Даже при отсутствии изменений
Общий осмотр
Общее состояние:удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, агональное.
Сознание:ясное, помраченное, ступорозное, сопорозное, кома.
Положение больного:активное, пассивное, вынужденное (описать, какое).
Телосложение:пропорциональное, непропорциональное.
Конституция:астеническая, нормостеническая, гиперстеническая.
Походка:тяжелая, быстрая, утиная, петушиная, паретическая и др.
Осанка:прямая, гордая, «поза просителя».
Рост и масса тела, ИМТ.
Температура тела(измерение на момент поступления):нормальная, субфебрильная, фебрильная.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА
Кожные покровы
- цвет (телесный, розовый, красный, вишнёво-красный, бледный, «алебастровый», «восковидный», цианотичный, смуглый, темно-коричневый, землистый, желтушный) с указанием локализации наибольшего изменения окраски; депигментация кожи и ее локализация;
- эластичность кожи: снижена, сохранена;
- истончение или уплотнение кожи: локальное или диффузное, наличие кератодермии;
- влажность кожных покровов: умеренная, выраженная потливость, сухость, шелушение;
- сыпи: их характеристика (эритема, розеола, папула, пустула, волдырь, петехии, экхимозы, «сосудистые звездочки», ангиомы, рубцы) с указанием их локализации, болезненность при пальпации.
Ногти
- форма («часовые стекла», койлонихии);
- ломкость, поперечная исчерченность.
Подкожная клетчатка
- развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, слабое, чрезмерное (по толщине складки в подключичной области), в см;
- места наибольшего отложения жира: на животе, на руках, на бедрах; жировики;
- отеки: их распределение (общее и местное), выраженность и консистенция; пастозность кожи.
Лимфатические узлы
Затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные: их размеры, форма, консистенция, болезненность, подвижность, не спаяны ли с кожей, окружающей клетчаткой, между собой, нет ли изъязвлений, свищей.
Подкожные вены
Малозаметные или расширенные (локализация, выраженность, болезненность); если есть тромбы вен, то указать локализацию и их протяженность в сантиметрах; наличие воспаления (тромбофлебит) – припухлость, покраснение, болезненность.
Голова
- форма: овальная, квадратная, башенный череп, наличие тофусов;
- размеры:нормоцефалия, гидроцефалия, микроцефалия;
- положение головы: прямое, наклоненное вперед, в сторону, запрокинутое, неподвижное;
- дрожание и качание (симптом Мюссе).
Шея
- искривление;
- пальпация щитовидной железы: величина, форма, равномерность или неравномерность консистенции (эластичная, плотная, узловая), наличие болезненности.
Лицо
- выражение лица: живое, беспокойное, измученное, страдальческое, лихорадящее лицо, лицо Корвизара, митральное, испуганное, микседематозное, акромегалическое, Гиппократа, маскообразное, лунообразное, лицо Брайтика и т.п.);
- глазная щель: не изменена, сужена, расширена;
- веки: птоз, окраска, отечность, дрожание, ксантелазмы, ячмень, дерматомиозиновые очки;
- глазное яблоко: одно- или двустороннее выпячивание, западение, резистентность;
- конъюнктива: розовая, бледная, желтая, красная, синие склеры; подконъюнктивальные кровоизлияния, сухость конъюнктивы;
- склеры:белые, жёлтые, синие, инъекцирование сосудов;
- зрачки: форма (круглая, в виде листа плюща, трилистника); ширина (одно- или двусторонний миоз, мидриаз); реакция зрачков на свет прямая и содружественная (сохранена, отсутствует);
- симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса;
- нос: форма (курносый, орлиный, стиснутый с боков, седловидный, заостренный, бургундский или ринофима); изъязвление кончика носа; участие крыльев носа в акте дыхания;
- губы: симметричность углов рта, расщелины губ, постоянно открытый рот; неполное открытие рта; цвет (розовый, ярко-красный, цианотичный, бледный); высыпания (герпетическая сыпь, телеангиоэктазы, язвы); трещины, сухость; «симптом кисета»;
- полость рта: запах изо рта (кислый, гнилостный, каловый, ацетона, алкоголя, мочевины и т.п.); наличие афт, пигментации, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний, телеангиоэктазы на слизистой полости рта; цвет слизистой твердого неба (розовый, бледный, цианотично-желтушный);
- десны: розовые, бледные, разрыхленные, их кровоточивость; серая, ярко-красная или черная кайма;
- зубы: кариозные, шатающиеся, гетчинсовы зубы, вставные; зубной камень, зубная формула; с указанием изменений зубов (см. таблицу);
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 К О 4 3 2 1 1 2 3 К 5 К 7 8
В КР 2 1 1 2 О О 5 6 7 8
Обозначения:
К – кариозный зуб
О – зуб отсутствует
В – вставной зуб
КР – коронка
- язык:как больной высовывает язык (свободно, мало, прямо или в сторону), дрожание; цвет языка (бледный, розовый, красно-синий, красный, черный, малиновый); величина (не изменена, утолщенный с отпечатками зубов, истонченный); влажность (сухой, влажный); обложенность налетом в центре, у корня, весь или частично; цвет налета (беловатый, желтый, коричневый); характер и выраженность сосочков – умеренно выражена, «полированный», «географический», лейкоплакия, трещины, прикусы, язвочки;
- миндалины: форма (правильная, бугристая); величина (выступают из-за дужек или нет); окраска, налеты, гнойные пробки, язвочки.
Дата: 2016-10-02, просмотров: 212.
