Ленинградская психиатрическая больница им. Скворцова-Степанова

Неврозы являются теми заболеваниями, в возникновении которых сторонниками психоанализа придавалось особенно большое значение роли "бессознательного". Именно наблюдения над больными неврозами натолкнули З. Фрейда на разработку психоаналитических концепций. С другой стороны, некоторые противники психоанализа при изучении неврозов упрощали психогенез болезни, игнорировали роль неосознаваемых переживаний, оставляя исследование этой области, как отмечают Ф. В. Бассин и В. Е. Рожнов, сторонникам психоанализа.

До того, как перейти к рассмотрению роли неосознаваемых мотивов в генезе неврозов, остановимся на понимании неврозов 3. Фрейдом.

Согласно Фрейду, в раннем детском возрасте - обычно в первые 3 года жизни и никогда не позже 5 лет - у ребенка появляется ряд влечений, которые не кажутся ему недозволенными или запретными. Эти влечения носят сексуальный характер, например, половое влечение девочки к отцу, мальчика к матери (эдипов комплекс), аутоэротические влечения (мастурбация, нарциссизм и др.), гомосексуальные влечения и т. п. В процессе воспитания ребенок, по мнению Фрейда, узнает о запретности всех этих влечений и они подавляются. Даже сама мысль об их существовании становится недопустимой, неприемлемой из-за несовместимости ее с высшими понятиями о приличии. Она не допускается до сознания, вытесняется в "бессознательное" и подвергается амнезии. Силы, ведущие к подавлению этих влечений, недопущению их отражения в сознании, Фрейд обозначил термином "цензура", а сам процесс подавления этих влечений - "вытеснением". Переживания, оказавшиеся вытесненными в "бессознательное", получили название "комплексов". Если последующие переживания усилят эти комплексы, тогда, по мнению Фрейда, может возникнуть заболевание неврозом.

В норме энергия вытесняемого сексуального влечения, по Фрейду, переводится (сублимируется) в допускаемые "цензурой" виды деятельности, например, занятие благотворительностью, искусством, наукой, религией. Если же этот процесс оказывается нарушенным, то аффективно заряженные комплексы могут оторваться от породивших их первоначально переживаний и присоединиться к каким-либо, до того нейтральным, представлениям или психическим актам, находя в них свое символическое выражение. Так, вытесненный "аутоэротический комплекс" и связанная с ним повышенная любовь к себе может привести при попадании в военную обстановку к возникновению "военного невроза" с чувством страха за свою жизнь; скрытые "гомосексуальные комплексы" - к тяжелому хроническому алкоголизму.

В результате может возникнуть явление навязчивости, какой-либо истерический симптом или патологическое влечение. Случаи, когда "вытесненный комплекс присоединяется к симптому соматическому" обозначаются Фрейдом термином "конверсия" ("конверсионная истерия"). Причина болезни, по Фрейду, таким образом таится в комплексных переживаниях, возникших в раннем детском возрасте. Она долго может оставаться скрытой, например, чувство отвращения, возникшее в связи с половым влечением к отцу, может не обнаруживаться долгие годы. Во время неудачного замужества подавляемое чувство отвращения к мужу может усилить влечение к отцу и привести к появлению истерических рвот, как бы символически отражающих отвращение.

Исходя из этой теории, Фрейд предложил свой метод лечения неврозов - психоанализ, основанный на восстановлении в памяти - "вскрытии" сексуальных переживаний детского возраста (инфантильно-сексуальных комплексов), якобы являющихся причиной неврозов. Для выявления этих комплексов высказывания больного (свободные ассоциации, воспоминания, сновидения) подвергаются специальному истолкованию при помощи особого кода сексуальной символики. Таковы основные положения теории неврозов, разработанной Фрейдом.

Наши 30-летние наблюдения над больными неврозами убедили нас в несостоятельности инфантильно-сексуальной теории неврозов З. Фрейда, многократно подвергавшейся справедливой критике как со стороны отечественных (последние годы особенно успешно Ф. В. Басенным), так и зарубежных авторов.

Мы рассматриваем неврозы как заболевания, вызванные действием психотравмирующих раздражителей (психических травм). Действие последних определяется той информацией, которую они несут. Причем патогенными могут оказаться как однократно подействовавшие сверхсильные, так и, особенно, многократно действующие, относительно слабые раздражители.

Сила психотравмирующего воздействия определяется значимостью информации для данного индивидуума, т. е. зависит не от количественной, а от семантической стороны сообщения. Поэтому известие об измене мужа или насмешка по поводу внешности может явиться тяжелой психической травмой для одного и не являться ею для другого.

Воспитание человека, его жизненный опыт, взгляды, идеалы, его идеология, обусловленные влиянием социальной среды, определяют значимость, а в связи с этим и патогенность для него той или иной информации, влияют на характер психической переработки, которой эта информация подвергается.

Часто патогенными оказываются события, ведущие к возникновению конфликта, неразрешимого для данного человека, т. е. приводящие к сосуществованию у него противоречивых стремлений. Так, у одной нашей больной невроз возник после того, как она узнала об измене мужа. Она не могла простить ему этого и хотела уйти от него, но в то же время не могла решиться оставить его, так как хотела сохранить семью ради детей; у другой - в связи с тем, что она заставляла себя оставаться на работе, которая ей не нравилась. Типологические и характерологические особенности человека имеют большое значение для возникновения невроза. Ревность, мнительность, боязливость, повышенная озабоченность своим здоровьем, повышенное чувство справедливости, гордость, тщеславие могут сделать человека особенно чувствительным к таким травмам, которые задевают эти его особенности, оставляя его резистентным к другим воздействиям. К возникновению неврозов предрасполагает и все то, что астенизирует нервную систему (травмы мозга, инфекции, интоксикации и т. п.).

Часто большую роль в генезе неврозов, особенно невроза навязчивых состояний и истерии, играют неосознаваемые мотивы.

Мы различаем элементарные и криптогенные навязчивые состояния. Возникновение первых находит отражение в сознании. Сюда относится, например, закрепившаяся на многие годы боязнь воды у тонувшего, страх перед некоторыми животными. В отличие от элементарных, криптогенные (от греческого слова "криптос" - скрытый) навязчивые состояния возникают, казалось бы, без внешнего повода. Причина их возникновения скрыта, не осознается больным.

Характерно следующее наше наблюдение.

Больной X., 28 лет, однажды, спускаясь утром по лестнице, чтобы пойти на работу, вдруг остановился, так как появилась мысль: "Не осталась ли дверь открытой?". Вернулся, проверил - дверь была плотно закрыта. С этого времени его стало проследовать навязчивое сомнение: "Не осталась ли дверь открытой?". При уходе его из дому дверь закрывалась женой на засовы, задвижки, замки, и тем не менее он по многу раз в день, оставив работу, вынужден был возвращаться домой, чтобы проверить, не осталась ли дверь открытой. Он понимал необоснованность своей тревоги, боролся с ней, но не мог ее преодолеть. Сам больной не мог связать свое заболевание с какой-либо причиной. Оно казалось ему возникшим без всякого внешнего повода.

Больной женат вторично. Первую жену он очень любил, прожил с ней около 2 лет. К концу этого периода он стал вспыльчивым, раздражительным. Отношения с женой стали ухудшаться, и однажды, придя домой, он застал дверь в квартиру открытой и на столе записку от жены, в которой она сообщала, что ушла от него к другому. Очень болезненно пережил это, просил ее вернуться, но она отказала. Через полтора года женился вторично. Брак оказался удачным. Прожили вместе около 2 лет, и однажды внезапно развилось описанное выше болезненное состояние. Жена отметила, что незадолго до появления навязчивости больной стал вспыльчивым, раздражительным, ворчливым. В связи с этим отношения между ними ухудшились. Сам больной этого не замечал.

В данном случае навязчивое сомнение связано с переживаниями больного. Оно обозначает в скрытой, завуалированной (символической) форме боязнь ухода второй жены. Как уже было сказано, когда у больного ухудшились отношения с первой женой, он, придя домой, застал дверь открытой и узнал, что жена ушла. Возникла связь между представлением об открытой двери и уходом жены. Теперь, когда стали ухудшаться отношения со второй женой, появилась боязнь потерять ее. Однако мысль о том, что вторая жена может уйти, оказалась столь тягостной, что она была подавлена, вытеснена, не нашла достаточного отражения в сознании, осталась неосознанной и прорвалась в скрытой символической форме - в виде боязни застать дверь открытой.

Каузальная психотерапия, в процессе которой больному была разъяснена связь его заболевания с представлением об уходе жены, привела к полному излечению, подтвердив тем самым правильность предположения о роли этих переживаний в возникновении болезни.

В этом наблюдении отчетливо выступает один из механизмов "психологической защиты" [1, 118; 2,60] - механизм вытеснения тягостных для больного переживаний, встречающийся как в норме, так и в патологии. Этот же механизм может играть большую роль в возникновении, например, боязни острых предметов и связанных с этим страхом защитных ритуалов в случае развития двойственного отношения к близкому человеку: чувства любви и неосознаваемого желания ему смерти.

При неврозе навязчивых состояний во многих случаях дело не в том, что больные не помнят психотравмировавшее событие, лежащее в основе навязчивого явления, а в том, что они не могут установить связь между этим событием и навязчивым симптомом.

Генезис криптогенной фобии иногда может быть тесно связан с особенностями развития личности, сделавшими последнюю избирательно-чувствительной к определенным раздражителям.

Неосознаваемые мотивы лежат, как правило, и в основе истерических реакций.

Клиницистами давно была замечена характерная особенность истерических реакций, заключающаяся в том, что тот или иной истерический симптом является для больного желательным, приятным, дающим больному определенные житейские выгоды - либо выход из тяжелой для него ситуации, либо уход от ставшей несносной действительности. Отсюда возникло представление "о бегстве в болезнь", "воле к болезни" (З. Фрейд) как о характернейшей черте истерии. Эта особенность истерических симптомов отчетливо выступила во время первой мировой войны. Стало очевидно, что в основе истерических припадков, параличей, глухонемоты, гиперкинезов и тому подобных расстройств у солдат лежит страх перед возвращением на фронт, в связи с чем Э. Крепелин в своем руководстве по психиатрии обозначил эти реакции, как "состояния протеста против возвращения на фронт". При этом "бегство в болезнь" стало рассматриваться как проявление какой- то особой бессознательной воли, якобы присущей этим больным ("гипобулика" Кречмера), или даже просто как симуляция.

И. П. Павлов, признавая, что "бегство в болезнь", "воля к болезни" является характернейшей чертой истерии, показал, что временные нарушения функции организма, дающие человеку ту или иную жизненную выгоду, например, удаление из опасной для жизни обстановки, могут приобрести черты "условной приятности или желательности" и по механизму образования условного рефлекса закрепиться. Это и лежит в основе истерической фиксации болезненного симптома. Особенно часто такой механизм будет действовать "у слабого субъекта, который является жизненным инвалидом, не способным положительными качествами вызвать к себе внимание, уважение, расположение", но он может проявляться и у нормального субъекта.

Приобретут ли у человека представления о том или ином болезненном симптоме характер "условной приятности или желательности", зависит, с одной стороны, от особенностей той ситуации, в которой он находится, с другой - от его прошлого опыта, от имеющихся у него представлений, определяющих его этические и нравственные устои.

Так, у преступника, дрожащего от страха перед ответственностью за совершенное деяние, не разовьется истерический гиперкинез путем усиления и фиксации этого дрожания, не разовьется истерическая глухота на одно ухо или истерическая слепота на один глаз, даже если в момент ареста или до этого один глаз или ухо болели, не разовьется и истерический паралич руки, даже если в это время он был ранен в руку. Представления об этих болезнях не могут у него приобрести характера "условной приятности" именно в данной ситуации, поскольку дрожание руки или головы, глухота на одно ухо или слепота на один глаз не освободят его от ответственности за совершенное деяние. Иное дело представление о том, что у него возникло сумасшествие. Оно обладает для него "условной приятностью или желательностью". И действительно, под действием информации о необходимости ответить за совершенное преступление чаще всего возникает псевдодеменция, синдром Ганзера или истерический ступор.

Наоборот, как показывает клиника так называемых "рентных неврозов", после ушиба головы, полученного в результате несчастного случая на производстве, может развиться нарастающая истерическая слепота или глухота на той стороне, на которой была травма, после ранения руки - истерическая моноплегия. Соображения о материальной компенсации (рента) за полученное увечье делают в этих случаях представление о потере зрения, слуха или паралича руки, возникшем якобы в результате производственной травмы, "условно приятным или желательным" и могут повести к их возникновению и фиксации. Но при этом обычно не развивается длящийся несколько лет псевдокататонический истерический ступор, требующий содержания в психиатрической больнице, так как в данной ситуации он не может иметь характера "условной приятности или желательности". Отсюда понятно, почему при истерии симптомы поражают своей "рациональностью", поражают тем, что возникает именно тот симптом, который в данных условиях "удобен", "выгоден" для больного. Инфантильно-сексуальные комплексы тут не при чем.

Возникшие после испуга истерические припадки, астазия-абазия или истерическое сумеречное состояние лишь в наивном представлении обывателя вызваны этим испугом. В действительности они вызваны психотравмирующей ситуацией, ведущей к тому, что представления об этих болезненных симптомах становятся "условно приятными или желательными".

При истерии больные обычно не осознают связи своего заболевания с психотравмирующей ситуацией, породившей "бегство в болезнь", и считают его возникшим вследствие физической травмы, нарушения внутренних органов, испуга или т. п. При истерических амнезиях из памяти обычно вытесняются тягостные для больного психотравмирующие события, что является одним из проявлений "психологической защиты". Так, например, заболевшая мать "не помнит" о смерти ребенка и считает его живым; жена, заболевшая после ссоры с мужем, "не узнает" его, хотя прожила с ним много лет. При этом воспоминание порой может быть легко восстановлено путем гипнотического внушения.

Сторонники психоанализа утверждают, что рациональная и суггестивная психотерапия могут давать лишь временное устранение невротического симптома. Истинное же исцеление дает лишь психоанализ, направленный на вскрытие и осознание инфантильно-сексуальных комплексов, неизменно являющихся, якобы, первопричиной болезни. Это утверждение не соответствует действительности. Вышеуказанные методы, основанные на выявлении психотравмирующей ситуации и либо ее устранении, либо изменении отношения к ней, высоко эффективны и могут давать стойкий терапевтический эффект. В результате подобного вмешательства породившие заболевание болезненные переживания утрачивают свою значимость и, тем самым, патогенность. Перевоспитание личности больного, привитие ему новых установок имеет в связи с этим огромное значение для профилактики рецидивов невроза.

Во многих случаях важной предпосылкой возможности устранения невротических реакций является сознание тех обстоятельств, которые привели к их возникновению. Так, например, у одной нашей больной, у которой понос возникал по условнорефлекторному механизму, выздоровление наступило после того, как ей разъяснили причину возникновения этого расстройства (она осознала, что ставшая для нее неприятной служебная обстановка вызывает понос по механизму условного рефлекса).

Таким образом, оказывается, что для того, чтобы избавиться от некоторых болезненных симптомов психогенного характера, нужно выявить и осознать порождающую их причину. Причина по-латыни causa, поэтому и метод лечения, основанный на выяснении причины заболевания, может быть назван каузальной или причинной психотерапией. В широком смысле слова он относится к аналитическим методам.

При лечении по этому методу отыскиваются "вместе с больным или помимо его, или даже при его сопротивлении среди хаоса жизненных отношений те разом и медленно действовавшие условия и обостоятельства, с которыми может быть связано происхождение болезненного отклонения..." [3, 148]. Это не всегда, конечно, бывает просто сделать. Для выяснения подобных обстоятельств иногда приходится длительно и многократно беседовать с больным, выясняя различные детали его жизни. Много ценного при этом может дать изучение сновидений больного, восстановление в памяти забытых им событий путем расспроса во время гипнотического сна, изучение его свободных ассоциаций и всплывающих у него воспоминаний. После того, как неосознаваемые больным причины заболевания обнаружились, приступают к разъяснению их больному [4].

Принцип аналитической терапии, т. е. лечения путем выявления и осознания генеза болезненного симптома, был выдвинут Фрейдом. Им же дан тонкий анализ формирования некоторых невротических симптомов, в частности навязчивости у одной больной, и показана их связь с реальными (не инфантильно-сексуальными) психотравмирующими переживаниями. Однако подобные случаи симптомообразования Фрейд считал редкими и при разработке метода аналитической терапии пошел по пути психоанализа, т. е. выявления мифических инфантильно-сексуальных комплексов, якобы лежащих в основе невроза.

Итак, неосознаваемые мотивы могут играть значительную роль в генезе неврозов. Изучение их, опирающееся на клиническую реальность, а не на предвзятые психоаналитические концепции, имеет большое значение для понимания этиологии, патогенеза, симптоматологии и терапии этих заболеваний.