В начале 80-х годов интерес к проблеме оценки качества медицинской помощи, включая психиатрическую, заметно возрос, что связано с внедрением в практику отечественного здравоохранения экономических методов управления: изменений системы финансирования, расширения прав руководителей и трудовых коллективов, оплаты труда в зависимости от объема и качества выполненной работы и т.д. Например, в Московской городской клинической психиатрической больнице №1 им. Н.А.Алексеева была разработана балльная система оценки деятельности больницы и ее отдельных подразделений, которая используется для дифференциальной оплаты труда медицинского персонала.

Проблема обеспечения и оценки качества психиатрической помощи в своем решении не имеет удовлетворительного результата ни в одной стране и в настоящее время является приоритетной задачей для большинства национальных служб психического здоровья. Причины повышенного внимания психиатров многих стран к этой проблеме в последние два десятилетия разнообразны: это нулевой рост или даже уменьшение расходов на здравоохранение, в том числе на психиатрию, большая информированность населения о современных возможностях и проблемах психиатрии, возросшие в связи с этим требования к службам психического здоровья, наличие тяжелых, т.е. экономически обременительных для общества, заболеваний и т.п. Все это требует более эфективного использования ресурсов, большей ясности в вопросе о взаимосвязи между усилиями всех работников службы и конечными результатами.

По указанной причине возникла необходимость сосредоточить основные усилия на разработке методологии обеспечения и оценки качества психиатрической помощи. В этой связи наиболее рациональным подходом в решении этой задачи представляется доктрина A.Donabedian (1981, 1982), в соответствии с которой обеспечение и оценка качества психиатрической помощи должны осуществляться с учетом: 1) качества структуры (материально-технические ресурсы, медицинские кадры, организационные формы и т.д.); 2) качества лечебно-диагностического процесса; 3) качества результата — клинического, социального и экономического.

Как уже отмечалось, одним из наиболее существенных факторов, влияющих на качество психиатрической помощи, является состояние базы самой службы, уровень ее материально-технической оснащенности. Согласно данным Министерства здравоохранения РФ, 73,3 % психиатрических больниц, 78,3 % психоневрологических диспансеров страны в настоящее время размещены в устаревших, неприспособленных помещениях, требующих реконструкции или их замены новыми. Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 92 от 11.04.95 г. были введены "Правила устройства и эксплуатации психиатрических больниц", в соответствии с которыми были предусмотрены оптимальная структура психиатрических больниц и перечень всех необходимых подразделений в них, определены нормативы их материально-технического оснащения, установлены правила охраны труда персонала и техники безопасности. Следует отметить, что этот документ по своему содержанию, глубине проработки и некоторым иным параметрам не уступает аналогичным стандартам психиатрических больниц, принятым в зарубежных странах, однако его реализация затруднена в связи с тяжелым экономическим положением страны. Но и в этих условиях идет активная разработка медико-экономических стандартов, необходимых для оценки качества психиатрической помощи.

В начале 90-х годов в связи с внедрением в здравоохранение страховой медицины ряд научных коллективов (Научный центр психического здоровья РАМН, Государственный научный центр социальноой и судебной психиатрии им. В.П.Сербского), а также отдельные региональные психиатрические службы (Кемеровская, Самарская области и др.) стали разрабатывать медико-экономические стандарты в рамках создания системы так называемых клинико-статистических групп (КСГ)¹, отражающих распределение всех случаев госпитализаций (или обращений) по группам. Эти группы формируются по принципу нозологической принадлежности, демографическим показателям, длительности пребывания в стационаре, стоимости лечения, а также с учетом других факторов. Т.А. Солохиной, Л.С. Шевченко, Э.Г. Рытик и Ю.В.Сейку были разработаны версии КСГ для психиатрических стационаров, психоневрологических диспансеров и дневных стационаров.

Крайне важным для оценки качества психиатрической помощи оказалось применение клинико-социологических методов исследования, что позволяет выяснить общественное мнение о психиатрии, определить отношение пациентов и их родственников к психиатрическим учреждениям, установить степень удовлетворенности оказываемой помощью, а также выявить, каковы, с точки зрения респондентов, достоинства и недостатки оказываемой им помощи [Сосновский А.Ю., 1995]. Одним из важных подходов к оценке качества оказываемой помощи может быть и разработка клинико-эпидемиологических и клинико-социологических критериев. Эти критерии могут стать одними из немногих, которые способны объективизировать результаты деятельности психиатрических учреждений, региональных и даже национальной служб. Предпосылка к этому исследованию состоит в том, что даже при идеальной работе психиатрической службы некоторый уровень социального неблагополучия, связанного с наличием психических заболеваний, неизбежен. Если удастся определить этот уровень, то, сравнивая с ним реальный уровень неблагополучия в конкретном сообществе, регионе, можно будет судить о том, насколько несовершенна деятельность соответствующей психиатрической службы.

Правовые аспекты психиатрии

Известно, что в СССР в течение более 70 лет правовое регулирование деятельности психиатрических учреждений и защита интересов психически больных осуществлялись в соответствии с отдельными ведомственными инструкциями, которые в основном издавались министерствами здравоохранения, внутренних дел, юстиции и прокуратурой.

Необходимость разработки законодательных документов в психиатрии стала очевидной в конце 80-х годов, когда возник мощный общественный протест против нарушений прав психически больных. В 1988 г. Указом Президиума Верховного Совета СССР было утверждено "Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи в СССР". Этим Положением были гарантированы социальная и правовая помощь психически больным, судебная защита, прокурорский надзор. Впервые была предусмотрена уголовная ответственность за помещение в психиатрическую больницу заведомо здорового лица. Однако Положение не содержало детальной регламентации порядка исполнения многих юридических действий при защите прав больных, не предусматривало вневедомственного контроля за деятельностью службы, не по всем параметрам соответствовало международным стандартам. В связи с этим был подготовлен и с 1 января 1993 г. введен в действие Закон "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". В отличие от аналогичных законодательных актов многих зарубежных стран в отечественном законе в равной мере были учтены клинические, социальные, правовые, организационные и иные аспекты деятельности психиатрических служб. Закон предусматривает защиту граждан при оказании им психиатрической помощи, защиту прав и интересов лиц, страдающих психическими расстройствами, защиту общества от опасных действий лиц, которые страдают психическими расстройствами, и защиту интересов работников психиатрических служб.

Закон представляет собой документ, состоящий из преамбулы и 6 специальных разделов, которые содержат 50 статей. В преамбуле обозначена необходимость законодательного регулирования психиатрической помощи и соблюдения прав и свобод человека в соответствии с международными стандартами. Статьи 1—15 раздела I посвящены общим положениям Закона, в которых рассматриваются вопросы психиатрической помощи и принципов ее оказания, определяются законодательные акты РФ о психиатрической помощи, порядок применения Закона, принципы добровольности обращения за психиатрической помощью, приводятся права лиц, страдающих психическими расстройствами, дается понятие врачебной тайны, определяется необходимость ее сохранения и др. Во втором разделе (ст. 16, 17) приводятся основные виды психиатрической помощи, меры по социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами, освещены вопросы финансирования психиатрической помощи. Третий раздел (ст. 18—22) содержит характеристику учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь, определение прав и обязанностей медицинских работников и иных специалистов психиатрических служб. Здесь подчеркнута независимость врача-психиатра при оказании психиатрической помощи. Работа персонала психиатрических учреждений признана деятельностью в особо тяжких условиях, что дает право на получение соответствующих льгот и привилегий. В случае причинения вреда его здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей предусмотрено применение положений обязательного государственного страхования. В четвертом разделе (ст. 24—44) рассматриваются виды психиатрической помощи и порядок ее оказания, вопросы психиатрического освидетельствования, проводимые с согласия обследуемого или без его согласия; регламентируется порядок оказания помощи в психиатрических учреждениях различного профиля; обсуждается порядок недобровольной госпитализации, описаны права пациентов психиатрических стационаров. Пятый (ст. 45, 46) и шестой (ст. 47—50) разделы освещают контроль и прокурорский надзор за деятельностью по оказанию психиатрической помощи, а также порядок и сроки обжалования действий работников психиатрических служб. При этом определены лица и учреждения, которые могут подавать жалобу в суд, вышестоящий орган или прокурору. Все положения статей Закона подробно разъяснены в постатейных комментариях к действующему Закону, которые были изданы в 1993 и 1997 гг.

Как показывает 4-летний опыт применения Закона, его положения вызвали неоднозначную оценку как среди врачей-психиатров, так и среди пациентов, права которых он призван защищать. Уже сегодня многие из них говорят о позитивных и негативных его аспектах и необходимости пересмотра. Как отмечают отдельные авторы [Тихоненко В.А. и др., 1995], содержащиеся в Законе нормы с определенной долей условности можно разделить на 3 категории: 1) нормы, реализуемые и дающие позитивные результаты (одобрение вызывают положения о добровольности госпитализации, о двух видах амбулаторной психиатрической помощи — консультативно-лечебной и диспансерном наблюдении, повышение гарантии соблюдения врачебной тайны); 2) нормы, трудно реализуемые в современных социально-экономических условиях (экономический кризис в стране не позволяет осуществить предусмотренные законом мероприятия по укреплению материально-технической базы службы; по этой же причине становится нереальным осуществление норм Закона, гарантирующих гражданам в полном объеме все виды психиатрической помощи, включая социальные ее формы); 3) нормы, которые нуждаются в изменениях и дополнениях. С введением закона количество недобровольных госпитализаций значительно снизилось. Однако это, с одной стороны, не отражает реального положения дел, так как не произошло существенного снижения числа случаев, требующих такой госпитализации и лечения, и врачи в связи с этим нередко попадают в тяжелые ситуации, не имея возможности срочно госпитализировать общественно опасного пациента. С другой стороны, процедура судебного разбирательства по поводу недобровольных госпитализаций проводится формально, а порой заочно. Практически не выполняются положения об информированном согласии на лечение. Суды не всегда объективно разбирают заявления о недобровольном психиатрическом освидетельствовании. В амбулаторной практике значительно реже по сравнению со стационарной службой берется от больных письменное согласие на лечение.

Таким образом, уже сегодня очевидно, что отдельные положения Закона требуют пересмотра и внесения в него изменений и дополнений на основе широкого обсуждения.

Психиатрическая этика

Эти вопросы во все времена занимали одно из важнейших мест в медицине. Положения Гиппократа о непричинении вреда больному, уважении его личности, сохранении врачебной тайны на протяжении многих веков являлись эталоном нравственно-этического поведения врачей и не потеряли своей значимости до нашего времени. Начало современного этапа медицинской этики принято относить к концу 40-х годов XX столетия, когда после осуждения многочисленных преступлений немецких врачей были сформулированы этические правила проведения экспериментов на человеке. В последующие десятилетия Всемирная медицинская ассоциация приняла ряд важных международных документов (Женевская, Хельсинская, Венецианская декларации и др.), в которых определены медико-этические принципы профессиональной деятельности и нормы поведения врачей. Отсутствие в отечественном здравоохранении официально принятых этических норм и стандартов сдерживало развитие новых направлений современной медицины — трансплантологии, реаниматологии и др. Между тем бурное развитие в 70-х годах именно этих дисциплин в зарубежных странах со всей остротой поставило вопрос о гарантиях соблюдения принципов медицинской этики во всех областях медицины, в том числе в психиатрии. В профессиональной деятельности психиатра особенно значима роль правильного этического поведения, что обусловлено характером его взаимоотношений с пациентом и спецификой возникающих при этом моральных проблем. Психиатрия располагает мощными средствами воздействия на человека и потому вопросы психиатрии оказываются объектом пристального внимания со стороны общества. Отсутствие в нашей стране на протяжении многих десятилетий правовой основы регулирования деятельности служб психического здоровья не позволяло в полной мере решать многие этико-правовые проблемы, определять моральные и нравственные нормы поведения работников психиатрических служб.

Русские врачи еще в начале XX столетия весьма серьезно и деликатно подходили к решению вопросов медицинской этики. Так, известный русский писатель и врач В.Вересаев в 20-е годы отмечал, что нет такой науки, которая бы вступала в столь непосредственно близкое отношение с человеком, как медицина. В дальнейшем получила особое развитие традиционная для отечественного здравоохранения патерналистскам модель отношений психиатра и психически больного, в соответствии с которой многие вопросы нравственно-этического характера решались только психиатром. На определенном этапе развития психиатрии этот подход был прогрессивным, ибо в поле зрения психиатров попадали больные только госпитального профиля, среди которых преобладали лица с выраженной картиной психоза или хроническим течением заболевания, требующие активного лечения и наблюдения, а также различных форм социальной поддержки и защиты. Но со временем функции "патрона" в решении многих интересов пациентов взяло на себя государство. В результате такой установки сложилась ситуация, при которой любой пациент, обратившийся хотя бы однократно в психоневрологический диспансер, подвергался социальной дискриминации, ограничению в правах и нередко предвзятому отношению со стороны общества.

Обсуждение многих юридических, правовых вопросов, которое велось в ходе двухлетней подготовки проекта Закона о психиатрической помощи в России, показало, что применение в психиатрии лишьправовых норм и процедур не может решить всего многообразия нравственно-этических проблем во взаимоотношениях "врач — пациент", "пациент — о6щество", "общество — психиатрия". Поэтому возникла необходимость разработки свода этических норм, стандартов в психиатрии, создания в рамках государственных и общественных профессиональных психиатрических организаций этических комитетов. В этом процессе сыграла роль Гавайскадекларация, принятая Генеральной Ассамблеей Всемирной психиатрической ассоцоации (ВПА) в 1977 г., частично измененная в 1983 г., в которой были определены основные принципы психиатрической этики. В целях совершенствования этических норм в психиатрии в нашей стране эта работа была продолжена психиатрами в содружестве с психологами, юристами и философами. В результате был разработан Кодекс профессиональной этики психиатра, утвержденный Пленумом правления Российского общества психиатров в 1994 г. В соответствии с Кодексом главным направлением профессиональной деятельности психиатра является оказание психиатрической помощи всякому нуждающемуся в ней, а также содействие укреплению психического здоровья населения. Основные положения кодекса: профессиональная компетентность врача-психиатра —его специальные знания и искусство врачевания являются необходимым условием психиатрической деятельности; психиатр не вправе нарушать древнюю этическую заповедь врача: "Прежде всего не вредить"; всякое злоупотребление психиатром своими знаниями и положением врача несовместимо с профессиональной этикой; моральная обязанность психиатра — уважать свободу и независимость личности пациента, его честь и достоинство, заботиться о соблюдении его прав и законных интересов; психиатр должестремиться к установлению с пациентом терапевтического сотрудничества", основанного на взаимном согласии и взаимной ответственности; психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психиатрической помощи после предоставления необходимой информации¹; психиатр не вправе разглашать без разрешения пациента или его законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения пациента и составляющие врачебную тайну; при проведении научных исследований или испытания новых медицинских методов и средств с участием пациентов должны быть заранее определены границы допустимости и условия их проведения; моральное право и долг психиатра — отстаивать свою профессиональную независимость; во взаимоотношениях с коллегами главными этическими основаниями служат честность, справедливость, порядочность, уважение к их знаниям и опыту, а также готовность передать свои профессиональные знания и опыт. Ответственность за нарушение Кодекса профессиональной этики психиатра определяется Уставом Российского общества психиатров.

Примечательно, что на X Всемирном психиатрическом конгрессе в Мадриде (1996) было принято решение разработать примерный кодекс этических стандартов в психиатрии, на основе которого национальные психиатрические службы могли бы создавать аналогичные кодексы в своих странах с учетом социальных, экономических и других особенностей этих стран. Многие положения изложенного российского Кодекса в последующем легли в основу этого международного документа.