Пневмония — острое инфекционно-воспалительное заболевание лёгочной паренхимы с вовлечением в процесс всех структурных элементов, преимуществен­но респираторных отделов лёгких.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация пневмоний основана на тяжести и длительности заболевания, а также рентгено-морфологических признаках различных его форм. В классифи­кации учитывают этиологию пневмонии, условия ин­фицирования ребёнка, а также его преморбидный фон (иммунодефицитное состояние, ИВЛ и др.).

• Условия инфицирования ребёнка.

- Внебольничные пневмонии развиваются в домаш­них условиях, чаще всего как осложнение ОРВИ.

- Госпитальными (нозокомиальными) считают пнев­монии, развивающиеся не ранее

 72 ч с момента гос­питализации ребёнка и в течение 72 ч после его вы­писки.

- Внутриутробными, или врождёнными, называют пневмонии, возникшие в первые 72 ч после рожде­ния ребёнка; развившиеся в более поздние сроки считают приобретёнными или постнатальными.

• По рентгеноморфологическим признакам выделя­ют очаговую, сегментарную, крупозную и интерстициальную пневмонии.

— Очаговые бронхопневмонии характеризуются катаральным воспалением лёгочной ткани с образованием экссудата в просвете альвеол. Очаги ин­фильтрации размером 0,5-1 см могут быть расположены в одном или не­скольких сегментах лёгкого, реже билатерально. Один из вариантов очаговой пневмонии — очагово-сливная форма. При этой форме отдель­ные участки инфильтрации сливаются, образуя большой, неоднородный по плотности очаг, занимающий нередко целую долю и имеющий тенден­цию к деструкции.

— Сегментарные бронхопневмонии (моно- и полисегментарные) характери­зуются воспалением целого сегмента, воздушность которого снижена из-за выраженного ателектатического компонента. Такие пневмонии нередко име­ют склонность к затяжному течению. Исходом затяжной пневмонии могут быть фиброзирование лёгочной ткани и деформации бронхов.

— Крупозная пневмония (обычно пневмококковая) отличается гиперергическим крупозным воспалением, имеющим циклическое течение с фазами прилива, красного, затем белого опеченения и разрешения. Воспаление имеет лобарное или сублобарное распространение с вовлечением в процесс плевры.

— Интерстициальная острая пневмония характеризуется развитием мононук-леарной или плазматической клеточной инфильтрации и пролиферацией ин-терстициальной ткани лёгкого очагового или распространённого характе­ра. Такую пневмонию чаще всего вызывают определённые возбудители (вирусы, пневмоцисты, грибы и т.д.).

По клиническим проявлениям выделяют нетяжёлые (неосложнённые) и тяжёлые (осложнённые) формы пневмонии. Тяжесть последних может быть обусловлена развитием токсического синдрома, дыхательной недостаточ­ностью, сердечно-сосудистыми нарушениями, отёком лёгких, деструкци­ей лёгочной ткани, возникновением плеврита или экстрапульмональных септических очагов и т.д. Пневмонии могут иметь острое и затяжное течение.

— При остром течении клинико-рентгенологическое разрешение пневмонии наступает через 4—6 нед от начала заболевания.

— Средняя продолжительность затяжной пневмонии — 2—4 мес и более (до 6 мес), после чего, при адекватном лечении, наступает выздоровление.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудители пневмонии многообразны: вирусы, бактерии, патогенные гри­бы, простейшие, микоплазмы, хламидии и другие микроорганизмы, которые нередко образуют ассоциации.

Вирусная инфекция чаще всего играет роль фактора, способствующего воз­никновению пневмонии. Однако у детей раннего возраста, особенно у ново­рождённых и недоношенных, самостоятельное этиологическое значение в развитии пневмонии в периоды сезонных эпидемий могут иметь вирусы грип­па, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ). При врождённых пневмониях нередко диагностируют цитомегаловирусные интерстициальные процессы. Зарегистрированы и ранние коревые пневмонии.

ПАТОГЕНЕЗ

Основной путь проникновения инфекции в лёгкие — аэрогенный. Возбу­дители, попадая в дыхательные пути, распространяются по ним в респира­торные отделы лёгких, чему способствует предшествующая ОРВИ. Вирусы, поражающие слизистую оболочку дыхательных путей, нарушают защитную барьерную функцию эпителия и мукоцилиарный клиренс. Избыточная про­дукция слизи в верхних дыхательных путях защищает микроорганизмы от бактерицидного действия бронхиального секрета, способствуя их проникно­вению в терминальные респираторные бронхиолы. Здесь микроорганизмы ин­тенсивно размножаются и вызывают воспаление с вовлечением прилегаю­щих участков паренхимы лёгкого. Формированию воспалительного очага в лёгких способствуют также нарушение проходимости бронхов и развитие гипопневматозов. Нарушения проходимости бронхов, расстройства микроцир­куляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отёк и сниже­ние воздушности лёгочной паренхимы приводят к нарушению диффузии газов и гипоксемии. Последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением клинических при­знаков дыхательной недостаточности и гипоксии тканей. Пневмония у де­тей нередко сопровождается не только дыхательной, но и сердечно-сосуди­стой недостаточностью, возникающей в результате циркуляторных нарушений, перегрузки малого круга кровообращения, обменно-дистрофических изменений миокарда.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее частые общие симптомы пневмонии — повышение температу­ры тела до фебрильных значений (выше 38 °С), сохраняющееся более 3 дней (при отсутствии лечения), и признаки интоксикации (бледность, сероватый оттенок кожи с мраморным рисунком, вялость, расстройства сна и аппетита). У грудных детей нередко возникают срыгивания и рвота.

Респираторная (лёгочная) симптоматика может быть представлена одыш­кой, влажным, реже сухим кашлем, цианозом носогубного треугольника и стонущим дыханием при тяжёлых формах заболевания. Однако все эти при­знаки непостоянны.

Укорочение перкуторного звука над отдельным участком лёгкого, усиле­ние бронхофонии, изменение характера дыхания (чаще ослабление) и локаль­ные мелкопузырчатые хрипы или крепитация в том же месте позволяют по­ставить диагноз пневмонии по клиническим данным. Однако обнаружить эти локальные признаки удаётся далеко не всегда (только у 60—80% больных). Отсутствие симптомов локального поражения лёгких при наличии общеток­сических, воспалительных и «респираторных» проявлений не позволяет ис­ключить диагноз острой пневмонии!

Дополнительные методы исследования выявляют типичные для пневмо­нии изменения в анализах крови воспалительного характера (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, увеличение СОЭ). На рентгенограммах в зависимости от характера поражения лёгких обнару­живают инфильтративные или интерстициальные изменения.

Клиническая картина во многом зависит от формы пневмонии, тяжести течения и особенностей возбудителя, вызвавшего заболевание. Однако опре­делить этиологию пневмонии исключительно по клиническим признакам весьма затруднительно, а часто и невозможно.

Тяжесть пневмонии

По тяжести клинических проявлений различают лёгкие, среднетяжёлые (неосложнённые) и тяжёлые (осложнённые) формы пневмонии.

• Лёгкие формы пневмонии характеризуются умеренной фебрильной лихо­радкой (температура тела до 39 °С), незначительным нарушением само­чувствия. Непостоянный периоральный цианоз, тахипноэ возникают толь­ко при физической нагрузке. В покое газовый состав крови не изменён.

• При среднетяжёлой форме заболевания появляются симптомы интокси­кации (ухудшение самочувствия, беспокойство или вялость, снижение ап­петита, нередко тошнота, рвота). Характерны фебрильная лихорадка (температура тела 39 "С и выше), периоральный цианоз, усиливающийся при крике, тахикардия, одышка с участием вспомогательной мускулатуры и втяжением межрёберных промежутков. В крови выявляют компенсиро­ванный дыхательный ацидоз, нередко со снижением содержания кислоро­да до 80% при физической нагрузке.

• Для тяжёлой (осложнённой) формы пневмонии характерны выраженные ды­хательная и сердечно-сосудистая недостаточности, токсический синдром и признаки нарушения КЩС. Нередко развивается инфекционно-токсический шок. Общее состояние ребёнка тяжёлое, иногда угрожающее. Характерны ги­пертермия (температура тела до 40°С и выше), цианоз и мраморность кож­ных покровов, акроцианоз, интенсивная одышка смешанного характера, воз­буждение, возможны судороги. Серьёзное осложнение тяжёлой пневмонии — деструкция лёгочной ткани в области воспалительного инфильтрата.