Сухожильный панариций

Сухожильный панариций, или гнойный тендовагинит сгибателей пальцев, - одна из наиболее тяжёлых форм их гнойного поражения.

Инфекционные возбудители попадают в сухожильное влагалище сгибателей при непосредственных его повреждениях ранящим предметом (колотые раны, обычно в области межфаланговых складок) или в результате распространения гнойного процесса из подкожной клетчатки.

При появлении гнойного выпота в сухожильном влагалище давление в нём вследствие ограниченной растяжимости резко повышается. С одной стороны, это обусловливает появление жестоких болей в зоне повреждёнии. С другой стороны, сдавление проходящих в брыжеечке сухожилия мелких питающих сосудов приводит к некрозу сухожилия, ведущему к необратимому нарушению функций пальца.

Гнойный процесс из полости влагалищ сухожилий I и V пальцев склонен распространяться на глубокое клетчаточное пространство предплечья - пространство Пирогова-Парона. В области лучезапястного сустава нагноение может распространяться с сухожильного влагалища I пальца на сухожильное влагалище V пальца и наоборот, в результате чего возникает так называемая U-образная флегмона.

Особенности клинической картины и диагностики

Характерна резкая спонтанная боль, распространяющаяся по всей ладонной поверхности средней и основной фаланг и переходящая на дистальную часть кисти. Палец при этом находится в вынужденном полусогнутом положении, причём при попытке его разогнуть возникает мучительная боль.

При пальпации зондом выявляют резкую болезненность в зоне расположения сухожильного влагалища. Палец в объёме может быть почти не увеличен. Гиперемия отсутствует. Общая реакция бывает значительной.

Сохранение сухожилия и, соответственно, функций пальца возможно только при раннем и энергичном лечении.

Хирургическое лечение

Консервативное лечение может заключаться в пункции сухожильного влагалища с аспирацией гноя и введением антибиотиков.

В большинстве случаев, особенно при недостаточно раннем обращении, приходится прибегать к вскрытию сухожильного влагалища. При этом обычно выполняют параллельные разрезы по ладонно-боковой поверхности пальца на основной и средней фалангах (на уровне ногтевой фаланги сухожильного влагалища нет). После рассечение кожи и подкожной клетчатки также продольно вскрывают сухожильное влагалище, по введённому зажиму формируют аналогичную контрапертуру, промывают рану и дренируют насквозь полосками перчаточной резины, проводить их следует поверхностнее сухожилия во избежание по- вреждёния его брыжеечки.

При распространении процесса на ладонь или предплечье проводят дополнительные разрезы (при панариции II-IV пальцев - на уровне головки пястной кости, при панариции I и V - в области соответственно тенара или гипотенара и на предплечье).

Альтернатива описанного способа операции - вскрытие сухожильного влагалища в проксимальном и дистальном его отделах со сквозным проведением тонкого перфорированного полихлорвинилового дренажа. Такой метод при отсутствии гнойного процесса в мягких тканях предпочтительнее и более функционален.

При сухожильном панариции I пальца гной может распространяться по влагалищу сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти в общее синовиальное влагалище сгибателей к V пальцу. Возникает перекрестный панариций. Возможно распространение гнойного процесса и в обратном направлении — от V класса к I. Иногда проникает в более глубокие слои предплечья — в пространство Пирогова-Парона. Основным признаком сухожильного панариция является постоянная боль по ходу сухожилия, усиливающаяся при попытке разгибания пальца. Опоздание с операцией влечет за собой омертвение сухожилий на большом протяжении. Сгибательная функция пальца отсутствует.

Костный панариций

Костный панариций - достаточно распрос- транённый вид гнойного поражения пальца. Возможно проникновение возбудителя непосредственно в кость при ранении - первичный костный панариций.

Однако, как правило, гнойный процесс в ко- сти бывает результатом несвоевременного или неправильного лечения подкожного панариция и распространения инфекционного процесса на надкостницу со стороны мягких тканей - вторичный костный панариций.

Типичная локализация костного панариция - ногтевая фаланга, где фиброзные пучки, прони-

зывающие подкожную клетчатку, прикрепляются непосредственно к надкостнице. В результате отслойки гнойным процессом надкостницы и расстройства кровообращения в тканях, вызванного сдавлением сосудов на поражённой фаланге, происходит омертвение костной ткани, оно может быть краевым, субтотальным или тотальным.

После спонтанного или оперативного дренирования гнойного очага воспалительный процесс, поддерживаемый наличием омертвевшей инфицированной костной ткани (секвестров), может приобретать хроническое течение.

Особенности клинической картины и диагностики

После вскрытия гнойного очага в подкожной клетчатке рана не заживает, формируется свищ с избыточными грануляциями и гной- ным отделяемым. Через свищ пуговчатым зондом обычно ощущается шероховатая обнажённая поверхность некротизированной кости. При длительном течении процесса ногтевая фаланга булавовидно утолщается.

Рентгенологические изменения обычно появляются через 2-3 нед безуспешного лечения (как правило, подкожного панариция). Определяется разрежение и частичное расплавление костной ткани фаланги, а иногда отдельные костные секвестры.

После стихания острых явлений процесс приобретает хроническое течение и может длиться месяцами, лишая больного работоспособности

Хирургическое лечение

При первичном костном панариции и отсутствии секвестрации может быть испробовано консервативное лечение (регионарное внутривенное введение антибиотиков под жгутом, иммобилизация и рентге- нотерапия).

При начальных признаках деструкции кости выполняют продольные параллельные разрезы, широкую некрэктомию мягких тканей и дренирование. Если обнаруживают краевую деструкцию кости, осуществляют санацию ложечкой Фолькмана.

В подавляющем же большинстве случаев при вторичном костном панариции приходится рассекать свищ, иссекать патологические грануляции и по возможности экономно удалять секвестры и резецировать полу- разрушенную крошащуюся кость. Основание фаланги, примыкающее к межфаланговому суставу, обязательно должно быть сохранено, так как за счёт него может происходить частичная регенерация костной ткани.

Ампутацию фаланги в настоящее время выполняют исключительно редко - при тотальном некрозе кости и мягких тканей, переходе процесса на сустав.

После вмешательства на кости рана, как правило, заживает вторичным натяжением. Однако в последнее время многие авторы рекомендуют после резекции фаланги зашивать рану с оставлением дренажа (перфорированный катетер) для промывания антисептическими растворами в послеоперационном периоде. При этом обязательно назначают общую антибактериальную терапию.

Суставной панариций

При суставном панариции инфицирование полости сустава может произойти как первично - при нанесении колотых ран в область сус- тава, так и вторично - при переходе процесса с мягких тканей или суставного конца соседней фаланги. Часто при суставном панариции поражение элементов сустава и кости сочетается. После появления в суставе гнойного выпота происходит быстрое разрушение миниатюрных деталей суставного аппарата (капсулы, связок, суставных хрящей и эпифизов соседних фаланг). Вследствие этого полное восстановление функций сустава после перенесения суставного панариция про- исходит редко.

Особенности клинической картины и диагностики

Появляются припухлость и резкая болезненность в области суставной линии при пальпации и движениях. В дальнейшем развивается патологическая подвижность в суставе вследствие разрушения капсулы и связок, выявляют крепитацию при движениях из-за расплавления суставных хрящей. Рентгенологически характерны расширение и неравномерность суставной щели, деструкция суставных концов фаланг.

Хирургическое лечение

В начальных фазах заболевания, особенно при первичном поражении сустава, лечение может заключаться в ежедневных пункциях сустава с эвакуацией гноя и антибактериальной терапией.

При выраженной деструкции суставных концов осуществляют резекцию сустава с созданием в последующем артродеза в функционально выгодном положении.

При большом разрушении тканей пальца приходится прибегать к ампутациям пальцев, их частота в последние годы значительно снизилась вследствие использования регионарной внутривенной терапии антибиотиками.