Смерть является естественным завершением жизни. В медицинской практике отсчет периода наступления смерти ведут с момента окончательной остановки сердца и гибели коры вещества головного мозга. Но вместе с тем известно, что поражение коры головного мозга (5—8 мин после остановки деятельности сердца) совсем не означает смерть всего организма. Многие органы и ткани переживают момент остановки сердца довольно длительные сроки и могут быть использованы в трансплантации (почки, хрящевая ткань, сердце, печень, костный мозг, кожа и др.).

Первым этапом умирания является предагонольное состояние, вторым — терминальная пауза, затем наступает агональный период, далее — клиническая и биологическая смерть.

В зависимости от причины в судебной медицине принято различать категорию, вид и род смерти. Существует две категории смерти — насильственная и ненасильственная. Под насильственной смертью подразумевают преждевременную смерть, которая наступила от последствий различных воздействий факторов внешней среды (механических, электрических, химических и пр.). К категории ненасильственной смерти относятся: естественная, преждевременная или патологическая, смерть от различных заболеваний.

Под видом смерти следует понимать совокупность факторов, вызвавших смерть человека при их воздействии. Смерть может наступить вследствие отравлений, действия крайних температур, гипоксических состояний, возникших от внешних причин (утопление, повешение и т. п.). Эти виды смерти рассматриваются в категории насильственной смерти. В категории ненасильственной смерти родом смерти является смерть скоропостижная.

Под родом скоропостижной смерти в судебной медицине подразумевают смерть, наступившую вследствие скрыто или даже бессимптомно протекающих болезней, среди видимого, кажущегося здоровья. Такая смерть неожиданна для окружающих и вызывает подозрение на насильственную смерть (например, отравление). В категории ненасильственной смерти видами является патология различных систем: сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной, дыхания и др. В категории насильственной смерти под родом смерти подразумевают убийство (лишение жизни одного человека другим), самоубийство (лишение жизни самого себя) или смерть вследствие стечения неблагоприятных, непредвиденных обстоятельств — несчастный случай. В обязанность судебно-медицинского эксперта входит только установление категории и вида смерти, а установление рода смерти является прерогативой судебно-следственных органов, поскольку врач не располагает специальными (медицинскими) методами установления умысла содеянного.

Первым действием судебно-медицинского эксперта при осмотре тела на месте происшествия является установление признаков жизни или их отсутствие. Для этого врач использует ориентирующие признаки смерти, к которым относятся отсутствие рефлексов со стороны роговицы и зрачков, отсутствие дыхания, сердцебиения, пульса на крупных кровеносных сосудах. При наличии признаков жизни у потерпевшего врач должен приступить к реанимационным мероприятиям и с помощью следственных органов организовать эвакуацию потерпевшего в ближайшее медицинское учреждение, а сам остается для продолжения осмотра места происшествия. Для констатации смерти при осмотре тела на месте происшествия врач использует, помимо ориентирующих признаков, и достоверные признаки смерти, которые развиваются в трупе в связи с наступлением биологической смерти и развитием посмертных изменений в трупе.

РАННИЕ И ПОЗДНИЕ ТРУПНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

Охлаждение. После наступления смерти происходит процесс установления теплового баланса между температурой мертвого тела и температурой окружающей среды. Например, если температура окружающей среды выше температуры мертвого тела,

то происходит нагревание трупа, если ниже — труп остывает. Чем больше разница температур трупа и окружающей среды, тем процесс остывания (или нагревания) идет интенсивней. На процесс изменения температуры тела трупа влияют следующие факторы: возраст, телосложение, положение (поза) тела, характер и количество одежды, причина смерти, движение воздуха, влажность и другие факторы. Принято считать, что при температуре окружающей среды 18 °С труп остывает на 1 °С в час, а к концу суток достигает температуры окружающей среды. На современном этапе исследование процесса охлаждения трупа является самым объективным способом установления давности наступления смерти. Приборы на базе электротермометра ЭТМ-ЗБ позволяют измерять температуру в теле трупа с точностью до сотых долей градуса. Необходимо не просто точно измерить температуру в теле трупа, но и установить динамику ее изменения в течение 1—3 ч. Наилучшие результаты дает так называемая глубокая термометрия, например, введение гибкого термодатчика в пищевод до уровня диафрагмы, а также исследование температуры в ткани печени. Удовлетворительные результаты дает измерение температуры в прямой кишке. Для более полной достоверности необходимо

производить измерения неоднократно с временными интервалами.

Трупные пятна. После наступления смерти кровь и лимфа под влиянием силы тяжести перемещаются в нижние отделы тела и органов. Кровеносные сосуды в этих отделах под давлением жидкости пассивно расширяются. И через 1—2 ч переполненные кровью сосуды кожи и подкожно-жировой клетчатки придают кожным покровам сначала светло-фиолетовый цвет, а затем темнофиолетовый цвет, то есть идет формирование трупного пятна. Кожные покровы тела в выше лежащих частях трупа вследствие перемещения крови становятся бледными. В формировании трупных пятен можно различить 3 стадии: гипостаз, стаз и имбибиция. Гипостаз. Трупные пятна формируются сразу после остановки сердца, наиболее интенсивное развитие происходит в первые часы (2—4 ч). При изменении положения трупа в эти часы имеет место перемещение крови с мест первичного формирования трупных пятен и появление новых на других, ниже лежащих частях тела. На участках тела трупа, которые оказываются прижатыми к плоскости (межлопатная, поясничная и ягодичная области, задняя поверхность бедра и голени), трупные пятна не образуются ввиду сжатия кровеносных сосудов содержащих кровь. За счет данного механизма на фоне сформированных трупных пятен также отчетливо просматривается рисунок складок одежды. На цвет и степень выраженности трупных пятен влияют следующие факторы: причина смерти, вид смерти, длительность умирания, состояние и количество крови в организме и др. Как правило, трупные пятна имеют темно-фиолетовый цвет, но при отравлении различными соединениями цвет их может изменяться. При отравлении окисью углерода или соединениями синильной кислоты кровь становится ярко-красного цвета и за счет этого трупные пятна имеют красно-розовый цвет. При отравлении ядами (анилиновые красители, нитробензол и др.) трупные пятна становятся серовато-коричневыми, а при отравлении гемолитическими ядами (соединения мышьяка, многие виды грибов и др.) трупные пятна имеют желтушный оттенок. При содержании в организме незначительного количества крови, как правило, при обильной кровопотере или когда кровь в сосудах находится в состоянии свертков, трупные пятна оказываются слабо выраженными и представлены в виде локальных или сливающихся между собой участков. Стаз. Продукты гемолиза крови постепенно диффундируют через сосудистую стенку в окружающие ткани. Сдавление сосудов с течением времени все в меньшей степени вызывает эффект побледнения трупного пятна. Перемещение тела трупа и егопереворачивание через 6—18 ч после наступления смерти выявляет важное в судебно-медицинском отношении обстоятельство:

трупные пятна, образовавшиеся вначале и оказавшиеся при переворачивании в вышележащих отделах, полностью не исчезают, а степень их побледнения убывает с течением времени. На нижележащих областях трупа возникают новые трупные пятна. Их интенсивность тем меньше, чем в более поздние сроки было предпринято переворачивание трупа. Имбибиция. По истечении первых суток при переворачивании трупа трупные пятна там, где они образовались ранее, не исчезают и в новых местах не образуются. На этом принципе основан один из методов установления давности формирования трупных пятен и, тем самым, определения давности наступления смерти. Для этого специально сконструированным динамометром осуществляют надавливание с силой 2 кг на 1 см2 с экспозицией 3 с на область трупного пятна, а затем определяют время восстановления окраски побледневшего участка до уровня интенсивности окраски окружающей кожи. Динамика восстановления цвета трупного пятна при различных видах смерти представлена в приложениях 4—5.

Мышечное окоченение. Судебно-медицинское значение мышечного окоченения исключительно велико, поскольку оно способствует фиксированию позы тела на момент наступления смерти. На формирование мышечного окоченения влияют следующие факторы: индивидуальные особенности организма, условия внешней среды, причина смерти и механизм умирания. После смерти пассивные движения в суставах конечностей

легко осуществимы за счет резкого расслабления мышц. Но уже к концу 1—2 ч после наступления смерти скелетная мускулатура постепенно становится плотной на ощупь за счет сокращения мышечной ткани ввиду ее отмирания, то есть развивается мышечное окоченение. Этот процесс протекает во всех мышцах одновременно, но заканчивается в различные сроки в зависимости от особенностей строения и кровоснабжения. Поскольку физиологи чески разгибатели сильнее сгибателей, то при осмотре трупа можно констатировать, что пальцы рук несколько полусогнуты или даже согнуты в кулак, руки полусогнуты в запястьях и локтевых суставах, ноги — в коленных. Мышцы постепенно становятся все более плотными на ощупь, и на высоте развития трупного окоченения пассивное движение в суставах конечностей отсутствует. Если в период первых суток мышечное окоченение нарушить, то оно развивается вновь, но в гораздо меньшем объеме.

Разрешение мышечного окоченения начинается к концу третьих суток, в суставах конечностей появляется свободное пассивное движение. Существует еще один вид мышечного окоченения — это тепловое мышечное окоченение. Оно связано с коагуляцией белка в скелетных мышцах, которая наступает при температуре свыше 50 °С. Тепловое мышечное окоченение может наступить и в тех случаях, когда обычное мышечное окоченение уже разрешилось, а труп был подвергнут воздействию высокой температуры, например при пожаре. На основании того, что процесс отмирания мышцы протекает медленно, то под воздействием электрических раздражителей она активно отвечает своим сокращением. Продолжительность ответа на электрораздражитель у различных мышц неодинакова: у мимических мышц — до 2—5 ч, у четырехглавой мышцы бедра — до 12—18 ч. При осмотре трупа на месте происшествия эксперты для определения давности наступления смерти используют специально сконструированные портативные аппараты для определения уровня электрораздражимости мышц. В течение первых часов после наступления смерти в результате ударного воздействия твердым тупым предметом в области двуглавой мышцы плеча возможно получить идиомускулярную опухоль, за счет местного сокращения поперечно-полосатой мускулатуры в месте ее повреждения. Степень выраженности опухоли может дать дополнительную информацию о времени наступления смерти. Данные о продолжительности ответа на электрораздражитель в различных мышцах и степени выраженности идиомускулярной опухоли в зависимости от времени наступления смерти

приведены в приложениях 1—2.

Трупное высыхание. Процесс высыхания кожных покровов (открытых участков тела) и слизистых (роговицы глаз, слизистая губ рта, слизистая малых половых губ) наблюдается сразу же после наступления смерти и зависит, прежде всего, от условий

внешней среды. Интенсивность процесса высыхания резко увеличивается в условиях повышенной температуры. При открытых глазах подсыхает и мутнеет роговица в форме треугольника (пятна Лярше), кайма губ рта плотная на ощупь, темно-красного цвета. Плотной на ощупь, красно-коричневого цвета становится слизистая выступающего кончика языка при механической асфиксии. Также может подсыхать кожа мошонки (или слизистая у малых половых губ) при отсутствии нижнего белья, она становится плотной на ощупь, красно-коричневого цвета. На участках кожи, особенно в тонких местах (кисти рук), подвергшихся сдавливанию, можно обнаружить очаги подсыхания, которые создают

впечатление прижизненных ссадин или оссаднений. Для установления прижизненности данных образований необходимо положить на 2—3 ч смоченную в воде марлевую салфетку. После пропитывания водой такой участок пергаментной плотности бледнеет

и исчезает, в то время как прижизненное повреждение почти не меняется.

Гниение. Процесс гниения начинается практически сразу после наступления смерти в результате размножения микроорганизмов, преимущественно в крови и кишечнике, выделяя при этом большое количество ферментов, способствующих дальнейшему процессу разложения тканей. Для быстрого процесса гниения необходимы следующие условия: белок тканей тела трупа, который уничтожается микроорганизмами, достаточная влажность, доступ воздуха и положительная температура окружающей среды

(+30—40 °С), а при температурах ниже 0 °С, при +60 °С и выше процесс гниения прекращается. Необходимо отметить, что различные инфекционные заболевания также могут способствовать ускоренному процессу гниения. Исключение одного из этих факторов приостанавливает процесс гниения, а мягкие ткани претерпевают те или иные виды консервации. К первоначальным признакам гниения необходимо отнести гнилостный запах из полости рта, заднего прохода, а также появление в паховых областях тела зеленоватого окрашивания кожи (трупная зелень), что обусловлено, прежде всего, процессом гниения в результате бурного размножения микроорганизмов в толстом кишечнике. Процесс гниения начинает быстро распространяться по кровеносной системе, что обусловливает появление своеобразного сине-зеленого цвета «венозного» рисунка на коже по ходу кровеносных сосудов. Прокрашивание кожных покровов из паховых областей постепенно распространяется на переднюю стенку живота, а затем и на все тело, конечности и голову. За счет процесса гниения в полостях тела, мягких тканях образуется

и скапливается большое количество гнилостных газов (подкожная эмфизема), и все это вместе резко увеличивает объем трупа. Гнилостные газы вытесняют содержимое из желудка («посмертная рвота»), которое может пассивно затекать в верхние дыхательные

пути, создавая впечатление прижизненной аспирации рвотных масс. У трупа беременной женщины из матки может быть выдавлен плод («посмертные роды»). Из полости рта, носа, ушных раковин и заднего прохода выделяется большое количество сукровичной жидкости. В дальнейшем происходит процессе изменения цвета кожных покровов в грязно-зеленый цвет в результате разложения сульфгемоглобина и образования соединения сернистого железа. В процессе гниения кожа, мягкие ткани и внутренние органы разрушаются, превращаясь в зловонную, гомогенную массу с неразличимой структурой строения. В зависимости от условий захоронения полное разрушение мягких тканей и скелетирование трупа наступает через 3—4 года, а на открытом воздухе в теплое время года с весны до осени — в течение нескольких месяцев.

Мумификация трупа наступает при определенных условиях: сухой теплый климат, нахождение на открытом воздухе или в проветриваемом помещении, при захоронениях в сухих почвах. Механизм мумификации обусловлен приостановлением процесса гниения в трупе из-за потери влаги, в результате чего большинство микроорганизмов погибает. Кожные покровы, мягкие ткани и внутренние органы трупа приобретают коричневый цвет, уменьшаются в объеме, становятся плотными на ощупь. Масса трупа уменьшается в несколько раз. Для полной мумификации трупа при благоприятных условиях требуется от 4 до 12 мес. Сохранение кожных покровов, мягких тканей и органов при мумификации позволяет: идентифицировать личность, устанавливать виды повреждений, механизм их образования, прижизненность заболевания внутренних органов и т. п.

 Жировоск образуется в тех случаях, когда труп попадает в условия влажной среды при средней температуре, без доступа воздуха. Это может наблюдаться при захоронениях во влажных глинистых почвах, длительном пребывании трупа в воде. При

этих условиях микроорганизмы также быстро погибают, и процесс гниения приостанавливается. Кожные покровы подвергаются мацерации, становятся набухшими, светло-серого цвета, а жиры, находящиеся в клетчатке и внутренних органах, расщепляются на глицерин и жирные кислоты. Если труп находитсяв воде, то водорастворимые глицерин и олеиновая кислот вымываются, а стеариновая и пальмитиновая соединяются с щелочными и щелочно-земельными металлами (натрием, калием, кальцием и пр.), образуя мыла. Мышцы и ткани на вид представлены плотноватой серо-белого цвета гомогенной массой, впоследствии крошащейся консистенцией с запахом прогорклого сыра. Жировоск становится заметным через 3—4 недели в области

передней стенки живота, ягодиц, конечностей. Полностью развитие жировоска заканчивается примерно через 10—12 месяцев. К этому периоду все мягкие ткани легко режутся ножом и разрушаются. В случаях образования жировоска в мягких тканях можно

диагностировать имевшиеся прижизненные повреждения, проводить идентификацию личности.

Торфяное дубление начинает формироваться после попадания трупа в болотистую почву, торфяные болота, которые содержат большое количество гуминовых кислот, процессы гниения в нем прекращаются, поскольку в кислой среде микроорганизмы быстро погибают. Кислая среда коагулирует белок и обезвоживает его, вследствие чего мягкие ткани подвергаются так называемому процессу дубления. Кожные покровы становятся плотными, темно-коричневого цвета. Внутренние органы уменьшаются в размерах, уплотняются. Костная ткань подвергается декальцинации (вымывание минеральных солей) и легко режется ножом.