В советском государстве всем гражданам впервые в мире было гарантировано бесплатное получение медицинской помощи. Но сами эти гарантии были сформулированы в законодательстве в весьма общем виде. В статье 42 Конституции СССР (1977 год) было записано, что право граждан на охрану здоровья "обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения, расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан". При этом перечень видов услуг, которые вправе был получить каждый гражданин, законом не определялся. Фактически это означало право граждан на бесплатное получение помощи в доступных для них медицинских учреждениях. При этом для лиц с разным социальным статусом, для жителей разных территорий были доступны разные по качеству оказываемой медицинской помощи лечебно-профилактические учреждения.

В Конституции России, принятой в 1993 году, был сохранен прежний подход к формулированию прав граждан на бесплатную медицинскую помощь. Статья 41 определяет, что "медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно".

Возможности Российского государства финансировать бесплатное предоставление населению медицинской помощи значительно сократились в переходный период (рисунок 2). Это обусловило развитие практик легальной и неформальной оплаты населением медицинской помощи. Медицинские услуги, которые легально оплачиваются населением через кассу медицинского учреждения, именуются в нашей стране "платными медицинскими услугами". Эта практика регулируется "Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями", которые утверждены постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 года № 27. Согласно данным правилам, платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи. Государственные и муниципальные медицинские учреждения вправе оказывать платные медицинские услуги населению только по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением. Органами власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления принимаются нормативные акты, определяющие перечень, порядок и условия предоставления платных медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях.

Рисунок 2 – Динамика расходов государства на здравоохранение
(1991=100%)¹

Платными медицинскими услугами обычно являются:

· проведение осмотров и исследований, необходимых при получении различного рода справок (для получения водительских прав, поведение профилактических осмотров работающих, получение справок о состоянии здоровья при устройстве на работу и т.д.),

· пребывание в палатах с повышенной комфортностью (одно- или двухместных, с телевизором, холодильником и т.п.);

· выполнение операций с применением современных технологий, например, эндоскопических операций, а также операций, проводимых врачами по выбору пациентов;

· консультации специалистов;

· диагностические исследования, в частности проведение исследований вне очереди или дополнительно, "по желанию" пациентов;

· дополнительные методы лечения (иглоукалывание, массаж);

· протезирование высококачественными протезами;

· индивидуальный пост сестры;

· косметологические услуги, пластическая хирургия.

Цены на платные медицинские услуги устанавливаются, как правило, самими государственными и муниципальными медицинскими

_____________

¹По данным Госкомстата России с использованием индексов-дефляторов ВВП

учреждениями, реже – органами власти, являющимися их учредителями. При этом субъекты ценообразования используют в качестве основы два нормативно-методических документа Минздрава России: "Методические рекомендации по расчету себестоимости медицинских услуг в учреждениях здравоохранения", утвержденные Минздравом РФ 26 ноября 1992 №190-15/5, "Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг", утвержденная Минздравом РФ и Российской Академией медицинских наук 10 ноября 1999 №01-23/4-10, №01-02/41. Особенностью ценообразования является наличие у государственных и муниципальных учреждений права использовать часть поступающих им бюджетных средств и средств обязательного медицинского страхования для косвенного возмещения части расходов, связанных с оказанием платных услуг.

Государственные гарантии в сфере здравоохранения носят декларативный характер. Государственное финансирование здравоохранения в Российской Федерации в последние годы составляет менее 3 % от ВВП, что значительно ниже рекомендуемого Всемирной организацией здравоохранения (5% от ВВП) и государственных расходов на здравоохранение в Европейских странах (6-9 %).

Недостаточное финансирование здравоохранения совмещается с низкой эффективностью использования ресурсов и несбалансированностью структуры оказания медицинской помощи.

В большинстве субъектов Российской Федерации территориальные программы государственных гарантий утверждаются и исполняются с дефицитом. В России потенциал медицинского страхования еще только формируется. В ряде территорий низкий уровень финансового покрытия программ ОМС не позволил говорить о внедрении системы в полном объеме.

В связи с невозможностью оплаты стоимости медицинских услуг по всем статьям расходов, расчеты с лечебно-профилактическими учреждениями за выполненные ими объемы стали производиться только по отдельным статьям финансирования. Несбалансированность финансирования базовой программы обязательного медицинского страхования с имеющимися финансовыми ресурсами, отсутствие действенных механизмов выравнивания условий реализации базовой программы ОМС по субъектам Российской Федерации, проблемы с платежами за неработающее население и др. привели к формированию в субъектах Российской Федерации различных моделей ОМС, которые многие регионы формировали, игнорируя федеральное законодательство. Эти проблемы вызвали необходимость реформирования действующей системы ОМС.

Другая проблема – неразвитость социальной инфраструктуры, несбалансированность объемов медицинской помощи по нормативам, хотя они в России не так велики.

Субъекты Российской Федерации и муниципальных образований несут основную нагрузку в системе здравоохранения. Именно их работа в первую очередь обеспечивает доступность и качество медицинской помощи населению. Однако уровень финансирования муниципального здравоохранения остается недостаточным. На муниципальном уровне находится 81,2 % амбулаторно-поликлинических учреждений, 64,7 % больничных учреждений, а на их содержание выделяется примерно 29,7 % бюджетных средств².