В предродовой комнате уточняют анамнестические данные, проводят до­полнительный осмотр роженицы (телосложение и особенности конституции, форма живота, крестцового ромба и т. д.) и детальное акушерское обследова­ние. Обязательно определяют группу крови, резус-фактор, производят иссле­дование мочи и морфологической картины крови. Все дополнительные данные анамнеза, общего и акушерского исследования заносят в историю ро­дов. На основании этих данных должен быть поставлен акушерский диагноз.

Роженицу укладывают в постель. Вставать разрешается только при не-отошедших водах, не очень сильных и не очень частых схватках и при усло­вии фиксации головки ко входу в таз. В случае отсутствия этих условий роженица лежит в постели на спине или на боку в наиболее удобном для нее положении. Это способствует сгибанию головки и опущению ее в таз. На спи­не рекомендуется лежать в положении, близком к полусидячему; при этом ось плода и ось матки совпадают, что благоприятствует вставлению головки в таз и лучшему использованию родовых сил.

В период раскрытия тщательно наблюдают за состоянием роженицы. Вы­ясняют ее самочувствие (степень болевых ощущений, усталость, головокруже­ние, головная боль, расстройства зрения и др.), состояние кожных покровов, выслушивают сердечные тоны плода. Систематически исследуют пульс, изме­ряют артериальное давление, причем неоднократно, чтобы своевременно выя­вить выраженные колебания, наличие которых характерно для токсикозов и других осложнений. Температуру тела измеряют 2-3 раза в сутки (в случае необходимости чаще). В течение всего периода раскрытия наблюдают за ха­рактером родовой деятельности, тщательно следят за силой, продолжитель­ностью, частотой и болезненностью схваток. Рекомендуется считать схватки. В случае необходимости производится гистерография.

Наружное акушерское исследование. В периоде раскрытия оно применяет­ся многократно. При этом необходимо обращать особое внимание на отно­шение предлежащей части ко входу в таз (над входом, прижата ко входу, малым сегментом во входе, ее величина и плотность), на консистенцию матки во время схваток и пауз, контуры матки, высоту стояния ее дна, состояние нижнего сегмента, пограничного кольца и круглых связок. При нормальных родах матка после схваток хорошо расслабляется; пограничное кольцо опре­деляется в виде слабовыраженной поперечно расположенной бороздки.

В начале родов дно матки находится обычно на середине между пупком и мечевидным отростком, к концу периода раскрытия оно поднимается до ме­чевидного отростка и реберной дуги. Производят пальпацию нижнего сегмен­та, чтобы выяснить, нет ли его истончения.

Выслушивание сердцебиения плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится каждые 15 - 20 мин, а после отхождения вод - через 5-10 мин. Необходимо не только выслушивание, но и сосчитывание сердцебиений плода. При изучении сердечных тонов обра­щают внимание на частоту, ритм, звучность. Это очень важно, так как сер­дечные тоны являются основным критерием оценки состояния плода.

В норме число сердечных ударов колеблется в пределах 120-140 (во вре­мя схваток до 160) в минуту. Непосредственно после схватки отмечается временное замедление до 100-110 ударов вслед­ствие изменения плацентарного кровообра­щения при сильном сокращении матки. Через 10-15 с после окончания схватки сердцебиение плода выравнивается. Учащение сердцебиений, а также их урежение до 110 и менее являются признаками угрожающей асфиксии плода. О нарушении газообмена и начинающейся асфиксии свидетельствуют также аритмия и глухие тоны сердца плода.

В крупных акушерских учреждениях практикуется мониторное на­блюдение за состоянием плода, особенно при наличии акушерской пато­логии. Использование специальных приборов и мониторов) позволяет полу­чить объективные данные о сердечной деятельности плода (частота, ритм сердцебиений, ЭКГ и др.). Одновременно получают объективные данные о ха­рактере сократительной деятельности матки.

Разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод - ответ­ственный момент родов, поэтому он требует особого внимания. Обычно воды отходят при полном (или близком к полному) раскрытии зева; они предста­вляют собой светлую или слегка мутноватую жидкость (примесь сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода). Примесь мекония к около­плодным водам обычно указывает на начинающуюся асфиксию плода, при­месь крови - на разрыв краев зева, отслоение плаценты и другие патологиче­ские процессы. Если в момент излития вод головка не фиксирована ко входу в малый таз (отсутствует пояс соприкосновения), вместе с водами во влага­лище может выпасть петля пуповины или ручка плода. Выпадение пуповины ведет к асфиксии плода, выпавшая ручка создает затруднение или препятствие для изгнания плода.

Влагалищное исследование. Тщательное наружное исследование позволяет получить ценные данные о течении родов. В прежние годы при нормальном течении родов ограничивались наружным исследованием. Влагалищное иссле­дование применяли по показаниям, чтобы избавить роженицу от риска занесе­ния в родовые пути микробов - возбудителей послеродовых заболеваний. В настоящее время влагалищное исследование проводят по менее строгим по­казаниям. При наличии современных антибактериальных препаратов и стро­гом соблюдении правил асептики и антисептики влагалищное исследование особой опасности в отношении инфицирования не представляет. Однако многократно проводить его не следует. Влагалищное исследование произво­дят при поступлении роженицы и после излития околоплодных вод, если плодный пузырь вскрылся при головке, подвижной над входом в малый таз, так как необходимо выяснить, не возникли ли осложнения, опасные для плода и течения родов.

Перед влагалищным исследованием проводят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.), промежности (высота, старые разры­вы и др.).

При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегоро­док), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сглаже­на), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия, состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), нет ли в пределах зева участка пла­центарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода.

Выясняют, цел ли плодный пузырь. При целом плодном пузыре устанав­ливают степень его напряжения во время схватки и паузы, не является ли он чрезмерно напряженным даже в паузе (многоводие), вялым (слабость ро­довых сил) или плоским (маловодие). Определяют предлежащую часть и опознавательные пункты на ней, а при головном предлежании - швы и род­нички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции (где малый родничок, там затылок и спина), вставления (синклитическое или асинклитическое), произошло ли сгибание (малый родничок ниже большого) или предлежание разгибательное (переднеголовное, лобное, лицевое). Исследуют поверхность стенок малого таза (нет ли деформации, экзостозов и др.), опре­деляют, в какой части таза находится головка. В конце исследования изме­ряют диагональную конъюгату, если крестцовый мыс достижим. Обращают внимание на характер выделений из половых путей при исследовании (воды, кровь, гноевидные выделения).

Влагалищное исследование дополняет данные наружного акушерского ис­следования и позволяет получить новые сведения, уточняющие диагноз. При влагалищном исследовании выясняются особенности механизма родов и динамика родового акта, выявляются многие осложнения, распознать ко­торые наружными методами не удается. При наличии соответствующих пока­заний влагалищное исследование производится повторно. Однако необходимо стремиться к его ограничению.

Необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишеч­ника. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нор­мальному течению периода раскрытия и изгнания, выделению последа. Пере­полнение мочевого пузыря может возникнуть в связи с его атонией, при которой женщина не ощущает позывов на мочеиспускание, а также в связи с прижатием мочеиспускательного канала к лобковому симфизу головкой плода. Чтобы не допустить переполнения мочевого пузыря, роженице надо предлагать мочиться каждые 2-3 ч. Если самостоятельно она этого сделать не может, прибегают к катетеризации. Важно своевременное опорожнение нижнего отдела кишечника. Если период раскрытия продолжается более 12-15 ч, ставят очистительную клизму.

Наружные половые органы роженицы в периоде раскрытия обмывают де­зинфицирующим раствором не реже 1 раза за 5-6 ч, а также каждый раз пос­ле мочеиспускания и дефекации.

Роды сопровождаются большой затратой энергии, поэтому роженица нуждается в полноценном питании. Легкоусвояемую пищу (кисели, бульон с яйцом, манная каша, булка, молочные продукты, сладкий чай и др.) дают небольшими порциями. Нередко роженицы отказываются от еды. В таких случаях необходимо разъяснять вред голодания и важность своевременного принятия пищи. Необходимо внушить роженице спокойствие, бодрость и уве­ренность в благополучном исходе родов.

В периоде раскрытия применяется обезболивание родов.

Период изгнания начинается после полного раскрытия зева; обычно в это время (или немного раньше) происходит разрыв плодного пузыря и изли­ваются первые воды. Если пузырь не разрывается самостоятельно и при первых потугах показывается из половой щели, его разрывают пальцами или инструментом.

Для контроля за поступательным движением головки в период изгнания пользуются методом Пискачека - Гентера.

При нормальном течении родов наблюдается последовательное продви­жение головки через родовые пути, она не стоит длительно в одной плоскости таза. Продолжительное стояние головки в одной и той же плоскости таза указывает на возникновение каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности. При длительном стоянии головки в одной плоскости возникает длительное сдавление мягких тканей родовых путей, мо­чевого пузыря с последующим нарушением кровообращения.

Во втором периоде родов следует выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги; опасность асфиксии плода в периоде изгнания значительно больше, чем в первом периоде родов, до излития околоплодных вод. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сер­дечных тонов плода; с целью наиболее точной оценки сердечной деятельности следует не только выслушивать, но и сосчитывать сердцебиения плода не реже чем каждые 10-15 мин. Полученные данные записывают в ис­торию родов.

Большое значение имеет наблюдение за состоянием наружных половых органов и характером выделений из влагалища. Появление отека наружных половых органов указывает на сдавление мягких тканей родовых путей. Кро­вянистые выделения могут сигнализировать о начинающейся отслойке пла­центы или о повреждении (разрыв, ссадина) мягких тканей родовых путей. Примесь мекония к водам при головном предлежании является признаком ас­фиксии плода; гнойные выделения из влагалища свидетельствуют о наличии воспалительного процесса.

В период изгнания роженицу укладывают на специальную кровать. Ро­дильные кровати имеют более или менее сложную конструкцию, но сходны в основном: они выше обычных (удобнее оказывать акушерскую помощь во втором и третьем периодах родов), причем высота регулируется по потребно­сти; можно поднимать и опускать головной конец и т. д. В случае необходи­мости ножной конец кровати вдвигают в головной; при этом таз роженицы располагается на краю кровати, ноги ее согнуты в тазобедренных и коленных суставах, наружные половые органы доступны для оказания акушерской помощи.

В периоде изгнания роженица лежит на родильной кровати в удобном для нее положении на спине. К концу периода изгнания роженица лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Головной конец кровати приподнимают; возвышенное положение верхнего отдела туловища облегчает потуги, что способствует более легкому прохождению предлежащей части плода через родовой канал.

Если роды ведутся не на родильной кровати, под голову и плечи роже­ницы подкладывают дополнительную подушку. Во время потуг роженица ступнями (ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах) упирается в кро­вать, руками держится за края кровати. В родовспомогательньк учреждениях некоторых стран роженицу в периоде изгнания укладывают на бок и в таком положении принимают роды. По наблюдениям акушеров нашей страны, веде­ние родов в этом положении преимуществ не имеет.

С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Под крестец роженицы подкладывают валик; при этом выпрямляется позво­ночник, что способствует лучшему использованию изгоняющих сил; головка направляется больше кпереди и меньше напирает на промежность. Во время врезывания головки ограничиваются наблюдением за состоянием роженицы, родовой деятельностью и продвижением головки. Роженице объясняют, как ей нужно вести себя при оказании помощи; следует научить ее правильно ды­шать, регулировать потуги по совету врача (акушерки), упираться ногами и др. Как только головка прорезалась (не уходит вглубь после потуги), при­ступают к акушерскому пособию - приему родов. Помощь необходима, по­тому, что прорезываясь, головка оказывает сильное давление на тазовое дно и производит перерастяжение его. Головка подвергается сдавлению со сторо­ны стенок родового канала. В связи с этим у роженицы может возникнуть разрыв промежности, а у плода - нарушение мозгового кровообращения.

Поэтому при акушерском пособии следует:

а) защищать промежность от повреждений;

б) бережно выводить плод из родовых путей, охраняя его от не­благоприятных воздействий. Для выполнения этих задач необходимо соблю­дение следующих условий:

1. Прорезывающаяся головка должна продвигаться медленно и постепен­но. Постепенное прорезывание головки способствует растяжению тканей про­межности без повреждений.

2. Головка должна прорезываться наименьшим (для данного предлежа-ния) размером. Чем меньшей окружностью прорезывается головка, тем меньше она растягивает промежность. Необходимо учитывать, что при прорезывании наименьшим размером головка меньше сдавливается стен­ками родового канала. При переднем виде затылочного предлежания наименьшим размером является малый косой (9,5 см, окружность 32 см). Этим размером головка должна проходить через вульварное кольцо. Врач (акушерка) стоит справа от роженицы и начинает оказывать помощь с самого начала прорезывания головки (во время врезывания всякие манипу­ляции излишни): а) сдерживает чрезмерно быстрое продвижение головки, спо­собствуя постепенному прорезыванию ее; б) предупреждает преждевременное разгибание головки. Задерживая преждевременное разгибание головки, спо­собствует ее прорезыванию в согнутом состоянии.

Прием родов при головном предлежании состоит из следующих момен­тов:

1. Регулирование продвижения прорезывающейся го­ловки. Три пальца правой руки располагают на прорезывающейся головке. Касаясь головки пальцами во время потуги, задерживают быстрое продвиже­ние головки и предупреждают ее преждевременное разгибание. Если при сильных потугах правая рука не может задержать быстро продвигаю­щуюся головку, помогают левой рукой. Для этого кисть левой руки располагают на лобке, ладонной поверхностью концевых фаланг пальцев осторожно надавливают на головку, сгибая ее в сторону промежности и сдерживая ее стре­мительное продвижение.

В некоторых родовспомогательных учреждениях поддерживают промеж­ность ладонной поверхностью правой руки. Однако лучше, если рукой про­межности не касаются. Надавливание на промежность ведет к нарушению кровообращения, разминанию тканей и способствует возникновению разры­вов.

В паузах между потугами пальцы левой руки остаются на головке, а пра­вая рука устраняет растяжение тканей в заднебоковых отделах Бульварного кольца, производит так называемый заем тканей. Для этого в паузах между потугами ткань клитора и малых половых губ спускают с рождающегося за­тылка; кроме того, менее растянутые ткани переднего отдела Бульварного кольца сводят по возможности кзади, в сторону промежности, чем устраняет­ся ее избыточное растяжение. Как только начинается новая потуга, «заем тка­ней» прекращают и вновь задерживают быстрое прорезывание и преждевре­менное разгибание головки.

2. Выведение головки. Когда затылок родится и область подзаты-лочной ямки (точка фиксации) упирается в нижний край симфиза, роженице запрещают тужиться. С этого момента и до выведения всей головки рожени­ца дышит ртом, руки ее сложены на груди. Ритмичное глубокое дыхание (без задержки) ртом помогает преодолеть потугу. Роженице следует еще раз объяснить смысл запрещения потуг и необходимость выполнения всех других рекомендаций.

Осторожно освобождают теменные бугры, сводя с них боковые края Бульварного кольца. После этого головку захватывают всей левой рукой и по­степенно осторожно ее разгибают, в то же время правой рукой сводя с голов­ки ткани промежности. При постепенном разгибании над промеж­ностью сначала показываются лоб, лицо и подбородок. При освобождении затылка и теменных бугров растяжение промежности достигает высшей сте­пени. Если возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи, по­явление трещин), производят перинеотомию. После рождения головки прове­ряют, нет ли обвитая пуповины вокруг шеи плода. Если обвитие имеется, петлю пуповины осторожно натягивают и снимают с шеи через головку; если же пуповину с головки снять не удается, ее перерезают, между двумя зажимами.

3. Освобождение плечевого пояса. Родившаяся головка пово­рачивается лицом к правому или левому бедру матери (в зависимости от по­зиции). Если наружный поворот головки задерживается, роженице предла­гают потужиться; во время потуги происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки; плечики встают в прямой размер таза и про­щупываются через вульварное кольцо. Прорезывание плечиков требует осо­бенного внимания потому, что при этом происходит значительное растяжение мягких тканей и может наступить разрыв промежности. Во время прорезыва­ния плечевого пояса самостоятельно прорезавшееся переднее плечико прижи­мают к лобковой дуге и после этого осторожно сводят промежность с задне­го плечика. Если самостоятельное прорезывание плечевого пояса задержи­вается, разрешается следующий прием. Головку захватывают обеими руками таким образом, чтобы ладони легли на область ушей (концы пальцев не должны касаться шеи плода, потому что при этом возникает опасность сдавливания сосудов и нервов). За­тем головку осторожно оттягивают книзу до тех пор, пока переднее пле­чико не подойдет под лобковую дугу. После этого головку при­поднимают кверху и над промеж­ностью выкатывается заднее плечико. Вывести заднее плечико можно и следующим приемом: го­ловку захватывают левой рукой и отводят кверху, правой рукой спу­скают с плечиков ткани промежности. Если этими приема­ми вывести плечики не удается, вво­дят указательный палец со стороны спины в подмышечную впадину пе­реднего плечика; роженице предлага­ют потужиться и в это время подтя­гивают за плечико, пока оно не по­дойдет под лобковую дугу. Затем освобождают заднее плечико.

4. Рождение туловища. После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно обхваты­вают грудную клетку плода и направляют туловище кверху; при этом рождение нижней части туловища происходит без затруднений.

Вслед за рождением ребенка начинается последовый период, тре­бующий особого наблюдения. Около роженицы неотлучно находится врач или акушерка. Тотчас после окончания периода изгнания приступают к пер­вичной обработке (туалет) ребенка.

Первичная обработка новорожденного. Родившегося ребенка обтирают сте­рильной ватой или марлей. Стерильным баллончиком отсасывают слизь из носа и рта ребенка и кладут его между согнутыми и разведенными ногами матери на подогретую стерильную пеленку. Пуповина не должна быть натя­нутой. Осматривают ребенка и следят за его поведением. Тщательный осмотр необходим потому, что ребенок может родиться в состоянии апноэ или ас­фиксии (необходима немедленная помощь), с родовыми травмами или анома­лиями развития. Доношенный здоровый ребенок сразу после рождения на­чинает дышать, издает громкий крик, активно двигает конечностями, нередко вскоре мочится. У недоношенного ребенка крик слабый, движения менее активные.

Перед первичной обработкой новорожденного тщательно моют руки, протирают их спиртом и надевают стерильные перчатки; нос и рот закры­вают стерильной маской.

Обязательна профилактика офтальмобленнореи. гак как не исключена возможность инфицирования глаз новорожденного при прохождении его че­рез родовые пути. Поражение глаз гонококками ведет к тяжелым послед­ствиям, включая слепоту. Предложенный в 1853 г. А. Ф. Матвеевым способ профилактики офтальмобленнореи раствором нитрата серебра является весьма надежным и получил всеобщее признание. Внедрению этого метода в практи­ку способствовал Креде, поэтому он известен также как метод Креде, или Матвеева - Креде.

Для предупреждения офтальмобленнореи пользуются 2% раствором ни­трата серебра (ляписа). Раствор хранят в склянке из темного стекла с притер­той пробкой. Он должен быть свежим (меняться ежедневно), а надпись на этикетке - отчетливой. Для каждого новорожденного используют отдельную стерильную пипетку.

В настоящее время для профилактики гонорейной бленнореи исполь­зуется 30% раствор натриевой соли альбуцида (сульфацил-натрий).

Профилактику производит акушерка после предварительной обработки рук антисептическим раствором и вытирания их стерильной марлевой салфет­кой и шариком со спиртом.

Сразу же после рождения ребенка и оказания ему необходимого пособия приступают к обработке глаз, для чего вначале протирают веки сухой сте­рильной ватой отдельным тампоном для каждого глаза от наружного угла к внутреннему. Затем слегка оттягивают нижнее веко и приподнимают верх­нее, капают на слизистую оболочку нижней переходной складки глаза одну каплю 30% раствора натриевой соли альбуцида. Промывания глаз после за­капывания не производится. Раствор сульфацил-натрия готовится в аптеке и меняется ежедневно. Рекомендуется фасовка в флаконах по 10 мл. Пипетки стерилизуют в автоклаве.

Обработку пуповины у новорожденного ребенка осуществляют в два эта­па. Перед приемом родов акушерка обрабатывает руки, как перед хирургиче­ской операцией одним из принятых методов.

Первый этап обработки пуповины. После прекращения пульсации пупо­вины на нее накладывают два зажима, один на расстоянии 10 см от пупочно­го кольца, а второй на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины, находивший­ся между зажимами, обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и пересекают его.

Второй этап обработки пуповины. Отделенного от матери ребенка перено­сят на лотке на пеленальный стол, после чего акушерка вновь обрабатывает руки. Остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой, пупови­ну туго отжимают между указательным и большим пальцами. Затем в спе­циальные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку, пуповину вводят между браншами скобки так, чтобы нижний край ее был расположен на расстоянии 0,5 - 0,7 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скоб­кой смыкают до их защелкивания.

В настоящее время многие авторы рекомендуют производить клембиро-вание (перевязку) пуповины сразу после первого вдоха новорожденного, не ожидая прекращения пульсации.

Если у матери резус-отрицательная принадлежность крови, то новоро­жденному вместо скобки на остаток пуповины длиной 5 см накладывают сте­рильную шелковую лигатуру, чтобы в случае необходимости можно было провести заменное переливание крови через сосуды пуповины. Перевязка пу­повины шелковой лигатурой практикуется во всех случаях, если отсутствуют скобки. На расстоянии 2,5 см кнаружи от места наложения лигатуры или скобки пуповину рассекают стерильными ножницами. Поверхность среза пу­повины обрабатывают 5% спиртовым раствором йода.

Остаток пуповины с наложенной на него скобкой остается открытым и уход за ним осуществляют без повязки. Если на остаток пуповины наложе­на шелковая лигатура, то культю завязывают стерильной марлевой салфет­кой в виде колпачка.

После обработки пуповины производят первичную обработку кожных по­кровов новорожденного. Стерильными ватными шариками, смоченными сте­рильным вазелиновым маслом, удаляют сыровидную смазку, а также остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, конечностей. Очень бережно проводят первичную обработку недоношенных детей, перенесших асфиксию, с признаками нарушения мозго^: вого кровообращения (снижение физиологических рефлексов, нерегулярное дыхание, судороги и др.), кефалгематомой и другими родовыми травмами. Закончив туалет, новорожденного взвешивают, измеряют его рост (от макуш­ки до пяток), размеры головки и плечиков, на ручки надевают браслеты из бе­лой стерильной клеенки. На браслетах предварительно чернилами пишут фа­милию, имя и отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, массу тела и рост, дату рождения. После этого на ребенка надевают стерильную теплую распашонку, завертывают его в стерильную пеленку и одеяло, кладут в кроватку и оставляют на 2 ч под наблюдением акушерки. Затем ребенка переводят в палату новорожденных.