КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

   

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ Пособие

 

Владикавказ, 2016

Составители:

заведующая кафедрой инфекционных болезней, к.м.н., доцент Отараева Б.И.,

ассистент кафедры инфекционных болезней, к.м.н. Гипаева Г.Р.,

ассистент кафедры инфекционных болезней, к.м.н. Плиева Ж.Г.

 

 

Пособие предназначено для студентов старших курсов лечебного, педиатрического, медико-профилактического и стоматологического факультетов.

 

 

© СОГМА, 2012

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Титульный лист……………………………………………………………………4

1. Паспортные данные……………………………………………………………...5

2. Жалобы больного………………………………………………………………..5

3. Анамнез болезни…………………………………………………………………6

4. Эпидемиологический анамнез…………………………………………………..7

5. Анамнез жизни…………………………………………………………………..7

7. Объективные данные……………………………………………………………7

8. Предварительный диагноз………………………………………………………9

9. План обследования……………………………………………………………..10

10. Результаты обследования больного……….………………………………….10

11. Дифференциальный диагноз…………………………………………………..10

13. Клинический диагноз и его обоснование………...…………………………..11

14. План лечения и его обоснование……………………………………………...11

15. Дневники………………………………………………………………………..12

16. Этапный или выписной эпикриз……………………………………………...11

17. Лабораторные показатели здорового человека……………………………...13

18. Литература……………………………………………………………………..18

 

Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего  образования

«Северо-Осетинская Государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

 

 

Заведующая кафедрой: доц. Отараева Б.И.

Преподаватель: асс.   

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Куратор: фамилия, имя, отчество студента

факультет, курс, группа

Владикавказ, 2016

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

· Ф.И.О………………………………………………………………………………………

· Возраст……………………………………………………………………………………

· Адрес………………………………………………………………………………………

· Место работы……………………………………………………………………………

· Дата поступления ………………………………………………………………………

· Диагноз при поступлении……………………………………………………………….

                                             ……………………………………………………………….

· Клинический диагноз:……………………………………………………………………

                                             ………………………………………………………………..

 

ЖАЛОБЫ

     1. Основные (ведущие) жалобы – они являются важными симптомами данного заболевания и указывают на локализацию процесса.

2. Второстепенные жалобы - субъективные ощущения, указывающие на наличие заболевания, но не специфичные для определенной болезни (температура, слабость и т.д.) 

       Жалобы в зависимости от поражения различных органов и систем могут быть следующими:

· При наличии желтухи необходимо подробно описать все симптомы продромального (преджелтушного) периода таким образом, чтобы четко вырисовывался определённый вариант (диспепсический, астеновегетативный, гриппоподобный, артралгический, смешанный или субъективно-бессимптомный). Когда больной заметил изменение цвета мочи, кала, как изменилось состояние больного с появлением желтухи, имелись ли боли, их локализация, иррадиация, характер и т.д.

· При поражении суставов: боли (в покое или при движении, днем или ночью), нарушение функции, локализация поражения, общая потливость и т. д.

· При заболеваниях, сопровождающихся поражением кожи и слизистых оболочек: зуд, боль, высыпания, покраснение и т.д.

· При заболеваниях, сопровождающихся поражением лимфатических узлов: увеличение их размеров, локализация поражения, боли и т.д.

· При заболеваниях органов пищеварения: аппетит, изжога, тошнота, рвота, их связь с приемом пищи, вздутие живота, тяжесть, урчание, число дефекаций, тенезмы (ложные позывы), свойства испражнений (количество, слизь, кровь).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

  Осмотр: грудная клетка, её конфигурация, тип дыхания, частота дыхания.

Боли в груди, их характер, интенсивность, кашель: сухой, влажный, лающий; мокрота: количество, характер. ЧДД в минуту, дыхание через рот или нос. Движение крыльев носа. Характер выделений из носа, носовые кровотечения. Гортань: фонация, явления стеноза.

Перкуссия сравнительная и топографическая - oснование границы легких спереди справа по среднеключичной линии - 6 ребро; слева не определяется из-за сердца; по передней подмышечной и справа и слева; по средней подмышечной линии -8 ребро; по задней подмышечной линии – 9 ребро; по лопаточной линии - 10 ребро.

Аускультация: характер дыхания, хрипы, шум трения плевры.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

 Осмотр: состояние зубов, десен, глотки, миндалин, языка (влажный, сухой, «малиновый», «лаковый», обложенный,). Характер налета: белый, грязно-серый, коричневый. Тремор языка, свободно ли высовывается. Состояние слизистой полости рта: афты, изъязвления, налеты. Аппетит, жажда, глотание, сухость во рту.     

Осмотр живота: форма: нормальный, вздутый, втянутый, напряженный, участие в акте дыхания. Данные перкуссии, пальпации живота. Напряжение брюшной стенки, Симптомы Блюмберга - Щеткина, Падалки, асцит.

     Кишечник: болезненность при пальпации, урчание, крепитация, спазмы различных отделов кишечника. Стул: частота, характер, окраска, наличие патологических примесей.

       Печень: размеры по Курлову в сантиметрах (по среднеключичной, срединной линиям и левой реберной дуге 9:8:7±1 см). Пальпация: положение печени ниже реберной дуги в сантиметрах, плотность, поверхность, болезненность.

         Селезенка: перкуторные границы (8см), данные пальпации (увеличение, плотность, болезненность).

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

           Осмотр области поясницы, пальпация, боли, симптом «Поколачивания» по поясничной области, дизурические явления. Время появления менструации, беременность, роды, аборты.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

     Предварительный диагноз ставится на основании жалоб, данных анамнеза болезни, эпидемиологического анамнеза и результатов объективного обследования больного. Среди выявленных при осмотре и опросе симптомов различают решающие, опорные и наводящие.

   К решающим симптомам относятся специфические проявления болезни (например, менингеальные симптомы при менингите).

Опорные симптомы: характерны для данного заболевания, но встречаются и при некоторых других заболеваниях (стул со слизью и кровью у больных дизентерией).     

Наводящие симптомы наблюдаются при многих заболеваниях, например, головная боль, отсутствие аппетита и т.д.

   Необходимо использовать типичные для этого заболевания проявления. При этом недопустимо повторное, последовательное изложение анамнеза и других данных.

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

    В соответствии с поставленным диагнозом (включая сопутствующие заболевания) перечисляются конкретные лабораторные и инструментальные исследования, которые куратор считает необходимым выполнить для уточнения диагноза у данного больного.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

  Проводится конкретно в отношении заболевания у курируемого больного следующим образом: следует перечислить общие симптомы, которые имеются у курируемого больного и могут быть причиной заболеваний, с которым проводиться дифференциация, т.е. обосновывается необходимость включения данного заболевания в число дифференцируемых. Затем отмечаются различия в клинической симптоматике с использованием анамнестических данных, эпидемиологических сведений, данных объективного обследования, результатов лабораторного исследования.

Дифференциальный диагноз следует излагать подробно, развернуто, в повествовательной форме, не менее чем с двумя заболеваниями.

 

Заболевания, с которыми необходимо проводить  

ДНЕВНИКИ

Должно быть оценено состояние больного, день болезни. Систематическая ежедневная запись всех жалоб и объективных данных, характеризующих состояние органов и систем. Обязательно отмечать динамику отдельных имеющихся симптомов и появление новых, а также лечебные мероприятия, назначенные больному на этот день.

 

    этапный или выписной эпикриз

Эпикриз представляет собой выписку из истории болезни и должен заключать в себе основное содержание истории болезни и полную информацию о больном.

Содержание эпикриза включает следующие моменты:

1. Ф.И.О. больного, дата поступления и выписки, диагноз.         

  1. Жалобы при поступлении: основные, ведущие.
  2. Краткий анамнез и перенесенные заболевания. Указать в связи, с чем больной был госпитализирован.
  3. Объективный статус при поступлении. Записываются только выявленные патологические отклонения.
  4. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Анализы крови, мочи, кала, указать патологию.
  5. Развернутый клинический, диагноз (в соответствии с клинической классификацией).
  6. Проведенное лечение (режим, диета, медикаментозные средства в порядке их значимости).
  7. Кратко указать динамику заболевания за время нахождения больного в стационаре: исчезновение жалоб, перечислить объективные признаки улучшения, положительную динамику лабораторных данных.
  8. Указать состояние больного при выписке (удовлетво­рительное, средней тяжести). Перечислить рекоменда­ции в отношении физической активности, диеты, приема медикаментозных средств, диспансерного наблюдения.

 

 

Периферическая кровь

Скорость оседания эритроцитов муж. 1-10 мм/ч жен. 2-15 мм/ч
Гемоглобин муж. 130-160 г/л жен. 120-140 г/л
Цветовой показатель 0,86-1,05
Количество эритроцитов муж. 4,0 - 5,1·1012/л жен. 3,7- 4,7·1012
Количество лейкоцитов 4,0 - 8,8·109
Лейкоцитарная формула:  
1. миелоциты отсутствуют
2. метамиелоциты отсутствуют
3. палочкоядерные 1-6%   0,040-0,300·109
4. сегментоядерные 47-72 %   2,0-5,5·109
5. эозинофилы 0,5-5%    0,2-0,3·109
6. базофилы 0-1 %       0-0,065·109
7. лимфоциты 19-37 % 1,2-3,0·109
8. моноциты 3-11 % 0,09-0,6·109
9. плазматические клетки Отсутствуют
Количество тромбоцитов 180-320·109
Количество ретикулоцитов 0,2-1,2%

 

Исследование мочи

Количество мочи за сутки     800-1500 мл
Относительная плотность в утренней порции      1012-1025
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность слегка мутная
Реакция РН нейтральная, слабокислая, слабощелочная, 6,25±0,36
Белок отсутствует или следы
Сахар отсутствует (не более 0,2 %)
Ацетон отсутствует
Кетоновые тела отсутствуют (не более 50 мг/сут)
Уробилиновые тела отсутствуют (не более 6 мг/сут)
Билирубин отсутствует
Аммиак отсутствует

Микроскопическое исследование осадка мочи

Плоский эпителий незначительное количество
Переходный эпителий незначительное количество
Почечный эпителий отсутствует
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эритроциты единичные 
Цилиндры отсутствуют
Слизь незначительное количество
Бактерии отсутствуют или незначительное количество (не более 50 000 в 1 мл)
Неорганический осадок при кислой реакции – кристаллы мочевой кислоты, ураты; при щелочной реакции - аморфные фосфаты, мочекислый аммоний, трипельфосфаты; оксалаты - при любой реакции мочи. Все соли определяются в незначительном количестве
Количественное исследование мочевого осадка по методу Нечипоренко в 1 мл мочи содержится: лейкоцитов до 2000, эритроцитов до 1000, цилиндров 0-1 на 4 камеры подсчета     
Проба Зимницкого суточное количество мочи составляет 65-75 % выпитой жидкости. Дневной диурез составляет 2/3 - 3/4 от суточного. Относительная плотность мочи 1004-1024

 Исследование кала

Количество за сутки 100-250 г
Консистенция оформленный
Форма цилиндрическая
Цвет коричневый
Реакция нейтральная, слабощелочная
Слизь, кровь отсутствуют

Микроскопия кала

Мышечные волокна отсутствуют или встречаются переваренные, потерявшие поперечную исчерченность
Соединительная ткань отсутствует
Нейтральный жир отсутствует
Жирные кислоты отсутствуют
Мыла незначительное количество
Растительная клетчатка:  
· переваренная единичные клетки и клеточные группы
· непереваренная содержится в разных количествах
Крахмал отсутствует
Иодофильная флора отсутствует
Слизь, эпителий отсутствует
Лейкоциты единичные

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Показатели липидного обмена

Общий холестерин

 

3,6 - 5,2 ммоль/л  

 

  Альфа - липопротеиды

 

1,5 - 4,2 г/л  

 

  Бета-липопротеиды

 

3,2 – 4,5 г/л Триглицериды

 

< 2,3 ммоль/л  

 

 

Показатели белкового обмена

Общий белок

 

65-85 г/л Альбумин

 

35-50 г/л Тимоловая проба

 

0-6 ед. Серомукоид

 

0,13-0,2 ед. Гаптоглобин

 

0,9-1,4 г/л Креатинин  

кровь

 

44-115 мкмоль/л   Мочевина

кровь

 

2,5-8,3 ммоль/л   Клубочковая фильтрация

 

80-120 мл/мин Канальцевая реабсорбция

 

97-99% Мочевая кислота

кровь

 

 

жен. 149-409 ммоль/л муж. 214-458 ммоль/л  

 Ферменты крови

Аспартатаминотрансфераза (ACT)
  • оптический тест
· метод Райтмана-Френкеля

 

    до 40 ME 0,1-0,68 мкмоль /ч.мл Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
  • оптический тест
· метод Райтмана-Френкеля

 

    до 40 ME 0,1-0,45 мкмоль/ ч.мл Альфа-амилаза

· кровь

· сыворотка

3,3-8,9 мг/с.л или 12-32мг/ч.мл 12-32мг/ч.мл Гамма-глутамилтранспеп-тидаза (ГГТ)

 

жен. до 35 ME или до 580 нмоль/(с.л) муж. до 48 ME или до 800 нмоль/(с.л) Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)  

 

до 460 ME или до 7668 нмоль/(с-л) Щелочная фосфатаза (ЩФ) оптимизированный метод,

 

до 280 ME или до 4666 нмоль/(с-л) нмоль/(с-л) до 50 ME (37°) или до 830 нмоль/(с-л)

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

 

Реакция Видаля – 1:200;

Реакция Хеддльсона – положительная;

Реакция Райта – 1:200;

РПГА с эритроцитарным бруцеллезным диагностикумом – 1:160;

 

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. – 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2004. – 816с.

2. С.Г. Пак, Б.К. Данилкин Инфекционные болезни. Пособие для практикующих врачей. – М.: Издательский дом «Русский врач», 2004. – 216с.

3. Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров. Лекции по инфекционным болезням. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ОАО Издательство «Медицина», 2007. – 1032 с.

4. Схема истории болезни / Сост. В.Н. Ослопов, А.Р. Садыкова, А.Р. Шамкина. – 3-е изд., испр. И доп. – М.: МЕДпресс – информ, 2007. – 32с.

5. Н.Д. Ющук, Н.Н. Островский, Ю.В. Мартынов, С.М. Матвеева, О.Л. Огиенко. Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах. Москва, 2008.

6. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 1056 с.

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

   

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ Пособие

 

Владикавказ, 2016

Составители:

заведующая кафедрой инфекционных болезней, к.м.н., доцент Отараева Б.И.,

ассистент кафедры инфекционных болезней, к.м.н. Гипаева Г.Р.,

ассистент кафедры инфекционных болезней, к.м.н. Плиева Ж.Г.

 

 

Пособие предназначено для студентов старших курсов лечебного, педиатрического, медико-профилактического и стоматологического факультетов.

 

 

© СОГМА, 2012

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Титульный лист……………………………………………………………………4

1. Паспортные данные……………………………………………………………...5

2. Жалобы больного………………………………………………………………..5

3. Анамнез болезни…………………………………………………………………6

4. Эпидемиологический анамнез…………………………………………………..7

5. Анамнез жизни…………………………………………………………………..7

7. Объективные данные……………………………………………………………7

8. Предварительный диагноз………………………………………………………9

9. План обследования……………………………………………………………..10

10. Результаты обследования больного……….………………………………….10

11. Дифференциальный диагноз…………………………………………………..10

13. Клинический диагноз и его обоснование………...…………………………..11

14. План лечения и его обоснование……………………………………………...11

15. Дневники………………………………………………………………………..12

16. Этапный или выписной эпикриз……………………………………………...11

17. Лабораторные показатели здорового человека……………………………...13

18. Литература……………………………………………………………………..18

 

Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего  образования

«Северо-Осетинская Государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

Дата: 2019-07-24, просмотров: 272.