МГУ, факультет психологии

Процессы осознания давно вызывают интерес у психологов. Однако изучение этих процессов имеет, как правило, теоретико-методологический, а не экспериментальный характер.

Поводом для осуществления нашей работы явилось желание экспериментально разобраться в природе симптомов, трактуемых в клинике локальных повреждений головного мозга, как нарушения осознания, в частности симптомов некритичности (неосознание факта заболевания; недооценка тяжести болезни и ее последствий; отсутствие контроля за собственной деятельностью; дезориентированность в месте, времени, ситуации; нарушения осмысления в интеллектуальных пробах).

Рассмотрим одну из форм критичности - некритичное отношение субъекта к его болезни. Таким или эквивалентным термином обозначаются в клинике нарушения, проявляющиеся в неадекватном ответе больного на вопрос, как он себя чувствует. Эти нарушения входят нередко в структуру лобного синдрома и служат одним из оснований для топической диагностики поражений. Однако проявления их при разной локализации очага различны. Так, например, больная с левоосторонним поражением передних отделов головного мозга в ответ на упомянутый вопрос может сказать, что она больной себя не чувствует, что попала в клинику по недоразумению. Больные же с правосторонним поражением сообщают чаще, что они больны, но правильно оценить свой дефект не могут, либо преуменьшают его (тяжелый больной, не поднимающийся с постели, может сказать: "Если бы не зрение, то мог бы работать"), либо сообщают формальные сведения о дефекте, ссылаясь при этом на мнение других лиц ("Врач говорит, что у меня..."). Создается впечатление, что в первом случае (левосторонние поражения) происходит полное отчуждение от вопроса, во втором же невозможна оценка собственного состояния как таковая. Нами было предпринято исследование, направленное на проверку этого представления. Материалом послужили протоколы (всего около 150) обследований больных с локальными поражениями головного мозга, проведенных сотрудниками лаборатории нейропсихологии факультета психологии МГУ на базе Института нейрохирургии им. H. Н. Бурденко. Во всех изученных случаях было установлено одностороннее поражение передних отделов головного мозга. Обследования проводились по диагностической схеме А. Р. Лурия [2]. Поскольку эта диагностическая (тестовая) схема первоначально была разработана для различения не сторон, а областей поражения (лобной, височной, теменно-затылочной), она дает тем лучшие результаты, чем специфичнее (в смысле модальности процесса) поражение. Для различения же поражений внутри лобной области потребовалась специальная процедура извлечения информации из накопленных в архиве протоколов обследований [1]. Основные этапы этой процедуры были следующими.

На основании предварительного качественного анализа протоколов была выдвинута гипотеза о том, что все симптомы, наблюдаемые у больных обеих контрольных групп (право- и левосторонние поражения) распадаются на два комплекса. Первый включал в себя симптомы "утери" текущей деятельности, "отчуждения" от нее, потери контроля за выполнением программы действий, независимо от ее содержания - эти симптомы условно были названы "нарушениями контроля". Примеры таких симптомов: невключение в действие, невозможность закончить его, персеверации, некритичность типа благодушия и т. п. Второй комплекс состоял из симптомов, тесно связанных с содержанием выполняемых программ, со структурой предъявляемой или воспроизводимой информации, с ее объемом. Таковы, например, фрагментарность всех видов нарушения упорядочивания или схем, осознаваемая утеря части программы. Эти симптомы мы будем называть в дальнейшем "нарушениями стpуктуры". Понятно, что если предложенная классификация симптомов адекватна, то рассмотренным комплексам должны соответствовать разные формы динамики нарушения: "нарушениям контроля" - устойчивость ошибок, независимость от содержания задания, "нарушениям структуры" - устранение ошибок при изменении задания и т. п.

При анализе материала применялись особые обозначения динамики нарушений. Положительная динамика (знак +) - улучшение выполнения задания от начала к концу опыта, исправление ошибок, лабильность нарушений, зависимость от темпа и программы, доступность ранее недоступного задания при переформулировке и т. п. Отрицательная динамика (знак-) - ухудшение от начала к концу опыта, стабильность ошибок, невозможность улучшения при переформулировке задания.

Все нарушения, отмеченные в протоколах, интерпретировались в приведенных выше терминах. Отдельно учитывались все симптомы, которые не удавалось интерпретировать таким образом. Они оказались близкими к обычным неврологическим (нарушения чувствительности, обоняния и т. п.) или психиатрическим симптомам. На табл. 1 приведены примеры таких записей.

Для окончательного представления на графике суммировались для первой координаты - количество симптомов "нарушения контроля" и число " + " в динамике, для второй координаты - количество симптомов "нарушения структуры" и число "-" в динамике.

В результате обнаруживалось отчетливое разделение больных, позволяющее говорить о лево- и правосторонней симптоматике, как симптоматике нарушения, соответственно, "контроля" и "структуры". На графике точки, обозначающие больных с лево- и правосторонними поражениями, попали в непересекающиеся и даже далеко отстоящие друг от друга области. Таким образом, первый шаг исследования подтвердил правомерность представлений о различной природе нарушений.

Таблица 1

Второй этап исследования состоял в формулировке уточненной гипотезы о структуре нарушений и статистической проверке ее. Уточненная гипотеза гласила: нарушения психических функций при поражении передних отделов головного мозга проявляются не столько в распаде отдельных процессов (памяти, восприятия и т. п.), сколько в патологических особенностях строения деятельности вообще. При этом левосторонние симптомы связаны с нарушением выполнения операций, а правосторонние - с нарушением симультанного сохранения программ. Для проверки гипотезы были рассмотрены результаты выполнения нескольких нейропсихологичееких тестон: "повторение ряда слов", "серийный счет", "кривая заучивания", "повторение рассказов".

а) Тест "повторение ряда слов" состоит в том, что больному предлагается воспроизвести в определенном порядке 4-5 слов [2]. Тест выявляет у больных возможность запоминания структурированного материала.

Следовало ожидать, что этот тест окажется достаточно удобным для проверки гипотезы, поскольку удерживание последовательности связано с трудностями симультанного сохранения и должно страдать при "структурных" нарушениях. С другой стороны, при "нарушении контроля" должны возрастать доля ошибок, не связанных с последовательностью воспроизведения, и трудности самостоятельного их исправления.

Для больных с правосторонним поражением оказалась характерной трудность удержания порядка последовательности слов при правильном воспроизведении отдельных из них, например:

дом лес кот стол звон:

1) дом лес кот звон стол

2) дом лес кот звон стол

3) дом лес кот стол звон

Для больных с левосторонними поражениями более характерны ошибки типа парафазий, например:

дом лес кот

дос кос мот

При формальном анализе выполнения теста для каждого больного регистрировались следующие параметры:

1. Доля нарушений последовательности в рамках общего количества предъявлений теста.

2. Доля ошибок, не связанных с нарушением последовательности.

3. Качественный индекс ошибки

единичная ошибка оценивается баллом +1

повторенная сразу же - +2

повторенная n раз - +n

U =1+2+ ... +n₁+1+.. n₂+1+ ... +n_k/N

где N - общее число предъявлений теста, n_k - число повторений ошибок.

4. Индекс динамики: "Д"

Д^-

- 1 за исправление единичной ошибки

- 2 тенденция к исправлению

- 3 устойчивое исправление ошибок, выраженная динамика

Д⁺

+ 1 повторение ошибки

+ 2 тенденция к застреванию

+ 3 настойчивое повторение нию ошибок, выраженная динамика

Каждому больному ставился соответственно вектор (1, 2, 3, Д^-, Д⁺). На графике изображались точки с координатами (1+Д^-, 2+3+Д⁺), соответствующими в содержательном отношении трудностям сохранения последовательности и трудностям контроля.

б) Тест "кривая заучивания". Для исследования процесса заучивания больному предъявляют 10 слов, не связанных между собой, предлагают запомнить этот ряд и воспроизвести его в любом порядке. В протоколе фиксируется число удержанных элементов. Процедура повторяется 8-10 раз, и полученные результаты изображаются в виде "кривой заучивания" [2].

При исследовании теста было обнаружено, что у больных с правосторонней локализацией очага продуктивность кривой заучивания выше, чем у больных с левосторонним поражением. У больных с левосторонним поражением отмечаются парафазии, вплетения, персеверации.

При оценке теста регистрировались следующие параметры:

1. Число парафазий - "П".

2. Индекс динамики - "Д": разность между числом воспроизведенных слов при первом и последнем предъявлении.

Как легко видеть, оба параметра связаны с возможными нарушениями "контроля". Для нас осталось неясным, что могло бы соответствовать "структурным" нарушениям при выполнении данного теста. Каждому больному ставился индекс сохранности "контроля": число = -/П+Д/. Мы обнаружили, что больные с правосторонними поражениями обладают относительно большей сохранностью нормальной динамики и точности воспроизведения (соответствующие средние значения для больных с левосторонними поражениями равны 1, а у больных с правосторонними поражениями - 3, 7).

в) Тест "серийный счет от 100 до 7". Больному предлагалось последовательно высчитать от 100 до 7 [2]. Эта проба, по-видимому, позволяет выявить способность длительного сохранения программы. К сожалению, объективно очень трудно квалифицировать ошибки, возникающие при выполнении этого теста. Одна и та же ошибка может объясняться и утерей части программы и отключением контроля за ее выполнением. Причину некоторых ошибок трудно понять, разнообразие типов ошибок велико. Поэтому нам пришлось ограничиться здесь лишь частичной формализацией полученных данных; ошибки обоих типов оценивались в баллах.

К ошибкам "структурного" типа' мы относили ошибки, явно связанные с трудностями симультанного манипулирования структурой числа: утеря операции над десятками, добавление остатка вычитаемого к десятке, явные трудности удержания, устраняемые при письменном выполнении задания. К ошибкам "контроля" относились персеверации, "нелепые" ошибки, ошибки, легко замечаемые, сам факт неосознанных ошибок. Отсутствие ошибок оценивалось баллом 0, единичные ошибки - баллом 1, повторяющиеся - баллом 2, массовые - баллом 3. Для каждого больного строился вектор, первая координата которого была равна оценке ошибок "структурного" типа, вторая - ошибок "контроля".

Оказалось, что больные, допускающие множество ошибок, явно разделяются этим тестом, но больные с единичными ошибками образуют смешанную группу. Трудно истолковать такое смешение: оно может объясняться как объективными причинами (например, случайным характером единичных ошибок), так и тем, что мы неверно квалифицировали природу некоторых ошибок.

г) Тест "пересказ рассказа". Тест состоит в том, что больному сообщается короткий рассказ с предложением пересказать его. Иногда после пересказа задается вопрос о смысле рассказа. Если больной отказывается от самостоятельного пересказа, ему задаются вопросы с целью выяснения того, являются ли трудности пересказа только трудностями активной речи или они связаны с неприятием самого рассказа для внутреннего манипулирования. Хорошо известно, что больные с поражениями передних отделов головного мозга, как правило, делают специфические ошибки при передаче рассказов. Диапазон этих ошибок весьма широк: начиная от прямого отказа передать рассказ до едва заметных посторонних вплетений в ткань рассказа. Влияние латеральности поражения на передачу рассказа, насколько нам известно, специально не исследовалось. Однако если рассматривать передачу рассказа как частный случай психической деятельности по активному воспроизведению следов, то естественно ожидать латеральных особенностей при его выполнении, т. е. как симптомов нарушения "контроля", так и симптомов "распада структуры".

Эти различия были сразу же установлены. Больные с левосторонним поражением передних отделов головного мозга, отказываясь от пересказа, никак не аргументируют это, иногда даже не осознают, что они не выполняют инструкцию. Больные с правосторонним поражением редко отказываются от пересказа, а когда это происходит, они сообщают экспериментатору, что устали, забыли рассказ, забыли часть сюжета и, действительно, после отдыха или подсказки возобновляют адекватную деятельность. Аналогичным образом по-разному выражается у больных с лево- и правосторонними порожениями и известный симптом вовлечения в пересказ стереотипов. У первых это, как правило, утеря рассказа, безвозвратная стереотипия; у вторых - стереотипия временная, вплетение внешних связей, которые, видимо, заполняют паузы в затруднительном для больного развертывании рассказа.

Больные с левосторонним поражением передних отделов не могут сообщить смысл рассказа, даже если им задают прямые вопросы. Для них характерен либо уход в стереотипию, либо сообщение в качестве морали чего-то никак не связанного с рассказом. Больные же с правосторонними поражениями обычно правильно (как правило, односложно) отвечают на вопросы о смысле рассказа, даже если передача последнего им недоступна.

Поэтому для статистического анализа архивного материала по этому тесту мы выбрали следующие параметры: нарушение поведения при выполнении теста - смех, прекращение рассказа и необоснованный переход к другой деятельности и т. п. (C₁); возвратный (С₂) и невозвратный (С₃) вход в стереотипию; невозможность прямого выяснения смысла рассказа (С₄); трудности самостоятельной передачи, снимаемые подсказкой или вопросами экспериментатора (С₅); осознаваемые замены имен персонажей, невозможность воспроизвести рассказ полностью при сохранности общей схемы или ее части (С₆). Наличие каждого симптома у больного отмечалось числом +1, для каждого больного строился вектор, первая координата которого равна сумме единиц за симптомы С₁ С₂ и С₃, вторая - за симптомы С₂, С₅, С₆. Симптомы C₁, С₃ и С₄ предполагались входящими в группу нарушений "контроля", С₂, С₅ и С₆ - нарушений "структуры".

Формальные результаты выполнения отдельных тестов, получившие графическое отображение, вновь подтвердили хорошее соответствие типа симптоматики (в альтернативе "нарушения контроля" - "нарушения структуры") стороне поражения.

Таким образом, эксперименты показали, что для левосторонних поражений передних отделов головного мозга характерно нарушение контроля больного за своим состоянием, собственно неосознание дефекта, "невключение" процесса осознания, для правосторонних - невозможность оценки дефекта за счет разрушения структуры осознания. Эти факты позволяют перейти к обсуждению вопроса о месте осознания в общей структуре деятельности и о функциональном назначении лобных долей мозга.

Данные исследования подчеркнули, что нарушение критики к своему состоянию не является модально-специфическим, а обусловлено, по-видимому, определенными нарушениями в общей организации структуры деятельности индивида. То же можно сказать и о других проявлениях неосознания. С развиваемой точки зрения, например, можно интерпретировать и феномены дезориентированности. Дезориентированность во времени (типа перестановки дат), в пространстве (типа невозможности владения пространственными схемами), в ситуации (типа фрагментарности, "распада" ситуации) может входить в симптомокомплекс "нарушений структуры". Однако эти же симптомы, проявляясь в другом контексте (при общей дезориентированности, связанной с уходом от задания), могут входить в альтернативный комплекс "нарушений контроля". Отсюда понятно, насколько важно иметь обоснованное предположение о месте в общей структуре деятельности психических операций, входящих в процесс осознания. Построить такое предположение, видимо, возможно только, рассматривая процесс осознания в качестве особого, своеобразного вида психической деятельности.

Любую же психическую деятельность следует рассматривать как единство ее функциональных и содержательных структур. Под "функциональной структурой" деятельности мы понимаем набор операций (программ), участвующих в ее осуществлении. "Содержательная структура" - это конкретное наполнение программы, ее "овеществление". Почти все тесты, созданные в нейропсихологической клинике, направлены на выяснение дефектов в содержательной структуре деятельности, в конкретном модально-специфическом наполнении операций. Однако проведенные нами опыты показали, что при латерализованных поражениях лобных долей мы имеем дело с функциональной структурой деятельности. Функциональная структура делится, в свою очередь, на собственно операции и на обеспечение осуществления операций. Схема дробления структуры деятельности выглядит так (рис. 1).

Наблюдение симптомов односторонних поражений лобных долей заставляет полагать, что мы имеем дело с неполадками в блоках 6 и 7.

Можно думать, что процесс осознания, будучи элементом функциональной структуры различных видов деятельности (и являясь сам определенной деятельностью), имеет свою собственную содержательную и функциональную структуру. Нарушение функциональной структуры процесса осознания влечет за собой нарушения в функциональной структуре текущей деятельности, обусловливая симптомокомплекс "нарушения контроля". Расстройство содержательной структуры осознания также влечет за собой нарушения в функциональной структуре текущей деятельности, но уже по типу "нарушений структуры".

Рассмотрение нарушений, проявляющихся при поражении передних отделов головного мозга, показывает, что почти все они могут трактоваться в терминах нарушения осознания. Понимание же осознания как звена в функциональной структуре деятельности позволяет приписать этому звену функцию регистрации собственного состояния, индивида.

В пользу такой трактовки говорят как клинические наблюдения, так и эволюционная оправданность существования в структуре деятельности специального блока регистрации собственных состояний субъекта. Об экспериментальных фактах мы уже говорили выше. Эволюционная же оправданность связана с тем, что по мере усложнения деятельности индивида, развития программ поведения становится необходимым управлять этими программами, иметь информацию о том, какой такт программы осуществляется в данный момент и какие узловые ответвления программы уже пройдены. Естественно ожидать, что лобные доли - образования, молодые в эволюционном отношении, могли бы участвовать в структурировании сведений о собственном состоянии субъекта. Видимо, при поражении передних отделов головного мозга нарушается способность субъекта регистрировать собственную текущую деятельность или обнаруживать собственное состояние. При левостороннем поражении это выражается в невозможности ответа на вопрос "что со мной происходит", при правосторонних же нарушениях - в невозможности ответа на вопрос, поставленный по другому: "каково то, что со мной происходит".