Обращаясь к изложению фактических данных о распространенности психических заболеваний, отметим те вопросы, которые представляют в этой связи наиболее общий интерес: сколько в настоящее время психически больных? растет ли со временем их число? влияют ли условия жизни на их число?

Окончательных ответов ни на один из этих вопросов пока не существует, поскольку наличие сведений о числе больных зависит от слишком многих факторов и соответствующие данные никогда не бывают достаточно полными и однозначными. Вместе с тем они представляют большой теоретический и практический интерес.

Согласно В.И.Яковенко (1909), в 1897 г. в России было 117 709 больных, т.е. около 0,09 % населения. В 1996 г. (ровно через 100 лет), согласно данным официальной статистики, в Российской Федерации было 3 784 423 психически больных, т.е. примерно 2,6 % населения. Примерно такая же динамика показателя распространенности психических заболеваний характерна и для других развитых стран. По данным Т.И.Юдина (1951) и Б.Д.Петракова (1972), в конце XIX в. этот показатель был равен 0,05—0,2 % населения, в первой половине XX в. — уже 3—6 % населения, а во второй его половине (обобщая данные разных исследователей) — 13—20 % и более. Однако вывод, что за 100 лет число психически больных увеличилось на порядок или даже на два порядка, неверен, так как за это время существенно изменились и возможности оказания помощи (выросло число психиатрических учреждений, врачей-психиатров и т.п.), и соответственно увеличилось число обращающихся за ней.

Сказанное проиллюстрировано рис. 26, на котором видно, что рост числа зарегистрированных больных почти точно соответствует росту числа психиатров (сплошной линией показано число психически больных на 1000 населения, пунктирной — число психиатров на 100 000 населения; использованы данные официальной статистики Министерства здравоохранения РФ). Рис. 26. Зависимость числа больных (I) от числа психиатров (II). На оси абсцисс — годы, на оси ординат слева — число больных на 1000, справа — число психиатров на 100 000 населения.

Следует подчеркнуть, что по мере расширения возможностей психиатрической службы не просто "довыявляется" уже известный контингент больных, а в поле зрения психиатров попадают новые контингенты, к которым прежде вообще не применялось понятие "психически больной", т.е. происходит постепенное расширение понятия "психическое заболевание". Этот процесс опережает его научное осмысление. Поэтому представление об увеличении числа больных происходит быстрее, чем понимание того факта, что в действительности речь идет не о росте истинного числа больных и даже не о росте числа тех больных, которые попали под наблюдение психиатра, а о включении в понятие "психическое заболевание" таких состояний, которые раньше в него не включались. Приводя свои данные о числе психически больных, В.И.Яковенко указывал, что даже в Санкт-Петербурге только 67,7 % из них находятся в стационаре, в то время как в Англии — 73,8 %, в Шотландии — 80 %. На основании этих данных автор сделал заключение, что в России слишком мало психиатрических коек. Иными словами, В.И.Яковенко имел в виду только тех больных, которых в наше время относят к контингенту психиатрических стационаров.

Попытаемся оценить численность стационарного контингента в 1996 г. Согласно статистическим данным Министерства здравоохранения РФ, число больных шизофренией в этот период составляло 606 743, эпилепсией с психозом и/или слабоумием — 104 895, психозами и/или слабоумием старческого возраста — 128 460, умственной отсталостью — 903 919. Именно из этих нозологических форм в основном формируется стационарный контингент, причем, по нашим данным, из числа больных шизофренией в него попадает примерно 15 %. Если допустить, что примерно столько же отбирается и с другими нозологическими формами, то численность этого контингента составляет около 260 000 человек, т.е. примерно 0,17 % населения. Напомним, что, по данным В.И. Яковенко, психически больные составляли около 0,1 % населения, а в европейских странах их число в те времена колебалось в пределах 0,05—0,2 %. Итак, в 1996 г. число наиболее тяжелых больных практически точно совпадает с общим числом психически больных, известным в конце XIX в. Аналогичные оценки численности этого контингента приводятся и в литературе [Halldin J., 1984; Haggarty J.M., Merskey H. et al., 1996].

Как уже отмечалось, с точки зрения оценки частоты психических заболеваний, отчетливо можно выделить три исторических периода: ранний, когда число больных составляло доли процента от населения; средний, когда этот показатель обозначался целыми процентами; современный, когда число психически больных составляет десятки процентов. Первый период — это период больничной психиатрии, и приводимые тогда показатели отражали число больных, составляющих больничный контингент. Гораздо более высокие показатели распространенности психических заболеваний в первой половине XX в. связаны с широким распространением внебольничной психиатрии. В поле зрения психиатров попали совершенно новые пациенты, а клиническая структура наблюдаемого контингента принципиально изменилась. По данным В.С. Ястребова (1988), только 15 % больных, наблюдавшихся в московских диспансерах в 1965—1985 гг., составляли преимущественно госпитальный контингент. В 60—70-е годы, особенно после работ P.Kielholz (1973), возник и стал быстро нарастать интерес к случаям психических расстройств среди пациентов врачей общей практики. Доля лиц с психическими расстройствами, обнаруживаемая при этом, стремительно росла: она составляла около 7 % в 1973 г. и более 30 % — в 1990 г. [Остроглазое В.Г., Лисина М.А., 1990; Kielholz Р., 1973; Kielholz P., Podinger W. et al., 1982]. Таким образом, современное резкое увеличение показателя распространенности психических расстройств связано с тем, что под наблюдение психиатров опять попал новый (внеинституциональный, т.е. выявляемый за пределами собственно психиатрической службы) контингент больных.

Оценивая публикуемые данные о числе психически больных, необходимо принимать во внимание изложенное. В частности, статистические данные Министерства здравоохранения РФ касаются главным образом больных, наблюдаемых в психиатрических учреждениях. Это следует учитывать при рассмотрении данных, приведенных в табл. 6.

Таблица 6. Число больных с разными психическими заболеваниями, зарегистрированными в 1996 году

* - только у людей старше 55 лет

Эти данные отражают и структуру психической заболеваемости. Более подробные сведения о заболеваемости и распространенности отдельных заболеваний даны в соответствующих главах.

В заключение коснемся зависимости числа выявляемых больных от особенностей организации психиатрической помощи, ее доступности, юридической основы и взглядов на психиатрическую службу, господствующих в общественном сознании. Для этого рассмотрим число больных, наблюдаемых психиатрической службой России в последние годы (не включены случаи умственной отсталости). Эти данные отражены на рис. 27. Рис. 27. Число больных, наблюдаемых в течение 1980—1996 гг. На оси абсцисс — годы; на оси ординат — абсолютное число больных: I — общее число больных; II — больные с непсихотическими расстройствами; III — больные с психозами и слабоумием.

В 1987 г. число наблюдаемых больных было максимальным и составляло 3 443 101. Отношение числа больных с психозами и слабоумием к числу больных с непсихотическими расстройствами составляло 1,46:1, т.е. было больше в 1,5 раза. И общее число наблюдаемых больных, и приведенное соотношение характеризовало ситуацию, которая многие годы оставалась постоянной: постепенно росли возможности психиатрической службы, что обеспечивало и закономерный рост числа наблюдаемых больных. Но поскольку все обратившиеся за помощью брались на диспансерный учет, то преобладали больные с психозами, а пациентов с непсихотическими формами заболеваний было меньше, хотя среди населения, как известно, их гораздо больше (такие больные не обращались в диспансер в связи с возможными социальными последствиями). В 1988 г. был принят первый законодательный акт, определивший порядок оказания психиатрической помощи. Как видно из рис. 27, число наблюдаемых больных сразу стало уменьшаться, причем в первое время (до 1991 г.) и за счет больных с психозами, и за счет непсихотических больных. После 1993 г. (когда вступил в силу Закон о порядке оказания психиатрической помощи гражданам РФ) ситуация изменилась вновь: число больных с психозами продолжает уменьшаться, а число больных с непсихотическими расстройствами начало расти и в 1995 г. впервые превысило число больных с психозами и слабоумием. Его отношение к числу последних в 1996 г. составило 1,64:1, т.е. стало обратным по сравнению с таковым 1987 г.

Итак, в последнее время все больше больных с непсихотическими расстройствами обращаются за помощью к психиатру. Это, несомненно, положительный факт, свидетельствующий о том, что люди стали меньше опасаться социальной стигматизации, связанной с обращением к психиатру, что им стало легче получить необходимую помощь, и в этом — очевидный позитивный результат проведенных реформ. Резкое уменьшение числа наблюдаемых больных психозами является достаточным основанием для усиления дальнейшей работы по совершенствованию юридической и организационной базы психиатрической службы: очевидно, что современная ситуация создает предпосылки для того, чтобы больные с психозами оставались без наблюдения и помощи, а это может привести к нежелательным последствиям и для них, и для общества.