Ведение родов при узком тазе представляет собой ответственную и слож­ную задачу. Это связано с тем, что при анатомически узком тазе роды могут быть: а) нормальными;
б) затрудненными, но заканчивающимися благопо­лучно при оказании правильной помощи; в) очень тяжелыми, с осложнения­ми, опасными для роженицы и плода. В таких случаях обычно возникает не­обходимость оперативного родоразрешения. При значительном сужении таза, а также дополнительных осложнениях (переношенная беременность, аномалии положения плода и др.) вопрос об оперативном родоразрешении возникает до начала родовой деятельности. Поэтому тактика ведения родов определяется индивидуально, с учетом всех данных тщательного объективного исследова­ния и прогноза для роженицы и плода.

Тактика ведения родов при узком тазе обсуждается акушерами с давних времен, а принципы терапии узкого таза менялись в соответствии с развитием медицинской науки. В настоящее время в большинстве акушерских учрежде­ний при ведении родов у женщин с узким тазом придерживаются следующих правил.

Необходимым условием благополучного проведения родов являются своевременная диагностика узкого таза и направление беременной за 2 недели до родов в родильный дом, где обеспечивается оказание квалифицированной по­мощи при осложнениях, возникающих нередко у рожениц с узким тазом. В родильном доме беременную тщательно обследуют; на основании всех данных анамнеза и объективного исследования намечают план ведения родов.

Наиболее просто решается вопрос при третьей степени сужения таза, ког­да роды живым плодом через естественные родовые пути невозможны и пока­зано кесарево сечение. Эта операция является единственным методом родоразрешения и при четвертой степени сужения таза (практически она не встречается).

При первой и второй степени сужения таза роды ведут выжидательно, тщательно наблюдая за их динамикой, состоянием роженицы и плода. Хирур­гическое вмешательство применяют при возникновении осложнений, угро­жающих роженице и плоду. Сторонники такой тактики считают, что исход их зависит не только от размеров таза, но также от интенсивности схваток и по­туг, величины плода, способности головки к конфигурации и др. Только во время родов решается вопрос о том, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. При второй степени сужения таз обычно бывает клинически узким, если плод доношен и размеры его обычные.

Показания к хирургическому вмешательству возникают при появлении признаков несоответствия между размерами таза и головки и наличии сопут­ствующих осложнений.

Кесарево сечение в начале родов (или в конце беременности) показано при переношенном или крупном плоде у первородящей старше 30 лет, при со­четании узкого таза с предлежанием плаценты, аномалиями положения и предлежания плода и других осложнениях, опасных для роженицы и плода. К этой группе относятся беременные с узким тазом, у которых в прошлом производилось кесарево сечение и полноценность рубца в матке является со­мнительной (опасность разрыва матки).

Если указанные отягощающие обстоятельства отсутствуют, ведение ро­дов выжидательное. Роженицу тщательно обследуют. Выясняют общий и аку­шерский анамнез, проводят общий осмотр, исследование внутренних органов, нервной, сердечно-сосудистой и других систем, изучают строение и размеры таза (осмотр, измерение, ощупывание, по показаниям — пельвиметрия). Вла­галищное исследование производят при поступлении в родильный дом, в дальнейшем — если необходимо выяснить механизм родов и динамику ро­дового акта. Применяют меры профилактики осложнений, которые нередко возникают при узком тазе.

Для предупреждения раннего излитая вод роженице не разрешают вста­вать, рекомендуют лежать на том боку, к которому обращены спинка и заты­лок плода. Подобное положение способствует опусканию затылка и сохране­нию вод. После излитая вод влагалищное исследование производят повторно, чтобы выяснить, не произошло ли выпадения пуповины или ручки.

Роды при узком тазе нередко приобретают затяжное течение, роженица утомляется, сопротивляемость организма снижается. Поэтому необходимо давать роженице питательную и легкоусвояемую пищу, богатую витаминами. Важно также соблюдать все правила личной гигиены, систематически прово­дить туалет наружных половых органов.

Нужно внимательно следить за характером выделений из половых путей (слизистые, кровянистые, гноевидные), наружных половых органов (отеч­ность, цианоз), состоянием мочевыводящих путей. При задержке мочеиспуска­ния следует производить катетеризацию с соблюдением всех правил асептики.

Нередко наблюдается слабость родовых сил, особенно у женщин инфан­тильных, у которых в прошлом были осложненные роды и послеродовые заболевания. Слабость родовых сил нередко бывает с самого начала родов или возникает после удовлетворительной (или хорошей) родовой деятельно­сти. Если роженица утомлена, ей предоставляют отдых, для этого вводят промедол, виадрил или другие средства, чтобы обеспечить покой и сон. Имеются сведения об успешном применении электроаналгезии. Под влиянием указанных средств роженица на некоторое время засыпает, а после отдыха обычно усиливается родовая деятельность. При продолжающейся слабости родовых сил назначают средства, усиливающие сократительную деятельность матки. При узком тазе их применяют осторожно, чтобы не вызвать чрезмер­ной активности схваток и потуг; это может привести к разрыву матки, если продвижение головки затруднено.

Если в периоде изгнания возникает бурная родовая деятельность, отме­чается истончение и перерастяжение нижнего сегмента матки, высокое стояние пограничного кольца, применяют глубокий наркоз, иначе может наступить разрыв матки. Под влиянием наркоза судорожная родовая деятельность пре­кращается, угроза разрыва матки устраняется и роды заканчиваются опера­тивным путем.

Внимательно наблюдают за продвижением предлежащей части: находит­ся ли она над входом в таз или постепенно опускается в полость таза. При этом удается получить представление о соответствии или несоответствии ме­жду размерами таза и головки. О соответствии таза и головки, кроме обы­чных методов исследования предлежащей части, позволяют судить признаки Цангемейстера, Вастена и др.

Цангемейстер предложил определять наличие и степень возвышения пере­дней поверхности головки над симфизом путем измерения. Измерение про­изводят тазомером в положении роженицы на боку. Вначале измеряют на­ружную конъюгату: затем переднюю пуговку тазомера перемещают с симфиза на вьщающнйся пункт передней поверхности головки (задняя пуговка остается на месте). При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 3 — 4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ям­ки. Если последний размер больше наружной конъюгаты, значит размер го­ловки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии нерезкого несоответствия; прогноз родов сомни­тельный.

Признак Вастена определяется после отхождения вод и фикса­ции головки во входе в таз. Ладонь исследующего располагается на поверхно­сти симфиза и скользит кверху, на область предлежащей головки. Если перед­няя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положи­тельный) и роды самостоятельно закончиться не могут. При явном несоответ­ствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде — краниотомия или другие плодоразру-шающие операции).

При незначительном несоответствии передняя поверхность головки нахо­дится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень). В таких слу­чаях исход родов может быть двояким: если родовая деятельность энергичная и головка хорошо конфигурируется, роды заканчиваются самопроизвольно; при слабой родовой деятельности, крупной и плотной головке, аномалиях положения и вставления роды самопроизвольно закончиться не могут. При пол­ном соответствии между тазом и головкой передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный); роды обычно заканчиваются самопроизвольно. В современных условиях исполь­зуются более информативные методы определения соответствия (несоответ­ствия) размеров таза и головки плода: рентгенография, ультразвуковое иссле­дование. Если возникает вторичная слабость родовых сил, признаки асфиксии плода или другие осложнения, то при головке, стоящей в полости или выходе таза, роды заканчиваются наложением акушерских щипцов. В случаях незна­чительного несоответствия роды обычно ведут выжидательно. При нормаль-- ной родовой деятельности, правильном механизме родов и отсутствии каких-либо осложнений роды представляют самопроизвольному течению. Если признаки несоответствия при хорошей родовой деятельности и отошедших водах не исчезают в течение 3 —4 ч. следует закончить роды оперативным путем.

При несоответствии размеров таза и головки опасными признаками являются длительное стояние головки в одной плоскости, отечность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочи и появление в ней приме­си крови, растяжение нижнего сегмента матки, повышение температуры и уча­щение пульса. При наличии этих признаков следует немедленно закончить роды. В случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение; при мертвом плоде и наличии признаков инфекции показаны шюдоразрушаюшие операции.

У женщин с узким тазом при ведении родов необходимо особенно внима­тельно следить за сердцебиением плода. Кроме аускультации (через каждые 15 мин, во втором периоде — после каждой потуги), применяют электрокар­диографию, фонокардиографию, выслушивание сердечных тонов при помощи ультразвукового устройства. В крупных учреждениях роды ведут под мониторным контролем. При преждевременном и раннем излитии вод, слабости родовых сил, затяжном течении родов и других осложнениях применяют меры для профилактики асфиксии плода. Наличие признаков асфиксии (изме­нение частоты, ритма и ясности сердечных тонов, отхождение мекония при головном предлежании, усиление двигательной активности плода) говорит о необходимости борьбы с асфиксией (ингаляция кислорода, введение глюкозы, аскорбиновой кислоты, кордиамина и др.) и ускорения родов (наложе­ние акушерских щипцов, кесарево сечение и др.).

При узком тазе возможны затруднения во время рождения не только го­ловки, но и плечевого пояса. Плод нередко рождается в состоянии асфиксии, поэтому необходимо заблаговременно приготовить все необходимое для его оживления. У родившегося плода отмечаются значительная конфигурация го­ловки, большая родовая опухоль; иногда бывают кефалогематомы, кровоиз­лияния в мозг, переломы ключицы и других костей, повреждения нервов и других тканей.

Асфиксия, родовые травмы и осложнения, угрожающие здоровью роже­ницы, возникают в случае отсутствия полного соответствия между головкой и тазом. При анатомически узком, но функционально полноценном тазе роды протекают обычно и исход их для   роженицы и плода благоприятен.

Ведение родов при узком тазе требует большой выдержки и высокой ква­лификации врача; огромное значение имеют уход, чуткое отношение к роже­нице, благоприятное воздействие на ее психику. Необходимо вовремя выявить осложнения родов и своевременно принять меры к их устранению.

В настоящее время чаще, чем в прежние годы, производят кесарево сече­ние, чтобы предотвратить неблагоприятные последствия для матери и ребен­ка тех осложнений, которые нередко сопутствуют родам при узком тазе.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА: