58. Клинически узкий таз: клиника, диагностика, возможные осложнения, особенности ведения родов. Анатомически узкий таз: этиопатогенез, классификация, диагностика, возможные осложнения родов, варианты родоразрешения.

Клинический (функциональный) узкий таз - представляет собой препятствие для данных конкретных родов.

Причины: 1. гормональная недостаточность. 2. Физическая нагрузка в периоде полового созревания. 3. Любые заболевания в периоде созревания которые протекают с нарушением обмена веществ, истощением и т.п, рахит.  4. Заболевания ксотной системы ( остеомаляция и т.п.). остеомиелит, костый туберкулез.  5. Травмы ( поражение тазобедренного сустава - укорочение конечности - кососовмещенный таз).

Анатомический узкий таз - это такой таз все размеры или даже один из размеров таза уменьшен на 1.5 - 2 см.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

1. Морфорентгенологическая классификация ( по результатам рентгенопельвиометрии).

1. Гинекоидный таз ( нормальный таз женского типа).

2. Андроидный таз.

3. Антропоидный таз (присущ приматам) с преобладанием прямого размреа входа в таз, преобладание прямых над поперечными размерами.

4. Платипилоидный: уменьшение прямых размеров.

2. По форме и степени сужения.

I Частовстречающиеся

II Редковстречающиеся

Современная классификация частовстречающихся форм:

1. Поперечносуженый таз 45.2%

2. таз с уменьшением прямого размреа широкой части 21.8 , при уплощении крестца.

3. Простой плоский таз 13.6%

4. общеравномерносуженный таз 8.3% .

5. плоскорахитический таз 6.8%.

6. все остальные 4.1%.

Поперечносуженный таз:

1. Удлиненнный крестцовый ромб - вертикаль больше чем горизонталь.

2. Уменьшение поперечных размеров выхода таза.

3. Крутое стояние крыльев подвздошных костей ( или малая развернутость).

4. Узкая лонная дуга то есть малый лонный угол.

5. При влагалищном исследовании истинная коньюгата нормальных размеров.

6. Таз с уменьшением прямого размера плоскости широкой части имеет один признак - уменьшение этого размера за счет уплощнеия крестца.

Общеравномерносуженный таз:

1. совершенно правильно сформированный таз у женщины невыского роста правильного телосложения.

2. Равномерно уменьшены все размеры на 1.5 см.

Плоский таз.

1. Все прямые размеры уменьшены , это связано с тем что крестец равномерно приближен к лонному сочленению.

2. Крылья подвздошных костей широко развернуты.

3. Крестцовый ромб уплощен то есть вертикаль меньше 11 см.

Плоскорахитический таз сформирован в результате рахита, поэтому есть и другие признаки перенесенного рахита - квадратная голова, выражены лобные, теменные, затылочные бугры. Ключицы S-образные, грудная клетка бочкообразная, грудина впалая ( грудь спаожника), в местах прикрепления ребер к грудине выявляются утолщения ( реберные четки). О-образные ноги, Х-образные ноги. Формирование таза при заболевания рахитом: ребенок лежит в постели из-за отставания в развитии , из-за нарушения в фосфорно-кальциевом обмене костной системы развивается плсокий позвоночник и плоский крестец. Когда ребенок начинает ходить, сидеть возникает резкий изгиб при этом крестец отходит назад и когда ребенок начинает садится крестец становится крючкообразным - крючком вперед направлен копчик. Изменение угла наклонения крестца - крестец резко отклонен кпереди своим основанием ( мыс крестца) за счет чего уменьшается прямой размер плоскости овхода но своей верхушкой крестец отклоняется назад, поэтому вся остальная полость таза остается емкой - прямые размеры в других плоскостях нормальные или даже увеличены. Крестец заканчивается крючкообразным копчиком.

Крестец может быть описан правильно “четырех У” Колосова:

· уплощен

· укорочен

· уширен

· утончен

Степени сужения тазов с уменьшением прямых размеров:

1 степень Conjugata vera меньше 11 см, но больше 9

2 степень 7.5 - 9 см

3 степень 7.5 - 6.5 см возможная плодоразрушающая операция

4 степень менее 6.5 см абсолютно узкий таз, плодоразрушающая операция невозможна.

ДИАГНОСТИКА.

1. Анамнез: развитие в детстве, в период полового созревания, болезни на протяжении всей жизни.

2. Наружный осмотр, измерение таза, размеров плода.

3. Влагалищное исследование.

4. Рентгенопельвиометрия.

5. УЗИ.

Рост: женщины при росте менее 145 см обязательно имеют узкий таз.

Пальпаторное исследование: для узкого таза характерно:

· неправльное предлежание ( тазовое)

· разгибательное вставление

 высокое стояние головки над входом в таз, индекс Соловьева помогает уточнить цифры размеров таза. Так как у тонкокостных и толстокостных при одинаковых размерах, обнаруженных при наружном исследовании , размеры малого таза могут различаться.

узкий таз как таковой не приводит к изменению течения берменности. Преждевременное отхождение вод - возникает в родах , являясь следствием узкого таза. Связано это с отсутствием пояса соприкосновения - головка стоит высоко , она не касается равномерно тазового кольца поэтому воды не разделяются на передние и задние - вся масса в начале родов под нарастающим маточным давлением изливается.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ.

Своевременно профилактировать анеми, гестоз. Обязательна госпитализация в дородовое отделение за 2 недели до родов. Так как на этом этапе беременности нужно поставить вопрос о перспективах для этой женщины с точки зрения ведения родов через естественные родовые пути или плановое кесарево сечение.

Кесарево сечение плановое проводится при 3-4 степени сужения таза по абсолютным показаниям.

Вопрос решается о кесаревом сечении с учетом факторов:

1. готовы ли родовые пути, зрелая ли шейка

2. есть ли тенденция и перенашиванию

3. первородящая 40 лет или 20 лет

4. анамнез - было ли кесарево сечение или нет.

ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОВ.

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД.

1. Преждевременное излитие вод, или ранее

2. может быть гипоксия плода при выпадении пуповины и так как роды как правило затзяные.

3. Вторичная слабость родовой деятельности

4. удлиненине безводного периода - опасноть хорионамнионита ( эндометрит в родах)

5. длительное стояние головки плода в одной плоскости - нарушение мозгового кровообращение ведет к родовой травме плода: дистрфоические изменения в тканях которые соприкасаются с головкой - некрозы , свищи ( урогенитальные , ректогенитальные).

ВТОРОЙ ПЕРИОД.

Причины клинически узкого таза:

· большинство причин (60%) - это сочетание небольших степеней сужения и крупного плода.

· Патологические вставления и предлежание головки: - разгибательные и асинклитические, при небольших сужения и при нормальном тазе - 34%.

 Крупные размеры головки и нормальный таз - 10%

· органические изменения таза 6%.

Клиническая картина. Существует классификация степеней клинически узкого таза.

Признаки: · отсутствие продвижения головки при полном открытии шейки матки и хорошей родовой деятельности и отошедших водах то есть есть все уловия для рождения плода но продвижения головки нет.

· Вторичная слабость родовой деятельности. Матка истощила свои ресурсы поэтому родостимулирующая терапия в таких условиях является грубой ошибкой.

· Потуги при прихатой во вход головке плода. Потуг в норме возникают когда головка спускается на тазовое дно ( и являются рефлекторным ответом на раздражение мышц тазового дна головкой плода). В данном случае потуги возникают в связи с отеком мягких тканей, в связи с длительным стоянием головки в одной плоскости (входа). Отек распространяется на все ткани и возникают рефлекторно потуги. Отек выражается в отеке шейки матки - при влагалищном исследовании как бы уменьшение раскрытия , также отмечается отек наружных гениталий.

· Симптом Вастена и Цантгемейстера. Симптом Вастена определяется пальпаторно , симптом Цантгемейстера с помощью тазомера. Обаз направлены на определения соотношения головки и входа в малый таз. Если в норме головка вставляется в малый таз и ниже лонного сочленения ( отрицательный признак Вастена), то при клинически узком тазе головка нависает над лонным сочленением. Признак Вастена вровень - уровень головки и лона на одном уровне. Симптом Цантгемейстера - определение наржуной конъюгаты затем одна пуговка тазомера переставляется на головку, если голвка нависает то второе измерение больше чем наружная коньюгата. Если голвка в полости малого таза, то второе измерение меньше первого. При симптоме вровень - первый и второй замер равны.

 Особенности вставления головки: конфигурация, нахождение костей друг на друга, смещение стреловидного шва в сторону - асинклитическое вставление.

Угрожающий разрыв матки - является следствие клинически узкого таза и является самостоятельной формой. Это чрезвычайно поздний признак даже почти осложнение.

Мочеиспускание затруднено, поэтому надо обязательно выпустить мочу катетером. Надо ставить диагноз по особенностям вставления головки.

Клинические особенности течения:

· родовой травматизм матери и плода

 чремерное растяжение промежности, медленное продвижение головки

· слабость родовой деятельности.

В третьем периоде есть угроза возникновения гипотонического кровотечения.