Московский ЦОЛИУ врачей, кафедра психотерапии

Психоаналитическая психотерапия не совместима с психотерапией клинической (каким бы глубоким психотерапевтическим анализом ни отличалась последняя) прежде всего потому, что любая психоаналитическая система основывается на вере в "аксиомы", предложенные ее творцом, клиницизм же проникнут проверкой практикой жизни. Психоаналитическое мышление, несомненно, не отличается трезвой осторожностью, истинным критицизмом, оно оригинально-аутично в том смысле, что реальные факты не воздействуют творчески на своеобразие его построений, а построения эти претендуют на объяснение всей сложности жизни до последней черточки, как, впрочем, и постулаты любой религиозной системы. Так, к примеру, отечественный психоаналитик В. А. Внуков писал: "С необычайной легкостью можно заявить, что повесть Гоголя "Нос" есть символизация penis-a, путешествующего по улицам даже без разрешения на то начальства, что здесь мы имеем проработку комплекса страха кастрации" [5, 153]. Психоаналитическое мышление, несомненно, идеалистично по своей структуре, и к нему вполне подходят ленинские слова о философском идеализме вообще: "Философский идеализм есть только чепуха с точки зрения материализма грубого, простого, метафизичного. Наоборот, с точки зрения диалектического материализма философский идеализм есть одностороннее, преувеличенное uberschwengliches (Dietzgen) развитие (раздувание, распухание) одной из черточек, сторон, граней познания в абсолют, оторванный от материи, от природы, обожествленный" [10, 332].

Психоанализ, разрешающий сознанию и бессознательному говорить на человеческом языке, побуждаться, подобно зверям Киплинга, человеческими мотивами, есть, видимо, поэтически-мифологический этап спирального развития психиатрии и психологии, который предшествует этапу истинно научного, клинического углубления в бессознательное. В наше время высокой эмоциональной напряженности в мире [3], когда вместе с ростом скоростей заметно увеличивается количество пограничных состояний и делаются чрезвычайно актуальными конкретные вопросы психотерапии, психогигиены, психопрофилактики, психоанализ переживает кризис. Известный западногерманский клиницист К. Конрад еще в 1958 г. писал, что стало невозможным мирное сосуществование классической психиатрии, тесно связанной с естественными науками, и психоанализа, толкующего психическую патологию, исходя из глубинных "аксиом" [14, 3].

За какой же психотерапией близкое будущее? Думается, за истинным врачеванием, то есть за психотерапией клинической. Но и она в сегодняшнем своем виде испытывает серьезные трудности.

Сейчас, как никогда, заметна проявляющаяся нередко определенная механистичность традиционного психотерапевтического подхода. Эта механистичность трезвее фантастичности психоаналитика, но и скучнее нее. Психоаналитик, не "вкапываясь" особенно в клинику, умозрительно, но интересно размышляет о психогенном происхождении симптома. Клинический же психотерапевт на сегодняшний день в большинстве случаев недостаточно интересуется психогенетическим (психодинамическим) существом симптома (состояния). Он подбирает к клинически рассмотренному симптому психотерапевтический ключ-прием, однако нередко также не может помочь, как хотел бы. Объясняется это, хотя бы отчасти, тем, что если психоаналитик "обращается" с бессознательным, в соответствии с духом своей психоаналитической ориентации (мифом), умозрительно-вольно, то клинический психотерапевт еще не способен трактовать бессознательное истинно клинически. Патогенетическая психотерапия В. Н. Мясищева, как и каузальная аналитическая терапия А. М. Свядоща, не являются, как нам думается, в полной мере клиническими приемами, так как недостаточно опираются на тонкое проникновение именно в клинические нюансы. В них за тщательным социологическим разбором ситуации теряются, в какой- то мере, клинические подробности, отражающие стереотипы личностного реагирования.

Таково в самых общих чертах сегодняшнее состояние психотерапии. На преодоление немалых связанных с ним трудностей сохранится надежда, если клиническая психотерапия, соблюдая клиническую всесторонность и осторожность, предельную внимательность к нозологии и симптому, врачующую сердечность к больному, значительно смелее пойдет в направлении клинико-экспериментальных исследований взаимодействия сознания с бессознательным, с тем, чтобы полученные на этом пути данные использовать в целях глубокого клинического изучения психогенеза (психодинамики) пограничных состояний.

В настоящей работе мы попытаемся конкретно показать, в чем именно, как нам думается, заключается сам дух клинического исследования бессознательного. Здесь, в сущности, ничего принципиально нового нет. В психиатрии действуют те же механизмы общей патологии, что и в невропатологии, в учении о внутренних болезнях. Сущность болезни заключается в приспособительном реагировании организма на различные внешние и внутренние вредности (И. В. Давыдовский), в реагировании, выходящем, однако, за рамки целесообразности, поскольку в великой мудрости природы диалектически звучит и "слепая" ограниченность. Эта "слепота" приспособления организма "оправдывает необходимость медицинской науки как искусства" [4, 117]. Однако и ныне, как и в гиппократовское время, лучшим врачом остается сама природа - в том смысле, что врач прежде всего должен понять, как защищается от вредности сам организм, и разумно, опасаясь повредить, должен пытаться на этой основе ему помочь.

Болеет - защищается - организм индивидуально, сообразно своей конституции и закрепленным в нем эволюцией стереотипам. "Этиология травмы, будь то психическая или физическая, это сегодня, - пишут И. В. Давыдовский и А. В. Снежневский, - этиология психогенного или физиогенного травматического процесса, это история многих тысячелетий развития человека как вида" [6, 8]. "Поиски причин болезней в непосредственном окружении индивидуума", по И. В. Давыдовскому и А. В. Снежневскому, "есть лишь один момент познания и притом ограниченного значения. В ходе развития медицины все больше выясняется принципиальная недостаточность достигнутых знаний и осуществляемых мер, а именно, их отрыв от изучения исторических, то есть патогенетических основ нозологии человека как вида" [6, 12].

Сообразно своему психофизиологическому типу (конституции), разные люди по-разному предрасположены к различным болезням. На пограничном психиатрическом материале это обнаруживается, например, в том, что клинически убедительные психастенические или истерические психопаты, по нашим наблюдениям, не заболевают шизофренией, поскольку реагируют на вредности собственными формами психастенической или истерической патологической защиты, исключающими шизофреническое реагирование, процессуальную "поломку". Психологическая защита есть психологический элемент общей, глобальной защиты организма. Ф. В. Бассин перенес термин "психологическая защита" из психоанализа в диалектико-материалистическую психофизиологию и дал ему новое содержание, определив как "нормальный, широко обнаруживаемый механизм, направленный на предотвращение расстройств поведения и биологических процессов не только при конфликтах сознания и "бессознательного", но и при столкновении вполне осознаваемых аффективно насыщенных установок". Ф. В. Бассин далее замечает, что способность к психологической защите у разных людей разная, "ее недостаточность облегчает развитие не только функциональных расстройств, но и нарушений грубо органической модальности" [1, 102]. О различных типах "психологической компенсации" интересно пишет Ю. С. Савенко [11]. Мы рассмотрим феномен психологической защиты клинически, основываясь на пограничном материале, наметим, как обнаруживается в некоторых случаях психологическая защита и как для пограничных состояний характерны различные формы защиты.