МГУ, факультет психологии

В задачу данного сообщения входит анализ некоторых соотношений осознанного и неосознаваемого в структуре аутистического синдрома у детей, страдающих шизофренией.

Известно, что такие аффективные реакции, как переживание удовольствия, успокоения и, наоборот, неудовольствия, дискомфорта, являются простейшими формами взаимодействия ребенка с окружающей средой.

Изучение анамнестических данных показывает, что у детей с явлениями аутизма с самого раннего возраста происходит изменение всего регистра аффективных реакций.

В период младенчества отмечается искажение реакции на дискомфорт. Бурные реакции испуга и плача возникают в ответ на слабые звуковые раздражители, на незначительные изменения окружающей обстановки. Наряду с этим, дети остаются индифферентными к достаточно сильным раздражителям; отмечается ослабление реакции на позу кормления, незначительным является выражение удовольствия после кормления. У детей искажается "реакция оживления", характеризующая, как известно, аффективную готовность к общению со взрослыми. У большинства детей "комплекс оживления" вообще не выражен. Наряду с этим, компоненты реакции оживления проявляются при отсутствии взрослого и относятся к неодушевленным предметам, например, к висящей над кроватью декоративной тарелке или игрушке.

Анализ биографических данных, относящихся к дошкольному возрасту, а также наблюдения за поведением, играми, рисованием показывают, что у детей возникают особые аффективные системы или "сплавы" переживаний. Внутри таких систем происходит фиксация, сплавление аффекта с (конкретным предметом, целостной ситуацией или с определенным человеком.

Рассмотрим несколько примеров.

Случай I. Катя Т-с, 6,5 лет, д-з: шизофрения.

В возрасте 3,5 лет у Кати возник навязчивый интерес к уткам и лебедям, который сохранился вплоть до семилетнего возраста. Девочка постоянно говорит об их семье, играет с меховой уткой по имени Умница. Рассказывает, что у Умницы есть сестра - Утя Утюшевна, а ее сына зовут Кряк. Позже возникли новые персонажи - Лебеденочек и Лиса. Упоминание о лисе вызывает у девочки выраженную реакцию страха и вместе с тем она часто возвращается к разговорам на эту тему: "Я ненавижу Лису, она вспугивает уток и лебедей ".

Девочке подарили игрушечную лису. Катя била ее об стенку, отрывала хвост. Просила спрятать лису: "Уберите ее, она на меня смотрит", однако тут же требовала, чтобы ей разрешили с ней играть. В рисунках девочки отражались те же темы, она любила изображать уток и лебедей, которые забивали лисе иголки в глаз, хвост и в сердце.

У детей наблюдались также другие аффективные системы, сходные с описанным "утиным семейством", комплексы "чертей", "часов", "паутины", "проводов", "мамы-бабы Яги" и другие.

При всем разнообразии содержаний таких комплексов структура их аффективного компонента характеризуется рядом сходных признаков. Прежде всего выступает одновременность переживания удовольствия и страха, на что не раз указывали исследователи аутизма (Е. А. Блейлер, Г. Е. Сухарева и др.). Возможно, что именно амбивалентность придает этим переживаниям повышенную устойчивость. Второй характерной особенностью подобных аффективных систем является их патологическая инертность.

Встает вопрос: в каком отношении к сознанию стоят описанные системы переживаний, иными словами, осознаются ли они?

Как известно, по мнению некоторых психоаналитиков, такие переживания являются бессознательными символическими структурами, определяющими поведение ребенка. В ряде случаев именно они вызывают патологические, в том числе аутистические симптомы.

Клинические факты, однако, показывают, что дети дошкольного возраста часто осознают свои патологические переживания, понимают их неестественный, болезненный характер. Более того, они даже отдают себе отчет в том, что связанное с этими переживаниями поведение социально неприемлемо, наказуемо, вызывает неудовольствие и осуждение взрослых. Такой вывод следует из анализа высказываний детей.

Оля А-ва, 6,5 лет., д-з: шизофрения.

Девочка испытывала выраженное влечение к маленьким детям со стремлением причинить им боль. Ее агрессивное влечение направляется также на близких взрослых. Оля рассказывает об этом так: "Я не люблю грудных детей, а как увижу их на улице - сразу пугаю. Говорю: Укол Вам. А баба кричит: Оля, Оля нельзя! А я все равно их пугаю, я их бью. А бабе я болтаю всякие глупости. Я однажды толкнула в грязь маленького мальчишку, а он не мог меня столкнуть. Он упал и орал, а я радовалась и веселилась".

Психоаналитические ориентированные исследователи аутизма часто связывают возникновение аутических симптомов с появлением в семье второго ребенка. Считается, что возникающая неприязнь к младшему в силу социальной неприемлемости вытесняется в область бессознательного. Одно из наших наблюдений показывает, однако, что и этот патологический аффект может осознаваться ребенком.

Сева У-н, 7 лет, д-з: шизофрения.

Мальчик рассказывает о своем брате: "Я братика своего Витю не люблю, мне всегда хочется его пугать. Он белочки своей боится, а я его держу, чтобы он дрожал и боялся.

Я считаю так, зачем держать в доме букашку, он ведь говорить не умеет, пищит только, я бы его выбросил".

Подобные случаи дают основание полагать, что наблюдаемые у больных детей патологические аффективные системы могут относиться к области осознаваемых переживаний.

Означает ли это, однако, что в генезе аутистического синдрома отсутствуют механизмы, связанные с неосознаваемыми явлениями?

Ответом на этот вопрос в известной степени послужило изучение структуры игровой деятельности детей с синдромом аутизма. Оказалось возможным проследить, как осознаваемые, но патологически измененные аффективные комплексы, искажая игровую деятельность, приводят к нарушению осознания реальных связей и отношений окружающего мира.

При сравнении игры здоровых и больных дошкольников выяснилось, что сфера и степень осознаваемого ими весьма различны. Остановимся на некоторых, результатах исследования (Условимся для удобства изложения называть игру здоровых детей социализированной, а игру больных детей - аутистической).

Важным моментом, различающим социализированную и аутистическую игру, является соотношение 2-х планов: осознание игровой роли и осознание собственного поведения. Как известно, взяв на себя определенную роль, здоровые дети всегда понимают условность игры, у них сохраняется осознание игры и реальности. Аутистические игры лишены этого критического "взгляда со стороны". Дети настолько входят в изображаемую игровую ситуацию, что утрачивают осознание реальности и, разыгрывая привлекательный сюжет, нередко впадают в экстатическое состояние. Границы игры и реальности здесь размываются.

Так, например, больной Дима К-о, 5 лет 4 мес., аффективный комплекс которого был связан со страхом и одновременно влечением ко всему горящему, воспламеняющемуся, постоянно играл "в костер". В сюжете игры воспроизводилось сжигание сухих листьев, веток, мусора. Мальчик собирал мелкие игрушки в кучу, приносил бруски, затем как будто поджигал эти предметы. В такой игре постепенно нарастало возбуждение ребенка, ускорялся темп речи, увеличивалась громкость, движения становились хаотичными, суетливыми. Ребенок переставал отвечать на вопросы, не реагировал на изменения в игровой комнате. Его поведение совершенно утрачивало качества подконтрольности и осознанности.

Однако такими пароксизмальными состояниями не ограничивается искажение осознаваемого при детском аутизме. Исследование показало, что у больных детей ослаблялось подчинение ролевым правилам. Воспроизведение игровых ролей утрачивало качества подконтрольности и осознанности. Знакомые детям общественно выработанные нормативы отношений, заключенные в ролях, не становятся регуляторами игрового поведения. Наоборот, дети часто производили асоциальные и наказуемые действия, противоречащие принятой в игре роли.

Так, назвав себя доктором, мальчик мог сначала выслушать куклу-больного, а затем бросить ее на пол, ударить ногой. Девочка-мама смеялась, когда ее "дети" попали в больницу, она же выливала суп на голову "детям".

Наблюдения за детской аутистической игрой показывают, что в этой деятельности ослаблена такая существенная для развития личности ребенка функция, как осознание социальных нормативов поведения, сознательное отражение отношений между людьми.

Остановимся еще на одном весьма важном различии аутистической и социализированной игры. Сравнение по параметру выбора игрушек и состава игровых действий показало, во-первых, что аутистичеcкая игра характеризуется уменьшением числа используемых игрушек. Во-вторых, в социализированной дошкольной игре преобладают предметные и замещающие действия, а манипуляции отсутствуют. В аутистичеcкой игре, наоборот, сохраняются адекватные и неадекватные манипуляции и значительно уменьшается число предметных действий.

Наблюдения показали, что у каждого больного ребенка выделялся свой, особый круг игрушек, предпочитаемых в течение нескольких лет. Одни играли только с зажигающимися игрушками, другие - исключительно паровозами. Некоторые, игнорируя обычные игрушки, использовали бытовые предметы, такие, как телефон, часы, киноаппарат, кофемолку, мясорубку. Весьма часто возникали игры мебелью, обувью, бумажками, веревочками, тряпочками. Причем игра с такими предпочитаемыми предметами соответствовала содержанию аффективных комплексов.

Таким образом, у больных аутизмом резко ограничивается сфера предметов, включающихся в игровую деятельность, что затрудняет полноценное овладение предметным миром и, естественно, препятствует всестороннему осознанию окружающего. Более того, включающиеся в аутистическую игру предметы и действия осознаются неадекватно - лишь в той степени, в какой они способствуют воспроизведению, вызыванию переживаний, соответствующих зафиксированному комплексу.

Осознание предмета замыкается областью его манипуляторных возможностей, а его функциональные, коммуникативные свойства оказываются на периферии осознаваемого и в игровой деятельности игнорируются. Аутистическая игра, таким образом, не становится источником и условием формирования и отработки предметных действий, не становится деятельностью, в которой порождается осознание социальных смыслов.

Эксперименты показали также, что в связи со всем этим в сознании детей патологически расширяется возможность замещения одних предметов другими. Вероятно, по той же причине мыслительные операции (обобщения, исключение и др.) производятся детьми на основе именно физических признаков. Есть основания предполагать, что дефектное осознание функций предметов, фиксируемое в искаженных значениях, практически безграничная возможность замещения одних предметов другими и являются факторами, лежащими в основе специфического символизма аутистической речи. Из сказанного вытекает, что отношение сознательного и неосознаваемого играет в генезе детского аутизма весьма существенную роль. Анализ биографических данных и наблюдений за игрой детей с аутистическим синдромом показали, что патологические переживания, будучи осознаваемыми, приводят к значительным искажениям осознания окружающего, препятствуют полноценному усвоению социального опыта.

В заключение хотелось бы остановиться на некоторых выводах для коррекции аутистического поведения. За рубежом аутистические явления в детском возрасте эффективно подвергаются психотерапевтическому воздействию, в частности используется метод терапии игрой. Однако конкретные приемы игротерапии отнюдь не вытекают из предлагаемого теоретического обоснования. Как уже отмечалось, положение об осознании якобы вытесненного аутистического аффекта как главном психотерапевтическом факторе не выдерживает критики. Вместе с тем, ложность этого положения не снимает объективно верного и полезного содержания конкретных методических приемов игротерапии.

Рассмотрим в связи с этим ситуации, в которых наблюдавшиеся нами дети обсуждали свои переживания, связанные с аффективными комплексами. Высказывания такого типа возникали при выполнении экспериментальных заданий, в процессе рисования, но больше всего в ситуации игротерапии. Может показаться на первый взгляд, что этот факт подтверждает психоаналитическое толкование, по которому в игре, являющейся деятельностью, наименее контролируемой обществом, происходит при создании особой психотерапевтической атмосферы осознавание вытесненных переживаний. Однако такое понимание, восходящее к психоаналитическому взгляду на игру, не подтверждается клиническим опытом.

В наших экспериментах, так же как в недирективной игротерапии, устанавливалась атмосфера теплоты, спокойствия, известной свободы поведения. Даже если предположить существование вытесненных аффектов, трудно согласиться с тем, что создания условий свободной игры достаточно для осознания ребенком его бессознательных переживаний. Функция особого психологического климата игротерапевтических сеансов заключается в ином, а именно, в создании той атмосферы доверительности, которая необходима здоровым, а тем более детям, испытывающим трудности общения, для того, чтобы они стали обсуждать свои переживания с малознакомым взрослым. Таким образом, спонтанные высказывания относительно патологических аффектов проявляются чаще в игротерапии не потому, что переживания эти только здесь и осознаются, а потому лишь, что созданы наилучшие условия для обсуждения осознаваемых эмоциональных проблем, для разговора именно на эту тему. Следовательно, такие приемы, как предоставление свободы действий и высказываний, отказ от поспешных оценок, от форсирования общения и другие, являются, безусловно, необходимыми для установления контактов с пациентами. Но сами по себе приемы установления контакта бессильны в устранении аутистических симптомов.

Игротерапия не может ограничиваться только формированием общения с ребенком. Учитывая, что под влиянием патологических аффективных комплексов искажается ведущая деятельность ребенка и вся система осознания им окружающего мира, терапевтическую работу целесообразно подчинить задаче формирования полноценной игровой деятельности. Необходимо разрабатывать приемы развития игры, позволяющие преодолеть ограниченность аутистического сознания, расширить сферу аффективно значимого. С этой целью в игро-терапевтических сеансах с аутичными детьми [1, 2] использовались аффективно детерминированные (пусть даже патологически) игры. Постепенно к игре с привлекательными игрушками подключались новые предметы, экспериментатор побуждал ребенка к действию с ними. Таким образом расширялся диапазон предметов, с которыми дети устойчиво играли. Экспериментатор помогал в обогащении сюжета игры, привлекал к адекватному использованию функциональных игрушек.

Игротерапевтическая работа с детьми, страдающими аутизмом, еще только начинается. Однако некоторые позитивные результаты позволяют надеяться, что при специальной разработке теории и практики терапии игрой этот метод займет достойное место в арсенале лечебной педагогики.