Ч) Нарушения в плазменном звене гемостаза. Гиперкоагуляционно - тромботические сотояния. См. 28 вопрос
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

 Гиперкоагуляция – проявляется тромбофилией, которая характеризуется предрасположенностью к тромбозу. Патогенез и механизмы повышения свертывания крови разнообразны. Гиперкоагуляция возникает при (1) увеличении в крови активных прокоагулянтов и/или (2) снижении антикоагулянтной активности, (3) повышении функциональной активности тромбоцитов и/или тромбоцитозах, (4) изменений тромбогенной активности и тромборезистентности сосудов, (5) повреждении сосудистой стенки, (6) угнетении фибринолиза. Активация свертывающей системы наблюдается при:

(1) повышении тонуса симпатоадреналовой системы (боль, эмоциональное перенапряжение, стресс) à выброс адаптивных гормонов, которые мобилизуют прокоагулянты – глюкокортикоиды и адреналин. Катехоламины (адреналин, норадреналин) стимулируют синтез фибриногена, а глюкокортикоиды – протромбина, фибриногена, проакцелерина;

(2) повышенное поступление в кровь прокоагулянтов и активаторов свертывания крови при массивном повреждении тканей (травма, шок, отслойка плаценты ведут к внутрисосудистой активации XII фактора) или без них (например, гиперлипидемия создает условия для спонтанной активации XII фактора и ускорения образования протромбиназы); 

(3) снижение антитромбических свойств сосудистой стенки вследствие нарушений метаболизма в эндотелиоцитах, механического или иммунологического повреждения эндотелия (гиперлипопротеинемиии и атеросклеротический процесс, воспаление и септицемия, печеночная, почечная и панкреатическая недостаточность, повреждение иммунными комплексами, травмы тканей и т. д.). Подобные нарушения ведут к дефициту естественных антикоагулянтов и, прежде всего, антитромбина III. Нарушения метаболизма антитромбина III может быть врожденным и приобретенным;

(4) наследственная или приобретенная недостаточность протеинов C и S (печеночная недостаточность, сахарный диабет, лейкозы, обширные травмы и т.п.).

(5) повышение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов и уменьшение способности эндотелия связывать тромбин и переводить его в неактивную форму (усиление тромбоцитарно-микроциркуляторного гемостаза при атеросклерозе, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, тромбоцитозах при миелопролиферативных заболеваниях – болезнь Вакеза, а также гиперлипидемиях).

Гиперкоагуляция развивается в результате снижения активности противосвертывающей системы, т.к. снижается содержание в крови антикоагулянтов, например, гепарина, протеинов C и S, развитием резистентности фактора V к активированному протеину C и, особенно антитромбину III. Он формируется также при угнетении фибринолиза (стресс, атеросклероз, алкогольная интоксикация).

Одним из факторов, способствующих тромбозу, является угнетение фибринолиза, причиной которого служит нарушение метаболизма в сосудистой стенке тканевых активаторов плазминогена (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревматоидный артрит) или дефицита урокиназ (болезни почек). Возможно повышение активности ингибиторов фибринолиза (инфаркт миокарда, воспалительные процессы в эндотелии, опухолевый рост и другие), а также усиление фибринолиза вследствие дефицита XII фактора, прекалликреина, факторов Флетчера и Фитцджеральда (васкулиты, ДВС-синдром, лечение стрептокиназой).

Гиперкоагуляция проявляется локальным и/или генерализованным внутрисосудистым свертыванием: локальным тромбозом и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Если распространенный характер приобретает артериальный тромбоз, то наблюдается тромботическая тромбоцитопеническая пурпура с симптомами гемолиза и ишемии преимущественно в церебральных артериокапиллярных сосудах; если подобная ситуация имеет место в ренальных сосудах, возникает гемолитико-уремический синдром.

ДВС-синдром – это динамический патологический процесс, реакция системы коагуляции, когда в сосудистом русле одновременно сосуществуют гиперкоагуляция (тромбозы) и гипокоагуляция (геморрагии). ДВС-синдром встречается в одном случае на 1500 больных, а летальность 50-90 %. ДВС-синдром развивается при повреждении тканей и высвобождении ими прокоагулянтных факторов. Пободное встречается при острых гипотензиях, гипоксемии, ацидозе, стазе крови и, в целом, связывается с тремя патологическими процессами: (1) повреждением эндотелия, (2) высвобождением тканевого тромбопластина и (3) прямой активации фактора X.

Повреждение эндотелия. обнажаются отрицательно заряженные структуры мембраны, приобретающие гемостатические свойства сосудистого русла. При сепсисе, вызванного Гр «-» м/о, шоках, гемодинамических нарушениях в большом и малом кругах кровообращения, акушерских синдромов. Первым активируется внешняя система свертывания крови (выход тканевого тромбопластина). Эндотоксины Гр «-» м/о дополнительно активируют и внутреннюю систему гемокоагуляции.

Высвобождение тканевого тромбопластина при обширных травматических повреждениях (ожоги, гемозиз эритроцитов, черепно-мозговая травма, инфаркт миокарда, хирургические вмешательства, опухолевый рост, патология беременности и родов). Избыток запускает коагуляцию путем активации внешней системы свертывания через активацию VII плазменного фактора.

Прямая активация фактора X (Стюарта-Прауэра) осуществляется многочисленными химическими агентами, поступающими в кровоток из различных источников (например, при остром панкреатите, заболеваниях печени, укусах ядовитых насекомых и пресмыкающихся).

Кроме указанных выше трех групп патологических процессов, ДВС-синдром встречается при переливании крови (разведение естественных антитромбинов и/или посттрансфузионная гемолитическая реакция), анафилактических реакциях (образование комплексов антиген-антитело), гипотермии, эмболии легочной артерии, передозировке аспирина, язвенно-некротическом энтероколите, использовании экстракорпорального мембранного оксигенатора и некоторых других ургентных ситуациях.

В патогенезе ДВС-синдрома выделяют две основные стадии: гиперкоагуляции, гипокоагуляции.

Гиперкоагуляции возникает при поступлении в кровь активированного фактора Хагемана (фактор XII), большого количества тканевого тромбопластина и других прокоагулянтов. Она длиться 15-20 мин и характеризуется генерализованной внутрисосудистой коагуляцией, образованием тромбов рыхлой консистенции, фиксированных на стенках сосудов, нарастающим потреблением факторов свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем, а также тромбоцитов.

В результате усиленного потребления плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания, нарушения функций кровяных пластинок, активации противосвертывающей и фибринолитической систем, расширения мелких сосудов наступает фаза коагулопатии потребления. Здесь выделяют две подфазы – (1) истощения плазменных, сосудистых и тромбоцитарных факторов свертывания крови и (2) прогрессирующая активация фибринолиза с нарастающей гипокоагуляцией. Далее наблюдается развитие следующей стадии ДВС-синдрома – гипокоагуляции вплоть до полной несвертываемости крови. Некоторые авторы называют ее стадией дефибриногенизации и патологического фибринолиза в связи с истощением практически всех плазменных факторов свертывания крови и глубокой тромбоцитопенией. В этот период наблюдается усиленная кровоточивость. Заключительная фаза называется восстановительной.

В зависимости от особенностей патологического процесса ДВС-синдром может проявляться генерализованным внутрисосудистым свертыванием, или же при кратковременности первой его фазы ведущим звеном патогенеза ДВС-синдрома может быть геморрагия.

Проявления ДВС-синдрома складываются из симптомов как основной патологии, так и самого синдрома. При остром течении первая гиперкоагуляционная стадия протекает быстро и в считанные минуты может смениться гипокоагуляцией. Внезапное появление признаков полиорганной недостаточности, не характерных для фоновой патологии, в виде цианоза, одышки, кашля, застойных хрипов, анурии, желтухи, расстройства сознания и других, свидетельствует о тромбозе сосудов заинтересованных органов. Например, кровоизлияние в надпочечники ведет к развитию острой надпочечниковой недостаточности (синдрому Уотерхауса-Фридериксена). На стадии гипокоагуляции ДВС-синдрома выявляются признаки геморрагического синдрома – петехии, экхимозы, кровотечения из операционных ран или различных органов: носовые, желудочно-кишечные, маточные, кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, паренхиматозные органы. При выраженной кровопотере часто формируется гиповолемический шок.

 

 

Дата: 2019-07-24, просмотров: 162.