История развития психиатрической помощи тесно связана с общей историей психиатрии, а совершенствование форм помощи душевнобольным происходило по мере превращения психиатрии в медицинскую дисциплину.

На европейском континенте Ф.Пинель был первым психиатром, который в 1792 г. снял цепи с душевнобольных, изменив устоявшиеся представления о неизлечимости душевных болезней и методах содержания душевнобольных [Пинель Ф., 1899]. Реформы Ф.Пинеля, названные в последующем революцией в психиатрии, послужили примером для психиатров многих стран. Поэтому Ю.В.Каннабих в своей книге "История психиатрии" (1929) особое внимание обращает на период XVIII — начало XIX вв., характеризуя его как этап становления психиатрии, что в более узком смысле обозначало начало эры госпитализации больных и строительства психиатрических больниц.

Развитие стационарной психиатрической помощи. В России в 1762 г. был принят Указ Петра III о постройке долгаузов для душевнобольных, что способствовало завершению этапа "монастырской", "тюремной" психиатрии. Организованные в России в 1775 г. "Приказы общественного призрения" при губернских управлениях начали открывать первые психиатрические отделения при больницах и строить специальные "желтые дома" для умалишенных. Такие дома были открыты в Новгороде (1776), Москве (1809), а затем в Петербурге, Екатеринославле и других городах. Всего к 1810 г. в стране насчитывалось 14 домов для умалишенных, которые подчинялись Министерству полиции. Более активное развитие стационарной психиатрической помощи началось во второй половине XIX в.

Наибольшее значение в развитии российской психиатрии имели реформы земского периода. Введенные с 1864 г. в 34 губерниях органы местного самоуправления — земства — способствовали развитию медицинской помощи на местах, в том числе и психиатрической. В это время впервые начали проводиться губернские съезды врачей, на которых обсуждалось положение дел с медицинской и психиатрической помощью. Были приняты Указ Сената и Устав лечебных мер, согласно которым психически больным должна была оказываться безотказная помощь. Важное место в оказании помощи душевнобольным отводилось центральному земскому участку, в обязанности которого входило систематическое ведение учета душевнобольных, проведение наблюдения за ними, обеспечение их лекарствами, оказание за счет земства материальной помощи. Большой вклад в развитие отечественной психиатрии в этот период был внесен выдающимися русскими психиатрами И.М.Балинским, И.М.Мержеевским, В.Х.Кандинским, П.И.Ковалевским, С.С.Корсаковым, Н.Н.Баженовым, В.П.Сербским, В.И.Яковенко, П.П.Кащенко и др. Будучи не только психиатрами, но и крупными общественными деятелями, они много сделали для привлечения внимания местных органов самоуправления к нуждам психиатрии и психически больных, организации различных форм призрения, расширению сети психиатрических лечебниц. Эти психиатры, работавшие в разных городах России, указывали на постоянно возрастающую потребность в госпитализации психически больных, т.е. на необходимость увеличения числа психиатрических лечебниц, которых катастрофически не хватало.

В 80—90-е годы XIX в. началось особенно интенсивное строительство психиатрических больниц в различных российских городах (Москва, Тамбов, Саратов, Полтава, Харьков, Вологда, Курск и др.). В то же время в ряде губерний (Тверская, Курская, Новгородская, Рязанская и др.) появились первые колонии для психически больных-хроников. Кроме того, в губерниях, которые не имели земской системы управления, в период с 1887 по 1908 гг. было построено 5 окружных психиатрических лечебниц (Московская, Варшавская, Винницкая, Виленская и Томская), но первая окружная психиатрическая больница — Казанская — была открыта еще в 1869 г. С точки зрения планировочного решения, они представляли собой двухэтажные здания, построенные в виде каре, в которых должны были располагаться от 720 до 1050 коек.

Характерной чертой проектного решения перечисленных психиатрических больниц и колоний было то, что их проектирование производилось на основе обстоятельного анализа потребности в госпитальных видах психиатрической помощи и призрения, всестороннего обсуждения этого вопроса психиатрической общественностью, губернскими земскими собраниями и др. К разработке планов новых больниц в России и экспертизе этих проектов привлекались наиболее авторитетные и компетентные специалисты (И.М.Балинский, А.Я.Кожевников, С.С.Корсаков, В.Р.Буцке). Оригинальность архитектурного и функционального решения разрабатываемых проектов, качество строительства больниц, уровень их оснащения и организации лечебного дела, создание необходимых условий для работы и проживания на их территории персонала способствовали тому, что эти больницы вошли не только в историю отечественной, но и мировой психиатрии. В частности, проект Харьковской психиатрической больницы на Всероссийской технической выставке, проведенной в 1913 г., получил высшую награду — золотую медаль и почетный диплом, а проект окружных психиатрических больниц, представленный на проводившейся в эти же годы Международной гигиенической выставке в г.Дрездене, занял одно из призовых мест. Это время с полным основанием можно назвать периодом расцвета архитектуры и строительства психиатрических больниц в России. По мере улучшения условий содержания больных страх населения перед больницами постепенно исчезал и количество направляемых в них пациентов возрастало [Якобий П.И., 1910].

Вместе с тем, как отмечал Н.Н.Баженов еще в 1887 г., число госпитализированных больных было обратно пропорциональным расстоянию от их местопроживания до больницы. Поэтому в губернских органах самоуправления и на съездах врачей началось обсуждение вопроса о приближении психиатрической помощи к населению с ее децентрализацией, обеспечении большей доступности и разнообразия видов. Предлагались строительство новых колоний для хронически больных с целью освобождения мест в имеющихся стационарах для впервые заболевших, перевод некоторых хронически больных в больницы общего типа, развитие системы патронажа, организация систематических визитов врачей к больным на дом.

Активное участие во всех преобразованиях принимал С.С.Корсаков, уделявший большое внимание психиатрическим реформам, введению прогрессивных методов содержания и ухода за больными. Он считал это обязанностью каждого психиатра. Во время работы ординатором в Преображенской психиатрической больнице он проводил значительное время в окружении больных, вносил предложения по организации трудовых процессов. В последующем, во время работы в психиатрической клинике, по его настоянию были упразднены изоляторы, сняты решетки на окнах, в отделениях была создана уютная обстановка. Свой опыт в области организации помощи больным С.С.Корсаков обобщил в известной работе, которая была опубликована после его смерти в первом номере созданного по его инициативе "Журнала неврологии и психиатрии" (1901). В работе нашли отражение пять принципов, которые легли в основу проводимых в тот период реформ в психиатрии: 1) моральное воздействие врачей-психиатров на душевнобольных; 2) принцип нестеснения; 3) принцип открытых дверей; 4) принцип постельного содержания отдельных категорий больных; 5) система рабочего режима. Как видим, С.С.Корсаков был первым отечественным психиатром, который приобрел мировую известность не только своими работами в области клинической психиатрии, но и благодаря своей большой общественной активности. Он стал лидером общественного психиатрического движения в России, вокруг которого объединились наиболее прогрессивные психиатры. Представители этого движения много сил и энергии отдавали организации больничного дела и созданию системы призрения душевнобольных в целом. Все сказанное стало причиной того, что описываемый период в истории русской психиатрии называют "эрой Корсакова". Самого же С.С.Корсакова в психиатрической среде называли русским Пинелем [Гуревич М.О., 1940].

По данным В.И.Яковенко (1909), земскими лечебницами психиатрическая помощь оказывалась 57,5 % душевнобольных, в то время как в тех губерниях, где земств не было, — только 9,9%. Несмотря на интенсивное развитие госпитальной психиатрии, ни местный бюджет земских управ, ни тем более правительственный бюджет не могли полностью обеспечить потребности психиатрической помощи. В связи с этим отечественные психиатры еще в период начала реформ в психиатрии стали рассматривать возможность альтернативных видов помощи душевнобольным. Так, С.С.Корсаков, еще будучи ординатором Преображенской психиатрической больницы, выступил на I съезде отечественных психиатров в 1887 г. с докладом, основанном на анализе 600-летнего опыта семейного призрения душевнобольных в местечке Геель (Бельгия), организации семейного патронажа в Шотландии, Англии, Франции и Германии. Он рекомендовал эту форму помощи к внедрению в условиях России, считая, что она позволяет приспособиться душевнобольным к условиям жизни в семье, способствует большей сохранности индивидуальных особенностей и трудовых навыков больных и экономически более выгодна в сравнении с больничным содержанием пациентов. Семейный патронаж появился в Москве, Нижнем Новгороде, Екатеринославле и на других территориях, хотя официальное признание семейное призрение душевнобольных в России получило лишь в 1902 г., когда на VIII Пироговском съезде психиатрическая секция рекомендовала его в качестве важной составной части помощи душевнобольным.

Прогресс в области развития психиатрической помощи в отечественной психиатрии потребовал законодательных норм регулирования прав больных и деятельности психиатрических больниц, а также земских управ, общественных Приказов, осуществляющих попечительские функции над душевнобольными. К середине 80-х годов XIX столетия выделилась группа психиатров, которые стали высококомпетентными специалистами в области психиатрического законодательства и юриспруденции. Отдельные работы, которые были написаны в тот период по вопросам психиатрического законодательства, поражают глубиной анализа, широтой освещения проблемы, универсальностью многих выдвинутых ими положений, которые остаются актуальными и в современных условиях. Уже на упоминавшемся ранее I съезде отечественных психиатров была представлена серия докладов, посвященных оценке статей российского законодательства о душевнобольных, порядку освидетельствования пациентов, правовым условиям призрения больных, вопросам дальнейшего совершенствования законоположений в психиатрии. Центральное место в этой серии сообщений занял доклад И.В.Константиновского "Русское законодательство об умалишенных, его история и сравнение с иностранными законодательствами" (1887). Его можно считать первым в отечественной психиатрии обобщенным трудом по законодательству о душевнобольных, который содержал полный свод изданных в России указов, законов, решений Государственного Совета и других документов, а также обстоятельный анализ основных законодательных документов по психиатрии 12 зарубежных стран (Англии, Бельгии, Италии, Пруссии, Франции, Америки и др.).

Основные положения работы И.В.Константиновского: точное определение и разграничение функций психиатрических учреждений с выделением особых заведений для содержания душевнобольных, которые совершали преступление; назначение руководителями во всех психиатрических заведениях врачей; определение строгих показаний для интернирования душевнобольных в лечебницу, которые должны выноситься в каждом случае не только врачами, но и представителями судебной власти, регламентация мер медицинского и юридического характера по содержанию больных в лечебницах; социальная защита врачей и персонала, работающего в психиатрических учреждениях; защита государством имущественных интересов душевнобольных; привлечение к организации призрения душевнобольных не только средств государственной казны, но городского и земского бюджета; приоритет государственных учреждений в оказании помощи больным; необходимость признания душевнобольного невменяемым при совершении им наказуемого законом деяния; строжайшее наказание лиц, которые совершают преступления против душевнобольных.

Таким образом, более 100 лет назад И.В.Константиновским были предложены законодательные меры, вполне адекватные установкам современной психиатрии.

Не меньший интерес и важность по обсуждаемой проблеме представляет и другой доклад — Н.Н.Баженова "Проект законодательства о душевнобольных и объяснительная записка к нему", представленный на I съезде русских психиатров, проходившем в Москве в 1911 г. в память С.С.Корсакова. Н.Н.Баженов предложил законодательный проект, который включал 54 статьи по 3 группам проблем: 1) законоположения, обеспечивающие личные и имущественные права больных и обязанности общества по отношению к ним; 2) права семьи, общества и государства по отношению к больным, согласно которым должны быть обеспечена защита общества от опасности душевнобольных и вместе с тем установлены гарантии личной свободы больных и предупреждение случаев злоупотреблений работников психиатрических учреждений с преступными целями; 3) законодательные нормы, в соответствии с которыми должны быть обеспечены помощь душевнобольным и их призрение, т.е. в последнем случае речь идет о медицинской и юридической регламентации деятельности психиатрических учреждений. По сравнению с докладом И.В.Константиновского в этом законодательном проекте более подробно и квалифицированно, с медицинской и юридической точек зрения, были освещены различные аспекты деятельности врачей-психиатров, медицинского персонала, работников судебных и других государственных органов, имеющих дело с душевнобольными; отражены меры медицинского и юридического характера, направленные на оказание помощи больному и защиту их прав и интересов, определен порядок установления опеки над больными и восстановления их правоспособности; намечены функции местных и государственных органов, оказывающих помощь душевнобольным; определены источники и объем финансирования психиатрических больниц, колоний и других учреждений. По своему содержанию и структуре описываемый проект также близок к современным законодательным документам в психиатрии и многие его положения остаются актуальными до сих пор.

Поскольку государственных и земских ассигнований на нужды психиатрии не хватало, важное значение имела работа, которую проводили психиатры среди населения по организации различных благотворительных обществ и развитию меценатства. Светские и религиозные благотворительные общества, так называемые семейные советы, создавались во многих крупных городах. Своей основной задачей они считали оказание моральной и материальной поддержки душевнобольным. Для этого собирались пожертвования, которые выделялись отдельными лицами (крупными меценатами), а также организациями. Следует отметить, что благодаря активности этих благотворительных обществ были построены многие психиатрические больницы, специальные отделения для больных с различными формами психических заболеваний. Значительные средства были выделены известными меценатами — Хлудовым, Морозовой, Пасхаловой, Шелупановой на строительство клинической базы одного из старейших высших учебных заведений России — Московского университета [Эдельштейн А.О., 1940]. Так же была построена психиатрическая клиника М.Ф.Беккер на Девичьем поле, которая в последующем получила название "Клиника им. С.С.Корсакова" или "Корсаковская клиника" (ныне это кафедра психиатрии Московской медицинской академии). Средства от пожертвований использовались, кроме того, для организации трудовой и иных видов занятости больных не только в период их пребывания в психиатрических больницах, но и в домашних условиях. Использование финансовых средств от пожертвований находилось под контролем специальных советов.

Многие психиатры получали также средства для стажировки в зарубежных клиниках, командировок в различные страны. Их отчеты о зарубежных поездках регулярно публиковались и были доступны не только психиатрам, но и широкой общественности. Систематически публиковались также отчеты о деятельности городских и губернских психиатрических больниц, о результатах губернских и всероссийских переписей душевнобольных. Несомненной заслугой психиатров того времени следует также считать внедрение гуманистических традиций, прочно вошедших в отечественную психиатрию. Все это послужило важной предпосылкой для дальнейшего прогресса российской психиатрии и создания развитой системы психиатрической помощи. По данным В.И.Яковенко (1909), к 1905 г. Россия располагала 128 психиатрическими больницами с 33 607 койками в них. Обеспеченность психиатрическими койками в это время составляла 2,1 на 10 000 населения.

После земского периода ситуация с реформированием медицинской и психиатрической помощи на местах складывалась неоднозначно, так как были как сторонники, так и противники проводившихся реформ. В частности, в казанской губернии известный русский психиатр Л.Ф.Рагозин в своих публичных выступлениях и в докладных записках правительству выступал с резкой критикой земской медицины, предлагая ограничить полномочия психиатров на местах, отменить деятельность губернских съездов земских врачей, изменить некоторые положения Лечебного устава 1893 г., в соответствии с которым земские врачи имели право организовывать лечебную деятельность с учетом местных условий. Л.Ф.Рагозин предлагал оставить за земствами лишь обязанности по организации финансирования лечебных и, в частности, психиатрических учреждений, передав решение всех остальных вопросов в ведение центральных органов. Он продолжал активную антиземскую политику и после его утверждения в должности директора медицинского департамента российского правительства. Лишь благодаря активному противодействию авторитетных психиатров удалось отстоять многие инициативы земской психиатрии и реализовать их на местах.

К 1914 г. на территории России функционировало 96 психиатрических больниц с 27 146 койками [Прозоров Л.А., 1925]. К 1919 г. число больниц сократилось до 60, а количество больных в них — до 16 000 (если до войны больничным лечением и призрением пользовались 50 % больных, то к 1921 г. — всего 5 %). В помещениях психиатрических больниц и колоний были открыты клубы, школы, детские ясли. По свидетельству Л.А.Прозорова, потребность в психиатрических койках в тот период составляла 200 000. Поэтому были приняты меры по восстановлению психиатрических стационаров. К 1926 г. число их возросло до 70, а количество коек в них было 21 103. К 1935 г. на территории страны функционировало уже 102 психиатрических больницы с 33 772 койками. Обеспеченность койками в этот период составляла 3,1 на 10 000 населения [Прозоров Л.А., 1937]. Вместе с тем к этому времени были организованы сельскохозяйственные колонии, дома инвалидов в системе социального обеспечения, нервно-психиатрические санатории, а также отделения для впервые заболевших и для пациентов с нерезко выраженными психическими расстройствами. Накануне Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг. в психиатрических больницах насчитывалось 82 тыс. коек. Война нанесла огромный ущерб отечественной психиатрии. В это время на оккупированных территориях (Белоруссия, Украина) немцами были уничтожены десятки тысяч психически больных, разрушены психиатрические больницы, в результате чего коечный фонд сократился на 25%. Вторая половина 40-х — начало 50-х годов были периодом очередного восстановления в нашей стране сети психиатрических стационаров. К 1955 г. в стране уже функционировало около 200 психиатрических больниц, имеющих 116 тыс. коек, а в 1966 г. — 393 больницы, располагающие всего 230 тыс. коек [Серебрякова З.Н., 1967]. В отдаленных районах с малой численностью населения были организованы стационарные виды помощи, которые оказывались в психиатрических отделениях больниц общего профиля.

Таким образом, конец XIX — начало XX столетия в России были периодом активного развития психиатрической помощи. В этот период не только возникла база психиатрической службы (сеть психиатрических больниц и колоний), но и были разработаны принципы ее работы, психиатрического законодательства.

Развитие госпитальной психиатрии в зарубежных странах во второй половине XIX в. во многом определялось прогрессивными взглядами Ф.Пинеля, Ж.Эскироля, В.Тюка, которые выступали за ограничение мер стеснения душевнобольных, пропагандировали гуманное отношение к ним и были инициаторами строительства психиатрических лечебниц, госпиталей с созданием в них необходимых условий для содержания и лечения больных. В частности, одним из важных факторов борьбы с душевными болезнями Ф.Пинель считал создание благоустроенных больниц с обеспечением гуманных условий содержания больных. Прогрессивным вкладом в совершенствование психиатрической помощи в европейских странах явился провозглашенный в 1839 г. английским психиатром Д.Конолли принцип "no restraint" — "никаких стеснений". Активным продолжателем этого направления в организации психиатрической помощи был немецкий психиатр В.Гризингер. И хотя реализация этого принципа в полной мере оказалась возможной лишь несколько десятилетий спустя, этот подход в развитии госпитальных видов помощи душевнобольным сыграл важную роль в Швейцарии, Италии, Нидерландах, Дании, США. В начале 70-х годов XIX столетия шотландский психиатр Б.Тьюк, считавший систему нестеснения полумерой в организации больничной помощи, ввел систему "открытых дверей" (open door) для 95 % госпитализированных больных, которая вскоре получила признание и в других странах. Дальнейшим шагом в организации помощи душевнобольным было активное привлечение их к трудовой деятельности в условиях самой больницы или на приусадебном участке.

Во второй половине XIX в. во многих странах Европы широкое распространение получила система посемейного призрения душевнобольных (patronage familial), начало которой было положено в Бельгии [Вырубов Н.А., 1902]. Психически больные, которые по своему состоянию могли находиться вне психиатрических лечебниц, помещались в семьи местных жителей, которые осуществляли наблюдение за этими больными, привлекали их к ведению домашних дел, к сельскохозяйственным работам. Семьям, которые выполняли такую работу с больными, государством производилась выплата денежных пособий. Патронируемых больных периодически навещали врачи, служители психиатрических больниц, представители местных властей, контролировавшие качество помощи и ухода за больными. При организации системы патронажной помощи рекомендовалось создавать ее в окрестностях лечебных заведений. Учитывая дефицит коек в психиатрических больницах, в 70-е годы XIX в. в некоторых странах Европы (Германия, Франция) начали создаваться так называемые колонии-лечебницы, предназначенные для больных с хроническим течением заболеваний, которые потеряли связь с семьями, а по своему психическому состоянию не нуждались в активном наблюдении и лечении и могли находиться вне стен психиатрических больниц [Осипов В.П., 1923]. В отличие от психиатрических больниц "колонии-лечебницы" создавались для значительно большего числа больных (до 1,5—2 тыс. человек).

Вторая половина XIX в. характеризовалась также активным строительством психиатрических госпиталей во многих зарубежных странах. В Германии и Англии отдавали предпочтение низкоэтажным квадратным зданиям, несколько позднее — павильонной системе планировки больниц [Крепелин Э., 1910]. Французские психиатры, руководствуясь рекомендациями Ф.Пинеля, предпочитали строительство одноэтажных небольших домиков. Планировка психиатрических больниц в европейских странах осуществлялась с учетом условий не только для проведения мероприятий по наблюдению, уходу за больными, их лечению, но и для их отдыха, занятия трудом. Необходимо отметить, что существенное влияние на организацию больничного дела и соответственно планировку больниц оказали идеи лейпцигского профессора J.Heinroth (1818), который проповедовал идеи религиозно-моралистического воздействия на душевнобольных. Следуя его рекомендациям, во многих больницах были введены режимы богослужения. Для этого в строящихся больницах предусматривалось строительство церквей. Оценивая опыт проектирования и строительства психиатрических больниц в Европе и, в частности, в Германии, Э.Крепелин, указывал на необходимость не только соответствующих условия для проведения лечебных мероприятий и ухода за больными, но и строительства на больничной территории домов и квартир для врачей и прислуги, что практиковалось в этой стране довольно часто. Отмечалось при этом, что по своему устройству психиатрические больницы не должны ничем отличаться от больниц общего профиля. Известно также, что Э.Крепелин резко выступал против строительства "больниц-мамонтов" мощностью свыше 2 тыс. коек, которые автор считал трудно управляемыми и неудобными для осуществления наблюдения за больными; кроме того, по его мнению, отказ от строительства больших больниц способствовал приближению помощи к месту проживания больных и их родственников.

Для определения числа душевнобольных среди населения и потребности в психиатрической помощи швейцарскими психиатрами в 1870 г. была проведена первая перепись душевнобольных, которая в последующие годы начала проводиться и в других странах Европы. Поначалу полученные результаты оказывались разными, что отчасти объяснялось различными методическими подходами при проведении переписей. Так, к концу прошлого столетия распространенность психических заболеваний на 1000 населения в Ирландии составляла 5,51, в Англии 3,36, в Германии — 2,27, во Франции — 2,6. В ходе проведения переписей была выявлена интересная закономерность, имеющая непосредственное отношение к организации больничного дела. Оказалось, что в хорошо организованных больницах число больных ежегодно увеличивалось на 5 %, что требовало учета этого показателя при планировании помощи. В описываемый период из каждых 100 душевнобольных в психиатрических больницах Шотландии находилось 80 больных, в Англии 73,8 больного, в Германии 59,2 больного. Для сравнения укажем, что этот показатель в земских губерниях России составил 16,9 [Яковенко В.И., 1909].

Отличительной чертой развития психиатрической помощи в зарубежных странах является возникновение в 50-е годы антипсихиатрического движения, которое существенным образом повлияло на структуру психиатрических служб, характер их деятельности, качество помощи психически больным. Разновидности этих движений неоднократно освещались в зарубежной и отечественной литературе. Как известно, одним из самых очевидных последствий антипсихиатрического движения в зарубежных странах являлась деинституционализация, в соответствии с которой проводились широкомасштабное сокращение числа психиатрических коек, закрытие многих психиатрических больниц с одновременным развитием различных форм внебольничной помощи выписываемым из психиатрических стационаров психически больным. Основными доводами сторонников деинституционализации были значительно меньшие финансовые затраты на коммунальные формы помощи больным, которые составляют всего 1/4 стоимости больничных затрат, более эффективная адаптация больных в условиях амбулаторных служб, существенное снижение числа повторных госпитализаций и сокращение длительности пребывания повторно поступивших больных в психиатрических госпиталях. Наиболее выраженный характер сокращения стационарных видов помощи отмечен в Италии, где в соответствии со специально принятым законом № 180 от 1978 г. предусматривались закрытие всех психиатрических больниц и оказание помощи больным силами альтернативных общественных служб психического здоровья [Tansella M., 1986]. Характерной чертой итальянской психиатрической реформы 1978 г. было то, что выписка психически больных из психиатрических больниц и переход к внебольничным формам помощи должны были происходить постепенно, а не одномоментно, как это пытались сделать американские психиатры. В данном случае речь идет о том, что процесс сокращения удельного веса стационарной психиатрической помощи опережал создание альтернативных форм внебольничной помощи выписываемым из психиатрических госпиталей больным. Проведенные в период деинституционализации специальные исследования показали, что в результате массового закрытия психиатрических стационаров огромное количество психически больных (до 70 %) пополнили армию бездомных [Meyerson A.T., Herman G.S., 1983]. В конечном итоге организуемые в 60-е годы в США внебольничные психиатрические службы в форме территориальных центров оказались не готовыми к приему огромного потока поступающих к ним больным. Итогом такой реформы явилось то, что многие больные на длительное время оказались без необходимой медико-социальной помощи. По разным данным, в ходе деинституционализации в разных странах число коек в психиатрических стационарах было сокращено от 50 до 70 % [Петере У.Г., 1996].

Организация внебольничной психиатрической службы. Следует отметить, что если XIX в. был эрой становления госпитальной психиатрии, то XX в. характеризуется созданием второго важного звена психиатрической службы — внебольничной психиатрической помощи, которая имеет свою историю развития.

Наибольшее развитие внебольничная психиатрическая помощь в начале XX столетия получила в нашей стране. К сожалению, в отечественной литературе осталась недостаточно освещенной идея Л.М.Розенштейна о необходимости создания диспансерного вида помощи, которую он высказал в 1914 г. [Розенштейн Л.М., 1917]. Принято считать, что начало работы по формированию отечественной вне-больничной психиатрической службы относится к 1919 г., когда был предложен территориальный принцип организации помощи больным. С февраля 1919 г. в 8 районах Москвы начали организовываться регулярные амбулаторные приемы участковых психиатров, которые оказывали не только медицинскую, но и социальную помощь больным этих территорий, вели учет обратившихся психически больных, проводили психопрофилактическую и психогигиеническую работу. Примечательно, что поначалу обязанность участковых психиатров выполняли такие известные психиатры, как В.А.Громбах, Д.ААменицкий, И.Д.Певзнер, Е.Н.Довбня, П.М.Зиновьев, Л.А.Прозоров, И.И.Захаров, Ю.Р.Рагозин, В.Д.Чельцов. Координировал эту работу П.Б.Ганнушкин, который к этому времени был руководителем Психиатрической клиники им.С.С.Корсакова и возглавлял правление Русского союза психиатров. По его настоянию было принято решение о создании в Наркомздраве психиатрической секции, основными задачами которой были организация системы психиатрической помощи, расширение сети психиатрических стационаров и введение внебольничных форм помощи. В состав этой секции вошли П.П.Кащенко, Л.М.Прозоров, И.И.Захаров [Гуревич М.О., 1940]. На Втором Всероссийском совещании по вопросам психиатрии был поставлен доклад Л.М.Розенштейна, П.М.Зиновьева и А.Н.Сысина о необходимости организации территориальных психоневрологических диспансеров по всей стране [Розенштейн Л.М., 1924]. Официальный статус таких диспансеров был утвержден в 1924 г. специальным решением Совнаркома. Вскоре стало очевидным, что психоневрологический диспансер является важнейшим звеном внебольничной помощи психически больным.

Внедрение в практику внебольничных форм психиатрической помощи позволяло не только своевременно оказывать лечебную помощь, но и в значительной части случаев сохранять профессиональную активность пациентов, удерживаться им в семьях и привычном окружении. Поэтому этот опыт начал быстро распространяться и на другие территории страны. Если в 1929 г. в стране было только 16 психоневрологических диспансеров, то в 1931 г. — 23, в 1940 г. — 54, а в 1966 г. — 225. Диспансеры образовали широкую и стабильную сеть внебольничных психиатрических учреждений по всей стране, являясь наряду с общесоматическими территориальными поликлиниками учреждениями первичной помощи. Следует отметить, что отдельные виды амбулаторной помощи больные могли получать в условиях поликлиник общемедицинского профиля. В частности, в составе детских поликлиник были созданы для психически больных психоневрологические кабинеты, для лиц с расстройствами речи — логопедические кабинеты, а в структуре территориальных поликлиник, обслуживающих взрослое население, — психотерапевтические кабинеты. В районах с малой плотностью населения в состав центральных районных больниц были введены должности психоневрологов, которые осуществляют амбулаторный прием больных с психической патологией, проживающих в сельской местности. Диспансерная служба в отечественной психиатрии стала одним из основных звеньев психиатрической службы.

Формирование внебольничных форм психиатрической помощи за рубежом происходило в ином направлении. Еще в начале XX в. психиатры многих стран (Франции, Америки, Канады, Германии и др.), анализируя ситуацию в психиатрии, установили, что общая стоимость организации помощи больным вне стен психиатрических больниц несравнимо ниже тех убытков, которые несет общество в связи с содержанием психически больных в психиатрических госпиталях. В связи с этим начался поиск иных форм помощи душевнобольным, альтернативным госпитальным.

По мнению Ю.В.Каннабиха (1929), наибольших успехов в этом начинании достигли американские психиатры. Взяв за основу идею французского ученого Кальмета в отношении амбулаторного лечения больных туберкулезом [Trisca P., 1921], они перенесли этот принцип на психиатрию. Выполнение плана психопрофилактических мероприятий было возложено на Национальный комитет психической гигиены США. Одной из основных задач этого Комитета было проведение психогигиенической и психопрофилактической работы в обществе (на производстве, в учебных заведениях, семье и т.д.). Эту помощь осуществляли под руководством психиатров государственные служащие названного комитета, общественники, добровольцы. Позднее, в 60-е годы, в стране была проведена реформа в психиатрии, суть которой состояла в пересмотре удельного веса помощи психически больным, оказываемой в психиатрических стационарах и во внебольничных звеньях [Озарин Л.Д., 1970]. В январе 1963 г. по предложению президента США Кеннеди конгрессом была утверждена программа общественной поддержки психически больных и издан Закон об охране психического здоровья населения, в соответствии с которым психиатрическая помощь должна стать легкодоступной, оказываться на местах и включать все необходимые звенья. Для этой цели начали создаваться региональные центры охраны психического здоровья (СМНС), в состав которых входили учреждения стационарного, амбулаторного, полустационарного типа, неотложной терапии и др. Для выполнения этой программы были выделены значительные ассигнования. Со временем оказалось, что, несмотря на принятые меры, значительная часть больных, страдающих тяжелыми формами психических заболеваний, необходимой помощи и поддержки не получали.

Деинституционализация, о которой шла речь ранее, способствовала организации в составе больниц общего типа психиатрических отделений для краткосрочной госпитализации, созданию широкой сети различных внебольничных форм помощи — консультативных клиник и центров, "открытых" учреждений для больных с хроническим течением психических заболеваний, полустационаров, специальных клубов, центров реабилитации и трудотерапии. Значительное место при этом отводилось созданию общественных форм социальной поддержки психически больных. Стали возникать общественные движения по оказанию помощи "людям улицы", создавались разные комитеты, ассоциации, деятельность которых была направлена на организацию приютов, убежищ для одиноких и семейных бездомных, страдающих психическими заболеваниями. Были созданы специальные мобильные группы социальных работников, реабилитологов, обязанностью которых был поиск для этих пациентов дешевых гостиниц, ресторанов, в которых их подопечные за умеренную плату из выделяемого государством пособия могли жить, получать регулярное питание, необходимую психиатрическую и другие виды помощи. Лишь к середине 80-х годов удалось добиться выполнения программы коммунальной поддержки психически больным, в которую были вовлечены все 50 штатов страны. Следует подчеркнуть, что в конечном итоге государственная программа общественной помощи больным объединила усилия разрозненных служб различных ведомств (здравоохранения, социальной помощи, образования, правоохранительных органов и др.). В результате проведенной работы удалось снизить число больных с длительными сроками госпитализаций на 60 %.

Аналогичная работа начала проводиться с 20-х годов XX столетия и в других странах (Канада, Австралия, Франция, Англия, Германия и др.). Так, во Франции наряду с организацией специальных колоний для выздоравливающих больных психозами и невротиков создавались специальные пункты типа психиатрических консультаций и амбулаторий, где оказывалась медицинская, социальная и другие виды помощи проживающим в обществе психически больным. В Германии было создано движение "открытой помощи" (offene fursorge). В нем участвовали филантропические организации, частные комитеты и учреждения амбулаторного типа, число которых в стране достигало 200. В их задачу входило оказание не только собственно психиатрической, но и медико-психологической, социально-бытовой и других видов помощи [Roemer H. et al., 1927]¹. Следует подчеркнуть, что активное участие в этом движении принимали такие известные специалисты, как Р.Зоммер, М.Фишер, Г.Ремер, Р. Крафт-Эбинг и др.

Как видим, если XIX столетие было эрой становления госпитальной психиатрии, то XX в. характеризуется созданием второго важного звена психиатрической службы — внебольничной психиатрической помощи.

Создание системы полустационарной помощи. Другим несомненным и не менее важным достижением мировой психиатрии следует считать создание системы полустационарной психиатрической помощи. В зарубежной литературе принято считать, что первоначальные формы полустационарной помощи получили развитие в США, Англии и Канаде. Открытие первых полустационаров за рубежом, по данным Национального института психического здоровья США, относится к 1935 г., когда J.Woodall организовал дневное пребывание психически больных в одном из санаториев г.Бостона. Аналогичная работа была проделана в Англии H.Boyle, создавшей в 1938 г. в женском госпитале г. Хоув режим дневного пребывания психически больных. Имеются также указания на то, что первый зарубежный дневной стационар был создан D.Cameron в 1946 г. в Монреале (Канада). Здесь же позднее был организован и ночной центр для психически больных [Камерон Д.И., 1957]. В действительности же первый дневной стационар был создан еще в 1933 г. главным врачом 1-й Московской (Преображенской) психиатрической больницы М.А.Джагаровым (1937), который рассматривал его как важную организационную форму социально-трудовой реабилитации психически больных. Опыт работы этих психиатрических учреждений показал, что в условиях полустационара возможны активные методы лечения, сохранность социальных связей больных, их контактов с окружающими, предупреждение повторных госпитализаций, явлений госпитализма и инвалидизации, а также выявил экономические преимущества полустационарной помощи перед госпитальными ее формами [Гольдфельд З.И., 1957; Кабанов М.М. и др., 1965; Воловик В.М., 1977]. В отдельных регионах (Москва, Кемерово) были внедрены и другие формы полустационарной помощи — вечерний стационар, стационар на дому [Мазур М.А., 1963], которые в последующем были скопированы в некоторых зарубежных странах и организованы в других отраслях отечественного здравоохранения (педиатрия, терапия, хирургия и др.), как имеющие несомненные преимущества клинического, социального, экономического плана перед стационарными видами помощи. Со временем во многих странах сеть полустационаров существенно расширилась и значительное число больных, ранее госпитализировавшихся в психиатрические больницы, смогли получать эффективную помощь в этих учреждениях. Появились полустационары, профилированные для больных с различной нозологической принадлежностью, разных возрастных групп (детские, подростковые, геронтопсихиатрические). В комплексном лечении психически больных в условиях полустационаров наряду с биологическими методами терапии важное место занимают социально-трудовая реабилитация и реадаптация. В последние десятилетия появились многочисленные сообщения об организации новых форм полустационарных психиатрических учреждений — воскресных стационаров, стационаров конца недели, дневных отделений, стационаров на полпути, дневных центров, ночных клиник, центров послебольничного ухода и реабилитации [Bachrach L.L., 1979; Dibella G. et al., 1982; Mezcuita J., 1982].

Таким образом, полустационарная психиатрическая помощь, основные организационные формы которой были разработаны и созданы впервые в мировой практике в нашей стране, к настоящему времени прочно вошла в действующую систему психиатрической службы. Опыт, который был накоплен более чем за 60 лет существования полустационарных учреждений, не только показал высокую эффективность этого звена психиатрической помощи, но и подтвердил необходимость его дальнейшего развития и совершенствования. В связи с этим наличие развитой сети полустационарных учреждений, включающей различные организационные их формы, позволяет говорить о формировании другого важного звена психиатрической помощи — системы полустационарной психиатрической помощи.

Оценивая в целом развитие психиатрии во второй половине XIX и первой половине XX столетий следует отметить, что уже в начале XX в. психиатрия заняла достойное место в медицине. Призренческие функции сменились активными методами лечения и диагностики психических заболеваний, которые применялись в условиях психиатрических больниц. В последующем происходило активное развитие не только стационарных ее видов, которые по своим возможностям приблизились к больницам общесоматического профиля, но и других звеньев службы, включая амбулаторные ее формы. Очевидные изменения в практике организации психиатрической помощи относятся к 20—30 годам XX столетия, когда была создана система психиатрической помощи, позволяющая оказывать помощь больным на разных этапах. Однако наибольшая активность в организации различных видов помощи больным наблюдалась с 60-х годов, когда наряду с медикаментозным лечением больные начали получать различные виды социальной помощи и поддержки, что позволяло многим из них сохранять свой профессиональный и социальный статус или же в условиях специально созданных учреждений приобретать новые трудовые навыки. Именно этот период Р.А.Наджаров (1988) относит к началу формирования нового направления — социальной психиатрии.