21. Беременность и сердечно сосудистая патология (пороки сердца): особенности течения основного заболевания, особенности течения и ведения беременности и родов.

Осложнением сердечно-сосудистых заболеваний является:

· гестоз во время беременности

· анемия

· преждевременные роды

· прерывание беременности

· хроническая маточно-плацентарная недостаточность

· хроническая гипоксия плода

Беременность и роды способствуют обострению ревматического процесс, отеку легких и прогрессированию хронической сердечно-сосудистой недостаточности, появлению висцеральных форм ревматического процесса: нефрит, гепатит, плеврит тд

Увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности:

1. увеличение массы беременной женщины (на 10-11%, то есть примерно на 10-11 кг)

2. рост массы плода (примерно 3000 г, но может быть и больше)

3. высокое стояние диафрагмы, что приводит к смещению оси сердца в горизонтальное состояние

4. пережатие крупных сосудов

5. эндокринная нагрузка

6. появление нового плацентарного кровообращения.

Изменения гемодинамики:

1. изменение минутного объема и ударного объема сердца. Минутный объем возрастает на 20-30%, при нормальной протекающей беременности (к 26-30 нед.). начиная со второго триместра начинается увеличение минутного объема сердца, к 32-36 неделям наблюдается его пик.

2. увеличение частоты сокращений сердца.

3. увеличение АД и венозного давления

4. увеличение ОЦК на 20 - 25%. Увеличивается объем плазмы на 900 мл.

5. увеличение скорости кровотока

6. увеличение общего периферического сопротивления сосудов.

7. Гематокрит и гемоглобин при нормально протекающей беременности снижаются.

В родах идет увеличение минутного объема сердца. Изменения в сердечно-сосудистой системе требуют адаптации ( увеличение ЧСС , минутного объема). В родах максимально усиливается работа правого и левого желудочков, увеличивается газообмен и потребление кислорода ( во время потуг). При каждом сокращении матки к сердцу поступает примерно 300 мл крови дополнительно. В послеродовом периоде происходит перераспределение крови.

Показания для прерывания беременности.

1. Активный ревмокардит, рецидивирующий ревмокардит.

2. Недостаточность кровообращения 2А и 3 стадий.

3. Мерцательная аритмия, стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия и стеноз устья аорты.

Сроки госпитализации для решения вопроса о допустимости сохранения беременности:

1. до 12 недель. Выявить форму порока, степень ревматического процесса, установить плюсы и минусы порока.

2. 26-32 недели. ( пик нарастания ОЦК).

3. 35-37 недель ( выбрать и решить способ родоразрешения).

СТЕПЕНИ РИСКА.

1 степень - беременность при пороке сердца, но без выраженной сердечной недостаточности и без осложнений ревматического процесса ( субклинические проявления).

2 степень. Беременность с пороком сердца и с начальной картиной сердечной недостаточности: одышка, тахикардия, признаки активности ревматизма.

3 степень - беременность при декомпенсации порока сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности в активной фазе ревматизма.

4 степень - декомпенсация, преобладание левожелудочковой недостаточности или тотальной сердечной недостаточности в активной фазе ревматизма.

Продолжение беременности можно считать допустимым при 1-2 степени риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения.

При второй степени риска второй период родов следует сократить наложением акушерских щипцов.

При 3-4 степени беременность противопоказанна, так же, как и противопоказанна в течение 2-х лет после атаки перенесенного ревматизма.

Показания к родоразрешению вне зависимости от срока беременности:

1. синие пороки (тетрада Фалло). Цианоз первичный, вторичный.

2. Врожденные пороки сердца при высокой вторичной гипертензии.

3. Наличие отрицательной реакции при минимальной нагрузке, проявления декомпенсации.

4. Неэффективность комплексного лечения.

Лечение сердечно-сосудистой недостаточности: стационарно, постельный режим, коррегирование потребляемой жидкости, сбалансированное питание, лечебная физкультура. Кардиальные препараты, антиревматические, десенсибилизирующие, диуретические средства.  Наиболее широко применяют препараты сердечных гликозидов - строфантин (медленно на глюкозе 0.3-0.5 мл через 5-10 минут, действие на 1-1.5 часа максимум); диуретики: фуросемид, верошпирон, гипербарическая оксигенация, кислородные коктейли. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микробов ( у 30% беременных обнаруживается стрептококк группы В). Применяют пенициллин и его аналоги.

Родоразрешение при тяжелых формах - стараются избегать абдоминального родоразрешения (стараются вести роды через естественные родовые пути, даже без выключение потуг). При нарастании нарушений гемодинамики укорачивают 2 период наложением акушерских щипцов. Обезболивание родов: так как родовая боль истощает регуляторные способности организма следовательно ведет к нарушению сердечного ритма и т.п., к появлению сердечной недостаточности, отеку легких.

Применяют промедол 1-2%, закись азота с кислородом, ГОМК 10-20 мл внутривенно; трилен, трихлорэтилен, электроанальгезия, аутоанальгезия.

Акушерские щипцы обезболивают пудендальной блокадой.

После родов: профилактика кровопотери, в том числе гемотрансфузия если есть постгеморрагическая анемия), и. т.д . Кровопотеря может вследствие гипотонии матки, но может быть и коагулопатическая то есть из-за изменений свертывающей системы. Для остановки кровотечения применяют: утеротоники, препараты влияющие на свертываемость крови.

22. Гипертоническая болезнь и беременность: особенности подготовки к беременности, показания к прерыванию беременности, осложнения беременности, методы коррекции артериального давления в послеродовом периоде.