История настоящего заболевания

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Паспортная часть

ФИО:

Пол: Мужской

Возраст: 24 года

Постоянное место жительства:

Профессия: инженер

Льготы: нет

Дата поступления: 23.12.15

Дата курации: 28.12.15

Жалобы

При поступлении жалобы на слабость, повышение температуры до 38 C, боли в горле, малопродуктивный кашель, одышку в покое.

На момент курации жалобы на слабость, продуктивный кашель с отделением мокроты с прожилками крови (в течение последних нескольких дней), боли в горле сохраняются.

История настоящего заболевания

( Anamnesis morbi )

Считает себя больным с 14.12.2015 года, когда после длительного переохлаждения на фоне озноба повысилась температура тела до 39,5 С. Во второй половине дня присоединились сухой кашель, боль в горле. Температура сохранялась 15-16.12.15. 17.12.15 обратился к врачу в поликлинику по месту жительства; рекомендован прием когацела, супракса. Температура снизилась на третьи сутки. 22.12 вновь поднялась температура до 39,5 С, возник дискомфорт в животе, вызвал СМП, госпитализирован во 2 КИБ, где при обследовании наличия инфекционного заболевания не подтвердилось, при рентгенологическом исследовании выявлена пневмония в нижней доле правого легкого. Проведено лечение: цефтриаксон 4 г/сут (в/м 22.12.15, в/в 23.12.15); азитрокс 500 мг 1 раз/сут внутрь 22.12.15; в/в детоксикационная терапия в объеме 400 мл, витамины, бромгексин, АЦЦ, омез, аскорутин, симтоматическая терапия. Для дальнейшего лечения 23.12.2015 пациент переведен в 57 ГКБ, 1 пульмонологическое отделение. При поступлении: Жалобы на одышку покоя, повышение температуры тела до фебрильных цифр, малопродуктивный кашель. На момент осмотра состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, ослабленное справа в нижних отделах. Хрипы влажные звонкие мелкопузырчатые в нижних отделах справа. ЧД 20/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 уд/мин. АД 110/80 мм рт.ст. SpО2 94%.

История жизни ( Anamnesis vitae )

Родился 6 ноября 1991 года. Семья полная. Образование высшее. Женат. Работает инженером в АО МИКРО-ВИС. Профессиональные вредности отрицает. Семейный анамнез: со слов больного, не помнит, чем были больны его близкие родственники.

Вредные привычки: отрицает. Самостоятельно наркотические препараты не употреблял, о применении наркотических препаратов по медицинским показаниям не знает.

Операции, травмы отрицает. Профилактические прививки по принятой схеме. Аллергоанамнез не отягощен.

Лекарственную непереносимость отрицает.

Условия проживания семьи – отдельная квартира. Обстановка спокойная, доброжелательная. Питание нерегулярное.

Эпидемиологический анамнез – контакта с инфекционными больными в течение последних 3 мес. не было, за рубеж и в эпидемиологические очаги последние 3 года не выезжал. Малярию, гепатиты, тифы – отрицает.

Настоящее состояние ( Status praesens )

Общий осмотр

Общее состояние больного: состояние больного средней тяжести, сознание ясное, контактен, на вопросы отвечает адекватно. Положение: активное. Телосложение астеническое, осанка правильная, походка нормальная. Температура тела 36.2. Выражение лица спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые: бледно-розового цвета, влажные, чистые, сыпи нет. Тургор удовлетворительный. Оволосение по мужскому типу. Барабанных палочек, часовых стекол нет. Форма, цвет ногтей не изменены. Видимых опухолей нет.

Видимые слизистые оболочки розовые, влажные, высыпаний нет. Зев гиперемирован, налета нет. Склеры белые, цвет белый, не инъецированы.

Подкожно жировая клетчатка: развита умеренно. Болезненности и крепитации при пальпации подкожно-жировой клетчатки не наблюдается. Отеков не выявлено. Лимфатические узлы: затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус симметричный, болезненности и уплотнений при пальпации не выявленно. Кости: развиты правильно, форма не изменена, болезненности при пальпации и поколачивании не выявлено. Суставы: деформации и дефигурации не выявлено. Отечности, болезненности при пальпации, гиперемии и повышения местной температуры над суставами не выявлено, объем пассивных и активных движений сохранен.

Система органов дыхания

Жалобы: продуктивный кашель с отделением мокроты с прожилками крови (в течение последних нескольких дней), боли в горле.

Осмотр.

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос умеренно затруднено. Отделяемого не наблюдается. Грудная клетка: астеническая, симметрична, соотношение переднезаднего и бокового размеров в норме, выраженность над-, подключичных ямок, ширина межреберных промежутков, положение лопаток в норме. Дыхание: смешанное, глубокое, ритмичное, соотношение вдоха и выдоха не изменено. Дыхательные движения симметричны, участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания не наблюдается. ЧДД 18 в минуту.

Пальпация

При пальпации грудная клетка безболезненна, нормальной эластичности. Голосовое дрожание усилено справа внизу, в области проекции нижней доли правого легкого.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над проекцией нижней доли правого легкого слышно притупление перкуторного звука. В остальных участках грудной клетки слышен ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких:	Справа	Слева
высота стояния верхушек спереди	4 см над ключицей	4 см
высота стояния верхушек сзади	остистый отросток VII шейного позвонка
Нижняя граница легких: по окологрудинной линии	V межреберье	-
по среднеключичной линии	VI ребро	-
по передней подмышечной линии	VI ребро	VI ребро
по средней подмышечной линии	VII ребро	VI ребро
по задней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
по лопаточной линии	VIII ребро	VIII ребро
по околопозвоночной линии	остистый отросток IX грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
по задней подмышечной линии	6 см	5 см
по лопаточной линии	4 см	4 см

Аускультация лёгких

Выслушивается везикулярное дыхание над симметричными участками легочного поля, в правых нижних отделах на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Крепитация и шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония усилена в правых нижних отделах.

Система органов пищеварения

Жалобы: отсутствуют.

Осмотр: полость рта: язык бледно розового цвета, умеренно влажный, сосочковый слой выражен хорошо, налета, трещин и язв нет. Зубы без особенностей. Ротовая полость санирована. Десны, мягкое и твердое небо розовые окраски, налетов, геморрагий, изъязвлений не выявлено. Запаха изо рта - нет. Живот: форма плоская, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики и венозных коллатералей нет. Грыж белой линии живота, пупочного кольца не обнаружено. Видимой перистальтики нет.

Перкуссия: Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной жидкости в брюшной полости - нет.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот безболезненный, не напряжен, симптомы Щеткина – Блюмберга, Менделя отрицательны.

Методическая глубокая пальпация по Образцову – Стражеско: сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной области на протяжении 20—25 см в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром 2-3 см, смещаемого на 3-5 см, не урчащего и редко перистальтирующего. Слепая, восходящая, нисходящая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 - 3 см. ниже желудка, плотная, безболезненная.

Печень и желчный пузырь

Осмотр: органического выпячивания в области правого подреберья нет.

Перкуссия:

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница
Правая срединно-ключичная линия	VI ребро	По краю рёберной дуги
Передняя срединная линия	—	Средняя треть расстояния от пупка до мечевидного отростка
Левая рёберная дуга	—	Левая парастернальная линия

Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см.

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Ортнера отсутствует.

Пальпация. Нижний край печени плотный, безболезненный, закругленный, гладкий. Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь: не пальпируется. Симптом Керра, Мюсси, Мерфи отрицательны.

Аускультация. Шум трения брюшины в правом подреберье отсутствует.

Селезенка

Осмотр: ограниченного выпячивания в левом подреберье нет, ограничения при дыхании этой области нет.

Перкуссия: Размер селезенки 11х4 см

Пальпация: Не пальпируется

Поджелудочная железа

Пальпация: поджелудочная железа не пальпируется.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, болезненность в области щитовидной железы не определяется.

Нервная система

На момент осмотра больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается, на вопросы отвечает быстро. Восприятие не нарушено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Обмороков, головокружений нет. Нарушения сна отрицает.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности нет.

Предварительный диагноз

На основании анамнеза, данных клинического обследования и рентгенографии:

Основной диагноз: Внебольничная пневмония (неуточненная) нижней доли правого легкого, средней степени тяжести.

Осложнения основного заболевания: Интоксикационный синдром. Кровохарканье.

Сопутствующие заболевания: Хронический синусит.

Проблемный лист

Актуальные проблемы	Дифференциальный диагноз	Неактуальные проблемы
1. Температура 37.5 С	· Инфекционные заболевания вирусной и бактериальной природы	1. хронический синусит в анамнезе
2. Одышка в покое	· ХОБЛ · Застойная сердечная недостаточность · Ателектаз легкого · Пневмоторакс · Гидроторакс · Гемоторакс
3. Аускультативно дыхание ослаблено в нижних отделах, звонкие мелкопузырчатые хрипы	· Инфракт легкого · Бронхиолит · Начальная фаза альвеолярного отека легких
4. Продуктивный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты с прожилками крови	· Острый бронхит · Рак легкого · Бронхит · ХОБЛ
5. Дыхание через нос умеренно затруднено	· Ринит неинфекционного генеза
6. Пальпаторно усилено голосовое дрожание над проекцией нижней доли правого легкого	· Туберкулезный инфильтрат · Невскрывшийся абсцесс · Инфаркт · Рак легкого · Компрессионный ателектаз · Выраженный локальный пневмосклероз · Вскрывшийся абсцесс · Туберкулезная каверна · Крупный бронхоэктаз · Кистозное образование
7. Перкуторно: при сравнительной перкуссии над проекцией нижней доли правого легкого слышно притупление перкуторного звука	· Обтурационный ателектаз · Экссудативный плеврит · Гидроторакс · Гемоторакс
8. Общий белок – 60 ↓	· Паренхиматозные гепатиты · Хронические кровотечения · Анемии · Потеря белка с мочой при болезнях почек · Диеты, голодания, недостаточное употребление белковых продуктов · Усиленный распад белка связанный с нарушением обменных процессов · Интоксикации различного характера · Лихорадки
9. СРБ – 95 ↑	· Бактериальные инфекции · Ревматические заболевания · Онкологические заболевания · Туберкулез · Инфаркт миокарда · Сахарный диабет
10. ОАК: палочкоядерный сдвиг влево (10% при норме до 6%) на фоне нормального количества лейкоцитов (6,3*10⁹/л)	· Различные инфекции · Воспалительные процессами, причем как внутренних органов, так и суставов · Ишемия тканей · Сахарный диабет · Онкологические заболевания
11. R-графия: рентгенологическая картина пневмонии нижней доли правого легкого
12. Бактериологический анализ мокроты: Лейкоцитоз 220-230 в п/з Эритроцитоз 12-13 в п/з Кокки – умеренное количество	· Бронхит

Обоснование предварительного диагноза:

1) Локально-анатомический синдром: поражение проксимальных и дистальных отделов дыхательной системы (затруднение носового дыхания, боль в горле, продуктивный кашель с отделением мокроты с прожилками крови, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания в правых нижних отделах грудной клетки при аускультации). Носят острый характер, симптомы прогрессировали по мере течения болезни.

2) Ведущий патогенетический синдром: синдром острого воспаления легочной ткани (острый инфекционный воспалительный процесс в нижних дыхательных путях, приводит к увеличению образования слизи в дыхательных путях, отеку, спазму, что в целом сужает просвет бронхов и нарушает прохождение воздуха по дыхательным путям, а так же к уплотнению легочной ткани по той же причине и нарушению функции газообмена. Подтвержден рентгенологическим исследованием грудной клетки).

3) Основные дисфункциональные синдромы: синдром пневмонии; синдром интоксикации (повышение температуры, слабость, утомляемость).

4) Этиологические синдромы (факторы риска): длительное переохлаждение.

План обследования больного

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. Анализ мокроты.

5. ЭКГ.

6. Рентгенография органов грудной клетки.

Консультации специалистов.

Консультация невролога от января 2019: энцефалопатия сложного генеза(гипоксическая,дисциркуляционная) декомпенсация. Астено-невротический синдром. Умеренные когнитивные нарушения. Рекомендовано : фенибут 250 мг по ½ таб утром и вечером после еды 2 недели.

Консультация пульмонолога от января 2019: У пациента 81 года с длительным стажем курения с 2018 года выявляются выраженные интерстициальные изменения с формированием значительной сотовой транформацией в сочетании с проявлениями эмфиземы в рамках ХОБЛ. Дифференциальный диагноз интерстициального поражения (с учетом распространенности изменений)

План лечения

Продолжить стационарное лечение.

1. Режим: палатный

2. Диета: 10 стол

3. Этиотропная терапия – антибиотикотерапия:

Зинфоро – пор. 600 мг – 600 г х 2 р./сут, в/в капельно, У/В

Макролиды – Азитромицин – 500 мг таб. – 1 таб х 2р./сут, У/В

4. Улучшение дренажной функции легких: Бромгексин таб. 8 мг, per os, 1 таб х 3 р./сут

5. Воздействие на общую реактивность организма: Витамины

6. Стимуляция рассасывания: физиотерапия

Дневники наблюдения:

29.12.2015

Состояние средней тяжести. Жалобы на кашель, температура в норме, отмечает появление прожилок крови в мокроте при кашле. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Органы дыхания: дыхание через нос затруднено. Перкуторно: притупление в правых нижних отделах грудной клетки. Аускультативно: в правых нижних отделах ослабленное везикулярное дыхание, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 18/мин. Органы кровообращения: тоны сердца звучные, ритмичные. Шумов не выслушивается. АД 110/70. ЧСС 79. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Слизистая оболочка ротоглотки розовая, зев гиперемирован. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул: оформленный, 1р/сут. Органы мочевыделения: дизурия не наблюдается. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Мочеиспускание свободное.

30.12.2015

Состояние средней тяжести. Жалобы на продуктивный кашель, прожилками крови в мокроте, температура в норме. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Органы дыхания: дыхание через нос затруднено. Перкуторно: притупление в правых нижних отделах грудной клетки. Аускультативно: в правых нижних отделах ослабленное везикулярное дыхание, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 17/мин. Органы кровообращения: тоны сердца звучные, ритмичные. Шумов не выслушивается. АД 110/70. ЧСС 76. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Слизистая оболочка ротоглотки розовая, зев гиперемирован. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул: оформленный, 1р/сут. Органы мочевыделения: дизурия не наблюдается. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Мочеиспускание свободное.

Этапный эпикриз

Основной диагноз: Внебольничная пневмония (неуточненная) нижней доли правого легкого, средней степени тяжести. Осложнения основного заболевания: Интоксикационный синдром. Кровохарканье. Сопутствующие заболевания: Хронический синусит.

Состояние при поступлении: Жалобы на одышку покоя, повышение температуры тела до фебрильных цифр, малопродуктивный кашель. На момент осмотра состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, ослабленное справа в нижних отделах. Хрипы влажные звонкие мелкопузырчатые в нижних отделах справа. ЧД 20/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 уд/мин. АД 110/80 мм рт.ст. SpО2 94%.

История настоящего заболевания: Считает себя больным с 14.12.2015 года, когда после длительного переохлаждения на фоне озноба повысилась температура тела до 39,5 С. Во второй половине дня присоединились сухой кашель, боль в горле. Температура сохранялась 15-16.12.15. 17.12.15 обратился к врачу в поликлинику по месту жительства; рекомендован прием когацела, супракса. Температура снизилась на третьи сутки. 22.12 вновь поднялась температура до 39,5 С, возник дискомфорт в животе, вызвал СМП, госпитализирован во 2 КИБ, где при обследовании наличия инфекционного заболевания не подтвердилось, при рентгенологическом исследовании выявлена пневмония в нижней доле правого легкого. Проведено лечение: цефтриаксон 4 г/сут (в/м 22.12.15, в/в 23.12.15); азитрокс 500 мг 1 раз/сут внутрь 22.12.15; в/в детоксикационная терапия в объеме 400 мл, витамины, бромгексин, АЦЦ, омез, аскорутин, симтоматическая терапия. Для дальнейшего лечения 23.12.2015 пациент переведен в 57 ГКБ, 1 пульмонологическое отделение.

Физикальное обследование: общее состояние: средней тяжести. Витальные параметры:

Температура (С) – 36,7

ЧДД – 18/мин

ЧСС – 79 уд/мин

Пульс – 79 уд/мин

АД – 110/70 мм.рт.ст

Общий осмотр. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности, чистые, кожных высыпаний нет. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Щитовидная железа обычного размера и формы. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные при пальпации. Костно-мышечная система без особенностей. Психическое состояние: сознание ясное, контактный, память и интеллект не снижены. Неврологический статус – нарушений не обнаружено. Органы дыхания: дыхание через нос затруднено. Перкуторно: притупление перкуторного звука в правых нижних отделах грудной клетки. Аускультативно: везикулярное дыхание, проводится во все отделы, в правых нижних отделах грудной клетки ослаблено, слышны влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Органы кровообращения: тоны сердца звучные, ритмичные. Шумов не выслушивается. Ритм правильный. Пульс хорошего наполнения. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Слизистая оболочка ротоглотки чистая, зев гиперемирован. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Перитонеальных симптомов нет. Стул не нарушен. Печень безболезненная, размеры в пределах нормы. Селезенка не увеличена, безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Текущее состояние: средней тяжести, динамика с улучшением. Самочувствие нормальное. Сохраняются боль в горле, продуктивный кашель с прожилками крови в мокроте. Гемодинамика стабильная. В легких в дыхание, хрипов меньше, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 76 ударов в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст., живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.