Хронический остеомиелит - гнойное или пролиферативное воспаление костной ткани, характеризующееся образованием секвестров или отсутствием тенденции к выздоровлению и нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в кости и периосте спустя 2-3 мес от начала острого процесса.

Этиология. Ведущим возбудителем при данном заболевании является золотистый стафилококк, выделяемый, по нашим данным, в 82,8 % случаев. Среди других возбудителей встречаются кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, микроскопические грибы и т.д.

Патогенез. Переход острой стадии остеомиелита в хроническую проявляется в нарушении пролиферативных оссифицирующих процессов, кость постепенно утолщается, очаги разрушения чередуются с очагами остеосклероза.Образование секвестров является результатом нарушения кровоснабжения кости, а не следствием действия бактериальных токсинов. Иногда полностью секвестрировавшаяся кость оказывается не только жизнеспособной, но с течением времени ее структура полностью восстанавливается, что свидетельствует о высокой выживаемости костной ткани в условиях острого воспаления костного мозга. Изменения в надкостнице характеризуются ее утолщением, разрастанием соединительной ткани и образованием серозного экссудата.

В последующем прирост отслаивается гноем, проникшим из костномозгового пространства по костным каналам с образованием субпериостальных абсцессов (экстрамедуллярная фаза). При разрыве надкостницы гной проникает в параоссальное пространство, что сопровождается развитием воспалительно-некротических изменений в мягких тканях конечности (некроз мышц, тромбофлебит, тромбоартериит, неврит).

Классификация остеомиелита

По этиологическому признаку: 1. Неспецифический (вызывается гноеобразующими микробами). 2. Специфический (туберкулезный, сифилитический, бруцеллезного). В зависимости от путей проникновения инфекции: 1. Гематогенный.(в результате заноса по кровеносному руслу возбудителей гнойной инфекции из отдаленного очага) 2. Негематогенний (вторичный): a) травматический; b) огнестрельный; c) при переходе воспаления на кость с окружающих тканей. По клиническому течению: 1. Острый (формы остеомиелита по Т. Н. Краснобаева): a) токсичный; b) септикопиемический; c) местный.

2. Хронический: d) хронический остеомиелит как результат острого; e) первично-хронический остеомиелит: • склерозирующий остеомиелит Гарре; • альбуминозний остеомиелит Оллье; • абсцесс Броди; • антибиотическое остеомиелит Попкирова; • опухолевидное остеомиелит.

Клиника. Клиническое течение хронического остеомиелита условно подразделяется на три фазы:

Окончательный переход острого патологического процесса в хронический.

Фаза затихания (ремиссии).

Рецидив (фаза обострения воспаления).

В период перехода острого гематогенного остеомиелита в хроническую стадию отмечается постепенное ослабление болей, самочувствие пациента улучшается, снижается температура и признаки интоксикации, улучшается аппетит.

При затихании воспалительного процесса (в фазе ремиссии) боли проходят полностью, и улучшается общее состояние больного. В этот период заканчиваются процессы секвестрации, и из свищей выделяется незначительное количество гнойного содержимого.

В рецидивирующей фазе хронического остеомиелита признаки патологического процесса схожи с симптомами острого остеомиелита, однако степень интоксикации организма и воспаление менее выражены. Зачастую незадолго до возникновения рецидива происходит временное закрытие гнойного свища.

Диагностика. Рентгенологическое исследование имеет первостепенное значение (определяется секвестр). Особенно ценна томография. У всех больных со свищевой формой показана фистулография. Фистулография — введение рентгенконтрастного (йодолипол, верографин и т. п.) вещества в остеомиелитическую полость кости через свищевой ход с последующей рентгенографией в двух проекциях.

Лечение. Хирургическое лечение назначается пациенту при наличии секвестров и свищей, остеомиелитических язв и полостей в костях, при ложном суставе и малигнизации, а также при возникновении частых рецидивов заболевания, нарушениях функции опорно-двигательного аппарата и обнаружении морфологических изменений в паренхиматозных органах.

Хирургическая операция предусматривает:

Удаление всех некротизированных тканей (радикальную некрэктомию).

Промывание пораженного сегмента антисептиками, а также их обработка СО2-лазером.

Костную пластику (пластику остаточных полостей аутогенной костной стружкой).

Радикальная некрэктомия является основой современного лечения хронического остеомиелита. Она предусматривает полную ликвидацию хронического гнойного очага в пораженной кости и окружающих её мягких тканях.После удаления секвестров, вскрытия всех имеющихся патологических полостей и последующего иссечения гнойных свищей приступают к санации и пластике костной полости. В настоящее время для этого применяется пластика мышечным лоскутом на ножке, хондропластика и костная пластика с использованием консервированной и аутогенной костной ткани. Гораздо реже проводится кожная пластика.