита), ожирение.
Волосяной покров:выпадение волос, их ломкость, истончение, раннее поседение.
Состояние кожи:сухость или повышенная влажность ее; зуд кожи (интенсивность, локализация).
Чувство голода, анорексия.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Самооценка больного:спокойный, «нервный», вспыльчивый, раздражительный, общительный, замкнутый.
Сон:нормальный, нарушенный (чуткий, тревожный, прерывистый), сонливость, нарушение процесса засыпания.
Головные боли(детализация описана выше).
Семейная родословная
Легенда: III 6 – пробанд страдает гипертонической болезнью. III 8 – его сестра,
II 4 – мать, II 6 – тетя по материнской линии, а также III 9, 12 – двоюродный брат и сестра страдают гипертонической болезнью.
Заключение: в родословной выявляется аутосомно-доминантный тип наследования гипертонической болезни.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
(Status praesens communis)
Общий осмотр
Общее состояние:удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, агональное.
Сознание:ясное, помраченное, ступорозное, сопорозное, кома.
Положение больного:активное, пассивное, вынужденное (описать, какое).
Телосложение:пропорциональное, непропорциональное.
Конституция:астеническая, нормостеническая, гиперстеническая.
Походка:тяжелая, быстрая, утиная, петушиная, паретическая и др.
Осанка:прямая, гордая, «поза просителя».
Рост и масса тела, ИМТ.
Температура тела(измерение на момент поступления):нормальная, субфебрильная, фебрильная.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА
Кожные покровы
- цвет (телесный, розовый, красный, вишнёво-красный, бледный, «алебастровый», «восковидный», цианотичный, смуглый, темно-коричневый, землистый, желтушный) с указанием локализации наибольшего изменения окраски; депигментация кожи и ее локализация;
- эластичность кожи: снижена, сохранена;
- истончение или уплотнение кожи: локальное или диффузное, наличие кератодермии;
- влажность кожных покровов: умеренная, выраженная потливость, сухость, шелушение;
- сыпи: их характеристика (эритема, розеола, папула, пустула, волдырь, петехии, экхимозы, «сосудистые звездочки», ангиомы, рубцы) с указанием их локализации, болезненность при пальпации.
Ногти
- форма («часовые стекла», койлонихии);
- ломкость, поперечная исчерченность.
Подкожная клетчатка
- развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, слабое, чрезмерное (по толщине складки в подключичной области), в см;
- места наибольшего отложения жира: на животе, на руках, на бедрах; жировики;
- отеки: их распределение (общее и местное), выраженность и консистенция; пастозность кожи.
Лимфатические узлы
Затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные: их размеры, форма, консистенция, болезненность, подвижность, не спаяны ли с кожей, окружающей клетчаткой, между собой, нет ли изъязвлений, свищей.
Подкожные вены
Малозаметные или расширенные (локализация, выраженность, болезненность); если есть тромбы вен, то указать локализацию и их протяженность в сантиметрах; наличие воспаления (тромбофлебит) – припухлость, покраснение, болезненность.
Голова
- форма: овальная, квадратная, башенный череп, наличие тофусов;
- размеры:нормоцефалия, гидроцефалия, микроцефалия;
- положение головы: прямое, наклоненное вперед, в сторону, запрокинутое, неподвижное;
- дрожание и качание (симптом Мюссе).
Шея
- искривление;
- пальпация щитовидной железы: величина, форма, равномерность или неравномерность консистенции (эластичная, плотная, узловая), наличие болезненности.
Лицо
- выражение лица: живое, беспокойное, измученное, страдальческое, лихорадящее лицо, лицо Корвизара, митральное, испуганное, микседематозное, акромегалическое, Гиппократа, маскообразное, лунообразное, лицо Брайтика и т.п.);
- глазная щель: не изменена, сужена, расширена;
- веки: птоз, окраска, отечность, дрожание, ксантелазмы, ячмень, дерматомиозиновые очки;
- глазное яблоко: одно- или двустороннее выпячивание, западение, резистентность;
- конъюнктива: розовая, бледная, желтая, красная, синие склеры; подконъюнктивальные кровоизлияния, сухость конъюнктивы;
- склеры:белые, жёлтые, синие, инъекцирование сосудов;
- зрачки: форма (круглая, в виде листа плюща, трилистника); ширина (одно- или двусторонний миоз, мидриаз); реакция зрачков на свет прямая и содружественная (сохранена, отсутствует);
- симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса;
- нос: форма (курносый, орлиный, стиснутый с боков, седловидный, заостренный, бургундский или ринофима); изъязвление кончика носа; участие крыльев носа в акте дыхания;
- губы: симметричность углов рта, расщелины губ, постоянно открытый рот; неполное открытие рта; цвет (розовый, ярко-красный, цианотичный, бледный); высыпания (герпетическая сыпь, телеангиоэктазы, язвы); трещины, сухость; «симптом кисета»;
- полость рта: запах изо рта (кислый, гнилостный, каловый, ацетона, алкоголя, мочевины и т.п.); наличие афт, пигментации, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний, телеангиоэктазы на слизистой полости рта; цвет слизистой твердого неба (розовый, бледный, цианотично-желтушный);
- десны: розовые, бледные, разрыхленные, их кровоточивость; серая, ярко-красная или черная кайма;
- зубы: кариозные, шатающиеся, гетчинсовы зубы, вставные; зубной камень, зубная формула; с указанием изменений зубов (см. таблицу);
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 К О 4 3 2 1 1 2 3 К 5 К 7 8
В КР 2 1 1 2 О О 5 6 7 8
Обозначения:
К – кариозный зуб
О – зуб отсутствует
В – вставной зуб
КР – коронка
- язык:как больной высовывает язык (свободно, мало, прямо или в сторону), дрожание; цвет языка (бледный, розовый, красно-синий, красный, черный, малиновый); величина (не изменена, утолщенный с отпечатками зубов, истонченный); влажность (сухой, влажный); обложенность налетом в центре, у корня, весь или частично; цвет налета (беловатый, желтый, коричневый); характер и выраженность сосочков – умеренно выражена, «полированный», «географический», лейкоплакия, трещины, прикусы, язвочки;
- миндалины: форма (правильная, бугристая); величина (выступают из-за дужек или нет); окраска, налеты, гнойные пробки, язвочки.
АППАРАТА
Осмотр
- конфигурация суставов: (припухлость, дефигурация, деформация, девиация – «веретенообразная», «шаровидная», «плавники моржа», «шея лебедя», «булавовидная», «редискообразная», «бутоньерка», Х-образная, О-образная, саблевидная формы и др.);
- величина окружности сустава:измерение сантиметровой лентой коленных, голеностопных, локтевых и лучезапястных суставов;
- окраска кожи над суставами:(не изменена, гиперемия, цианотичность);
- степень развития мышечной системы: (умеренная, атрофия, гипертрофия с указанием локализации выявленных изменений, наличие контрактур).
Поверхностная пальпация
- исследование кожной температуры над поверхностью сустава(не изменена, снижена, повышена);
- оценка подвижности и болезненности суставов:
- болезненность по ходу суставной щели или в периартикулярных точках, или отсутствует;
- характер боли при движениях(стрессовый, одинаковой интенсивности или её отсутствие);
- болезненность при активных (изометрических) движениях в суставах или её отсутствие;
- объём активных или пассивных движений (в полном объёме, одинаковое ограничение активных и пассивных движений или разнонаправленное);
- симптомы – сжатия кисти в кулак, Томайера, подбородок-грудина, Форестье, Отта, Шобера, «фабере», Кушелевского;
- наличие суставных шумов(треск, нежная или грубая крепитация).
Глубокая пальпация
- наличие выпота в полости сустава или утолщения синовиальной оболочки;
- выявление болезненности: (двупальцевая бимануальная пальпация) распространённая, локальная ограниченная; с указанием поражённого сустава; симптом «поперечного сжатия»;
- наличие «суставных мышей»;
- оценка мышечной системы: (сила статическая и динамическая, парез, плегия; мышечный тонус – нормотония; гипотония, гипертония с указанием локализации выявленных изменений.
Перкуссия
- кости: поколачивание костей с целью выявления болезненности.
Осмотр грудной клетки
- форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая), бочкообразная, паралитическая, рахитическая («куриная грудь»), воронкообразная («грудь сапожника»), сколиотическая, кифотическая, лордитическая, кифосколиотическая;
- наличие асимметрии: выпячивание или западение одной стороны; или обе половины симметричны;
- экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании:(равномерная, отставание);
- тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный;
- частота дыхательных движений в одну минуту, ритм дыхания: (правильный, Чейна-Стокса, Биота); глубина дыхательных движений (умеренное, глубокое, Куссмауля, поверхностное);
- экскурсия грудной клетки (в см).
Пальпация грудной клетки
- определение эластичности:(эластична, ригидна);
- болезненность:по ходу межреберных нервов, мышц и ребер; или отсутствует;
- голосовое дрожание: не изменено, усиление, ослабление с указанием мест измененного голосового дрожания;
- ощущение трения плевры при пальпации.
Топографическая перкуссия
- высота стояния верхушек легких: спереди(в см);
- ширина полей Кренига (в см);
- нижние границы лёгких по всем вертикальным линиям с обеих сторон:
результаты записываются в виде схемы:
| Верхние границы легких | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| Высота состояния верхушек | ||
| Ширина полей Кренига |
Нижние границы легких:определяются по межреберьям.
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Парастернальная | – | |
| Среднеключичная | – | |
| Переднеаксиллярная | ||
| Среднеаксиллярная | ||
| Заднеаксиллярная | ||
| Лопаточная | ||
| Паравертебральная |
- активная подвижность нижнего легочного края:
результаты записываются в виде схемы:
| Опознавательные линии | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| Среднеключичная | – | |
| Среднеаксиллярная | ||
| Лопаточная |
Аускультация легких
- характер основных дыхательных шумов: везикулярное дыхание (ослабленное, усиленное, жесткое, саккадированное), бронхиальное дыхание, амфорическое, металлическое, отсутствие дыхательных шумов; распространенность (на ограниченном участке, над всей поверхностью легких);
- побочные дыхательные шумы: сухие хрипы низкого тона (басовые), высокого тона (дискантовые); влажные хрипы (мелко-, средне-, крупнопузырчатые, звучные, незвучные); крепитация; шум трения плевры; или их отсутствие;
- бронхофония: (не изменена, ослаблена, усилена), указать локализацию найденных изменений.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Перкуссия
- границы относительной и абсолютной тупости сердца: правой, левой, верхней.
Результаты записать в виде схемы:
| Границы | Относительная | Абсолютная |
| Правая | ||
| Левая | ||
| Верхняя |
- длинник и поперечник сердца: по Курлову (в см);
- перкуссия сосудистого пучка: во II межреберье (в см);
- конфигурация сердечного притупления: нормальная, аортальная, митральная, трапециевидная.
Тоны и их характеристика
- сила (соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено, или ослабление, усиление с указанием тона и локализации);
- тембр (не изменён, бархатный, глухой, хлопающий, металлический и т.п.);
- частота (нормокардия, тахикардия, брадикардия);
- ритм: правильный, неправильный (экстрасистолия, мерцательная аритмия, маятникообразный ритм, каниклокардия);
- количество тонов: не изменено, раздвоение, расщепление, появление дополнительных тонов, ритм галопа, ритм «перепела» и т.п.
Внесердечные шумы
- шум трения перикарда, характер: нежный, грубый (место выслушивания);
- плевроперикардиальный шум трения;
- кардиопульмональный.
Сосудистые шумы
- шум «волчка», двойной шум Виноградова – Дюрозье, симптом Сиротинина – Куковерова, плацентарный, над брюшной аортой и почечными сосудами.
АД на обеих руках и бедрах.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Осмотр живота
- форма: (плоский, «лягушачий живот», втянутый, доскообразный, грушевидный, большой круглый);
- симметричность;
- участие передней брюшной стенки в акте дыхания;
- наличие перистальтических и антиперистальтических движений, видимых через брюшные покровы (желудочная, кишечная перистальтика);
- развитие подкожных венозных анастомозов («голова медузы»);
- окружность живота на уровне пупка (в см).
Пальпация живота
Вначале проводится поверхностнаяориентировочная пальпация животаи определяется:
- болезненность: местная и разлитая или отсутствует;
- напряжение брюшной стенки: мягкий или (дефанс) общий и местный;
- наличие грыжевых отверстий: пупочное кольцо и по белой линии;
- симптом Щеткина – Блюмберга;
- обнаружение опухолевых образований.
Затем проводится глубокая скользящая, методическая, топографическая пальпация по Образцову в следующем порядке: ощупывание сигмовидной, слепой кишок, восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника, червеобразный отросток. После определения положения нижней границы желудка (методом пальпации, пальпаторно-аускультативным и методом аускульто-аффрикции) пальпируется поперечно-ободочная кишка, желудок, поджелудочная железа.
При глубокой пальпации определяются форма, величина, край, поверхность, консистенция, болезненность, подвижность органа.
Пальпация печени
Характер пальпируемого передненижнего края (острый, закругленный, мягкий, плотный; неровный, ровный) и ее поверхности (гладкая, бугристая).
Пальпация желчного пузыря
Форма, величина, подвижность, его консистенция (мягкая, плотная, бугристая), болезненность. Симптом Курвуазье, Френикус феномен, симптом Образцова – Мерфи.
Пальпация селезенки
Проводится в горизонтальном и боковом положении на правом боку или еще лучше косом (диагональном) положении; определяется: консистенция пальпируемого края, вырезки, бугристость, болезненность, подвижность.
Перкуссия живота
- перкуторный звук: (тимпанический, тупой или притупленный) с указанием места локализации;
- симптом Менделя;
- выявление свободной жидкости в брюшной полости:симптом флюктуации, тупость с изменением локализации в зависимости от положения тела;
- границы печени по Курлову;
- симптомы: Ортнера, Василенко, Захарьина;
- размер селезенки по Курлову.
Аускультация живота
- характеристика перистальтики кишечника;
- шум трения брюшины;
- систолический шум над аортой, над почечными и другими артериями.
Осмотр
- наличие в поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи;
- наличие выпячивания над лобком.
Пальпация
- почки пальпируются в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении (по Образцову бимануальная и баллотирующая); определяются подвижность, опущение, смещение, величина, консистенция, болезненность почек;
- пальпация надлобковой области (мочевой пузырь, матка).
Перкуссия
- используется поколачивание по поясничной области для выявления болезненности (односторонней или двусторонней); симптом Пастернацкого;
- перкуссия в надлобковой области (тимпанический звук, притупление при переполненном мочевом пузыре, увеличенной матке).
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
- На основании изучения всех жалоб больного необходимо дать представление о системах, вовлеченных в патологический процесс.
- Важной ступенью к построению диагноза является анализ симптомов заболевания, выявленных как при расспросе, так и при физическом обследовании больного, с последующей группировкой их в клинические синдромы.
- На основании данных истории развития заболевания и сочетания ряда синдромов и их динамики можно высказать предположение об основном заболевании.
- С учетом анализа истории развития болезни необходимо оценить характер, начало и течение основного заболевания и по возможности выяснить причины его развития (с учетом истории жизни больного).
- В дальнейшем, обобщая сведения из расспроса и данных физического исследования больного, проводится обоснование каждого «фрагмента» диагноза с указанием локализации, распространенности, фазы течения и степени тяжести патологического процесса, а также состояния функции жизненно важных органов.
- Указать цель госпитализации.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
У каждого больного план лабораторных, инструментальных исследований должен быть индивидуальным, целенаправленным в зависимости от предварительного диагноза. Консультации других врачей производятся при соответствующих показаниях.
ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Этот раздел включает лишь анализ результатов тех исследований, которые необходимы для подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
(основного заболевания)
· Исходным пунктом дифференциального диагноза является выбор ведущего синдрома (бронхообструктивный синдром, синдром артериальной гипертензии и др.) и перечисление всех тех заболеваний, при которых встречается этот синдром.
· Сравнивая признаки имеющегося у больного заболевания со сходными заболеваниями, определяют различия между ними.
· На основании обнаруженных различий или противоречий исключают все заболевания, о которых можно было думать в данном конкретном случае.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Излагаются современные сведения по этиологии и патогенезу (на основании материала монографий, научных журналов, лекций, учебников) основного заболевания с обязательным раскрытием этиологических факторов заболевания у курируемого больного.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
- Указать цели лечения.
· Необходимо обосновать назначение соответствующего режима физической активности больного, диеты.
· Медикаментозное лечение строится на основе современных представлений об этиологии и патогенезе заболевания с характеристикой фармакотерапевтического действия препаратов.
· Дается обоснование применения медикаментозных средств у курируемого больного и отмечается возможность побочного действия применяемых средств.
ДНЕВНИК
Ежедневное наблюдение за больным в период курации излагается по схеме:
| Дата, температура тела, АД, пульс | Дневник наблюдения | Назначения |
| Ежедневная запись о динамике в самочувствии и состоянии больного с описанием всех клинических проявлений болезни в той же последовательности, как и вся история болезни, но целенаправленно и редуцированно | Режим, стол № Лекарственные препараты с указанием дозы и способа введения. Назначение на дополнительные методы исследования с их обоснованием в дневнике |
ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО
За время курации отмечаются кривые температуры, частоты пульса, дыхания, артериального давления и других характерных симптомов болезни (стул, мочеиспускание, количество мочи и др.).
ЭПИКРИЗ
(этапный или заключительный)
Этапный эпикризпишется через каждые 10 дней, где должны быть представлены данные о течении заболевания, его динамики под влиянием лечения, высказаны суждения о диагнозе или же какие-то новые диагностические соображения, а также о планах дальнейшего исследования и лечения.
Заключительный эпикризоформляется при выписке больного из стационара или при его переводе в другое отделение или в случае летального исхода с указанием диагноза и времени пребывания больного в стационаре. Этот раздел является творчески обобщающим и критически освещающим все имеющиеся сведения о больном. Изложение этих сведений проводится в той же последовательности, в какой проводилось обследование больного (жалобы, анамнез, настоящее состояние, результаты дополнительных методов исследования), но приводятся только те данные, которые служат фактическим обоснованием диагноза. В случаях сложного, трудного диагноза проводится дифференциация, позволяющая исключить сходные заболевания.
Резюмируется лечение данного больного с указанием режима, диеты, медикаментозных и физических средств (следует привести разовые и курсовые дозы лекарств с указанием положительного или отрицательного эффекта).
Анализируется течение болезни за период лечения в стационаре, изменение жалоб, клинических и параклинических проявлений болезни. Дается общая оценка результатов лечения (улучшение, ухудшение, без эффекта, смерть).
Описываются конкретные рекомендации больному и лечащему врачу на последующие этапы лечения больного по схеме: режим, физическая активность, режим питания, режим труда и быта (заключение о трудоспособности и трудоустройстве), необходимость продолжения лечения, проведение профилактических мероприятий.
В заключение определяется прогноз для данного больного в отношении здоровья, жизни и трудоспособности.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Список используемой литературы по курируемому больному при написании истории болезни.
Образецоформления ссылки на литературный источник:
· Внутренние болезни:учебник: в 2 т. ; под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., исп. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005, т. 1. – 708 с.: ил. – (Классический университетский учебник).
СОДЕРЖАНИЕ
Образец оформления титульного листа истории болезни . . . . . . . . . .3
Официальные данные . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Жалобы . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Опрос по системам органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Общее состояние . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Опорно-двигательная система . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Система органов дыхания . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Система органов кровообращения . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Система органов пищеварения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Система органов мочеотделения .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Кроветворная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Эндокринная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Нервная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
История заболевания (Anamnesis morbi) . . . .. . . . . . . .. . .. . . . . . . . . 11
История жизни (Anamnesis vitae) . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Настоящее состояние (Status praesens communis) . . . . . . . . . . . . . . .16
Общий осмотр . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 16
Исследование отдельных частей тела . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Исследование опорно-двигательного аппарата . . .. . . . . . . . . . . . . . 20
Исследование органов дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 21
Исследование органов кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Исследование органов брюшной полости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Исследование органов мочевыделения . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 28
Предварительный диагноз и его обоснование . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
План дополнительных методов исследования больного. . . . . . . . . . 29
Результаты дополнительных методов исследования больного . . . . 29
Клинический диагноз и его обоснование . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Дифференциальный диагноз (основного заболевания) . . . . . . . . . . .30
Этиология и патогенез . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
План лечения и его обоснование .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Дневник . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 31
Лист основных показателей состояния больного. . . . . . . . . . . . . . . 32
Эпикриз (этапный или заключительный) . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Список используемой литературы . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Дата: 2016-10-02, просмотров: 192.
