ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Аnamnesis morbi)
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

       Анамнез заболевания излагают в хронологическом порядке: первые проявления болезни, с чем связывает заболевание, как оно развивалось до момента обследования. Куда больной обращался, где обследовался, чем лечился, какой диагноз ставился. При опросе больного необходимо выяснить:   

§ Дату и час заболевания.

§ Характер начала заболевания: острое или постепенное.

§ Начальные симптомы.

§ Наличие и характеристика продромального периода.

Наличие температуры и ее высота, подробная характеристика общетоксических проявлений (головная, мышечные боли, нарушение сна и др.), возможное появление сыпи (сроки, характер, локализация), при наличии желудочно-кишечных расстройств - детальное их описание (рвота, частота ее, характер и число испражнений, наличие патологических примесей, тенезмов, ложных позывов)

   У больного с желтушным синдромом обязательно отражение даты (дня) появления темной мочи, обесцвеченных испражнений, желтушности склер, кожи, слизистых оболочек.

1 Подробное изложение явлений интоксикации (слабость, головная боль, головокружение), диспепсических расстройств (нарушение аппетита, тошнота, рвота). При наличии болевого синдрома указать на возможную связь с приемом пищи, отразить локализацию, иррадиацию, характер, интенсивность, периодичность и др.    

2 Дальнейшее последовательное изложение развития заболевания с отражением даты появления каждого нового симптома (с указанием дней болезни).

3 Первичное обращение к врачу, предварительный диагноз, лечение на дому (препараты, дозы, продолжительность приема лекарств и их переносимость).     

4 Влияние лечения на лихорадочную реакцию и дальнейшее течение болезни.

5 Результаты лабораторных и инструментально-аппаратных исследований сделанных в поликлинике.

6 Динамика болезни за время пребывания в стационаре, характер терапии.

 

 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

       Является разделом истории болезни инфекционного больного. Сбор анамнеза проводится с учетом выявления источника инфекции, возможных факторов и путей передачи ее, способа заражения. При опросе больного необходимо выяснить следующее:

  • наличие случаев заболевания среди окружающих, дома, на работе, проживание в эпидемическом очаге какой-либо инфекции;
  • наличие контакта с животными;
  • поездки за пределы страны, города, их сроки, бытовые условия;
  • сведения о соблюдении правил личной гигиены, санитарном состоянии жилья;
  • трансфузии крови, оперативные вмешательства, лечение у стоматолога, любые парентеральные вмешательства за последние 6 месяцев

 

 АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Аnamnesis vitae )

      Физическое  умственное развитие с рождения. Когда начал учится. Образование. Начало трудовой деятельности. Семейная жизнь. Здоровье членов семьи. У женщин - гинекологический анамнез (начало и характер менструального цикла, беременности: сколько, когда и как закончились).

     Материально-бытовые условия. Жилище (изолированная квартира, общежитие, санитарно-гигиеническая характе­ристика). Питание (регулярность и полноценность его, причины и продолжительность нарушения, режима литания). Условия труда. Профессиональные вредности и интоксикации.

    Вредные привычки (курение, употребление наркотиков). Отразить частоту, количество и характер употребления алкогольных напитков, их переносимость.

   Перенесенные соматические заболевания и операции. Контузии и ранения.

   Патологическая наследственность (причины смерти родственников, перенесенные     ими психические, онкологические, венерические заболевания и туберкулез).     

 

 ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

· Общее состояние больного (тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное), температура тела;

· Сознание (ясное, помрачение);

· Рост, масса тела, телосложение;

· Окраска кожи и видимых слизистых оболочек - цвет кожи: нормальный, гиперемия, бледность, цианоз, землистый, желтушный, инъекция сосудов склер, кровоизлияния Влажность кожи, ее тургор, зуд, расчесы, «сосудистые звездочки», симптом Филипповича. Наличие сыпи (характер, количество, локализация, шелушение);

· Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые): величина, форма, подвижность, болезненность, спаянность с окружающими тканями;

· Суставы: деформация, болезненность, припухлость, гиперемия, активные и пассивные движения.    

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

  Осмотр: грудная клетка, её конфигурация, тип дыхания, частота дыхания.

Боли в груди, их характер, интенсивность, кашель: сухой, влажный, лающий; мокрота: количество, характер. ЧДД в минуту, дыхание через рот или нос. Движение крыльев носа. Характер выделений из носа, носовые кровотечения. Гортань: фонация, явления стеноза.

Перкуссия сравнительная и топографическая - oснование границы легких спереди справа по среднеключичной линии - 6 ребро; слева не определяется из-за сердца; по передней подмышечной и справа и слева; по средней подмышечной линии -8 ребро; по задней подмышечной линии – 9 ребро; по лопаточной линии - 10 ребро.

Аускультация: характер дыхания, хрипы, шум трения плевры.

Дата: 2019-07-24, просмотров: 153.