При отсутствии признаков движения воздуха или экспансии грудной клетки следует немедленно начать искусственную вентиляцию легких. Иногда у пациентов, у которых только что прекратилась спонтанная перфузия, отмечается период атонального дыхания с характерными ритмичными вздохами. Подобное дыхание не следует принимать за адекватные вентиляционные усилия; в таких случаях должно быть обеспечено реанимационное дыхание.

Метод искусственного дыхания "рот в рот" начинается с негрубого сжатия ноздрей пациента большим и указательным пальцами. Затем спасатель делает глубокий вдох, прикладывает губы своего открытого рта к губам спасаемого (что создает некоторую герметичность) и производит форсированный выдох в его дыхательные пути. При этом объем поступающего воздуха не должен превышать 1200 мл. Если он больше и вдувания производятся слишком быстро, то может произойти растяжение желудка с последующей регургитацией и аспирацией. Вначале осуществляется два таких вдувания и выжидается некоторое время для адекватного выдоха. В воздухе, поступающем таким образом, F/_0; составляет 16—17 %, так что совершенно необходимы источники, дающие более высокие концентрации кислорода. Реанимирующий постоянно наблюдает за движением грудной клетки реанимируемого: она должна вздыматься при каждом форсированном вдохе и опускаться по его окончании. Любое наблюдаемое ухудшение воздушного потока в подобных случаях может указывать на обструкцию в верхних дыхательных путях или на серьезное рестриктивное поражение легких, например, в результате напряженного пневмоторакса. При недостаточном движении грудной стенки или слишком большом сопротивлении потоку следует повторно осмотреть ротоглотку и при наличии обструкции приложить усилия для ее ликвидации.

При тяжелой травме в области лица и верхней челюсти вентиляция "рот в нос" может быть более эффективной, чем дыхание "рот в рот". Она осуществляется с помощью приема выдвижения нижней челюсти (для поднятия языка из задней ротоглотки) и сжатия рта (точнее, смыкания губ) пострадавшего большим и указательным пальцами во время форсированного вдоха. При выдохе рот реанимируемого должен быть открыт для уменьшения сопротивления воздушному потоку. Стомированные или трахеостомированные пациенты вентилируются путем прикладывания рта к стоме или трахеостомической трубке.

Устранение обструкции, вызванной инородным телом

Инородные тела могут вызвать частичную или полную обструкцию дыхательных путей. При частичной обструкции у пострадавшего может осуществляться хороший или недостаточный воздухообмен. При хорошем воздухообмене пациент может сильно кашлять, хотя в промежутке между кашлевыми толчками иногда отмечается свистящее или стридорозное дыхание. Пока воздухообмен остается хорошим, спонтанные кашель и дыхание должны поощряться; реаниматору не следует предпринимать активных попыток устранения инородного тела.

Ребенка с частичной обструкцией дыхательных путей и хорошим воздухообменом не следует переворачивать вниз головой, так как при этом возможно перемещение инородного тела к голосовым связкам.

Недостаточный воздухообмен характеризуется обшей слабостью, неэффективным кашлем, выраженным инспираторным стридором и респираторным дистрессом. Если у пострадавшего с частичной обструкцией наблюдается плохой газообмен, то поступать с ним следует как с пациентом, имеющим полную обструкцию дыхательных путей (ДП). При полной обструкции ДП пациент неспособен говорить, дышать или кашлять. В случае сохранения сознания пациент может сжимать рукой шею — универсальный признак наличия у него респираторного дистресса. Если же пострадавший находится без сознания, то полная обструкция ДП распознается по наличию сопротивления потоку при искусственной вентиляции и по отсутствию подъема или опускания грудной клетки при каждой попытке вентиляции.

Приемы устранения обструкции

Рекомендуемыми приемами устранения обструкции, вызванной инородным телом, являются пальцевое освобождение ДП, удары по спине пациента, мануальное толчкообразное сдавливание грудной клетки или живота и прямое мануальное удаление инородного тела. Эти приемы выполняются в определенной последовательности: осмотрите ротоглотку и проверьте ее проходимость пальцем; постучите по спине пострадавшего; толчкообразно сдавливайте руками грудную клетку; затем повторяйте этот цикл до полного разрешения обструкции. Если в какой-то момент предмет, вызвавший обструкцию, окажется в ротоглотке, удалите его руками. Удары по спине мгновенно повышают давление в дыхательных путях, что может привести к частичному или полному смещению инородного тела. При толчкообразном сдавливании происходит не столь выраженное, но более стойкое повышение давления, что может способствовать дальнейшему смещению инородного тела. Сочетание этих методов представляется более эффективным, чем использование лишь одного из них.

У пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, может использоваться пальцевое освобождение ДП от инородного тела. Язык и подбородок прочно удерживаются одной рукой и оттягиваются вверх, что отодвигает язык от задней стенки ротоглотки. Указательный палец другой руки направляется вдоль щеки к корню языка. Затем крючкообразным движением пальца инородное тело смещается. Это делается с осторожностью во избежание еще большего заглубления инородного тела. Если при такой манипуляции инородный предмет становится видимым, его захватывают и удаляют изо рта.

Метод ударов по спине заключается в быстром нанесении основанием кисти четырех сильных ударов по спине и между лопатками. При применении метода пострадавший может находиться в положении стоя, сидя или лежа; прием следует выполнять интенсивно и быстро. Если только возможно, при позиционировании пациента его голова должна быть ниже туловища для полного использования силы тяжести (извлекаемого инородного тела).

Метод мануального толчка, или прием Хеймяиха, заключается в выполнении четырех рывковых сдавливаний в верхней части живота или нижней части грудной клетки. При воздействии на нижнюю часть грудной клетки развиваются несколько более высокие потоки и пиковое давление, чем при сдавлении в области эпигастрия (верхняя часть живота).

Абдоминальное сдавливание может производиться в положении пациента сидя или стоя. Оператор должен находиться позади пострадавшего, обхватив руками его талию. Сжав одну руку в кулак, оператор помещает этот кулак (медиальной стороной) в область эпигастрия, а затем, захватив кулак другой рукой, он быстро производит четыре сдавливания, направленные кверху. Пострадавшего, лежащего лицом вниз, следует повернуть на спину и открыть его дыхательные пути. Оператор может находиться сбоку от пациента или верхом на нем. Основание кисти одной руки помешается в область эпигастрия и сверху накладывается основание кисти другой руки, после чего производятся быстрые рывковые движения, направленные кверху. Этот прием может быть выполнен и самим пострадавшим (если он находится в сознании), т. е. он производит в области живота быстрые, направленные вверх толчки собственным кулаком или, упираясь животом в какой-либо твердый предмет, делает несколько толчкообразных движений, направленных вперед. Осложнения такого приема включают разрыв или лацерацию (образование рваной раны) внутренних органов брюшной полости.

Толчки в области грудной клетки производятся аналогичным образом, если пострадавший находится в положении лежа или сидя; при этом кулак помещается непосредственно на грудину. Если пострадавший лежит на спине, кисти рук накладывают на грудину, как при закрытом массаже сердца, и производят четырехкратное сдавливание грудной клетки. Такой прием целесообразен в тех случаях, когда руки реаниматора не могут обхватить талию спасаемого или когда прямое сдавливание живота способно вызвать осложнения (например, во второй половине беременности).

Установление отсутствия пульса и начало компрессии

После первых двух вентиляционных манипуляций наличие пульса определяется посредством наложения двух пальцев на сонную артерию. Ее находят, помещая указательный и средний пальцы на трахею с последующим их соскальзыванием в ямку между трахеей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Если пульс отсутствует или он очень слаб и замедлен, следует сразу же начать непрямой массаж сердца. При этом пострадавший лежит лицом вверх на твердой поверхности; реаниматор помещает два пальца одной руки на мечевидный отросток, а основание кисти другой руки — на грудину на 1—2 дюйма краниальнее мечевидного отростка. Первая кисть покоится на верхней части кисти, находящейся на грудине. Реаниматор, располагаясь над грудиной с согнутыми в локтях прямыми руками, надавливает на грудину, направляя ее вниз на 1,5—2 дюйма. Частота компрессий составляет 80— 100/мин при выполнении процедуры одним или двумя реаниматорами. Оптимальное соотношение фаз компрессии и релаксации — 1:1. Если процедура выполняется одним реаниматором, то производятся две вентиляции после каждых 15 компрессий; если же в реанимации заняты двое, то вентиляция осуществляется после каждой пятой компрессии.