Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Аннотация

Дисциплина "Основы социальной медицины" относится к числу профильных при подготовке специалистов по социальной работе на базе университетского образования, изучается в блоке общепрофессиональных дисциплин.

Программа предусматривает изучение теоретико-методологических основ социального института общества — системы охраны здоровья, состояние общественного здоровья и организации медицинской помощи, как в России, так и за рубежом, роли здравоохранения в жизни общества. Главная цель изучения дисциплины, во-первых, представить социальную медицину как научную и учебную дисциплину, обобщить и систематизировать материал социально-медицинских исследований для учебного курса "Основы социальной медицины". Во-вторых — дать представление об исторической преемственности формирования медико-социальных концепций, теорий и моделей медицины и здравоохранения, закономерностях постановки и исследования медико- социальных проблем, правилах оценки результатов научно-практической деятельности в системе охраны здоровья. Акцент делается на усвоение системы знаний через соответствующие виды учебной деятельности: чтение, осмысление, обсуждение, наблюдение, решение проблемных ситуаций, моделирование, деловые игры, самостоятельное расширение знаний. В основе базового образования специалиста по социальной работе заложена гуманистическая идея духовного развития, обеспечивающая формирование зрелой личности новой формации, способной акцентировать проблемы социума и личности, решать их, находить способы оптимизации формирования социальной политики региона. Студент должен знать: понятийный аппарат курса, теоретико-методологические основы социальной медицины и ее место в системе научных знаний, виды и специфику современных медико-социальных технологий в системе охраны здоровья. Студент должен уметь: применять знания, практические навыки, полученные при изучении курса в работе с людьми, имеющими отклонения физического, психического и социального здоровья. Взаимосвязь с другими общественными системами. Знание медико-социальных технологий обеспечения физического, психического и социального благополучия обеспечит на этапах обучения студента интеграцию с профессионально значимыми дисциплинами федеральной компоненты учебного плана: психологии, социологии, теории и технологий социальной работы, дисциплин специализации "Социально-медицинские технологии работы с населением".

Введение

Данное учебное пособие является пособием по медицине для социальных работников, то есть социальных педагогов, социальных психологов, социальных врачей, специалистов, малознакомых с основами клинической медицины. Поэтому это учебное пособие охватывает самые широкие аспекты, и, прежде всего, те стороны социального знания, которые граничат с медициной.

Наше общество достаточно созрело, чтобы сознавать и решать проблемы, которые находятся в компетенции социальной медицины. И раньше врач вряд ли стал бы отрицать, что он предпочитает лечить больного, а не болезнь. Однако в настоящее время на первый план всё с большей силой выдвигается уже не болезнь сама по себе, а больной организм со всеми его особенностями и проявлениями. Всё более становится ясным, что заболевшему человеку нужен не только врач, но и социальный работник, способный решить его жизненные проблемы.

Предметом социальной медицины является общественное здоровье. Категория «общественное здоровье» имеет, по крайней мере, два смысловых аспекта: медицинский и нравственный. Первый из них и является приоритетным для социальной медицины. Общественное здоровье имеет своих субъектов, то есть «носителей» — конкретных живых людей со всеми социальными атрибутами: положением в обществе, профессиональной занятостью, семейным положением, жизненной ценностно-смысловой ориентацией. Поэтому социальный медик, занимаясь здоровьем человека, активно «вмешивается» в его дела, становится партнёром своего пациента, его «ангелом- хранителем». Он отвечает не только за здоровье, но и за социальное благополучие своих подопечных. Социальный медик — непосредственный создатель социальной защиты населения. Общественные последствия любого заболевания тоже являются сферой приложения сил социального медика.

В поисках выхода из сложной ситуации или преодоления обстоятельств человек или группа людей оказываются клиентами социального врача как частное или юридическое лицо. Первопричиной этих ситуаций и обстоятельств рассматривается прежде всего болезнь — наследственная или приобретённая. Так как только на основании правильной диагностики социально-медицинской проблемы возможно её решение. То же самое можно сказать и о поисках механизма преодоления неблагоприятных обстоятельств.

Именно диагностика как особый вид мышления, то есть клиническое мышление, определяет статус социальной медицины как раздела социальных знаний и культуры и искусства врачевания.

Задачи социальной медицины — сохранение и защита общественного здоровья в повседневности и в перспективе развития общества, при любых социально- экономических, политических, идеологических господствующих ценностях и установках и при любых социальных и природных обстоятельствах.

Модуль 1. Социальная медицина: основные понятия, категории и направления. История развития социальной медицины

Глава 1.1. Индивидуальное и общественное здоровье. Взаимосвязь социальной и клинической медицины. Генетическая и социальная обусловленность здоровья

§ 1.1.1. Индивидуальное и общественное здоровье. Взаимосвязь социальной и клинической

медицины

Здоровье человека является предметом изучения многих естественных и общественных наук: биологии, медицины, социологии, психологии, философии и многих других. Изучение основ здоровья — это в большей степени медико-биологический аспект. И все же необходимо помнить, что хотя все медицинские доктрины в своей основе имели две взаимосвязанные цели — сохранение здоровья и лечение болезней, фактически медицина является наукой о болезнях. Человек связан с отношениями в обществе и его социальной структурой. Поэтому невозможно решать проблемы здоровья без учета широкого спектра социальных факторов. Напомним, что по данным зарубежных и отечественных исследователей здоровье человека на 50% зависит от его образа жизни. Любой аспект социальной работы касается сбережения здоровья и содействует ему. Социальные работники должны иметь четкие представления о феномене здоровья и о здоровом образе жизни. Без таких представлений социальная работа неполноценна.

По определению Всемирной организации здравоохранения: здоровье — это состояние полного физического, душевного, сексуального и социального благополучия и способность приспосабливаться к постоянно меняющимся условиям внешней и внутренней среды и естественному процессу старения, а также отсутствие болезней и физических дефектов.

Здоровье — свойство человека выполнять свои биосоциальные функции в изменяющейся среде, с перегрузками и без потерь, при условии отсутствия болезней и дефектов.

Здоровье бывает физическим, психическим и нравственным. Здоровье физическое невозможно без здоровья нравственного.

Здоровье — это нормальное физическое состояние, т.е. состояние целостности и свободы от физических и психических заболеваний или болезней.

Различают здоровье индивидуума и здоровье населения (общественное здоровье). Здоровье отдельного человека связано с большими колебаниями важнейших показателей жизнедеятельности, приспособительными возможностями организма. Между здоровьем и болезнью как противоположными состояниями может быть так называемая предболезнь, когда заболевания ещё нет, но защитные и приспособительные силы организма перенапряжены или резко ослаблены, и вредный фактор, который в обычных условиях не вызвал бы заболевания, может его вызвать. Кроме того, здоровье не исключает наличия в организме ещё не проявившегося болезнетворного начала, колебаний в самочувствии человека или даже некоторых отклонений от того, что рассматривается как физиологическая норма. Так, развивающиеся с возрастом у всех людей атеросклеротические изменения кровеносных сосудов являются, несомненно, патологическим процессом, тем не менее здоровье у человека может не нарушаться, если указанные изменения выражены незначительно.

В связи с этим возникло понятие "практически здоровый человек", подразумевающее, что наблюдающиеся в организме некоторые отклонения от нормы, не сказывающиеся на самочувствии и работоспособности человека, не могут ещё расцениваться как болезнь. Вместе с тем отсутствие видимых признаков нарушения здоровья ещё не свидетельствует о полном здоровье, так как болезнь, например в скрытом (латентном) периоде, может и не иметь внешних проявлений.

Состояние здоровья может быть установлено на основании субъективных ощущений конкретного человека в совокупности с данными клинического обследования, с учётом пола, возраста, а также социальных, климатических, географических и метеорологических условий, в которых живёт или временно находится человек.

Общественное здоровье как характеристика здоровья членов общества в целом не является только медицинским понятием. Оно представляет собой общественную, социально-политическую и экономическую категорию, а также объект социальной политики. Общественное здоровье нуждается в измерении, точной оценке с учётом не столько медицинского, сколько социального его значения. При оценке общественного здоровья необходим системный подход, позволяющий рассматривать, как его сложную динамическую систему, содержащую множество интегрально связанных составляющих элементов и взаимодействующую с другими многочисленными общественными и природными системами. Такой подход позволяет установить зависимость здоровья не только от состояния науки и достижений медицины в области профилактики, лечения и реабилитации, но и от участия всего общества в его формировании, охране и укреплении.

При изучении и оценке общественного здоровья учитывают социальные, природные и биологические факторы, его обусловливающие, выражая результат их воздействия через систему медико-статистических и демографических показателей. Для характеристики здоровья населения используются три группы показателей.

1. Демографические показатели, или показатели численности, состава, движения населения как в форме миграционных процессов, так и естественного (рождаемость, смертность, естественный прирост населения, средняя продолжительность предстоящей жизни и др.).

2. Показатели физического развития населения.

3. Показатели заболеваемости, травматизма и инвалидности.

Общественное здоровье обусловливается социальными факторами, зависящими от социальных условий — социально-экономического и политического развития, а также от природных условий — внешней природной среды, окружающей человека. На показатели общественного здоровья влияют многочисленные конкретные факторы окружающей человека действительности, среди них важное значение занимает состояние здравоохранения и охрана окружающей среды. К биологическим факторам, оказывающим влияние на общественное здоровье, относятся генетические характеристики популяции, возрастно-половая структура

населения.

Научная организация охраны здоровья отдельных лиц, коллективов и населения в целом основывается на разработке комплекса мероприятий по укреплению защитно- приспособительных механизмов человеческого организма, а также на создании условий, предупреждающих возможность контакта человека с неблагоприятными раздражителями, или же на ослаблении действия вредных факторов. В этом отношении исключительно важная роль принадлежит охране окружающей среды, охране труда, технике безопасности на производстве, противоэпидемическим мероприятиям, повышению санитарной культуры населения, а также здоровому образу жизни.

С формальной точки зрения, здоровый образ жизни — это комплекс устойчивых, полезных для здоровья привычек. Начинать их выработку рационально в раннем детстве, так как при правильном сочетании стабильного режима дня, надлежащего воспитания, условий здорового быта и учебы комплекс привычек здорового образа жизни вырабатывается легко и закрепляется прочно, на всю жизнь.

Здоровый образ жизни — единственное средство защиты от всех болезней сразу. Поэтому он особенно рационален, экономичен и желателен.

Здоровый образ жизни — это единственный стиль жизни, способный обеспечить восстановление, сохранение и улучшение здоровья населения. Поэтому формирование этого стиля жизни у населения — важнейшая социальная технология государственного значения и масштаба.

Здоровый образ жизни включает в себя культуру отдыха и межличностных отношений, здесь кроется залог успешной охраны психического и физического здоровья.

В эпоху рыночных отношений, работая с населением, следует подчеркивать, что вести здоровый образ жизни и быть здоровым — выгодно. А вести нездоровый образ жизни и болеть — неразумно и разорительно.

Традиционная современная медицина и система здравоохранения, несмотря на высокие достижения медицинской и биологической науки, оказались бессильными перед разрешением проблемы здоровья.

Внимание медицины приковано уже к больному человеку, его болезням и их лечению до выздоровления, полного или неполного, а вопросы реабилитации, диагностики и лечения пограничных состояний, а также сохранения и укрепления здоровья — наивысшего блага жизни человека, оказались вне поля зрения практической медицины.

Факторы, увеличивающие риск возникновения многих болезней современности (нервное напряжение, недостаточная физическая активность, нерациональное избыточное питание, злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами и курение), свидетельствуют о социальной их обусловленности. В этой связи возросла потребность в разработке эффективных методов и средств профилактики, ранней диагностики и лечения. Достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении заболеваний.

§ 1.1.2. Социальная и клиническая медицина. Объект, предмет и задачи социальной медицины

Клиническая медицина — система научных знаний и практической деятельности, целью которой является укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека.

Социальная медицина — наука о закономерностях общественного здоровья, объектом исследования которой является система "человек-общество-среда". Предметом социальной медицины является общественное здоровье. Общественное здоровье имеет два смысловых аспекта: медицинский и нравственный. Первый является приоритетным для социальной медицины. Субъектом социальной медицины являются конкретные живые люди со всеми социальными атрибутами: положением в обществе, профессиональной занятостью, семейным положением, жизненной ценностно-смысловой ориентацией.

Основными задачами социальной медицины являются изучение закономерностей влияния социально-экономических условий, факторов и образа жизни людей на здоровье населения, а также его отдельных групп и теоретическое обоснование эффективной системы государственных и общественных мероприятий, путей и методов, направленных на устранение влияния вредных факторов окружающей среды, обеспечение высокого уровня здоровья всех членов общества, увеличение периода их активного творческого долголетия.

Социальный медик — отвечает не только за здоровье, но и за социальное благополучие своих подопечных и является непосредственным создателем социальной защиты населения. Общественные последствия любого заболевания тоже являются сферой приложения сил социального медика.

Как социальная, так и клиническая медицина имеет дело со здоровьем людей и их болезнями и решают одни задачи. В этом их общее. Но подходы к этим задачам и способы их решения различны.

Клиническая медицина руководствуется проявлениями болезни, то есть симптоматической и синдромологической картинами заболевания. Это хорошо понятно на примерах физических страданий болезни. Когда же дело касается психических и так называемых "пограничных" расстройств, то необходимо принимать во внимание нечто отличное от симптомов и синдромов, а именно — переживания человека, особенности его характера и типа личности. То же и в случаях, когда человек временно или навсегда потерял трудоспособность и вынужден изменить свой социальный статус. Страхи, надежды, тревоги, опасения, вероятностные прогнозы — вот что становится "объектом" для работы врача. И здесь возникает такое не совсем ясное для клинической медицины понятие, как социальная реабилитация пациента. Там, где кончаются возможности клинициста (ограниченного пределами больничной палаты), там начинается работа социального медика.

В связи с тем, что сегодня на первый план выдвигается не болезнь сама по себе, а больной организм со всеми его особенностями и проявлениями, все более становится ясным, что заболевшему человеку нужен не только врач, но и социальный работник, способный решить его жизненные проблемы. Социальный работник, который готовит себя для службы на поприще психологии, психиатрии, геронтологии, гериатрии, наркологии, медикаментозной токсикологии, медицины катастроф, да и общей инфекционной медицины, непременно должен знать в определенных аспектах психосоматику и психотерапию. Психосоматика в широком смысле слова понимается как организм личности (или организм социального человека).

§ 1.1.3. Генетическая обусловленность здоровья

Развитие каждого индивида — результат взаимодействия генетических и внешнесредовых факторов. Набор генов человека или его геном, устанавливается при оплодотворении и затем вместе со средовыми факторами (как внутренними, так и внешними) определяет особенности развития. Геном, в целом, консервативен, но под влиянием меняющихся условий среды в нем могут происходить изменения — мутации.

Наследственная предрасположенность, вероятно, присуща практически всем заболеваниям, но степень ее значительно варьирует. Например, инфекционные болезни принято рассматривать как чисто внешнесредовые (хотя известно, что мужчины несколько чаще болеют ими, — факт, убедительно свидетельствующий о присутствии генетической компоненты и в данном случае). Напротив, такие заболевания, как синдром Дауна и фенилкетонурию, обусловленные генетическими дефектами, принято считать чисто наследственными. Между этими крайними вариантами — большая группа патологий, обусловленных и теми и другими факторами.

Одна из серьезных проблем акушерства и гинекологии состоит в том, что беременные могут подвергаться воздействию потенциально тератогенных лекарств, промышленных загрязнений и облучению в различных формах.

Большинство беременных женщин принимают лекарственные препараты. Тератогенным действием этих препаратов объясняется только 2-3% случаев врожденных аномалий развития; большинство же таких аномалий обусловлено генетически, возникает под действием факторов окружающей среды или же по неизвестной причине.

Принято считать, что первые 2 месяца после зачатия, т.е. то время, когда осуществляется органогез, особенно опасны для эмбриона в отношении мутагенных агентов. Оплодотворенная яйцеклетка и эмбрион очень ранимы, беззащитны, даже для минимального количества лекарственных веществ.

Все свойства организма развиваются в процессе онтогенеза и представляют собой результат взаимодействия наследственных и средовых факторов. Это в полной мере относится и к болезням. Этиологическим фактором генетических болезней служит патологическая изменчивость, полученная организмом больного через половые клетки его родителей. Через гаметы передаются не признаки, а информация о них. Передача информации потомству осуществляется через специальные структуры половых клеток — хромосомы клеточного ядра, в которых сосредоточены функциональные единицы наследственности — гены. Основным химическим компонентом хромосомы является ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота, представляющая собой двойную спираль. Геном принято называть участок хромосомы (молекулы ДНК), детерминирующий определенный признак. Это единица хранения, передачи и реализации наследственной информации.

По уровню поражения наследственных структур различают хромосомные и генные болезни. Хромосомные болезни — группа болезней, вызываемых числовыми и структурными изменениями хромосом. Клинически они проявляются в основном нарушением психики и множественными врожденными пороками развития различных систем организма человека. Хромосомные болезни встречаются в среднем с частотой 1:250 новорожденных. Среди детей с врожденными пороками развития хромосомные изменения отмечаются в 40%. Спонтанные аборты в 40% обусловлены тяжелыми хромосомными изменениями.

Факторами, ведущими к хромосомным аномалиям, являются поздний возраст родителей и воздействие физическими, химическими и биологическими мутагенами. Критический возраст для женщины — старше 35 лет, для мужчины — старше 45 лет. Это возраст, когда деторождение должно осуществляться с применением методов перинатальной диагностики генетических болезней. Риск хромосомных аномалий в этих случаях связан со старением гамет, отсроченным оплодотворением, нарушением процесса мейоза из-за гормональных и метаболических расстройств.

При генных болезнях цитологическая картина клеток остается нормальной. Этиологическим фактором болезни служат патологические мутантные гены.

Мутации — это наследственно закрепленные изменения генетического кода. Принято различать моногенные болезни, при которых генетический дефект связан с мутацией одного гена, и полигенные болезни, обусловленные совокупным действием нескольких генных мутаций. В последнем случае генетический дефект вызывает предрасположение и болезнь является следствием сложного взаимодействия генетических и средовых факторов.

Состояние водоснабжения.

Анализ существующего состояния питьевого водоснабжения населения показывает, что практически все водоисточники подвергаются антропогенному и техногенному воздействию с различной степенью интенсивности.

Высокий уровень загрязнения поверхностных вод отмечается в бассейнах таких рек, как Волга, Дон, Северная Двина, Нева, Иртыш и др. Ухудшение качества подземных вод отмечено в 90 городах и поселках.

В настоящее время в РФ 90% населения обеспечены централизованным водоснабжением, при этом 68% всей водопроводной воды подается из открытых водоёмов. По санитарно-химическим показателям количество исследованных проб воды, не отвечающих гигиеническим требованиям, составляет в среднем 29%. В 18 субъектах РФ /республика Калмыкия, Карелия, Томская, Воронежская, Архангельская обл., г. Москва и др./. Эти показатели значительно хуже — от 39 до 81%.

В воде источников таких территорий, как Свердловская, Астраханская обл., Приморский край и др. обнаруживаются соли тяжелых металлов /ртуть, свинец, кадмий/.

По микробиологическим показателям в 1999г. 9,5% исследованных проб воды источников водоснабжения не отвечали нормативным требованиям. В наибольшей степени загрязнены

микробами водоисточники в Санкт-Петербурге /64%/, в республиках

Калмыкия, Дагестан, в Карачаево-Черкессии /33,2 — 25,4%/. Микробное загрязнение питьевой воды нередко является причиной возникновения кишечных инфекционных заболеваний. В течение 1999г. в стране зарегистрированы 122 вспышки острых кишечных инфекционных заболеваний, обусловленных водным фактором, с числом заболевших 4403 человека.

Состояние воздушной среды.

В РФ практически ежегодно возрастает воздействие вредных факторов воздуха на здоровье человека. На 40% территорий постоянно регистрируется превышение предельно допустимых концентраций /ПДК/ пыли, окислов азота, окиси углерода, формальдегида свинца, углеводородов, сернистого газа. Число жителей, находящихся под воздействием максимальных концентраций примесей выше 10 ПДК составляет 30 млнчеловек, выше 1 ПДК — 60,6 млнчел.

Наиболее высокие уровни загрязнения воздуха определяются в Краснодарском крае. Архангельской, Иркутской, Московской, Самарской, Сахалинской областях. В Ленинградской, Липецкой, Омской областях более 50% городского населения проживают на территориях с очень высоким загрязнением воздуха.

Высокое загрязнение атмосферного воздуха обусловило увеличение заболеваемости болезнями органов дыхания у детей, в том числе бронхиальной астмой и бронхитами. Так, средняя частота бронхиальной астмы среди детского населения /0-14лет/ составляет 4,3 на 1000 детей, а в индустриальных городах — от 8,7 до 9,7 на 1000 детей.

Отмечается также рост аналогичных заболеваний среди взрослых в 2,2 раза по сравнению с 1998 годом.

В течение ряда лет продолжалась деятельность по совершенствованию законодательной базы и государственной системы санитарно-эпидемиологического нормирования в области регулирования качества атмосферного воздуха и защиты населения от воздействия загрязняющих веществ.

Основные законодательные акты по охране атмосферного воздуха: - федеральный закон "Об охране атмосферного воздуха" 2000г.; - национальный план действий по гигиене окружающей среды, 2000г.

-"Предельно допустимые концентрации /ПДК/ загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест", 1998г. /гигиенические нормативы/.

- Предельно допустимые концентрации микроорганизмов-продуцентов, бактериальных препаратов и их компонентов в атмосферном воздухе, 1998г.

§ 2.2.2. Условия труда и профессиональная заболеваемость

В настоящее время количество работающих в РФ составляет 50% от общей численности всего населения. На работах с вредными и неблагоприятными условиями труда во всех отраслях промышленности и сельского хозяйства занято более 3,1 млн человек /21% от всей численности/, в том числе 1 млн женщин, из них в условиях повышенного уровня шума, инфразвука, ультразвука и вибрации 1,4 млн человек, повышенной запыленности и загазованности — 1,8 млн человек. Кроме того, тяжелым физическим трудом занято около 0,5 млн человек. В целом, в промышленности практически каждый пятый работает в условиях, не отвечающих санитарно- гигиеническим нормам.

Наиболее неблагоприятными являются условия труда в промышленности строительных материалов, угольной промышленности, цветной металлургии, черной металлургии, тяжелом машиностроении, энергетике. Особенно много нарушений законодательства по охране труда выявляется на предприятиях малого и среднего бизнеса.

Несмотря на спад объемов промышленного производства и принимаемые госсанэпидслужбой меры, улучшения условий труда на объектах промышленности и сельского хозяйства, как правило, не отмечается.

В 1999г. у 9564 работающих, в том числе у 2330 женщин был впервые поставлен диагноз профессионального заболевания, зарегистрировано 174 острых и 300 хронических профессиональных отравлений.

Остается актуальной проблема улучшения условий труда женщин, особенно беременных. За редким исключением женщинам в период беременности не снижают норм выработки, норм обслуживания. В 1999г. профзаболеваемость среди работающих женщин составила 24,3% от всей суммы профессиональных заболеваний.

Особую тревогу вызывает профзаболеваемость среди медицинских работников, которая имеет тенденцию к росту с темпом 8,8% в год. Основной причиной роста являются неудовлетворительные условия труда. Показатель профессиональной заболеваемости в здравоохранении в настоящее время в 30 раз выше, чем в народном образовании и в 33 раза выше, чем в торговле и общественном питании. Основное количество составляют хронические формы профессиональных заболеваний — 90,4% в 1997г. Высок удельный вес случаев с утратой трудоспособности -52,5 и 48,6% соответственно.

Начиная с 1994г. среди работников здравоохранения число случаев выявления профессионального туберкулёза увеличилось в 2 раза, вирусного гепатита B — в 1,6 раза. Наиболее часто заболевают сотрудники, проработавшие менее 5 лет и 5 — 9 лет. Одной из причин роста профзаболеваний является низкий уровень организации и качества проведения профилактических медицинских осмотров. Как правило, не достигается их основная цель — своевременное выявление ранних признаков профессиональных болезней. Сложившаяся ситуация потребовала принятия законодательных актов.

Вопросы диспансеризации работающих в неблагоприятных условиях были обсуждены на состоявшейся в мае 1999г. коллегии Минздрава России "О состоянии и мерах по профилактике профессиональной заболеваемости в РФ", принят Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", постановление "О проведении обязательных медицинских осмотров работников отдельных профессий, производств и организаций".

Проблема профессиональной заболеваемости, касающаяся состояния здоровья наиболее трудоспособной части населения, имеет важное народнохозяйственное и социальное значение, поскольку влияет на производительность труда работников многих массовых профессий в ведущих отраслях промышленности, а такие сопровождается существенным материальным ущербом.

Функции госсанэпидслужбы:

• наблюдение, оценка, прогнозирование состояния здоровья населения в связи с состоянием среды обитания человека — социально-гигиенический мониторинг;

• установление причинно-следственных связей между состояниями здоровья и средой обитания человека;

• принятие в пределах своей компетенции решений по проведению гигиенических и противоэпидемиологических мероприятий;

• контроль за выполнением гигиенических и противоэпидемиологических мероприятий, санитарных норм, правил, гигиенических нормативов;

• введение государственного учета инфекционных, паразитарных, профессиональных заболеваний, пищевых отравлений и др. заболеваний, связанных с воздействием неблагоприятных факторов внешней среды.

Принцип справедливости.

Принцип справедливости, как он понимается в биомедицинской этике, можно сформулировать так: каждый должен получить то, что ему причитается. "Каждый" при этом может относиться либо к отдельному человеку, либо к группе людей, выделяемых по тому или иному основанию. Будет справедливым распределять социальное пособие среди членов такой социальной группы, как малообеспеченные граждане, и будет несправедливым раздавать его всем подряд. В отличие от рассмотренных ранее принципов данный принцип предназначен для ориентировки в таких ситуациях, когда наши оценки, решения и действия затрагивают не кого-то одного, а разных людей или разные социальные группы.

Принцип справедливости имеет не абсолютную, но лишь относительную силу — он действует prima facie. Если, к примеру, в ситуации с пересадкой донорского органа окажется, что пациент, занимающий более далекое место на листе ожидания, находится в критической ситуации, то мы можем поступиться обязательствами, вытекающими из принципа справедливости, и руководствоваться принципом "не навреди". Впрочем, отказ от соблюдения очереди в этом случае можно интерпретировать и в том смысле, что мы пользуемся-таки принципом справедливости, но обращаемся к критерию потребности и исходим из степени ее остроты.

Взаимоотношения между представителями различных профессий (врачами, медсестрами, администраторами, социальными работниками) и пациентами образуют сложную социальную сеть, через которую реализуются индивидуальные, групповые и государственные интересы, связанные с вопросами охраны здоровья. Основополагающие этические принципы дополняются другими нормами, которые играют особо важную роль в этической регуляции взаимоотношений медиков с пациентами, так называемые правила.

Правило правдивости.

Быть правдивым означает сообщать собеседнику то, что истинно с точки зрения самого сообщающего. Иногда это правило используется в форме запрещения говорить ложь, т. е. говорить то, что с точки зрения говорящего является ложным.

Правдивость является необходимым условием нормального общения и социального взаимодействия. Согласно учению И. Канта правдивость есть долг человека перед самим собой как моральным существом. Лгать означает уничтожать в себе человеческое достоинство. Во всех ситуациях быть правдивым (честным) представляет собой священную, безусловно повелевающую и никакими внешними требованиями не ограничиваемую заповедь разума.

Баланс ценностей не может быть предрешен априорно, в виде некоторого правила. Однако всегда следует иметь в виду, что право говорить правду не безусловно, что неприкосновенность частной жизни другого человека является важнейшей правовой нормой и моральной ценностью современных цивилизованных сообществ. С моральной точки зрения гораздо более предпочтительной представляется позиция подвижников хосписного движения, активистов добровольных ассоциаций, объединяющих онкологических и психиатрических больных, а также их родителей, которые учатся сами и обучают сообщество трудному правдивому общению с людьми, оказавшимся в столь критическом состоянии. Умение говорить правдиво с умирающим, психиатрическим или онкологическим больным означает умение и готовность разделить с ним бремя тяжелейшего душевного страдания и тем самым оказать ему необходимую помощь, в том числе и профессиональную помощь врача, медицинской сестры, социального работника, психолога.

Можно ли во имя чистоты моральных принципов и правил врачевания (в частности, правила правдивости) отказаться от терапевтически эффективного обмана и запретить использование плацебо? С моральной точки зрения более корректно, применяя плацебо, не использовать прямой обман пациентов, но ограничиться информацией типа "Попробуем принять это лекарство, оно должно вам помочь". Обычно такая информация вполне достаточна для получения согласия пациента. Даже используя плацебо, вполне возможно избежать обмана пациента и сохранить высокий моральный стандарт медицинской профессии. Ситуации у постели больного часто напоминают слова Екклезиаста — " во многой мудрости много печали, и кто умножает познания, умножает скорбь". Но в правдивом общении эта скорбь выражена вовне и тем самым как бы разделена врачом, медсестрой и родственниками с пациентом. В общении, основанном на лжи, она загнана внутрь страдающей души пациента, оставленного один на один с фактом инвалидизации, боли, приближающейся смерти или безумия.

Конфиденциальность.

Если правило правдивости обеспечивает открытость партнеров по социальному взаимодействию — врачей и пациентов, то правило конфиденциальности призвано предохранить эту ячейку общества от несанкционированного непосредственными участниками вторжения извне. Та информация о пациенте, которую он передает врачу или сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента.

Клонирование человека.

На сегодняшний день вопрос о том, будет ли нашей нацией в результате общественного обсуждения разрешено или запрещено использование технологии клонирования для получения потомства, остается открытым. В этом отношении время является нашим союзником, поскольку оно позволит собрать новые данные в результате экспериментов на животных, что даст основания для оценки безопасности и эффективности применения этой процедуры для людей, а также более полно обсудить на общенациональном уровне этические и социальные проблемы.

Существующая сегодня научная информация по этому вопросу свидетельствует о том, что сейчас использование этой техники по отношению к людям небезопасно. Более того, помимо соображений безопасности выявлено множество других серьезных этических проблем, связанных с использованием этой технологии, требующих для своего разрешения более широкого и тщательного предварительного общественного обсуждения. Необходимо разработать соответствующие директивы, которые позволят предотвратить злоупотребления, в то же время сделав максимально доступными выгоды клонирования. Эти директивы должны в как можно большей степени уважать автономию и выбор каждого отдельного человека. Необходимо предпринять все меры, чтобы сохранить свободу и неприкосновенность научных исследований. Утверждается, что природа человека уникальна и священна. Научные достижения, которые вызывают возможный риск изменения этой "природы", встречают гневный протест.

Моральные проблемы, порождаемые клонированием, не являются более крупными и более глубокими, чем вопросы, с которыми люди уже сталкивались по поводу таких технологий, как ядерная энергия, рекомбинация ДНК и компьютерное шифрование. Они просто новые. К сожалению, в России подобных структур и механизмов пока не создано, и это очень серьезно ограничивает возможности защиты прав и достоинства человека как перед лицом новых биомедицинских технологий, так и при его контактах со службами здравоохранения.

Современная биомедицина непрестанно расширяет технологические возможности контроля и вмешательства в естественные процессы зарождения, протекания и окончания человеческой жизни. Стали обыденной практикой различные методы искусственной репродукции человека, замены износившихся или поврежденных органов и тканей, нейтрализации действия вредоносных или замещения поврежденных генов, продления жизни и воздействия на процесс умирания и многое другое.

Во всех подобных случаях мы сталкиваемся с пограничными ситуациями, когда трудно сказать, имеем ли мы дело уже (или еще) с живым человеческим существом или только с агрегатом клеток, тканей и органов. Пределы нашего вмешательства в жизненные процессы и функции определяются не только расширяющимися научно-техническими возможностями, но и нашими представлениями о том, что есть человек, а следовательно, и о том, какие действия и процедуры по отношению к нему допустимы, а какие — неприемлемы. Но именно перспектива клонирования человека со всей очевидностью демонстрирует необходимость юридически, а значит, четко и однозначно определить такие понятия, как "человек" и "человеческое существо".

§ 4.1.3. Этика биомедицинского эксперимента и евгеника

Усиливающаяся конкурентная гонка в области биомедицинских технологий и фармацевтических исследований делает поистине беспрецедентным спрос на проведение экспериментов и, соответственно, на испытуемых. В нашей стране эта гонка не сопровождается хоть сколько-нибудь сопоставимым по темпам развитием этического контроля за экспериментами. В результате не так уж редко оказывается, что благо и интересы испытуемых отступают на задний план.

Проведение подобных испытаний в мире регламентируется весьма строгими нормами так называемой "Качественной клинической практики" (GCP). Соблюдение этих норм, однако, требует немалых специальных усилий, например, по информированию пациентов, а также и высоких материальных затрат. Стремление сэкономить время и деньги и побуждает некоторые недобросовестные зарубежные фирмы проводить испытания новых препаратов в России, где требования GCP известны далеко не всем и, увы, не являются общеобязательными.

История проведения медицинских исследований на людях насчитывает не одно столетие и в истории этой есть "светлые" и "темные" страницы. Одной из темных страниц являются эксперименты, проводившиеся врачами над заключенными в нацистских концлагерях. Откровенно бесчеловечный характер этих экспериментов не только заставил содрогнуться судей, проводивших процесс над этими врачами, но и заставил задуматься о непростых проблемах, связанных с проведением исследований на людях вообще, о том, что проведение подобных исследований необходимо ограничить определенными рамками. В ходе упомянутого процесса был разработан документ, получивший название "Нюрнбергского кодекса" (1948 г.) и содержащий перечень "базовых принципов", руководство которыми делало проведение научных исследований и экспериментов на людях приемлемым с этической точки зрения; "Кодекс" явился, по существу, первым международным документом такого рода. Принципы, изложенные в нем, представляли собой нормы морали. Положения "Кодекса" содержат перечень основных, базовых этических принципов проведения медицинских исследований на людях: добровольное согласие испытуемого; информированность о целях, последствиях эксперимента; научная обоснованность эксперимента; защита испытуемых от даже отдаленной возможности ранения, инвалидности или смерти; запрет на проведение экспериментов, предлагающих смертельный исход для испытуемых; прекращение проведения эксперимента по желанию испытуемого и по решению исследователя.

Дискуссии вокруг этических проблем, связанных с проведением исследований на человеке, нашли свое отражение в тексте нового международного документа, принятого Генеральной Ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации и получившего название "Хельсинской декларации" (1964 г.). Принципы, изложенные в "Декларации", носят рекомендательный характер.

Самым последним примером здесь является "Конвенция о правах человека и биомедицине", принятая Комитетом Министров Совета Европы в ноябре 1996 г.

Содержание "Конвенции" коротко можно сформулировать в виде следующих тезисов:

1. Использование достижений современной медицинской науки в интересах и на благо отдельного человека, в первую очередь, а затем уже в интересах общества и науки.

2. Медицинские вмешательства могут проводиться только с согласия лиц, по отношению к которым они проводятся. При этом должны быть защищены права и интересы лиц, не способных или не могущих дать согласие самостоятельно.

3. Необходимо соблюдать принцип неприкосновенности частной жизни, а также соблюдать право человека знать информацию о состоянии своего здоровья.

4. Запрещается любая форма дискриминации о генетических характеристиках того или иного человека. Тестирование, позволяющее получить информацию о том, является ли данный человек носителем того или иного наследственного заболевания, должно проводиться исключительно в терапевтических целях. Запрещается вмешательство в геном того или иного человека с целью изменения генома его потомков. Запрещается осуществлять выбор пола будущего ребенка за исключением случаев, когда речь идет об избежании заболевания серьезной болезнью, сцепленной с полом.

5. Необходимо уважать право ученых на проведение научных исследований, однако последние должны осуществляться с соблюдением положений настоящей "Конвенции" и других правовых документов. Запрещается создание эмбрионов человека в исследовательских целях.

6. Забор органов и тканей у живого донора с целью их дальнейшей трансплантации может осуществляться только с его согласия и исключительно в терапевтических целях. Само по себе тело человека, а также отдельные его части не должны служить источником финансовой выгоды.

7. Каждое из государств, подписавших "Конвенцию", обязуется предпринять необходимые шаги по совершенствованию внутреннего законодательства, предусмотреть более строгие меры, направленные на защиту человека.

8. Стороны должны заботиться о том, чтобы фундаментальные проблемы, связанные с прогрессом в области биологии и медицины были подвергнуты широкому общественному обсуждению и стали предметом надлежащих консультаций.

В сегодняшней прессе появляется все больше материалов, посвященных названным проблемам, все большее число профессиональных медиков обращается к анализу так называемой "этической составляющей" их деятельности, о чем, в частности, свидетельствует растущее количество этических комитетов, организуемых в различных медицинских учреждениях, растет число профессиональных объединений, ассоциаций медиков, принимающих кодексы профессиональной этики. Все эти процессы можно только приветствовать и высказать надежду на то, что усилия, направленные на привлечение внимания политиков, медицинских администраторов и законодателей к тому, что проблема соблюдения прав человека имеет самое непосредственное отношение к сфере медицинской науки и практики, будут не напрасны.

Евгеника возникла на основе эволюционной теории или как социальная форма ее выражения. Главная аксиома евгеники — человек является лишь одним из представителей животного царства. Евгеники считают, что современная физиология не находит существенных различий между жизненными процессами, происходящими в человеке и в животных. Евгеника изучает наследственность отдельных признаков, отличающих людей друг от друга. В начале XX

в. возникает мысль о возможности рационализировать размножение человека с целью предохранения человеческого рода от возможности вырождения и путем отбора наиболее ценных производителей улучшить человеческую природу так же, как улучшаются путем искусственного отбора породы домашних животных и культурных растений. Ф. Гальтон в начале XX в. дал этой новой прикладной науке название «евгеника». Гальтон пишет:

Евгеника есть наука о здоровье, изучающая, какие факторы улучшают и какие ухудшают душевные и физические качества потомства.

Евгеника сразу вошла в практику врачей самых разных специальностей. Во многих европейских странах тогда уже проводились в жизнь или серьезно обсуждались практические мероприятия по стерилизации олигофренов или психически больных путем хирургических операций, которые при этом не влияли ни на здоровье, ни даже на половую жизнь стерилизованных. С другой стороны, тогда велась широкая пропаганда за усиленную размножаемость особенно ценных и здоровых личностей (как тут не вспомнить «банк спермы нобелевских лауреатов» 80-х!). Евгеники полагали, что задача улучшения человеческой породы является самой ценной мечтой человечества, и решить ее могут только биологи. Здесь нужно назвать еще одно имя — Эмиль Золя. Его 20- томник «Ругон-Маккары» предвосхитил научно-практические выкладки евгеников.

Евгеника как медицинская дисциплина, четко ориентированная на улучшение общественного здоровья, есть спонтанное проявление необходимости социальной медицины (можно сказать и так: евгеника — спонтанная форма социальной медицины, ибо сводить евгенику к генетике далеко не верно). Гитлер сделал евгенику частью своей идеологии. «Дегенерат» как медицинский термин Гитлером был превращен в идеологический жупел и экстраполирован на целые народы (евреев, славян, цыган и др.). Под предлогом «улучшения здоровья нации», конечно же, только немецкой, он пытался уничтожить целые народы или сделать их, как «биологически неполноценных», рабами. Таким образом он запятнал достойную дальнейших научно-практических разработок евгенику. В наше время в связи со становлением и развитием социальной медицины наука вновь повернулась к евгенике.

§ 4.1.4. Этико-психологический анализ самоубийств и эвтаназии

На земном пути каждого человека судьба расставила препятствия, иногда — очень серьезные, сопоставимые с мощью самого индивидуального жизненного потока. Последствия от столкновения с ними могут быть разными: от полного разрушения жизни и гибели человека до полного же разрушения препятствия, если жизненные ресурсы достаточны и вовремя мобилизованы.

Если эту схему наполнить реальным психологическим содержанием, то перед нами развернется драматическая картина человеческих судеб. Абстрактные "препятствия" примут вид утрат, разочарований, обид, измен, просчетов, конфликтов, различных по силе, по субъективной значимости для человека, по внезапности, продолжительности и повторяемости. А "отклонения" окажутся многообразными деформациями поведения, в том числе и самой трагичной — добровольным уходом из жизни. От других вариантов "отклоняющегося поведения" самоубийство отличается тем, что этот акт направляется представлениями о смерти. Истинное самоубийство предполагает жестокий поединок жизни и смерти, в котором терпит поражение все, что удерживало человека на этом свете.

Загадку самоубийства пытаются разгадать с разных сторон: с позиций социологии и психологии, культурологии и антропологии, психиатрии и биологии. В каждой из них самоубийство находит свою проекцию и через нее раскрывает частичку своей тайны.

Право на жизнь.

Право на жизнь имеет несколько аспектов, в том числе право на сохранение жизни и право на распоряжение жизнью. Право на распоряжение жизнью проявляется как возможность подвергать себя значительному риску и возможность решать вопрос о прекращении жизни.

Человек может преждевременно прекратить свою жизнь самоубийством. По данным ВОЗ в мире ежегодно совершается более 500 тыс. самоубийств и примерно 7 млн попыток. Долгие годы укоренялось убеждение, что кончают с собой лишь психически больные. На самом деле они составляют всего 25-27%, еще 19% — алкоголики, а остальная, подавляющая часть — лица, которые никогда не лечились у психиатров и никогда не обнаруживали каких-либо поведенческих особенностей, позволяющих отнести их к категории больных.

В медицинской и философской литературе обсуждается вопрос о праве на смерть применительно к эвтаназии. Различают "активную (позитивную)" эвтаназию, когда используют средства, ускоряющие наступление смерти (передозировка снотворного, смертельная инъекция и др.), и "пассивную (негативную)", которая означает отказ от мер, способствующих поддержанию жизни. Оба эти вида эвтаназии касаются исключительно больного и возможны только по его просьбе.

Сегодня часть российских медицинских работников и философов отвергают эвтаназию и расценивают ее как врачебную капитуляцию, предостерегают о возможности ошибки в прогнозе состояния больного и возможности злоупотребления эвтаназией со стороны врача или других лиц, считают, что если общество когда-нибудь придет к необходимости решать проблему смерти не только естественным путем, то этим должны заниматься люди не врачебной профессии.

Сторонники эвтаназии считают ее допустимой в исключительных случаях при наличии:

сознательной и настойчивой просьбы больного; невозможности облегчить страдания больного известными средствами; несомненных доказательств невозможности спасения жизни, установленной коллегией врачей при обязательном единогласии; предварительного уведомления органа прокуратуры. В законе должна быть разрешена и активная и пассивная эвтаназия. В качестве морального обоснования эвтаназии можно указать на то, что несомненной ценностью является реальное благополучие человека. Не каждый имеет силы лежать парализованным, не обходиться ни дня без посторонней помощи, испытывать постоянные боли. Не у всех одинаковое представление о качестве жизни.

Применительно к пассивной эвтаназии надо добавить, что пациент вправе требовать оказания ему квалифицированной медицинской помощи, но и вправе отказаться от нее (чувствует себя плохо, но в поликлинику не идет; лежит в больнице, но против операции).

Обязанность же лечебного учреждения по оказанию медицинской помощи не абстрактна, а возникает перед конкретным пациентом в определенном объеме и только после того, когда пациент выразит свое желание получить помощь.

Отдельно стоит вопрос об эвтаназии применительно к несовершеннолетнему больному. Будет ли иметь юридическое значение требование (согласие) несовершеннолетнего на эвтаназию? По действующему законодательству (Ст. 13,14 "Гражданского кодекса") дети до 15 лет обладают элементами дееспособности, приобретают основные права и обязанности не самостоятельно, а через своих законных представителей (родителей, усыновителей, опекунов), несовершеннолетние от 15 до 18 лет действуют самостоятельно, но с согласия родителей, усыновителей или попечителей.

Общие правила гражданского законодательства об осуществлении прав несовершеннолетних не могут быть механически перенесены на вопросы эвтаназии. Видимо, в акт об эвтаназии должны быть включены специальные положения, касающиеся несовершеннолетних. Это объясняется тем, что если при осуществлении других прав и обязанностей детей их родители поступают неправомерно, то существуют определенные гарантии для защиты интересов детей (например, признание сделки по отчуждению имущества несовершеннолетнего недействительной, лишение родительских прав за жестокое обращение с детьми и др.). Если бы родители реализовали право на эвтаназию в отношении своего ребенка, и их действия в дальнейшем были бы признаны незаконными, то никакие последующие меры не восстановят жизнь ребенка.

Можно предложить следующее решение вопроса об эвтаназии несовершеннолетних. В возрасте от 15 до 18 лет несовершеннолетний самостоятельно решает вопрос о прекращении своей жизни с учетом общих критериев, которые действуют в отношении взрослых пациентов. Субъекты, санкционирующие законность эвтаназии (коллегия врачей, прокуратура), вправе отложить решение этого вопроса до достижения больным 18-летнего возраста.

В возрасте до 15 лет вопрос о прекращении жизни не должен ставиться, поскольку малолетний не вполне понимает значение своих действий и (или) не может руководить ими.

Следует продумать вопрос, кто осуществляет меры по эвтаназии. Заслуживает внимания предложение, что такие меры будут принимать не сами врачи, а другие лица.

Введение эвтаназии не должно сопровождаться значительными злоупотреблениями, поскольку эвтаназия необходимо не просто провозгласить, но и обеспечить дополнительными обязанностями государства, его органов, должностных лиц (предоставить пациенту истинную информацию о его заболевании, организовать обязательную предварительную консультацию пациента с психотерапевтом, гарантировать безболезненность кончины, обеспечить присутствие работников прокуратуры, родственников и др.).

Зафиксировано три существенных момента для понимания рационального самоубийства: а) физическое и психическое состояние, позволяющее принимать рациональные решения; б) обладание необходимой для этого информацией и в) критическое обоснование решения. Следует отметить также и то, что речь шла и будет идти лишь о таком самоубийстве, которое мотивируется исключительно перспективой близкой и мучительной смерти; при этом лицо, принимающее решение, уверено в точности диагноза и прогноза.

Может ли самоубийство быть рациональным? Существует один аргумент, в принципе отрицающий такую возможность. Согласно этому аргументу, человек, пытающийся совершить самоубийство, всегда психически болен либо находится в состоянии депрессии или кризиса. Следовательно, при этом нарушается одно из условий рациональности суицидного решения и поступка.

Утверждается также, что доводы, которые такой человек выдвигает для обоснования своего решения, являются не более чем рационализациями, продиктованными его патологическим состоянием. Так, согласно результатам одного исследования, частота самоубийств среди тех, у кого обнаружен СПИД, в 66 раз выше, чем у населения в среднем. Казалось бы, в этом случае можно ожидать рациональных решений, однако СПИД связан с такими расстройствами центральной нервной системы, которые ставят под вопрос возможность рационального выбора. По словам доктора Ричарда Гласса, "с клинической точки зрения, тщательное обследование самоубийств, даже у терминально больных пациентов, почти всегда показывает, что самоубийство произошло под влиянием психического расстройства, а не рационального выбора... Я считаю, что врачи должны и дальше видеть в самоубийстве больных СПИДом неблагоприятный исход болезни, которую необходимо диагностировать, лечить и предотвращать".

§ 4.1.5. Проблема хосписа

Первый хоспис в нашей стране появился в 1990 г. в Санкт-Петербурге (Ленинграде). Сейчас там открыты три хосписа, еще два находятся в стадии организации. Открывается хоспис и в Москве, впрочем, в городе уже функционируют по крайней мере пять лечебных учреждений, специализирующихся на помощи умирающим. Подобные учреждения есть и во многих других городах России. Все пять лет существования хосписного движения не прекращаются споры — оправданы ли столь высокие затраты на помощь умирающим, когда общеизвестно бедственное положение в здравоохранении.

Возникновение хосписного движения напрямую связано с гуманистическими традициями, которые обращают особое внимание на старение и смерть. Два главных события в жизни человека — рождение и смерть, — перед которыми все равны. Отношение к ним — критерий гуманности общества. Начало развития хосписного движения в мире — это неизбежный результат раздумий о духовном, естественное стремление изменить мир к лучшему, покаяться. И возвращаются старые истины, люди, умирающие долго, становятся добрее, сама жизнь к концу становится духовно богаче, ярче. А если страдания, боль разделяются с кем-то, то рождается духовная неповторимая близость. Кто-то мудро сказал, что смерть — главнейший экзамен человека. К такому экзамену наше общество оказалось неподготовленным. Оно утрачивает духовность, в нем начинает преобладать стремление к материальному обогащению при резком обнищании духа. У нас все больше прав и все меньше обязанностей. Уходят любовь, забота о других, искренность в отношениях, честность, достоинство. Жить становится холодно и одиноко. Общество живет по принципу: нужно жить сегодня, не думать ни о чем неприятном и уж, конечно, не допускать мысли о смерти...

О хосписах и шире — о движении помощи умирающим — можно говорить как о своеобразном цивилизационном факторе в современном мире.

Во-первых, право пациента на избавление от боли, на достойную смерть — это одно из гражданских прав личности, имеющее такую же универсальную ценность для современного общества, как и все другие неотъемлемые, неотчуждаемые права человека.

Во-вторых, создание хосписов в России может иметь особый смысл, ибо у нас уровень боли, испытываемой пациентами в больницах, достиг немыслимых пределов.

В-третьих, хосписы в определенном смысле могут сыграть роль своего рода "социального лекарства" для нашего общества в целом, ведь их строительство, а тем более каждодневная деятельность, невозможны в виде только казенных учреждений. Во многом успех хосписного дела зависит от того, сможем ли мы расчистить социальные завалы и дать выход родникам милосердия. При этом могут гармонично сочетаться цели хосписного, религиозного и других общественных движений.

В-четвертых, исключительно благотворное влияние хосписы окажут на всю остальную нашу медицину, не только делая достоянием всех медиков особое искусство ухода, технологии помощи тяжелобольным (в том числе — умирающим), но и реабилитируя в наш век высокотехничной, крайне специализированной медицины этическую ценность древней медицинской заповеди: "Salus aegroti suprema lex" ("Благо больного превыше всего"). Благодаря деятельности хосписов стало общепризнанным фактом, что в "просто больницах" основная масса врачей недооценивает значение проблемы "чужой боли". И как следствие, большая часть из них не владеет многими современными достижениями медицины, применение которых в состоянии лечить и предупреждать боль. Распространение информации о том, как можно избавить пациента от боли, уже более 10 лет считается в мире одним из приоритетных направлений деятельности служб здравоохранения. Реализация права на владение такой информацией пациентами, и в особенности их близкими, есть еще один признак цивилизованности общества.

В последние 100-150 лет общественное здравоохранение и медицинская технология все больше вытесняют смерть и мысли о смерти из центра общественного внимания. Сегодня в западных странах в 70-80% случаев смерть происходит в больнице. Что касается больных раком, то, например, известно, что в Финляндии 90% из них умирает в больницах. В то же время опросы как здоровых, так и смертельно больных людей показали, что большинство из них хотело бы умереть дома. Хосписы сглаживают это противоречие не только тем, что в них созданы условия для пребывания рядом с умирающим его близких, но также и тем, что "философия хосписного дела" не оставляет без внимания феномен человеческого горя. Оказание психологической поддержки, помощи родным и близким умирающего человека — важный аспект деятельности и специалистов и добровольцев в хосписах.

Благотворительность и меценатство всегда были на Руси проявлением высокой культуры купцов, банкиров, промышленников. И теперь связи с общественностью, работа с прессой помогут обрести утерянное и выжить хосписам на местах. Воплощение идеи духовного возрождения общества достигается только конкретными, реальными, добрыми делами. Одним из таких конкретных дел и является хосписное движение. При этом надо подчеркнуть одно очень интересное и замечательное обстоятельство из жизни нашего общества, не вполне нами понятое и оцененное. Сама идея хосписа находит необычайно широкий отклик в сердцах самых разных людей. Это просто самостоятельный какой-то феномен. Значит, хосписы нужны не только терминальным больным, но и нашему больному обществу. Хосписное движение поможет возрождению России, восстановит достойное отношение к жизни и смерти. Это возможно лишь при одном условии, если мы начнем преодолевать тенденцию отрицания, игнорирования смерти, а вслед за этим — тенденцию вытеснения, подавления чувства горя, связанного со смертью.

Итак, если подвести краткий итог, можно тезисно сформулировать основные принципы хосписного движения:

- За смерть нельзя платить.

- Хоспис — дом жизни, а не смерти.

- Контроль за симптомами позволяет качественно улучшить жизнь больного.

- Смерть, как и рождение — естественный процесс. Его нельзя ни торопить, ни тормозить. Хоспис является альтернативой эвтаназии.

- Хоспис — система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи больному.

- Хоспис — не стены, а люди, сострадающие, любящие и заботливые. - Хоспис — это мировоззрение гуманизма.

Глава 4.2. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан

§ 4.2.1. Медицинское право. Основные этапы становления и формирования в современных условиях развития российского общества

Значительные изменения в ХХ столетии произошли в таких важных сферах как медицинская наука и здравоохранение, медицинское право и этические традиции.

В медицинской науке ХХ век связывается с углублением понимания сущности здоровья и болезни, успехами биологии, микробиологии, вирусологии, иммунологии, изучения нервной и эндокринной регуляции, наследственности и генетики. Достижения научно-технической революции привели к перевооружению медицинской науки и практики принципиально новыми методами изучения, диагностики и лечения заболеваний, особенно в методологии исследования всех медико-биологических проблем. В организации здравоохранения главным стало признание здоровья социальным правом человека; осознание социальной системности здравоохранения и его разномасштабных проблем; кардинальные реформы в управлении и самоуправлении этой системой; развитие международного сотрудничества в этой области.

Важными этапами реформирования здравоохранения стали 1918, 1948, 1978 и 2000 годы.

1918 год — провозглашение в Советской России права народа на охрану здоровья и ответственности государства за его обеспечение.

1948 год — национализация медицинских учреждений и создание национальной (государственной) службы здравоохранения в Великобритании, создание в рамках ООН Экономического и социального совета (ЭКОСОС), Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Детского фонда (ЮНИСЕФ).

В 60-е и 70-е годы стали подписываться межправительственные соглашения по здравоохранению между странами, даже с весьма далекими политическими системами. Результаты международного сотрудничества оказались очевидными — ликвидация оспы, успехи борьбы с эпидемиями, понимание опасности и озабоченность промышленным загрязнением окружающей среды и в целом судьбой биосферы, демографическими проблемами и трудностями обеспечения продуктами питания, выявление глобальных проблем в разных сферах жизни человека, в том числе в здравоохранении и медицине. Одной из новых и крайне опасных проблем такого рода стало появление СПИДа.

В СССР, при действительно эффективных основах и принципах государственной системы здравоохранения, испытывались все большие трудности в связи с недостаточностью бюджетных ассигнований, отставанием в обеспечении лекарствами и современным техническим оснащением, низкой оплатой труда врачей и других работников здравоохранения, задержками в освоении достижений медицинской науки. И хотя в ведущих медицинских центрах помощь оказывалась на достаточно высоком уровне, нарастающий разрыв между потребностями здравоохранения и его техническими возможностями, особенно на периферии, стал ощущаться все более остро.

1978 год — Международная конференция ВОЗ и ЮНИСЕФ в Алма-Ате (6-12 сентября 1978г.) с участием 134 стран и представителей 67 международных организаций. В итоге была принята Алма-Атинская Декларация и 22 рекомендации. В Декларации было провозглашено "достижение всеми народами мира к 2000 году такого уровня здоровья, который позволит им вести продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни", и что главным инструментом для этого является развитие национальных систем здравоохранения, главной функцией, центральным звеном которых является первичная медико-санитарная помощь.

Выводы и решения Алма-Атинской конференции были подтверждены Всемирной Ассамблеей здравоохранения, а затем и Генеральной Ассамблеей ООН в 1979 году, а также в других международных и межгосударственных решениях и декларациях. Они стали важнейшим поворотным пунктом в развитии и реформах всего здравоохранения в мире.

К началу 80-х годов сложившаяся система здравоохранения, по существу, исчерпала свои возможности по части совершенствования в рамках существующих норм и правил. Замедлились и приостановились темпы оздоровления демографической ситуации и улучшения состояния здоровья населения, что характеризовалось как объективными, так и субъективными факторами: недовольство населения качеством, условиями и доступностью медицинской помощи, не заинтересованность низкооплачиваемых медработников в качественном оказании медицинской помощи, не соответствие санитарным нормам больничных учреждений и т.д.

Попытки изменить положение дел привели к середине 80-х годов к разработке так называемого "нового хозяйственного механизма" в здравоохранении и проведению эксперимента по отработке моделей в ряде регионов.

Отправной точкой реформирования системы здравоохранения послужил принятый в 1991 году закон "О медицинском страховании граждан в РСФСР", в соответствии с которым в стране за короткий срок была создана инфраструктура Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций, сформирована нормативная база, отработан порядок взаимоотношений систем здравоохранения и обязательного медицинского страхования (ОМС). Введение ОМС создало прецедент более успешной реализации конституционных гарантий населения в обеспечении бесплатной медицинской помощью.

Важнейшим правовым актом, оказавшим революционное влияние на дальнейшее формирование системы здравоохранения, стали принятые в 1993 году "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан". Впервые в нашей стране правовые нормы охраны здоровья граждан охватили не только систему здравоохранения, но и широкий круг общественных отношений, были определены основные принципы охраны здоровья граждан, организации и управления здравоохранением, права граждан при оказании им медико-социальной помощи, обязанности и права медицинских работников, ответственность за причинение вреда здоровью и другие аспекты.

Положительным моментом в правовом обеспечении систем здравоохранения и ОМС явилась разработка и утверждение в 1998 году "Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью", включающей в себя Базовую программу ОМС.

В 1992 году Минздравом России был издан приказ №237 "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)". Практически с этого момента началась целенаправленная работа по реформированию амбулаторно-поликлинической системы.

В нашей стране основной принцип скорой помощи — доставка врача к пациенту. В результате, повышается затратность оказания скорой помощи, неэффективно используются врачебные кадры, а увеличение сроков доставки пациента в медицинское учреждение снижает возможности сохранения его жизни, здоровья и трудоспособности. Кроме того, специализированные врачебные бригады используются неэффективно, простаивая большую часть времени или выполняя непрофильные вызовы. В связи с чем, Минздрав России в 1999 году утвердил приказ "О совершенствовании скорой медицинской помощи населению России", которым определены основные положения об организации деятельности учреждений и подразделений скорой медицинской помощи и ее персонала.

Прошедшее десятилетие характеризуется не только явлениями системного кризиса, приведшего к росту стрессогеннообусловленной патологии, но и смягчением подходов к диагностике и лечению психически больных граждан и повышением защиты их прав. В рамках реализации этих задач в 1992 году был принят Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

С целью совершенствования экспертизы временной нетрудоспособности с учетом происходящих в стране и отрасли изменений в 1994 году Минздравом и Фондом социального страхования Российской федерации утверждена Инструкция "О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность".

В целях совершенствования системы организации и повышения качества медицинской помощи в соответствии с задачами, поставленными ВОЗ, за прошедший период времени в отрасли проведена значительная работа по формированию системы управления качеством медицинской помощи. В соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ для обеспечения качества медицинской помощи и безопасности при ее оказании необходимо принятие мер по стандартизации в отрасли и осуществлению государственного контроля путем лицензирования и сертификации медицинских учреждений и специалистов, услуг и продукции.

В 1997 году коллегией Минздрава России, Госстандарта России и Советом исполнительных директоров территориальных фондов ОМС утверждены "Основные положения стандартизации в здравоохранении". Основными направлениями стандартизации являются: стандартизация в области медицинских услуг, формирование требований к условиям оказания медицинской помощи, лекарственного обеспечения, профессиональной деятельности, информационного обеспечения.

Одним из важнейших документов, разработанных с участием Минздрава России, является Федеральный закон "О лекарственных средствах", принятый в 1998 году. Причиной разработки этого закона явились изменения, произошедшие в системе производства и оборота лекарственных средств. Главной задачей формируемой системы является защита потребителей от негативных последствий применения лекарств, что может быть связано с недостаточной изученностью их на этапе разрешения и внедрения в практику, с выпуском предприятиями или ввозом в страну недоброкачественной продукции, нарушением условий их хранения и реализации.

Одним из важнейших аспектов охраны здоровья населения является обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия страны. В 1991 году в стране был принят закон РСФСР "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения". Для решения поставленных задач, в условиях происходящих экономических и социальных преобразований, началось реформирование госсанэпидслужбы, утверждена Концепция ее развития, федеральная целевая Программа развития Государственной санитарно- эпидемиологической службы Российской Федерации на 199-1995 годы.

Формирование единого правового пространства системы здравоохранения как этапа правового развития отрасли можно считать завершенным. Вместе с тем в настоящее время сохраняют актуальность целый ряд вопросов, направленных на регулирование развивающихся качественно новых общественных отношений в здравоохранении. Предпосылками дальнейшего развития являются, с одной стороны, реформа здравоохранения и переосмысление роли и места медицины в жизни общества, с другой — правовая реформа, нацеленная на создание в России правового государства.

Современный период жизнедеятельности российского общества характеризуется мощным развитием права и правоведения. Происходит становление новых и развитие уже сформировавшихся правовых отраслей и институтов, переоценка и смена правовых ориентиров. Повышение социально-правового значения отдельных отраслей права предопределено возрастанием социальной значимости регулируемых данными отраслями общественных отношений.

§ 4.2.2. Охрана здоровья граждан в российском законодательстве

Год

Провозглашение в Советской России (1918 г.) права народа на охрану здоровья и ответственности государства за его обеспечение, объединение "всего медико-санитарного дела" в руках Наркомздрава (первого в мире министерства здравоохранения), использование для решения медико-социальных проблем всей политической силы государства, выработка новых принципов организации здравоохранения.

Год

Национализация медицинских учреждений и создание национальной (государственной) службы здравоохранения в Великобритании, создание в рамках ООН Экономического и социального совета (ЭКОСОС), Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Детского фонда (ЮНИСЕФ).

Год

В 1973 г. в Всемирной организации здравоохранения была высказана идея о "первичной медико-санитарной помощи", которая понималась как "зона первого контакта между человеком (семьей, общиной) и национальными системами здравоохранения", как их "неотъемлемая часть", "главная функция" и "центральное звено". Концепция была обсуждена на Международной конференции ВОЗ и ЮНИСЕФ в Алма-Ате (6-12сентября 1978 г.) с участием делегаций 134 стран и представителей 67 международных организаций. В итоге были приняты Алма-Атинская Декларация и 22 рекомендации. В Декларации было провозглашено, что самой важной задачей правительств, международных организаций и всей мировой общественности является "достижение всеми народами мира к 2000 году такого уровня здоровья, который позволит им вести продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни". И главным инструментом для этого является развитие национальных систем здравоохранения, главной функцией, центральным звеном которых является первичная медико-санитарная помощь. В рекомендациях эти положения были развернуты подробнее.

Выводы и решения Алма-Атинской конференции были подтверждены Всемирной Ассамблеей здравоохранения, а затем и Генеральной Ассамблеей ООН в 1979 г., а также в других международных и межгосударственных решениях и декларациях. 2000 год

A. Принципы и подходы:

1. Солидарность государств-членов ЕРБ в интересах здравоохранения.

2. Равноправие различных групп внутри стран в охране здоровья. Б. Направленность на все население и основные опасности:

3. Здоровое начало жизни.

4. Здоровье молодежи.

5. Сохранение здоровья в пожилом возрасте.

6. Улучшение психического здоровья.

7. Сокращение распространенности инфекционных заболеваний.

8. Сокращение распространенности неинфекционных заболеваний.

9. Сокращение травматизма в результате актов насилия и несчастных случаев. B. Профилактика и здоровый образ жизни:

10. Здоровая и безопасная физическая среда.

11. Более здоровый образ жизни.

12. Уменьшение ущерба,      причиняемого        алкоголем, вызывающими        зависимость средствами и табаком.

13. Условия здоровой среды.

14. Многосекторальные обязательства в отношении здоровья.

Глоссарий

Болезнь Альцгеймера — ранняя форма старческого слабоумия. Начинается в возрасте 45-55 лет с явлениями прогрессирующей амнезии, больным свойственны угрюмость, раздражённость или злобность.

Гаметы — половые клетки с гаплоидным набором хромосом, при оплодотворении происходит их слияние с образованием диплоидного (двойного) набора хромосом, активация яйцеклетки, т.е. стимуляция её к зародышевому развитию.

Гемофилия (греч. haima кровь + philia склонность) — наследственная болезнь, характеризующаяся повышенной кровоточивостью.

Гестационный период (лат. gestare — носить, быть беременной) — период беременности.

Девиантность — отклоняющееся от нормы поведение.

Делинквентность — преступное поведение.

Дифиллоботриозы — гельминтозы из группы цестодозов, возбудителями которых являются ленточные черви, относящиеся к роду Diphillobothrium.

Олигофрения (греч. oligos малый + phren ум; разум; син.: малоумие, психическое недоразвитие) — группа болезненных состояний, характеризующихся врождённым или возникшим в раннем детском возрасте (до 3 лет) недоразвитием психики с преобладанием интеллектуального дефекта, который в течение последующей жизни не нарастает. По степени недоразвития психики выделяют идиотию, имбецильность и дебильность. Онтогенез (греч. on, ontos сущее + genesis зарождение, происхождение) — процесс индивидуального развития организма от момента его зарождения до смерти. Описторхоз — гельминтоз из группы трематодозов, характеризующийся преимущественным поражением печени и поджелудочной железы. Перверсия — извращение.

Реципиент — организм, в который осуществляют пересадку органов или тканей донора.

Симптом (греч. symptoma — признак) — признак патологического состояния или болезни. Синдром (греч. syndrome — стечение, скопление) — устойчивая совокупность симптомов с единым происхождением.

Синдром Дауна — хромосомная болезнь, при которой отставание в умственном и физическом развитии сочетается со своеобразным внешним обликом и недостаточностью функций желёз внутренней секреции. Заболевание обусловлено трисомией по 21-й паре хромосом, т.е. вместо 2 имеются 3 хромосомы, относимые к этому типу. Тератогенные факторы — факторы, приводящие к формированию пороков развития зародыша и плода.

Трансплантация — замещение повреждённых или отсутствующих тканей или органов собственными тканями либо тканями и органами, взятыми от другого организма.

Фенилкетонурия — тяжёлое наследственное заболевание, которое характеризуется главным образом поражением нервной системы.

Фрустрация — неудовлетворённость как личностно-значимое переживание. Цитология (греч. cytus — клетка) — наука о клетках.

Аннотация

Дисциплина "Основы социальной медицины" относится к числу профильных при подготовке специалистов по социальной работе на базе университетского образования, изучается в блоке общепрофессиональных дисциплин.

Программа предусматривает изучение теоретико-методологических основ социального института общества — системы охраны здоровья, состояние общественного здоровья и организации медицинской помощи, как в России, так и за рубежом, роли здравоохранения в жизни общества. Главная цель изучения дисциплины, во-первых, представить социальную медицину как научную и учебную дисциплину, обобщить и систематизировать материал социально-медицинских исследований для учебного курса "Основы социальной медицины". Во-вторых — дать представление об исторической преемственности формирования медико-социальных концепций, теорий и моделей медицины и здравоохранения, закономерностях постановки и исследования медико- социальных проблем, правилах оценки результатов научно-практической деятельности в системе охраны здоровья. Акцент делается на усвоение системы знаний через соответствующие виды учебной деятельности: чтение, осмысление, обсуждение, наблюдение, решение проблемных ситуаций, моделирование, деловые игры, самостоятельное расширение знаний. В основе базового образования специалиста по социальной работе заложена гуманистическая идея духовного развития, обеспечивающая формирование зрелой личности новой формации, способной акцентировать проблемы социума и личности, решать их, находить способы оптимизации формирования социальной политики региона. Студент должен знать: понятийный аппарат курса, теоретико-методологические основы социальной медицины и ее место в системе научных знаний, виды и специфику современных медико-социальных технологий в системе охраны здоровья. Студент должен уметь: применять знания, практические навыки, полученные при изучении курса в работе с людьми, имеющими отклонения физического, психического и социального здоровья. Взаимосвязь с другими общественными системами. Знание медико-социальных технологий обеспечения физического, психического и социального благополучия обеспечит на этапах обучения студента интеграцию с профессионально значимыми дисциплинами федеральной компоненты учебного плана: психологии, социологии, теории и технологий социальной работы, дисциплин специализации "Социально-медицинские технологии работы с населением".

Развёрнутое рекламно-техническое описание

Учебное пособие «Основы социальной медицины» состоит из 10 тем, которые можно условно разделить на четыре блока (модуля). Каждый модуль делится на главы, а те, в свою очередь, на параграфы.

Первый модуль включает в себя три главы. В первой главе раскрывается понятие здоровья, разграничение на общественное и индивидуальное здоровье, его генетическая и социальная обусловленность, а также понятие здорового образа жизни. Здесь же рассматриваются основы социальной медицины как науки, учебной дисциплины, профессиональной деятельности, сущность и место социальной медицины в современном обществе, объект, предмет, задачи и основные направления социальной медицины, а также связь её с клинической медициной и другими науками.

Во второй главе первого модуля описывается история развития социальной медицины, начиная с Древнего Египта времён фараона Эхнатона, деятельность таких великих основоположников медицины, как Гиппократ и Ибн Сина (Авиценна), спартанский опыт решения проблем общественного здоровья.

Третья глава первого модуля посвящена рассмотрению предпосылок и оснований возникновения социальной медицины как самостоятельного общественно-научного института в ХХ веке. Здесь описываются социальные последствия революций и войн, взгляды Карла Ясперса — одного из основоположников методологии социальной медицины, концепция советской репрессивной медицины, «социальная гигиена» А. Гротьяна и «советская гигиена» Н. А. Семашко, организация первого Института социальной медицины в Англии и расцвет социальной медицины в США и странах Западной Европы после Второй мировой войны, а также предпосылки формирования современных социально-медицинских воззрений в постсоветском пространстве.

Второй модуль включает в себя две главы. В первой главе рассматривается связь эпидемиологии и социальной медицины, теории возникновения эпидемий, эпидемиология здоровья, социальная защита населения от медикаментозной агрессии. Здесь также раскрываются такие понятия, как вирулентность и иммунитет, психические эпидемии и криминальные толпы.

Вторая глава второго модуля включает в себя описание проблем санитарно- эпидемического благополучия населения. Здесь рассматриваются основы санитарного законодательства РФ, влияние загрязнения окружающей среды на здоровье населения, профессиональная заболеваемость и условия труда, инфекционные и эпидемические болезни, а также структура государственной санэпидслужбы, её задачи и функции.

В третьем модуле рассматривается социальная медицина в свете различных общественных проблем. Модуль включает в себя четыре главы. Первая глава освещает проблемы социальной медицины, связанные с миграцией. Здесь же рассматривается проблема бомжей, как «предмета» социальной медицины, а также права человека и девальвация общественного и личностного здоровья.

Вторая глава третьего модуля освещает проблемы социальной медицины, связанные с чрезвычайными ситуациями. Здесь рассматриваются медико-социальные аспекты адаптации и дезадаптации, социальная реабилитация инвалидов, а также проблема инвалидов детства, как «чрезвычайная ситуация в семье».

В третьей главе третьего модуля рассматриваются проблемы социальной медицины, связанные с долгожителями. Здесь описываются социально-медицинские аспекты долгожительства, долголетие и психическое здоровье, долгожительство и качество жизни, долгожитель и его семья, а также современные проблемы домов- интернатов для престарелых граждан.

Четвёртая глава третьего модуля рассматривает следующие проблемы: медико- социальные последствия эротизации населения; педофилия, как социально-медицинская проблема, феномен Лолиты; сексуальные меньшинства, как «объект» социальной медицины.

Четвёртый модуль включает в себя две главы. В первой главе рассматриваются проблемы социально-медицинской этики. Здесь описываются принципы биоэтики, правила взаимоотношений медицинских работников с пациентами, этические проблемы новых репродуктивных технологий, проблемы клонирования человека, этика биомедицинского эксперимента и евгеника, этико-психологический анализ самоубийств и эвтаназии, проблема хосписа.

Во второй главе четвёртого модуля рассматриваются основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. Вторая глава делится на следующие параграфы: медицинское право, основные этапы становления и формирования в современных условиях развития российского общества; охрана здоровья граждан в российском законодательстве; системы здравоохранения, действующие в РФ, медицинское страхование; стратегия ВОЗ в охране здоровья граждан.

Учебное пособие «Основы социальной медицины» составлено в соответствии с требованиями государственного образовательного стандарта Высшего профессионального образования.

Данное учебное пособие даёт студенту представление о социальной медицине как науки и учебной дисциплине, а также формирует представление о месте социальной медицины в современном обществе, о её взаимосвязи с другими общественными системами.

Целью этого пособия является формирование у студента чуткого, внимательного, гуманного отношения к человеку, нуждающемуся в социальной защите, творческого мышления в решении социальных проблем, использования медицинских знаний в социальной работе.

Изучение основ социальной медицины способствует становлению гармоничной, интеллектуальной личности, формированию научного мировоззрения.

Освещение знаний по социальной медицине позволяет будущим специалистам по социальной работе разбираться в закономерностях и взаимосвязях явлений общественной жизни, вести грамотно профессиональную полемику, проводить работу с лицами, нуждающимися в социальной защите, опираясь на умение и знание основ социальной медицины.

Методические указания для студента

По завершению обучения по дисциплине «Основы социальной медицины» студент должен:

— Овладеть основами знаний по социально-медицинской работе.

— Знать и понимать основные проблемы социальной медицины.

— Знать научные подходы к решению социально-медицинских проблем.

Для того, чтобы получить зачёт студенту необходимо пройти тестирование и получить положительную оценку.

Введение

Данное учебное пособие является пособием по медицине для социальных работников, то есть социальных педагогов, социальных психологов, социальных врачей, специалистов, малознакомых с основами клинической медицины. Поэтому это учебное пособие охватывает самые широкие аспекты, и, прежде всего, те стороны социального знания, которые граничат с медициной.

Наше общество достаточно созрело, чтобы сознавать и решать проблемы, которые находятся в компетенции социальной медицины. И раньше врач вряд ли стал бы отрицать, что он предпочитает лечить больного, а не болезнь. Однако в настоящее время на первый план всё с большей силой выдвигается уже не болезнь сама по себе, а больной организм со всеми его особенностями и проявлениями. Всё более становится ясным, что заболевшему человеку нужен не только врач, но и социальный работник, способный решить его жизненные проблемы.

Предметом социальной медицины является общественное здоровье. Категория «общественное здоровье» имеет, по крайней мере, два смысловых аспекта: медицинский и нравственный. Первый из них и является приоритетным для социальной медицины. Общественное здоровье имеет своих субъектов, то есть «носителей» — конкретных живых людей со всеми социальными атрибутами: положением в обществе, профессиональной занятостью, семейным положением, жизненной ценностно-смысловой ориентацией. Поэтому социальный медик, занимаясь здоровьем человека, активно «вмешивается» в его дела, становится партнёром своего пациента, его «ангелом- хранителем». Он отвечает не только за здоровье, но и за социальное благополучие своих подопечных. Социальный медик — непосредственный создатель социальной защиты населения. Общественные последствия любого заболевания тоже являются сферой приложения сил социального медика.

В поисках выхода из сложной ситуации или преодоления обстоятельств человек или группа людей оказываются клиентами социального врача как частное или юридическое лицо. Первопричиной этих ситуаций и обстоятельств рассматривается прежде всего болезнь — наследственная или приобретённая. Так как только на основании правильной диагностики социально-медицинской проблемы возможно её решение. То же самое можно сказать и о поисках механизма преодоления неблагоприятных обстоятельств.

Именно диагностика как особый вид мышления, то есть клиническое мышление, определяет статус социальной медицины как раздела социальных знаний и культуры и искусства врачевания.

Задачи социальной медицины — сохранение и защита общественного здоровья в повседневности и в перспективе развития общества, при любых социально- экономических, политических, идеологических господствующих ценностях и установках и при любых социальных и природных обстоятельствах.

Модуль 1. Социальная медицина: основные понятия, категории и направления. История развития социальной медицины

Глава 1.1. Индивидуальное и общественное здоровье. Взаимосвязь социальной и клинической медицины. Генетическая и социальная обусловленность здоровья

§ 1.1.1. Индивидуальное и общественное здоровье. Взаимосвязь социальной и клинической

медицины

Здоровье человека является предметом изучения многих естественных и общественных наук: биологии, медицины, социологии, психологии, философии и многих других. Изучение основ здоровья — это в большей степени медико-биологический аспект. И все же необходимо помнить, что хотя все медицинские доктрины в своей основе имели две взаимосвязанные цели — сохранение здоровья и лечение болезней, фактически медицина является наукой о болезнях. Человек связан с отношениями в обществе и его социальной структурой. Поэтому невозможно решать проблемы здоровья без учета широкого спектра социальных факторов. Напомним, что по данным зарубежных и отечественных исследователей здоровье человека на 50% зависит от его образа жизни. Любой аспект социальной работы касается сбережения здоровья и содействует ему. Социальные работники должны иметь четкие представления о феномене здоровья и о здоровом образе жизни. Без таких представлений социальная работа неполноценна.

По определению Всемирной организации здравоохранения: здоровье — это состояние полного физического, душевного, сексуального и социального благополучия и способность приспосабливаться к постоянно меняющимся условиям внешней и внутренней среды и естественному процессу старения, а также отсутствие болезней и физических дефектов.

Здоровье — свойство человека выполнять свои биосоциальные функции в изменяющейся среде, с перегрузками и без потерь, при условии отсутствия болезней и дефектов.

Здоровье бывает физическим, психическим и нравственным. Здоровье физическое невозможно без здоровья нравственного.

Здоровье — это нормальное физическое состояние, т.е. состояние целостности и свободы от физических и психических заболеваний или болезней.

Различают здоровье индивидуума и здоровье населения (общественное здоровье). Здоровье отдельного человека связано с большими колебаниями важнейших показателей жизнедеятельности, приспособительными возможностями организма. Между здоровьем и болезнью как противоположными состояниями может быть так называемая предболезнь, когда заболевания ещё нет, но защитные и приспособительные силы организма перенапряжены или резко ослаблены, и вредный фактор, который в обычных условиях не вызвал бы заболевания, может его вызвать. Кроме того, здоровье не исключает наличия в организме ещё не проявившегося болезнетворного начала, колебаний в самочувствии человека или даже некоторых отклонений от того, что рассматривается как физиологическая норма. Так, развивающиеся с возрастом у всех людей атеросклеротические изменения кровеносных сосудов являются, несомненно, патологическим процессом, тем не менее здоровье у человека может не нарушаться, если указанные изменения выражены незначительно.

В связи с этим возникло понятие "практически здоровый человек", подразумевающее, что наблюдающиеся в организме некоторые отклонения от нормы, не сказывающиеся на самочувствии и работоспособности человека, не могут ещё расцениваться как болезнь. Вместе с тем отсутствие видимых признаков нарушения здоровья ещё не свидетельствует о полном здоровье, так как болезнь, например в скрытом (латентном) периоде, может и не иметь внешних проявлений.

Состояние здоровья может быть установлено на основании субъективных ощущений конкретного человека в совокупности с данными клинического обследования, с учётом пола, возраста, а также социальных, климатических, географических и метеорологических условий, в которых живёт или временно находится человек.

Общественное здоровье как характеристика здоровья членов общества в целом не является только медицинским понятием. Оно представляет собой общественную, социально-политическую и экономическую категорию, а также объект социальной политики. Общественное здоровье нуждается в измерении, точной оценке с учётом не столько медицинского, сколько социального его значения. При оценке общественного здоровья необходим системный подход, позволяющий рассматривать, как его сложную динамическую систему, содержащую множество интегрально связанных составляющих элементов и взаимодействующую с другими многочисленными общественными и природными системами. Такой подход позволяет установить зависимость здоровья не только от состояния науки и достижений медицины в области профилактики, лечения и реабилитации, но и от участия всего общества в его формировании, охране и укреплении.

При изучении и оценке общественного здоровья учитывают социальные, природные и биологические факторы, его обусловливающие, выражая результат их воздействия через систему медико-статистических и демографических показателей. Для характеристики здоровья населения используются три группы показателей.

1. Демографические показатели, или показатели численности, состава, движения населения как в форме миграционных процессов, так и естественного (рождаемость, смертность, естественный прирост населения, средняя продолжительность предстоящей жизни и др.).

2. Показатели физического развития населения.

3. Показатели заболеваемости, травматизма и инвалидности.

Общественное здоровье обусловливается социальными факторами, зависящими от социальных условий — социально-экономического и политического развития, а также от природных условий — внешней природной среды, окружающей человека. На показатели общественного здоровья влияют многочисленные конкретные факторы окружающей человека действительности, среди них важное значение занимает состояние здравоохранения и охрана окружающей среды. К биологическим факторам, оказывающим влияние на общественное здоровье, относятся генетические характеристики популяции, возрастно-половая структура

населения.

Научная организация охраны здоровья отдельных лиц, коллективов и населения в целом основывается на разработке комплекса мероприятий по укреплению защитно- приспособительных механизмов человеческого организма, а также на создании условий, предупреждающих возможность контакта человека с неблагоприятными раздражителями, или же на ослаблении действия вредных факторов. В этом отношении исключительно важная роль принадлежит охране окружающей среды, охране труда, технике безопасности на производстве, противоэпидемическим мероприятиям, повышению санитарной культуры населения, а также здоровому образу жизни.

С формальной точки зрения, здоровый образ жизни — это комплекс устойчивых, полезных для здоровья привычек. Начинать их выработку рационально в раннем детстве, так как при правильном сочетании стабильного режима дня, надлежащего воспитания, условий здорового быта и учебы комплекс привычек здорового образа жизни вырабатывается легко и закрепляется прочно, на всю жизнь.

Здоровый образ жизни — единственное средство защиты от всех болезней сразу. Поэтому он особенно рационален, экономичен и желателен.

Здоровый образ жизни — это единственный стиль жизни, способный обеспечить восстановление, сохранение и улучшение здоровья населения. Поэтому формирование этого стиля жизни у населения — важнейшая социальная технология государственного значения и масштаба.

Здоровый образ жизни включает в себя культуру отдыха и межличностных отношений, здесь кроется залог успешной охраны психического и физического здоровья.

В эпоху рыночных отношений, работая с населением, следует подчеркивать, что вести здоровый образ жизни и быть здоровым — выгодно. А вести нездоровый образ жизни и болеть — неразумно и разорительно.

Традиционная современная медицина и система здравоохранения, несмотря на высокие достижения медицинской и биологической науки, оказались бессильными перед разрешением проблемы здоровья.

Внимание медицины приковано уже к больному человеку, его болезням и их лечению до выздоровления, полного или неполного, а вопросы реабилитации, диагностики и лечения пограничных состояний, а также сохранения и укрепления здоровья — наивысшего блага жизни человека, оказались вне поля зрения практической медицины.

Факторы, увеличивающие риск возникновения многих болезней современности (нервное напряжение, недостаточная физическая активность, нерациональное избыточное питание, злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами и курение), свидетельствуют о социальной их обусловленности. В этой связи возросла потребность в разработке эффективных методов и средств профилактики, ранней диагностики и лечения. Достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении заболеваний.

§ 1.1.2. Социальная и клиническая медицина. Объект, предмет и задачи социальной медицины

Клиническая медицина — система научных знаний и практической деятельности, целью которой является укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека.

Социальная медицина — наука о закономерностях общественного здоровья, объектом исследования которой является система "человек-общество-среда". Предметом социальной медицины является общественное здоровье. Общественное здоровье имеет два смысловых аспекта: медицинский и нравственный. Первый является приоритетным для социальной медицины. Субъектом социальной медицины являются конкретные живые люди со всеми социальными атрибутами: положением в обществе, профессиональной занятостью, семейным положением, жизненной ценностно-смысловой ориентацией.

Основными задачами социальной медицины являются изучение закономерностей влияния социально-экономических условий, факторов и образа жизни людей на здоровье населения, а также его отдельных групп и теоретическое обоснование эффективной системы государственных и общественных мероприятий, путей и методов, направленных на устранение влияния вредных факторов окружающей среды, обеспечение высокого уровня здоровья всех членов общества, увеличение периода их активного творческого долголетия.

Социальный медик — отвечает не только за здоровье, но и за социальное благополучие своих подопечных и является непосредственным создателем социальной защиты населения. Общественные последствия любого заболевания тоже являются сферой приложения сил социального медика.

Как социальная, так и клиническая медицина имеет дело со здоровьем людей и их болезнями и решают одни задачи. В этом их общее. Но подходы к этим задачам и способы их решения различны.

Клиническая медицина руководствуется проявлениями болезни, то есть симптоматической и синдромологической картинами заболевания. Это хорошо понятно на примерах физических страданий болезни. Когда же дело касается психических и так называемых "пограничных" расстройств, то необходимо принимать во внимание нечто отличное от симптомов и синдромов, а именно — переживания человека, особенности его характера и типа личности. То же и в случаях, когда человек временно или навсегда потерял трудоспособность и вынужден изменить свой социальный статус. Страхи, надежды, тревоги, опасения, вероятностные прогнозы — вот что становится "объектом" для работы врача. И здесь возникает такое не совсем ясное для клинической медицины понятие, как социальная реабилитация пациента. Там, где кончаются возможности клинициста (ограниченного пределами больничной палаты), там начинается работа социального медика.

В связи с тем, что сегодня на первый план выдвигается не болезнь сама по себе, а больной организм со всеми его особенностями и проявлениями, все более становится ясным, что заболевшему человеку нужен не только врач, но и социальный работник, способный решить его жизненные проблемы. Социальный работник, который готовит себя для службы на поприще психологии, психиатрии, геронтологии, гериатрии, наркологии, медикаментозной токсикологии, медицины катастроф, да и общей инфекционной медицины, непременно должен знать в определенных аспектах психосоматику и психотерапию. Психосоматика в широком смысле слова понимается как организм личности (или организм социального человека).

§ 1.1.3. Генетическая обусловленность здоровья

Развитие каждого индивида — результат взаимодействия генетических и внешнесредовых факторов. Набор генов человека или его геном, устанавливается при оплодотворении и затем вместе со средовыми факторами (как внутренними, так и внешними) определяет особенности развития. Геном, в целом, консервативен, но под влиянием меняющихся условий среды в нем могут происходить изменения — мутации.

Наследственная предрасположенность, вероятно, присуща практически всем заболеваниям, но степень ее значительно варьирует. Например, инфекционные болезни принято рассматривать как чисто внешнесредовые (хотя известно, что мужчины несколько чаще болеют ими, — факт, убедительно свидетельствующий о присутствии генетической компоненты и в данном случае). Напротив, такие заболевания, как синдром Дауна и фенилкетонурию, обусловленные генетическими дефектами, принято считать чисто наследственными. Между этими крайними вариантами — большая группа патологий, обусловленных и теми и другими факторами.

Одна из серьезных проблем акушерства и гинекологии состоит в том, что беременные могут подвергаться воздействию потенциально тератогенных лекарств, промышленных загрязнений и облучению в различных формах.

Большинство беременных женщин принимают лекарственные препараты. Тератогенным действием этих препаратов объясняется только 2-3% случаев врожденных аномалий развития; большинство же таких аномалий обусловлено генетически, возникает под действием факторов окружающей среды или же по неизвестной причине.

Принято считать, что первые 2 месяца после зачатия, т.е. то время, когда осуществляется органогез, особенно опасны для эмбриона в отношении мутагенных агентов. Оплодотворенная яйцеклетка и эмбрион очень ранимы, беззащитны, даже для минимального количества лекарственных веществ.

Все свойства организма развиваются в процессе онтогенеза и представляют собой результат взаимодействия наследственных и средовых факторов. Это в полной мере относится и к болезням. Этиологическим фактором генетических болезней служит патологическая изменчивость, полученная организмом больного через половые клетки его родителей. Через гаметы передаются не признаки, а информация о них. Передача информации потомству осуществляется через специальные структуры половых клеток — хромосомы клеточного ядра, в которых сосредоточены функциональные единицы наследственности — гены. Основным химическим компонентом хромосомы является ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота, представляющая собой двойную спираль. Геном принято называть участок хромосомы (молекулы ДНК), детерминирующий определенный признак. Это единица хранения, передачи и реализации наследственной информации.

По уровню поражения наследственных структур различают хромосомные и генные болезни. Хромосомные болезни — группа болезней, вызываемых числовыми и структурными изменениями хромосом. Клинически они проявляются в основном нарушением психики и множественными врожденными пороками развития различных систем организма человека. Хромосомные болезни встречаются в среднем с частотой 1:250 новорожденных. Среди детей с врожденными пороками развития хромосомные изменения отмечаются в 40%. Спонтанные аборты в 40% обусловлены тяжелыми хромосомными изменениями.

Факторами, ведущими к хромосомным аномалиям, являются поздний возраст родителей и воздействие физическими, химическими и биологическими мутагенами. Критический возраст для женщины — старше 35 лет, для мужчины — старше 45 лет. Это возраст, когда деторождение должно осуществляться с применением методов перинатальной диагностики генетических болезней. Риск хромосомных аномалий в этих случаях связан со старением гамет, отсроченным оплодотворением, нарушением процесса мейоза из-за гормональных и метаболических расстройств.

При генных болезнях цитологическая картина клеток остается нормальной. Этиологическим фактором болезни служат патологические мутантные гены.

Мутации — это наследственно закрепленные изменения генетического кода. Принято различать моногенные болезни, при которых генетический дефект связан с мутацией одного гена, и полигенные болезни, обусловленные совокупным действием нескольких генных мутаций. В последнем случае генетический дефект вызывает предрасположение и болезнь является следствием сложного взаимодействия генетических и средовых факторов.