Классификация черепно мозговой травмы

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Ответы по травматологии

Классификация черепно мозговой травмы

1.По тяжести поражения различают лёгкую, средней степени тяжести и тяжёлую ЧМТ^[1]. Для определения степени тяжести используют шкалу комы Глазго. При этом пациент получает от 3 до 15 баллов в зависимости от уровня нарушения сознания, который оценивают по открыванию глаз, речевой и двигательной реакциям на стимулы^[2]. Лёгкая ЧМТ оценивается в 13—15 баллов, среднетяжёлая — в 9—12, тяжёлая — в 3—8^[3][4][5].

Также различают изолированную, сочетанную (травма сопровождается повреждением других органов) и комбинированную (на организм действуют различные травмирующие факторы) ЧМТ.

3. МТ разделяют на закрытую и открытую. При открытой черепно-мозговой травме повреждены кожный покров, апоневроз и дном раны является кость или более глубоколежащие ткани. При этом, если повреждена твёрдая мозговая оболочка, то открытую рану считают проникающей. Частный случай проникающей травмы — истечение спинномозговой жидкости из носа или уха в результате перелома костей основания черепа. При закрытой черепно-мозговой травме апоневроз не поврежден, хотя кожа может быть повреждена.

4. Клинические формы ЧМТ

· Перелом костей черепа — Переломы чаще являются костно-линейными.

· Сотрясение головного мозга

· Ушиб головного мозга

Внутричерепное кровоизлияние (кровоизлияние в полости черепа: Субарахноидальное кровоизлияние, Субдуральная гематома, Эпидуральная гематома, Внутримозговое кровоизлияние, Вентрикулярное кровоизлияние)

2)Сотрясение головного мозга. Клиника диагностика, лечение. Причиной служит механическая травма прямого и непрямого воздействия, вслед за которой развиваются общемозговые симптомы: потеря сознания, потеря памяти, головная боль, тошнота, одно- или двукратная рвота, слабость, головокружение, вегетативная лабильность, неустойчивость в позе Ромберга, положительный симптом Манна-Гуревича. Первая степень- потеря сознания не превышает 10 минут, умеренно выражены общемозговые и вегетативные симптомы, положительный симптом Манна-Гуревича., неустойчивость в позе Ромберга. Исчезновение симптомов происходит в течение 5-7дней и лишь сохраняется головная боль. Вторая степень- потеря сознания от 10-30минут. Больной в состоянии оглушенности, бледен., сонлив. Интенсивные головные боли, шум в ушах, слабость., головокружение, тошнота, рвота, положительный симптом Манна-Гуревича., неустойчивость в позе Ромберга. Дополнительные методы исследования информации, достоверно подтверждающей диагноз, практически не дают. Исключение- люмбальная пункция, с помощью которой можно установить изменение давления цереброспинальной жидкости. Исчезновение симптомов происходит в течение 2-4 нед. Лечение: 1) придать больному горизонтальное положение, создать покой голове, строгий постельный режим. 2). Проверить дыхательные пути от рвотных масс.3) остановить если есть наружное кровотечение, прижав края раны пальцами или давящей повязкой. 4) Холод к голове. 5) дать ингаляцию кислородом. 6) По показаниям- дать аналептические средства( кордиамин) , сердечные гликозиды ( коргликон). 7) Седативные средства и транквилизаторы (элениум, седуксен). 8) Снотворные средства (фенобарбитал). 9) Антигистаминные препараты.

Лечение :

1. Выполняют анестезию области перелома 15— 20 мл 2% раствора новокаина. При переломе шиловидного отростка необходима анестезия и этой зоны. При переломах без смещения предплечье фиксируют тыльной гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья в положении, среднем между пронацией и супинацией, на 2—3 нед. Кисти придается положение небольшого тыльного сгибания. Через 2—3 сут после травмы назначают УВЧ на область перелома (3— 4 сеанса). После прекращения иммобилизации проводятся более активные реабилитационные мероприятия — тепловые процедуры, массаж, ЛФК и др. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.

2. При переломах со смещением для репозиции верхнюю конечность укладывают ладонной поверхностью вниз (перелом Кол-леса) или вверх (перелом Смита) таким образом, чтобы место перелома находилось над краем стола, покрытого полотенцем, тонкой подушкой. Конечность в локтевом суставе сгибают под прямым углом. Помощник производит противовытяжение за плечо, а хирург удерживает одной рукой кисть больного за II, III, IV пальцы, другой — за I палец и осуществляет вытяжение по длине. Затем при переломах Коллеса хирург сгибает кисть в ладонную сторону и отклоняет ее в направлении локтевой кос-Т.И, а дополнительно пальцами другой руки смещает периферический отломок в ладонно-локтевую сторону. При переломах Смита после растяжения по длине периферический отломок смещают в тыльно-локтевую сторону.

3. После репозиции все внимание обращают на сохранение сопоставления костных фрагментов при наложении гипсовой повязки.При переломах Коллеса кисть фиксируют в положении небольшого (до 20°) ладонного сгибания и локтевого отведения, при переломах Смита кисти придают положение разгибания и локтевого отведения в тех же пределах. Лонгета должна охватывать Уг окружности предплечья и кисти от основания пальцев до локтевого сгиба. При неустойчивом, склонном к соскальзыванию ди-стальном отломке лонгету накладывают до середины плеча.

4. После репозиции и иммобилизации больной должен находиться под наблюдением хирурга для контроля за состоянием конечности и сопоставления отломков. В сомнительных случаях осуществляют рентгеновский контроль (обычно через 7—8 дней). Через 2—2 Уг нед от начала иммобилизации кисть переводят в среднефизиологическое положение. Фиксация конечности осуществляется 4—6 нед в зависимости от характера перелома (сроки для детей уменьшаются до 2—3 нед). Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед в зависимости от профессии больного и характера травмы.

О с л о ж н е н и я : 1) пятнистый посттравматический остеопороз (острая трофоневротическая костная атрофия Зудека), характеризующийся развитием отека, напряжением тканей кисти и пальцев. Кожа становится пурпурной, блестящей, холодной на ощупь. Пальцы отечны и выпрямлены, движения в суставах ограничены и болезненны. Рентгенологическая картина типична, определяется пятнистый остеопороз ди-стальных отделов предплечья и костей кисти. Течение заболевания длительное. Лечение: новокаиновые блокады (см. Блокады лечебные), ЛФК, механофизиотерапия; 2) неврит срединного нерва (болезнь Турнера) — возникает вследствие травмы или ущемления нерва рубцовой тканью. Проявляется постоянным болевым синдромом и атрофией мышц возвышения большого пальца и межпальцевых промежутков. Лечение этиопатогенети-ческое (анальгетики, дибазол, прозерин, витамины, физиотерапия, ЛФК, массаж). При длительном упорном течении показана операция (освобождение срединного нерва).

Лечение

1. остановка кровотечения (тампонада, зажим), наложение асептической повязки, анальгетик, укладка на щит, доску в положении по Волковичу (лягушки)

2. блокада по Школьникову-Селиванову. 0,25% р-р новокаина 400-500 мл, по внутреннему краю крыла подвздошной кости.

3. консервативное (1,2,3 гр. без смещения). см. выше + ЛФК, гимнастика. срок постельного режима: 1 гр. – 4 нед., 2 гр. – 6 нед., 3 гр. – 8 нед.

4. лечение переломов 3 гр. со смещением: скелетное вытяжение за надмыщелки бедра и пяточную кость на стороне поражения, груз 9 и 3 кг. срок- 10-12 нед. запрещается сидеть до 12-18 нед.

5. лечение разрыва лобкового симфиза: сжатие таза в гамаке – 6-8 ед. Оперативное: остеосинтез лобковых костей мет. пластинами, проволокой. бандаж 1-2 мес. трудоспособность восстанавливается через 2,5-3 мес.

Лечение.

•Переломы без смещения отломков лечат иммобилизацией конечности циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до конца пальцев в функционально выгодном положении.

• одномоментная закрытая ручная или аппаратная (на ортопедическом столе) репозиция при поперечных переломах со смещением, особенно в расширенной метафизарной части возможна. Обезболивание общее или местное 1% раствором новокаина в количестве 30-40 мл. Не прекращая тяги, конечность фиксируют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой.

• метод скелетного вытяжения для лечения косых и винтообразных переломов костей голени используют. Спицу проводят через пяточную кость, груз 5-7 кг. Вытяжение длится 4-6 недель с момента сопоставления отломков. Затем выполняют пробу на состоятельность мягкой костной мозоли - снимают груз и просят больного поднять ногу. Если это удается, а в месте перелома не возникает деформации, можно накладывать циркулярную гипсовую повязку до окончания срока консолидации.

•метод компрессионно- дистракционного остеосинтеза для лечения диафизарных переломов. Больной остается мобильным, он не прикован к постели, как при скелетном вытяжении. При косых и винтообразных переломах хорошего сопоставления добиваются аппаратной коррекцией и применением дополнительно боковой компрессии с помощью штыкообразно изогнутых спиц или спиц с упорными площадками.

Недостатком метода являлась сложность выбора точки центра излома. Если же спица проведена эксцентрично, то при попытке сжатия отломков они ротируются и увеличивают смещение. Сотрудник кафедры Ю.М. Складчиков методом ортогонального проектирования выявил четыре вида плоскости излома винтообразных переломов, что позволило рассчитать оптимальную точку проведения спицы в центре плоскости и добиться точного компрессионного остеосинтеза.

•Оперативное лечение диафизарных переломов голени проводят по строгим показаниям.

Оно заключается оно в открытой репозиции и фиксации отломков одним из приемлемых способов.

••Внутрикостная фиксация металлическими штифтами Кюнчера, Богданова и другими показана при закрытых переломах. ••Применение интрамедуллярного остеосинтеза при открытых переломах таит опасность разноса инфекции из раны по костно-мозговому каналу. Скрепление отломков при открытых переломах целесообразнее проводить непосредственно в ране с помощью проволоки, шурупов, различного рода пластин, минимально травмируя мягкие ткани и кость.

Оптимальным способом лечения открытых переломов костей голени является внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

После хирургического вмешательства, равно как и после репозиции,конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до конца пальцев при сгибании в коленном суставе до угла 170-175°, в голеностопном - 90°.

При переломах голени в верхней и средней трети постоянная иммобилизация длится 12 недель, съемная - 2-4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 16-20 недель.

В нижней трети большеберцовая кость лишена мышц, кровоснабжение очень скудное,это место наиболее частого развития замедленной консолидации и ложных суставов. Поэтому сроки иммобилизации конечности при переломах костей голени в нижней трети длиннее, чем в других ее отделах. Постоянная иммобилизация составляет 14-16 недель, съемная - 2-4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 16-24 недели.

Перелом малоберцовой кости

Изолированные переломы малоберцовой кости (исключая дистальный конец) встречаются довольно редко и являются результатом прямой травмы.

Клиника и диагностика. Беспокоят боли в месте перелома. При внешнем осмотре находят отек, иногда кровоподтек в месте травмы. Ощупывание вызывает боль, реже, когда кость повреждена в зоне, не покрытой мышечным массивом, выявляются деформация в виде ступеньки и крепитация отломков. Опорная функция нижней конечности страдает незначительно. Рентгенограмма подтверждает диагноз. При переломах

малоберцовой кости в верхней трети, особенно ее головки следует тщательно проверить активные движения в голеностопном суставе и чувствительность по наружной поверхности голени, так как подобные переломы часто сопровождаются травматизацией проходящего под головкой кости малоберцового нерва.

Лечение. После новокаиновой блокады места перелома накладывают корытообразную гипсовую лонгету от средней трети бедра до конца пальцев при согнутом коленном суставе до угла 170°, голеностопном - до угла 90°. Срок иммобилизации 3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 недель.

35) .Переломы лодыжек. Классификация. Механизм травмы.

Частота — 60% всех переломов голени • Причины: прямая и непрямая (форсированный поворот, приведение, отведение стопы) травмы

• Классификация

•• Пронационный перелом ••• Классический завершённый перелом Дюпюитрена -Пронационно-абдукционные переломы возникают при механическом насилии с преимущественным отклонением и ротацией стопы кнаружи. Происходит отрыв внутренней лодыжки вследствие перенапряжения дельтовидной связки. Стопа, смещаясь кнаружи, ломает малоберцовую кость на 5-7 см выше уровня сочленения, разрывает дистальный межберцовый синдесмоз, устанавливается в положении подвывиха или вывиха. ••• Перелом типа Дюпюитрена (незавершённый пронационный перелом) - Супинационно-аддукционные переломы являются результатом отклонения и внутренней ротации стопы. Происходит отрыв наружной лодыжки за счет перенапряжения боковой связки. Продолжение применения силы ведет к перелому внутренней лодыжки и подвывиху или вывиху стопы кнутри. Такое повреждение голеностопного сустава именуется переломом Мальгеня. Многочисленные разновидности этих двух классических форм именуют как незавершенные переломы или повреждения типа переломов Дюпюитрена и Мальгеня

•• Супинационный перелом (завершённый или незавершённый)

•• Перелом Потта–Десто — сочетание пронационного или супинационного перелома с переломом заднего или переднего края большеберцовой кости. Возникает при сочетании пронации или супинации с дополнительным сгибанием (тыльным или подошвенным)

•• Переломовывихи — сочетание перелома лодыжек с вывихом стопы

• Патоморфология •• Завершённый пронационный перелом содержит следующие компоненты (незавершённый перелом содержит не все компоненты завершённого перелома): ••• Перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки ••• Перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости в нижней трети ••• Разрыв дистального межберцового синдесмоза ••• Подвывих или вывих стопы кнаружи •• Завершённый супинационный перелом содержит следующие компоненты: ••• Отрывной перелом латеральной лодыжки или разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава ••• Косой перелом внутренней лодыжки или внутреннего края большеберцовой кости ••• Подвывих или вывих стопы кнутри

Симптомы переломов лодижек

Имеют место отечность и кровоизлияния, локализующиеся преимущественно в области перелома. Иногда отечность достигает довольно значительных размеров и захватывает всю стопу. При разрыве сочленения между малоберцовой и большеберцовой костями (вилки голеностопного сустава) надлодыжечная область представляется расширенной. При наличии подвывиха стопа чаще всего смещена кнаружи и кзади. В этих случаях она отклоняется от оси нижней конечности кнаружи, а задний ее отдел (заднее плечо рычага стопы) представляется увеличенным. Пальпаторно в области перелома всегда определяется локализованная болезненность. Движения в голеностопном и подтаранном суставах ограничены и болезненны.
Клиническая картина изолированных переломов наружной лодыжки и обеих лодыжек без смещения менее типична, что приводит в ряде случаев к диагностическим ошибкам: перелом принимают за дисторзию или ушиб. Дифференциальным диагностическим признаком является характер и локализация болезненности. При дисторзии она обнаруживается под наружной лодыжкой и кпереди от нее, носит более или менее разлитой характер, при переломах же болезненность определяется в области самой лодыжки и носит более локализованный характер.
Окончательно вопрос решает рентгенография, произведенная обязательно в двух проекциях.

Лечение переломов лодижек

Лечение больных с переломами лодыжек без смещения сводится к надежному удержанию отломков в правильном положении. Это достигается наложением U-образной гипсовой повязки.
Лечение переломов лодыжек со смещением отломков требует самой точной анатомической репозиции, так как только при этом условии возможен хороший анатомический и функциональный исход.
Техника вправления следующая. Производится обезболивание 30-40 мл 1% раствора новокаина. Больной лежит на спине. Голень удерживается помощником, стопа - хирургом. После тракции по длине при переломе внутренней лодыжки со смещением и подвывихом стопы кнаружи последнее устраняется давлением на стопу ниже области перелома в направлении снаружи кнутри. При этом стопе придается варусное положение, чем устраняется весьма типичное наружное смещение внутренней лодыжки. Гиперкоррекция смещений стопы не возникает вследствие напряжения связок, расположенных в наружном отделе голеностопного сустава и стопы. Не менее типичное смещение стопы кпереди устраняется путем давления большим пальцем на ее передневерхний край опереди назад и приданием стопе положении тыльной флексии.
При переломах заднего края суставной поверхности большеберцовой кости со смещением, сопровождающимся; подвывихом стопы кзади, вправление производится при тяге стопы по ее оси кпереди и противотяге голени кзади. Для тяги голени кзади рекомендуется пользоваться петлей из бинта, один конец которой перекидывается через голень над голеностопным суставом, другой опускается почти до пола и оттягивается нотой хирурга книзу. После этого стопе придается положение максимальной тыльной флексии. Вправление происходит благодаря натяжению суставной сумки, придавливающей отломанный фрагмент к материнской кости.
При переломе переднего края суставной поверхности большеберцовой кости со смещением и подвывихом стопы кпереди последняя при вправлении смещается кзади, голень - кпереди. После этого стопе придается положение максимальной подошвенной флексии. Механизм вправления тот же, что и в предыдущем случае. После вправления костей накладывается U-образная гипсовая повязка.
Можно также наложить глухую бесподкладочную гипсовую повязку до колена. Эти виды переломов требуют особенно тщательной анатомической репозиции, в противном случае остающаяся за счет неполностью устраненного смещения внутрисуставная ступенька, нарушая конгруентность суставных поверхностей, приводит к деформирующему артрозу и болям.
При расхождении вилки голеностопного сустава необходимо восстановить нормальные ее соотношения, что достигается путем сдавления голени на уровне обеих лодыжек.
Специально создаваемые нефизиологические положения стопы, обеспечивающие вправление переломо-вывихов (варус, тыльная и подошвенная флексия), необходимо удерживать гипсовой повязкой в течение 3 недель. По истечении указанного срока производится смена повязки, и стопа выводится в обычное положение.
В целях профилактики стойкого отека уже на 2-й неделе назначается лечебная гимнастика, заключающаяся в частой смене положения ноги: чередование возвышенного ее положения и полного опускания.
Срок фиксации при переломе наружной лодыжки - 4 недели, внутренней и обеих лодыжек - 6 недель. В тех случаях, когда, помимо перелома лодыжек, имеется перелом заднего края суставной поверхности большеберцовой кости, в первые 3 недели после вправления U-образная гипсовая повязка дополняется задним пластом, чтобы не допустить провисания пятки и рецидива смещения кзади. В период фиксации очень важно следить, чтобы повязка не ослабла. По снятии гипсовой повязки назначаются дозированная нагрузка, массаж и движения в голеностопном (но не в подтаранном) суставе.
Трудоспособность восстанавливается при переломе наружной лодыжки через 2 месяца, переломе внутренней и обеих лодыжек через 3-3.5 месяца. В целях профилактики развития послетравматического плоскостопия с вальгированием стопы, особенно часто наблюдающегося при дюпюитреновских переломах, необходимо пользоваться ортопедическими стельками не менее полугода.
В случаях, когда одномоментная репозиция не удается, больных необходимо стационировать для скелетного вытяжения.
При неудачном консервативном вправлении, а также несвежих и застарелых переломах применяется оперативное лечение. Открытым путем смещенный фрагмент вправляют и фиксируют металлическим гвоздем или винтом.
При расхождении дистального сочленения костей голени производится открытое вправление малоберцовой кости с последующей фиксацией металлическим винтом.

Патологические переломы

Патологическим принято называть перелом кости, пораженной каким-либо болезненным процессом и вследствие этого потерявшей свою прочность. Для возникновения патологического перелома обычно не требуется воздействия значительной силы. Наиболее частыми причинами снижения прочности кости являются опухоли, дистрофические и диспластические процессы в ней (остеопороз, фиброзная или хрящевая дисплазия, дистрофическая костная киста, аневризмальная костная киста, врожденная ломкость костей, остеолиз и др. ).

Клинические проявления патологического перелома отличаются несколько меньшей остротой и выраженностью по сравнению с травматическими переломами, значительные смещения отломков бывают редко.

Иногда патологический перелом является первым проявлением заболевания кости, о котором пи больной, ни его родственники до этого события ничего не знали. Рентгенография обязательна: с ее помощью уточняется характер изменений в костях, в том числе вид и характер перелома, степень смещения отломков,

Лечение большей частью консервативное. Остеосинтез не осуществляют из-за деструкции поврежденной кости. В последние годы появились предложения хирургическим путем резецировать локальный участок кости, пораженной патологическим процессом, сопоставить отломки и произвести остеосинтез одним из известных способов. Отдельные авторы допускают возможность образовавшийся дефект замещать аллотрансплантатом, не ожидая сращения отломков. По-видимому, такая тактика наиболее оправдана при метастазах злокачественной опухоли в кость, когда удается радикально убрать основной очаг. Процессы сращения кости при патологическом переломе протекают, как правило, без особых извращений в тот же срок, что и при травматическом переломе кости, исключая, естественно, злокачественный рост в кости.

При этом одни смещения подвергаются самокоррекции, а другие нет. Знание этих закономерностей является важным для решения вопроса о хирургическом лечении переломов.

44) Особенности переломов костей у детей

В костях ребенка содержится большее количество органических веществ (белка оссеина), чем у взрослых. оболочка, покрывающая кость снаружи (надкостница) толстая, хорошо кровоснабжается. Также у детей существуют зоны роста костной ткани (рис). Все эти факторы определяют специфику детских переломов.

1.Нередко переломы костей у детей происходят по типу «зеленой ветви». Внешне это выглядит так, как будто кость надломили и согнули. При этом смещение костных отломков бывает незначительным, кость ломается только на одной стороне, а на другой стороне толстая надкостица удерживает костные фрагменты.

2.Линия перелома нередко проходит по зоне роста костной ткани, которая расположена вблизи суставов. Повреждение зоны роста может привести к ее преждевременному закрытию и в последующем к формированию искривления, укорочения, или сочетанию этих дефектов в процессе роста ребенка. Чем в более раннем возрасте происходит повреждение зоны роста, тем к более тяжелым последствиям оно приводит.

3.У детей чаще, чем у взрослых, возникают переломы костных выростов, к которым прикрепляются мышцы. По существу данные переломы являются отрывами связок и мышц с костными фрагментами от кости.

4.Ткани костей у детей срастаются быстрее, чем у взрослых, что обусловлено хорошим кровоснабжением е надкостницы и ускоренными процессами образования костной мозоли.

5.У детей младшей и средней возрастных групп возможна самокоррекция остаточных смещений костных отломков после перелома, что связано с я ростом кости и функционированием мышц.