Основной диагноз: Внебольничная пневмония (неуточненная) нижней доли правого легкого, средней степени тяжести.

Осложнения основного заболевания: Интоксикационный синдром. Кровохарканье.

Сопутствующие заболевания: Хронический синусит.

Диагноз поставлен на основании:

1.    Жалоб на слабость, продуктивный кашель с отделением мокроты с прожилками крови, боли в горле.

2.    Анамнеза заболевания: острое начало после длительного переохлаждения, быстрый подъем температуры до 39,5 С, боль в горле, малопродуктивный кашель, одышка в покое;

3.     Данных физикального исследования: при осмотре – дыхание через нос умеренно затруднено. Пальпаторно – усиление голосового дрожания в нижних правых отделах грудной клетки. Перкуторно – над проекцией нижней доли правого легкого притупление перкуторного звука. Аускультативно –  в правых нижних отделах на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония усилена в правых нижних отделах.

5.    Инструментальных данных: Рентгенография органов грудной клетки – Картина правосторонней нижнедолевой пневмонии.

6.    Лабораторных данных:

Общий анализ крови: палочкоядерный сдвиг влево (10% при норме до 6%) на фоне нормального количества лейкоцитов (6,3*10⁹/л) – свидетельствует о наличии бактериального воспаления, подавленного антибиотикотерапией (с 17.12.15) Биохимический АК: Общий белок – 60 ↓ ; СРБ – 95 ↑ - свидетельствует о наличии серьезного воспалительного процесса, интоксикации.

Бактериологический анализ мокроты: Лейкоцитоз 220-230 в п/з; Эритроцитоз 12-13 в п/з; Кокки – умеренное количество – свидетельствует о наличии бактериального воспалительного процесса в нижних отделах дыхательных путей;

7. Форма – внебольничная, т.к. ранее госпитализаций у больного не было, с оказанием медицинской помощи не связан, контакта с другими больными до начала болезни не имел, следовательно, заражение госпитальной флорой крайне сомнительно.

8. Этиология – неуточненная, т.к. антибиотикотерапия была начала 17.12.15, а анализ мокроты был проведен 24.12.15. Вероятно – пневмококковая (т.к. в мокроте найдено умеренное количество кокков, а внебольничная пневмония у людей до 65 лет связана в основном с S.pneumoniae, C.pneumoniae, H.influenza, M.pneumoniae, среди которых S.pneumoniae – кокк, C.pneumoniae – внутриклеточный паразит, H.influenza – патогенная палочка, M.pneumoniae – полиморфный микроорганизм). Так же о пневмококке позволяет думать кровохарканье, являющееся характерным для пневмонии пневмококковой этиологии.

9. Локализация – нижняя доля правого легкого по данным физикальных и инструментальных исследований.

10. Средняя степень тяжести – т.к. на момент поступления (23.12.15) сильно выражен интоксикационный синдром на фоне длительной антибиотикотерапии (с 14.12.15), что свидетельствует о средней степени тяжести состояния больного. По классификации CURB-65 у больного легкая степень тяжести пневмонии: 0 баллов (нет нарушения сознания – 0 б., мочевина < 7 ммоль/л – 0 б., ЧДД < 30 – 0 б., АД сист. > 90 мм рт. Ст., АД диаст. > 60 мм рт.ст., возраст моложе 65 лет), но нельзя исключать стертость клинических проявлений на фоне длительной антибиотикотерапии (с 14.12.15).

План лечения

Продолжить стационарное лечение.

1. Режим: палатный

2. Диета: 10 стол

3. Этиотропная терапия – антибиотикотерапия:

Зинфоро – пор. 600 мг – 600 г х 2 р./сут, в/в капельно, У/В

Макролиды – Азитромицин – 500 мг таб. – 1 таб х 2р./сут, У/В

4. Улучшение дренажной функции легких: Бромгексин таб. 8 мг, per os, 1 таб х 3 р./сут

5. Воздействие на общую реактивность организма: Витамины

6. Стимуляция рассасывания: физиотерапия

       Дневники наблюдения:

29.12.2015

Состояние средней тяжести. Жалобы на кашель, температура в норме, отмечает появление прожилок крови в мокроте при кашле. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Органы дыхания: дыхание через нос затруднено. Перкуторно: притупление в правых нижних отделах грудной клетки. Аускультативно: в правых нижних отделах ослабленное везикулярное дыхание, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 18/мин. Органы кровообращения: тоны сердца звучные, ритмичные. Шумов не выслушивается. АД 110/70. ЧСС 79. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Слизистая оболочка ротоглотки розовая, зев гиперемирован. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул: оформленный, 1р/сут. Органы мочевыделения: дизурия не наблюдается. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Мочеиспускание свободное.

30.12.2015

Состояние средней тяжести. Жалобы на продуктивный кашель, прожилками крови в мокроте, температура в норме. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Органы дыхания: дыхание через нос затруднено. Перкуторно: притупление в правых нижних отделах грудной клетки. Аускультативно: в правых нижних отделах ослабленное везикулярное дыхание, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 17/мин. Органы кровообращения: тоны сердца звучные, ритмичные. Шумов не выслушивается. АД 110/70. ЧСС 76. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Слизистая оболочка ротоглотки розовая, зев гиперемирован. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул: оформленный, 1р/сут. Органы мочевыделения: дизурия не наблюдается. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Мочеиспускание свободное.

Этапный эпикриз

Основной диагноз: Внебольничная пневмония (неуточненная) нижней доли правого легкого, средней степени тяжести. Осложнения основного заболевания: Интоксикационный синдром. Кровохарканье. Сопутствующие заболевания: Хронический синусит.

Состояние при поступлении: Жалобы на одышку покоя, повышение температуры тела до фебрильных цифр, малопродуктивный кашель. На момент осмотра состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, ослабленное справа в нижних отделах. Хрипы влажные звонкие мелкопузырчатые в нижних отделах справа. ЧД 20/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 уд/мин. АД 110/80 мм рт.ст. SpО2 94%.

История настоящего заболевания: Считает себя больным с 14.12.2015 года, когда после длительного переохлаждения на фоне озноба повысилась температура тела до 39,5 С. Во второй половине дня присоединились сухой кашель, боль в горле. Температура сохранялась 15-16.12.15. 17.12.15 обратился к врачу в поликлинику по месту жительства; рекомендован прием когацела, супракса. Температура снизилась на третьи сутки. 22.12 вновь поднялась температура до 39,5 С, возник дискомфорт в животе, вызвал СМП, госпитализирован во 2 КИБ, где при обследовании наличия инфекционного заболевания не подтвердилось, при рентгенологическом исследовании выявлена пневмония в нижней доле правого легкого. Проведено лечение: цефтриаксон 4 г/сут (в/м 22.12.15, в/в 23.12.15); азитрокс 500 мг 1 раз/сут внутрь 22.12.15; в/в детоксикационная терапия в объеме 400 мл, витамины, бромгексин, АЦЦ, омез, аскорутин, симтоматическая терапия. Для дальнейшего лечения 23.12.2015 пациент переведен в 57 ГКБ, 1 пульмонологическое отделение.

Физикальное обследование: общее состояние: средней тяжести. Витальные параметры:

Температура (С) – 36,7

ЧДД – 18/мин

ЧСС – 79 уд/мин

Пульс – 79 уд/мин

АД – 110/70 мм.рт.ст

 Общий осмотр. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности, чистые, кожных высыпаний нет. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Щитовидная железа обычного размера и формы. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные при пальпации. Костно-мышечная система без особенностей. Психическое состояние: сознание ясное, контактный, память и интеллект не снижены. Неврологический статус – нарушений не обнаружено. Органы дыхания: дыхание через нос затруднено. Перкуторно: притупление перкуторного звука в правых нижних отделах грудной клетки. Аускультативно: везикулярное дыхание, проводится во все отделы, в правых нижних отделах грудной клетки ослаблено, слышны влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Органы кровообращения: тоны сердца звучные, ритмичные. Шумов не выслушивается. Ритм правильный. Пульс хорошего наполнения. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Слизистая оболочка ротоглотки чистая, зев гиперемирован. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Перитонеальных симптомов нет. Стул не нарушен. Печень безболезненная, размеры в пределах нормы. Селезенка не увеличена, безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Текущее состояние: средней тяжести, динамика с улучшением. Самочувствие нормальное. Сохраняются боль в горле, продуктивный кашель с прожилками крови в мокроте. Гемодинамика стабильная. В легких в дыхание, хрипов меньше, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 76 ударов в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст., живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.