Кососмещенный (асимметричный) таз. Возникает после перенесенного в дет­стве рахита и гонита, вывиха тазобедренного сустава или неправильно срос­шегося перелома бедра или костей голени. При указанных заболеваниях и последствиях травм больная наступает на здоровую ногу и туловище нахо­дит опору в здоровом тазобедренном суставе. Постепенно область таза, со­ответствующая здоровому тазобедренному (коленному) суставу, вдавливается внутрь; половина таза на стороне здоровой ноги становится уже. Причиной кососуженного таза может быть сколиоз, при котором тяжесть туловища на конечности распределяется неравномерно, в результате чего вертлужная впа­дина на здоровой стороне вдавливается и таз деформируется.

Кососмещенный таз (коксальгический, сколиотический) не всегда препят­ствует течению родов, так как сужение обычно бывает небольшим. Сужение одной стороны компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной.

Ассимиляционный («длинный») таз. Характеризуется увеличением высоты крестца вследствие его срастания с V поясничным позвонком («сакрализация», «ассимиляция»). При этом происходит уменьшение прямых размеров полости таза, что может служить препятствием для прохождения головки через родо­вой канал. Распознавание возможно при рентгенографии.

Воронкообразный таз. Встречается редко; возникновение его связывают с нарушением развития таза на почве эндокринных расстройств. Воронко­образный таз характеризуется сужением выхода таза. Степень сужения возра­стает сверху вниз, вследствие чего полость таза приобретает вид воронки, су­живающейся к выходу. Крестец удлинен, лобковая дуга узкая, поперечный размер выхода может быть сужен значительно. Роды могут закончиться самостоятельно, если плод некрупный и сужение выхода таза выражено нерезко.

Кифотический таз. Относится к типу воронкообразных. Кифоз позвоноч­ника чаще всего возникает вследствие перенесенного в детстве туберкулезного спондилита, реже рахита. При возникновении горба в нижнем отделе позво­ночника центр тяжести туловища смещается кпереди; верхняя часть крестца при этом смещается кзади, истинная конъюгата увеличивается, поперечный размер может оставаться нормальным, вход в таз приобретает продольно-овальную форму. Поперечный размер выхода таза уменьшается вследствие сближения седалищных бугров; лобковый угол острый, полость таза воронко­образно суживается к выходу. Роды при кифозе нередко протекают нормаль­но, если горб расположен в верхнем отделе позвоночника. Чем ниже распо­ложен горб и чем больше выражена деформация таза, тем хуже прогноз родов.

Спондилолистический таз. Эта редкая форма таза образуется в результате соскальзывания тела V поясничного позвонка с основания крестца. При слабовыраженном соскальзывании V поясничный позвонок лишь немно­го выступает над краем крестца. При полном соскальзывании нижняя поверх­ность тела поясничного позвонка закрывает переднюю поверхность I крестцо­вого позвонка и препятствует опусканию предлежащей части в малый таз. Самым узким размером входа является не истинная конъюгата, а расстояние от симфиза до выдающегося в таз V поясничного позвонка. Прогноз родов зависит от степени соскальзывания позвонка и сужения прямого размера вхо­да в таз.

Остеомалятический таз. Эта патология в нашей стране практически не встречается. Остеомаляция характеризуется размягчением костей, обусло­вленным декальцинацией костной ткани. Таз резко деформирован, при выра­женной деформации образуется спавшийся таз. В литературе описана деформация таза, характеризующаяся резким поперечным сужением вследствие недоразвития крыльев крестца («робертовский таз»).

Таз, суженный экзостозами и костными опухолями. Экзостозы и костные опухоли в области таза наблюдаются очень редко. Экзостозы могут распола­гаться в области симфиза, крестцового мыса и в других местах. Опухоли, ис­ходящие из костей и хрящей (остеосаркомы), могут занимать значительную часть полости таза. При значительных экзостозах, препятствующих продви­жению предлежащей части плода, показано кесарево сечение. При наличии опухолей также показано оперативное родоразрешение и последующее спе­циальное лечение.

Классификация узкого таза по степени сужения. О степени сужения таза .су­дят по величине истинной конъюгаты, которая определяется путем вычисле­ния на основании размеров диагональной и наружной конъюгаты.

Различают четыре степени сужения таза.

Первая степень — истинная конъюгата меньше 11 см, но не ниже 9 см. Роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно. Однако нередко возникают затруднения (если конъюгата около 9 см).

Вторая степень— истинная конъюгата 9—7,5 см. Роды доно­шенным плодом возможны, но очень часто возникают затруднения и препят­ствия, являющиеся показанием к оперативному родоразрешению.

Третья степень — истинная конъюгата 7,5 — 6,5 см. Роды доно­шенным плодом через естественные родовые пути невозможны. Извлечь плод при помощи акушерских щипцов и экстракции за тазовый конец не удается. Извлечение плода через естественные пути возможно только посредством плодоразрушающих операций. Извлечь живого ребенка можно только при по­мощи кесарева сечения.

Четвертая степень — истинная конъюгата ниже 6,5 см. Родоразре­шение через естественные родовые пути невозможно даже при помощи плодо­разрушающих операций; таз настолько узок, что нельзя извлечь плод даже по частям. Единственным способом родоразрещения является кесарево сече­ние. Таз при четвертой степени сужения называют также абсолютно узким тазом.

Данная классификация характеризует степень анатомического сужения та­за, а это позволяет в известной мере предвидеть, будет ли данный таз узким в клиническом смысле. При третьей и четвертой степени сужения анатомиче­ски узкий таз будет всегда узким и в клиническом отношении, так как роды живым доношенным плодом через естественные родовые пути невозможны. Поэтому, если женщина не дает согласия на оперативное родоразрешение, по­казан аборт в ранние сроки беременности. Если женщина выражает желание иметь ребенка, производят кесарево сечение в конце беременности или в нача­ле родов.

При первой степени сужения анатомически узкий таз в клиническом (функциональном) отношении может быть узким или достаточным для про­хождения плода, что зависит от его величины, конфигурации головки, актив­ности родовых сил и др. При второй степени сужения анатомически узкий таз чаще бывает и клинически узким.

РАСПОЗНАВАНИЕ УЗКОГО ТАЗА

Современное распознавание узкого таза способствует предотвращению осложнений, которые нередко возникают во время родов, а иногда и в конце беременности. При резком сужении таза женщине вовремя предлагают сде­лать аборт или предупреждают ее о необходимости родоразрешения путем 1 — нормальный таз; 2 — плоскорахитический таз; 3 — общеравномерносуженный таз; 4 — кососуженный таз.

кесарева сечения. Беременных с узким тазом направляют за 2—3 нед до родов в стационар.

Диагноз узкого таза устанавливается на основании ознакомления с анам­незом, осмотра тела, измерения таза, влагалищного исследования. При необ­ходимости применяют рентгенологическое или ультразвуковое исследование таза.

Из анамнестических данных особенно важны указания на ин­фантилизм, рахит (поздно стала ходить, поздно прорезались зубы и др.), ту­беркулез костей и суставов, переломы костей таза, нижних конечностей и др. Большое значение имеют инфекционные заболевания, перенесенные в детском возрасте и в периоде полового созревания. Они способствуют задержке разви­тия организма, возникновению инфантилизма и узкого таза. У повторнородя­щих очень важен для оценки таза акушерский анамнез. Если у женщины с уз­ким тазом в прошлом были нормальные роды, можно надеяться, что при настоящих родах таз не будет препятствовать изгнанию плода. Однако у ро­жавших женщин следует узнать массу тела новорожденных. Если она была средней и выше, можно предположить, что предстоящие роды будут проте­кать нормально. Неблагоприятный акушерский анамнез (в прошлом тяжелые роды, акушерские операции, мертворождение и др.) позволит констатировать наличие не только анатомически, но и функционально (клинически) узкого таза.

В диагностике узкого таза большое значение имеет объективное ис­следование. При осмотре тела выявляются признаки узкого таза. Не­большой рост нередко свидетельствует о сужении таза. При росте 145 см и ниже таз обычно бывает узким. Во время осмотра важно обратить внима­ние на признаки инфантилизма (недоразвитие вторичных половых признаков и др.), вирилизации (гипертрихоз, рост волос по мужскому типу и др.), ра­хита (искривление позвоночника, грудины, ног и др.); выясняют, нет ли анки­лоза тазобедренного, коленного и других суставов, укорочения ноги после перелома, нарушения походки. Следует подчеркнуть, что важны не только вы­раженные, но особенно часто встречающиеся стертые признаки инфантилиз­ма, рахита и других нарушений.

Для распознавания узкого таза имеет значение оценка формы крестцово­го ромба. При нормальном тазе ромб имеет правильную форму; при плоско­рахитическом тазе верхняя половина ромба меньше нижней; при значитель­ной рахитической деформации таза область ромба имеет почти треугольную форму. В общеравномерносуженном тазе ромб вытянут в длину; верхний и нижний углы острые, боковые — тупые, при поперечносуженном та­зе отмечается уменьшение поперечного размера.

Во время осмотра обращают внимание на толщину костей. С этой целью определяют так называемый лучезапястный индекс. По величине окружности лучезапястного сустава можно судить о толщине костей таза. Чем больше объем запястья, тем толще кости, в том числе кости таза; в таком случае при нормальных наружных размерах таза емкость его будет меньше. Наоборот, при малом лучезапястном индексе емкость таза будет больше, чем следовало бы ожидать на основании определения наружных размеров. Окружность руки в области лучезапястного сустава колеблется от 14 до 18 см. Если индекс со­ответствует нижней границе, кости таза массивные.

Имеет значение общая оценка костной системы. У стройных женщин ем­кость таза достаточная (при некотором его сужении) и прогноз родов у них благоприятнее, чем у женщин с массивными костями.

При выраженном сужении таза изменяется форма живота беременной. Головка плода в конце беременности не может вставиться во вход таза (вследствие узости его) и стоит высоко над входом до начала родов. Поэтому дно матки в конце беременности не опускается. Растущая матка не умещается в брюшной полости (которая при небольшом росте укорочена) и отклоняется от подреберья вверх и кпереди. У первородящих с упругой брюшной стенкой образуется остроконечный живот, у многорожавших — отвислый.

Диагностическое значение имеет измерение таза. Размеры большо­го таза дают представление об объеме малого таза. Следует учитывать, что размер наружной конъюгаты не всегда точно отражает величину истинной конъюгаты в связи с разной толщиной костей таза. При одинаковой наруж­ной конъюгате величина истинной может колебаться в пределах 2—4 см. Не­смотря на это, измерение наружных размеров таза относится к основным ме­тодам диагностики узкого таза.

Более точно о степени сужения таза можно судить по диагональной конъюгате. Поэтому измерение диагональной конъюгаты у всех беременных и рожениц является обязательным. Для этого производят влагалищное исследование, во время которого выясняют, нет ли уплощения крестца и других деформаций таза, приблизительно определяют его емкость, про­щупывают мыс и, если он достигается пальцем, измеряют диагональную конъюгату. При внутреннем исследовании выясняют, нет ли добавочного (ложного) мыса, экзостозов, соскальзывания V поясничного позвонка, дефор­маций, присущих рахиту.

Если возникают подозрения на сужение выхода таза, измеряют его пря­мой и поперечный размер. При подозрении на асимметрию таза (сколиоз, ан­килозы, укорочение ноги) измеряют косые размеры таза (расстояние от пра­вой передневерхнеи ости до задневерхнеи ости левой стороны, и наоборот) и боковые конъюгаты (расстояние между передневерхнеи и задневерхнеи остью той же стороны). При нормальном тазе (латеральные конъюгаты равны 15 см и больше) косые размеры одинаковы; при кососмещенном и ко-сосуженном тазе эти размеры отличаются от нормальных на 2 см и больше. Для прогноза родов важно знать не только размеры таза, но также величину внутриутробного плода. С этой целью тазомером измеряют через брюшную стенку длину плода и лобно-затылочные размеры головки.

В диагностике узкого таза важное значение имеют ультразвуковое и рент­генологическое исследование. Эти методы позволяют определить размеры та­за, форму входа в таз, строение крестца, формы сужения таза, измерить вели­чину головки плода. Особую ценность приобретают эти методы исследования во время родов, когда возникает необходимость определить соответствие раз­меров таза и головки плода.