Гестационный сахарный диабет: особенности изменения углеводного обмена во время беременности, возможные осложнения со стороны женщины и плода

Беременность - состояние физиологической инсулинорезистентности. ГСД - заболевание, с гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного СД (натощак >7, >11.1))

Глюкоза натощак в венозной плазме: >5.1, после ГТТ через час >10,0, через 2 >8,5.

1 раз при первом приеме, второй на 24-28 недели.

Коррекция: диетотерапия с ограничением жиров и легких углеводов, ограничение калорий, дозированные аэробные физнагрузки - ходьба, плавание, самоконтроль глюкозы. Инсулинотерапия - если нельзя достичь целевой уровень гликемии за 2 недели самоконтроля, наличие признаков фетопатии по данным узи: крупный плод, гепатоспленомегалия, кардиопатия, двуконтурность головки, отек и утолщение пжк, утолщение шейной складки, а так же нарастающее или впервые выявленное многоводие. Родоразрешение до 38-39 недели, плановое КС, после родов инсулинотерапия отменяется.

Беременность и ВИЧ.

Порядок оказания медицинской помощи женщинам с ВИЧ:

Лабораторное обследование на наличие в крови антител при постановке на учет по беременности.

При отрицательном результате первого обследования на антитела к ВИЧ,  женщинам, планирующим сохранить беременность, проводят повторное тестирование в 28-30 недель. Женщин, с риском заражения еще и в 36.

Молекулярнобиологическое обследование беременных на ДНК или РНК ВИЧ проводится:

а) при получении сомнительных результатов тестирования на антитела к ВИЧ, полученных стандартными методами (ИФА и иммунный блоттинг);

б) при получении отрицательных результатов стандметодами, если женщина относится к группе высокого риска по ВИЧ

Забор крови при тестировании на антитела к ВИЧ осуществляется в процедурке жк

Тестирование на антитела к ВИЧ сопровождается обязательным дотестовым и послетестовым консультированием.

Послетестовое консультирование проводится независимо от результата, включает обсуждение следующих значения результата; рекомендации по дальнейшей тактике тестирования; пути передачи и способы защиты, риск передачи; методы профилактики, доступные для беременной женщины с ВИЧ; возможность проведения химиопрофилактики передачи ВИЧ ребенку; возможные исходы беременности; необходимость наблюдения матери и ребенка; возможность информирования о результатах теста полового партнера и родственников.

Беременных женщин с положительным результатом направляют в Центр профилактики и борьбы со СПИД для дополнительного обследования, постановки на диспансерный учет и назначения химиопрофилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ (антиретровирусной терапии). Наблюдается она по месту жительства.

Информация, полученная медицинскими работниками не подлежит разглашению, за исключением особых случаев, в документах используется код. При невозможности направления женщины в Центр наблюдение осуществляет акушер при методическом и консультативном сопровождении инфекциониста Центра, направляет информацию о течении беременности, сопутствующих заболеваниях, осложнениях беременности, результатах исследований для корректировки схем антиретровирусной профилактики запрашивает информацию об особенностях течения ВИЧ у беременной, режиме приема, согласовывает  необходимые методы диагностики и лечения с учетом состояния здоровья женщины  и течения беременности. Об отсутствии у беременной антиретровирусных препаратов, отказе от их приема, врач информирует Центр. Рекомендуется избегать процедур, повышающих риск инфицирования плода (амниоцентез, биопсия хориона).При поступлении на роды в акушерский стационар необследованных на ВИЧ, рекомендуется лабораторное обследование экспресс методом. Каждое исследование на ВИЧ с применением экспресс тестов должно сопровождаться обязательным параллельным исследованием той же порции крови классическими методами (ИФА, иммунный блот).

В экстренных ситуациях, при невозможности ожидания, решение о проведении профилактического курса ВААРТ принимается по результату экспресс теста.

Профилактический курс антиретровирусной терапии во время родов в акушерском стационаре проводится:

а) у роженицы с ВИЧ

б) при положительном результате экспресс тестирования женщины в родах;

в) при наличии эпидпоказаний: невозможность проведения экспресс-тестирования, наличие риска в анамнезе.

Акушером принимаются меры по недопущению длительности безводного промежутка более 4 часов.

 При ведении родов через естественные родовые пути проводится обработка влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина при первом влагалищном исследовании), при наличии кольпита при каждом последующем. При безводном промежутке более 4 часов обработку проводят каждые 2 часа.

Рекомендуется ограничить проведение процедур, повышающих риск инфицирования плода: родостимуляция; родоусиление; перинео(эпизио)томия; амниотомия; наложение акушерских щипцов; вакуум экстракция плода.

Плановое кесарево сечение для профилактики проводится при отсутствии противопоказаний до начала  родовой деятельности и излития околоплодных вод при наличии хотя бы одного из следующих условий:

а) вирусная нагрузка на сроке не ранее 32 недели беременности более или равна 1 000 коп/мл, либо неизвестна

б) ВААРТ не проводилась либо ее было мало, либо нельзя применить ВААРТ в родах;

У новорожденного осуществляется забор крови для тестирования. ВААРТ назначается неонатологом или педиатром, если результат положительный, а так же: а) возраст новорожденного не более 72 часов (3 суток) жизни при отсутствии  вскармливания материнским молоком; б) при наличии вскармливания материнским молоком период не более 72 часов (3 суток) с момента последнего вскармливания (при условии его последующей отмены); в) эпидпоказания:

Новорожденному проводится гигиеническая ванна с раствором хлоргексидина. При проведении профилактического курса методами экстренной профилактики, выписка осуществляется после окончания, то есть не ранее 7 дней.

ВИЧ - медленно прогрессирующее из, с поражением иммунной системы, развитием СПИД.

Заражение детей происходит при перинатальном  контакте с матерью и при сохранении грудного вскармливания

Срок начала АРТ или до беременности, или на 13 неделе беременности, позже риск передачи увеличивается.

3 препарата: 2 НИОТ + ИП или ННИОТ.

схема должна предпочтительно включать Зидовудин (при условии отсутствия нежелательных явлений); Невирапин только если CD4<250 мкл, Эфавирен противопоказан в первом триместре, Ставудин и Диданозин совсем нельзя.

Определение уровня CD4 - 1 раз в три месяца.

Во время родов: Зидовудин в форме раствора для в/в с начала родовой деятельности - 0,002 г (0,2 мл) на 1 кг в течение первого часа, далее 0,001 г. В день родов в таблетках не принимаетя.