Гемолитическая анемия - анемия, развивающаяся в связи с повышенным разрушением эритроцитов и представленная весьма разнообразной группой заболеваний, объединенных лишь по одному общему признаку - укорочению продолжительности жизни эритроцитов или эритрокариоцитов.

Классификация гемолитических анемий

Была предложена Л.И. Идельсоном в 1975 г. (представлена в сокращенном варианте).

Наследственные анемии:

• Гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры мембраны эритроцита (наследственный микросфероцитоз).

• Гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов.

• Гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина (талассемии).

Приобретенные анемии:

• Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител.

- Изоиммунные гемолитические анемии:

□ гемолитическая болезнь новорожденных;

□ посттрансфузионные.

- Аутоиммунные гемолитические анемии, вызванные действием антител на антигены эритроцитов периферической крови:

□ идиопатические;

□ симптоматические: у больных хроническим лимфолейкозом, острым лейкозом, хроническим миелолейкозом, миелофиброзом, лимфогранулематозом, миеломной болезнью, СКВ, неспецифическим язвенным колитом, вирусной пневмонией, инфекционным мононуклеозом, ретикулосаркомой, хроническим гепатитом, сифилисом, на фоне приема лекарств.

- Аутоиммунные гемолитические анемии, связанные с образованием антител против антигенов нормобластов костного мозга:

□ идиопатические;

□ врожденные;

□ симптоматические: у больных с тимомами, хроническим лимфолейкозом, острым лейкозом, лимфогранулематозом.

• Гемолитические анемии, связанные с изменением структуры мембраны вследствие соматической мутации (болезнь Маркиафавы- Микели, или пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

• Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов:

- протезы клапанов сердца, сосудов;

- маршевая гемоглобинурия;

- микроангиопатии - на фоне опухолевого поражения сосудов, тромбоцитопенической пурпуры, злокачественной гипертензии, спленомегалии.

• Химическое повреждение: свинцом или другими тяжелыми металлами, уксусной кислотой, органическими гемолитическими ядами, алкоголем.

• Дефицит витамина Е.

• Паразитарная инфекция - малярия.

Талассемия – это группа наследственных заболеваний, при которых происходит нарушение синтеза какой-либо цепи гемоглобина.

Формы

В зависимости от поражения цепей различают следующие формы заболевания.

• β-талассемия — в основе лежит поражение бета-цепей.
• α-талассемия — поражаются альфа-цепи:
• гетерозиготное носительство немого гена (α-th₂);
• гетерозиготное носительство манифестного гена (α-th₁);
• гемоглобинопатия Н;
• гомозиготная α-талассемия (водянка плода с HbBart’s).
• γ-талассемия – поражаются гамма-цепи.
• δ-талассемия – поражаются дельта-цепи.
• β- δ-талассемия – поражаются бета- и дельта-цепи.
• Талассемия, связанная со структурными нарушениями гемоглобина:
• Lepore-гемоглобинопатия;
• гемоглобинопатия Constant Spring (GS).

По форме различают:

• гомозиготную форму, которая является результатом наследования гена данного заболевания от обоих родителей;
• гетерозиготную форму, которая развивается при наследовании только одного мутантного гена.

Клинические формы.

• Большая форма β-талассемии. Ей присущи осложнения, такие как:
• трофические язвы (язвенные дефекты кожи в результате нарушения местного кровообращения);
• цирроз печени (замещение нормальной ткани печени соединительной с дальнейшей перестройкой и нарушением функции печени);
• фиброз поджелудочной железы (разрастание соединительной ткани иногда с симптомами сахарного диабета). Характерны: задержка полового созревания, патологические переломы костей. Часто возникают воспаление легких (пневмония) и сепсис (заражение крови).

• Промежуточная форма β-талассемии имеет более доброкачественное течение, чем большая β-талассемия. Первые признаки заболевания проявляются в более позднем возрасте и выражены в меньшей степени. Такие дети, как правило, не отстают в физическом развитии, их внешний вид не изменен. Основными осложнениями являются гиперспленизм (увеличение селезенки с усилением ее функции) и поражение костной системы.
• Малая β-талассемия характеризуется легкой анемией (снижение гемоглобина и красных клеток крови в единице объема крови).
• Минимальная β-талассемия (синдром Сильвестрони — Бьянко) протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при биохимико-генетическом исследовании семей с геном β-талассемии.

По степени выраженности клинических проявлений выделяют:

• тяжелую форму, которая заканчивается смертью больного еще в период новорожденности;
• хроническую форму средней тяжести: пациенты доживают до школьного возраста;
• хроническую форму с легким течением: больные доживают до зрелого возраста.

Причины

Причиной возникновения заболевания является мутация в гене, который отвечает за синтез цепей глобина. Мутированный ген может передаваться от одного родителя (гетерозиготное наследование) или обоих родителей (гомозиготное наследование).
У ребенка бета-цепи гемоглобина продуцируются в меньшем количестве, либо не синтезируются вообще. При этом продукция других цепей, составляющих глобин, продолжается. В результате образуются нестабильные белковые комплексы, которые разрушают клетки крови – эритроциты. Поэтому развивается анемия (снижение гемоглобина (красящее вещество крови, переносящее кислород) и красных кровяных клеток в единице объема крови), и происходит отложение железа во внутренних органах.

Симптомы талассемии

Клинические признаки разнообразны, зависят от формы талассемии. Чаще проявляются в детстве. Для таких детей характерны следующие симптомы:

• своеобразный “ башенный” череп (практически квадратной формы);
• сильно сплющенная переносица (седловидная);
• монголоидный разрез глаз (сужение глазной щели);
• увеличенная верхняя челюсть;
• увеличение печени и селезенки является ранним признаком заболевания. Они увеличиваются из-за внемозгового кроветворения и гемосидероза (избыточное отложение в тканях гемосидерина – пигмента, который образуется в результате распада гемоглобина);
• желтушность и бледность кожных покровов;
• язвы в области голеней;
• образование билирубиновых камней в желчных путях;
• водянка плода, как правило, несовместима с жизнью (избыточное скопление цереброспинальной жидкости в желудочковой системе головного мозга);
• отставание в физическом и половом развитии;
• слабость;
• повышенная утомляемость;
• снижение сопротивляемости организма к инфекционным заболеваниям (вирусам гриппа, герпеса).

Диагностика

• Общий осмотр: башенный череп, седловидная переносица, монголоидный разрез глаз, увеличение печени и селезенки, желтушность и бледность кожных покровов, язвы в области голеней, отставание в физическом и половом развитии.
• Анализ крови: снижение гемоглобина до 30-50 г/л, гипохромные эритроциты (красные клетки крови окрашены слабо вследствие низкого содержания в них гемоглобина), цветовой показатель (степень насыщения эритроцитов гемоглобином) 0,5 и ниже, увеличение ретикулоцитов (предшественники эритроцитов) до 2,5-4%, повышение железа сыворотки (жидкая часть) крови.
• Мазок крови: гипохромные эритроциты (слабо окрашенные) малых размеров (диаметр менее 7-8 мкм), мишеневидные (клетки с бледной тонкой периферией и центральным утолщением); характерен анизоцитоз (клетки разного размера) и пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов — от правильной, округлой, до овальной, серповидной и т.п.).
• Биохимия крови: гипербилирубинемия (повышение уровня билирубина за счет свободной фракции), гиперсидеремия (перегрузка железом), снижение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС).
• Электрофорез гемоглобина на ацетат-целлюлозной пленке (pH 9,0 и 6,5) с последующим количественным определением гемоглобиновых фракций. При гомозиготной талассемии уровень фетального гемоглобина (гемоглобин плода; у взрослого человека в крови содержится лишь 1%) увеличен.
• Изучение биосинтеза цепей глобина in vitro (в пробирке).
• Пункция костного мозга: повышенное содержание сидеробластов (незрелые формы эритроцитов, которые имеют ядра).
• Рентгенологическое исследование костей: для большой β-талассемии характерны мелкие участки остеопороза (снижение плотности костной ткани) наряду с участками гипертрофии (увеличение объема и массы) костей черепа — так называемый симптом щетки или ежика, а также поперечная исчерченность мелких костей стоп и кистей.
• Молекулярное исследование (ПЦР), с помощью которого определяют мутацию в локусе β -глобина на 11-й паре хромосом, нарушающую синтез β -глобиновой цепи.
• Клинические и лабораторные данные при альфа-талассемии выражены менее отчетливо, чем при β-талассемии.

Лечение талассемии

• При тяжелых формах (например, при большой β-талассемии) переливание цельной крови (кровь целиком, то есть жидкая часть в сочетании с белками и клетками крови) или эритроцитарной массы (отдельно эритроцитов) дают лишь временный эффект, кроме того, при них возрастает опасность гемосидероза (отложение пигмента, содержащего оксид железа).
• В настоящее время наиболее эффективным считается переливание размороженных, отмытых или фильтрованных эритроцитов, которые гораздо реже вызывают побочные реакции, с одновременным длительным введением хелатов железа.
• Хелат железа должен вводиться длительно (в течение нескольких часов) подкожно. Поэтому созданы специальные аппараты (помпы), которые фиксируются к одежде. Больной с тяжелой формой заболевания должен получать препарат 5 дней в неделю на протяжении всей жизни. Для того чтобы не произошло местного повреждения тканей, необходимо периодически менять места инъекций. При возникновении гемолитических кризов необходимо вводить глюкокортикоиды в небольших дозах.
• При больших размерах селезенки проводят ее удаление (спленоэктомия). Операцию не следует делать детям до 5 лет. Оптимальный возраст — 8-10 лет. Хороший эффект обычно наблюдается в течение первого года после удаления, затем снова возникает ухудшение. Также возрастает риск инфекционных заболеваний.
• В настоящее время наиболее предпочтительным считается пересадка (трансплантация) костного мозга. Это единственный метод радикального лечения талассемии. Однако найти подходящего донора обычно сложно.
• Больным следует соблюдать диету, употреблять продукты, которые содержат танин: чай, какао, а также орехи, сою. Эти продукты уменьшают всасывание железа.

Также необходимо симптоматическое лечение:

• для улучшения функции печени необходимо назначение гепатопротекторов продолжительностью не менее месяца;
• назначение аскорбиновой кислоты (витамин С) способствует выведению железа из организма.

Общая характеристика синдрома мальабсорбции у детей. Причины возникновения. Дисахаридазная недостаточность. Клиника. Дифференциальная диагностика. Значение копрологических методов исследования. Принципы лечения. Прогноз.

Синдром мальабсорбции — синдром нарушенного кишечного всасывания. Клинический симптомокомплекс, обусловленный нарушением всасывания через слизистую оболочку тонкого кишечника одного или нескольких питательных веществ.
Этиология и патогенез. Синдром мальабсорбции может быть первичным (наследственно обусловленным) или вторичным (приобретенным). Этиология в каждом конкретном случае разная (отсутствие или пониженная активность лактазы, а-гпюкозидазы, энтерокиназы и т. д.). Среди наследственно обусловленного нарушеного кишечного всасывания встречаются дисахаридазная недостаточность (лактазная, сахаразная, изомапьтазная), истинная целиакия (непереносимость глиадина), недостаточность энтерокиназы, непереносимость моносахаров (глюкозы, фруктозы, галактозы), нарушение всасывания аминокислот (цистинурия, болезнь Хартнупа и др.), нарушение всасывания витамина В12 и фолиевой кислоты и т. д. Вторичная, или приобретенная, мапьабсорбция, — спутник многих хронических заболеваний желудка и кишечника (панкреатиты, гепатиты, дисбактериоз, кишечные инфекции и дискинезии, болезнь Крона и др.).
В клинической картине у детей доминирует хронический поносе большим содержанием липидов в кале. Постепенно развивается дистрофия, дети отстают в росте. Присоединяются проявления витаминной недостаточности, нарушения водно-электролитного баланса (сухость кожи, заеды, глоссит, гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия и др.). Вследствие развившейся гипопротеинемии могут наблюдаться отеки. В зависимости от причины, вызвавшей нарушенное кишечное всасывание, заболевание может развиться в первые месяцы жизни (например, при врожденном отсутствии лактазы) или значительно позже, обычно при переводе на искусственное питание (непереносимость сахарозы) и т. д.
Диагноз нарушенного кишечного всасывания легко заподозрить, если длительно имеет место частый разжиженный стул с высоким содержанием жиров в кале и практически не поддающийся лечению традиционными средствами.
Лечение в каждом случае должно быть строго этиологическим. Так, при непереносимости сахарозы из пищи исключают продукты, содержащие сахарозу, крахмал (сахар, картофель, манная крупа), а также изделия из муки. Со временем толерантность к сахарозе повышается и диета расширяется. При непереносимости лактозы в легких случаях ограничиваются уменьшением количества даваемого молока и ранним введением сахарозы и крахмала. При тяжелой форме полностью исключают материнское и коровье молоко и заменяют его растительными видами (соевое, миндальное), назначают белковые гидролизаты и др. При целиакии исключают злаки, широко используют ферментативные препараты.

Дисахаридазная недостаточность — синдром желудочно-кишечных расстройств, обусловленный нарушением расщепления (гидролиза) и всасывания дисахаридов (лактозы, сахарозы и др.) в тонкой кишке. Является одним из вариантов синдрома нарушенного кишечного всасывания.

Причины дисахаридазной недостаточности:

Причиной дисахаридазнай недостаточности могут стать другие заболевания, которые повлияли на выработку ферментов лактозы и сахарозы в организме ребенка уже после рождения. Болезнь может развиться на фоне:
- гастроэнтерита (воспаление слизистой оболочки желудка и тонкой кишки);
- энтероколита (воспаление слизистой оболочки тонкой и толстой кишки);
- колита (воспаление толстой кишки);
- атрофии слизистой кишечника (симптом наследственной болезни целиакии);
- пищевой аллергии (на пшеницу, белок коровьего молока, непереносимость лактозы, фруктозы);
- реакции на лечение антибиотиками;
- нарушения работы иммунной системы организма;
- операции на толстой кишке.
Синдром дисахаридазнай недостаточности может развиться, если в течение длительного времени ребенок питался неполноценно. Нормальная работа кишечника восстанавливается, когда исчезают причины, которые привели к развитию синдрома.

Симптомы дисахаридазной недостаточности:

Наследственная непереносимость лактозы типа Durand проявляется частым водянистым пенистым стулом с кислым запахом после первого кормления грудным молоком. Отмечается метеоризм, постепенно нарастают симптомы обезвоживания организма, уменьшается масса тела. Наблюдаются лактозурия, аминоацидурия, отставание в росте, недостаточность массы тела. Увеличение концентрации в крови лактозы, которая поступает через слизистую оболочку кишечника, оказывает токсическое действие. При благоприятном течении болезни функции кишечника компенсируются к 2—3 годам жизни, при тяжелом течении развивается синдром нарушенного кишечного всасывания с различными нарушениями обмена веществ и хроническим расстройством питания.

Более редкие разновидности дисахаридазной недостаточности — сахаразная и изомальтазная недостаточность проявляются при введении сахарозы (кормление подслащенным коровьим молоком, молочными смесями) частым водянистым стулом. При этом наряду с непереносимостью сахарозы имеется частичная непереносимость крахмала — как следствие снижения активности изомальтазы. Обычно к 2—3 годам жизни симптомы заболевания сглаживаются.

Диагноз основывается на данных анамнеза (непереносимость молока, пищевого сахара у родственников больного), биохимических исследований, нагрузочных проб с лактозой, сахарозой, крахмалом, глюкозой и D-ксилозой; обязательной фиксацией симптомов непереносимости — поноса, метеоризма, болей в животе: определении активности лактазы (сахаразы) в биоптате из слизистой оболочки тонкой кишки, рентгенологические исследования желудочно-кишечного тракта (с применением бария и соответствующего сахара) и др.

Лечение дисахаридазной недостаточности:

Лечение синдрома дисазаридазнай недостаточности у детей подразумевает полное исключение из рациона продуктов, которые вызывают непереносимость. При непереносимости лактозы – это свежее молоко, кисломолочные смеси. Можно употреблять отмытый от сыворотки творог и сыр. Расширить рацион можно только после исчезновения симптомов (через 6-12 месяцев). При непереносимости сахарозы – это сладкие овощи и фрукты. Далее проводят лечение основного заболевания.

3 ОРВИ. Общая характеристика. Этиология. Патогенез основных патологических синдромов.

Острые респираторные вирусные инфекции – большая группа острозаразных вирусных заболеваний, которая характеризуется преимущественным поражением различных отделов респираторного тракта, интоксикацией, присоединением бактериальных осложнений.

Этиология. Возбудителями ОРВИ могут быть вирусы гриппа (типы А, В и С), парагриппа (4-го типа), аденовирусы (более 40 серотипов), респираторно синцитиальный (РС) вирус, рео- и риовирусы (113 серотипов), энтеровирусы и ассоциации вирусов. В последние годы у больных ОРВИ идентифицированы «новые» вирусы: человеческий метапневмовирус, бокавирус, несколько видов коронавирусов (SARS, NL63, HKU1). Большинство возбудителей – РНК-содержащие вирусы за исключением аденовирусов, в вирион которого входит ДНК. Возбудители ОРВИ не устойчивы во внешней среде (кроме адено- и реовирусов).

Эпидемиология. Источник инфекции: больной человек, путь передачи инфекции – воздушно-капельный и реже контактно-бытовой (для аденовирусов) и фекально-оральный (для энетеро-, рео- и аденовирусов). Восприимчивость наибольшая у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет, что обусловлено низким местным иммунитетом и отсутствием предыдущего контакта с вирусами. Сезонность: заболеваемость увеличивается в холодное время года (октябрь–апрель) c пиком в феврале. Энтеровирусная инфекция имеет летне-осеннюю сезонность. После перенесенного заболевания формируется типоспецифический иммунитет. Крупные эпидемии гриппа возникают в среднем 1 раз в 3 года, их обычно вызывают новые штаммы вируса. Относительно стойкий иммунитет вырабатывается к адено- и риновирусам, но обилие их серотипов обусловливает повторную заболеваемость.

Различные нозологические формы ОРВИ имеют сходную клиническую симптоматику (катаральные явления, насморк, кашель на фоне повышенной температуры), эпидемиологические и патогенетические закономерности.

Среди основных синдромов ОРВИ выделяют: общеинтоксикационный (вялость, слабость, снижение аппетита, головная боль, боль в мышцах и костях, гиперестезия, нарушения сна и др.), катаральный (ринит, тонзиллит, фарингит, ларингит, конъюнктивит), бронхообструктивный и синдром стенозирующего ларинготрахеита, гипертермический, нейротоксический, и судорожный.