Система органов мочеотделения
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Жалобы: отсутствуют

Мочеиспускание: 1.5- 2 л в сутки.

Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание, наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускания, резь, жжение, боли во время мочеиспускания, учащенное мочеиспускание, ночное мочеиспускание отсутствуют. Моча: соломенно-желтого цвета, прозрачность неполная, без примесей крови. Отеки: отсутствуют.

Осмотр: поясничная область: припухлости, сглаживания контуров поясничной области, гиперемии кожных покровов нет. Надлобковая область: ограниченного выбухания нет.

Перкуссия:

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук

Пальпация: Почки: в положении стоя и лежа не пальпируются. Мочевой пузырь: не пальпируется. Болевые точки: при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, болезненность в области щитовидной железы не определяется.

Нервная система

На момент осмотра больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается, на вопросы отвечает быстро. Восприятие не нарушено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Обмороков, головокружений нет. Нарушения сна отрицает.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности нет.

Предварительный диагноз

На основании анамнеза, данных клинического обследования и рентгенографии:

Основной диагноз: Внебольничная пневмония (неуточненная) нижней доли правого легкого, средней степени тяжести.

Осложнения основного заболевания: Интоксикационный синдром. Кровохарканье.

Сопутствующие заболевания: Хронический синусит.

Проблемный лист

Актуальные проблемы Дифференциальный диагноз Неактуальные проблемы
1. Температура 37.5 С · Инфекционные заболевания вирусной и бактериальной природы 1. хронический синусит в анамнезе
2. Одышка в покое · ХОБЛ · Застойная сердечная недостаточность · Ателектаз легкого · Пневмоторакс · Гидроторакс · Гемоторакс  
3. Аускультативно дыхание ослаблено в нижних отделах, звонкие мелкопузырчатые хрипы · Инфракт легкого · Бронхиолит · Начальная фаза альвеолярного отека легких  
4. Продуктивный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты с прожилками крови · Острый бронхит · Рак легкого · Бронхит · ХОБЛ  
5. Дыхание через нос умеренно затруднено · Ринит неинфекционного генеза  
6. Пальпаторно усилено голосовое дрожание над проекцией нижней доли правого легкого · Туберкулезный инфильтрат · Невскрывшийся абсцесс · Инфаркт · Рак легкого · Компрессионный ателектаз · Выраженный локальный пневмосклероз · Вскрывшийся абсцесс · Туберкулезная каверна · Крупный бронхоэктаз · Кистозное образование  
7. Перкуторно: при сравнительной перкуссии над проекцией нижней доли правого легкого слышно притупление перкуторного звука · Обтурационный ателектаз · Экссудативный плеврит · Гидроторакс · Гемоторакс  
8. Общий белок – 60 ↓ · Паренхиматозные гепатиты · Хронические кровотечения · Анемии · Потеря белка с мочой при болезнях почек · Диеты, голодания, недостаточное употребление белковых продуктов · Усиленный распад белка связанный с нарушением обменных процессов · Интоксикации различного характера · Лихорадки  
9. СРБ – 95 ↑ · Бактериальные инфекции · Ревматические заболевания · Онкологические заболевания · Туберкулез · Инфаркт миокарда · Сахарный диабет  
10. ОАК: палочкоядерный сдвиг влево (10% при норме до 6%) на фоне нормального количества лейкоцитов (6,3*109/л) · Различные инфекции · Воспалительные процессами, причем как внутренних органов, так и суставов · Ишемия тканей · Сахарный диабет · Онкологические заболевания  
11. R-графия: рентгенологическая картина пневмонии нижней доли правого легкого    
12. Бактериологический анализ мокроты: Лейкоцитоз 220-230 в п/з Эритроцитоз 12-13 в п/з Кокки – умеренное количество · Бронхит  

 

Обоснование предварительного диагноза:

1)    Локально-анатомический синдром: поражение проксимальных и дистальных отделов дыхательной системы (затруднение носового дыхания, боль в горле, продуктивный кашель с отделением мокроты с прожилками крови, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания в правых нижних отделах грудной клетки при аускультации). Носят острый характер, симптомы прогрессировали по мере течения болезни.

2)    Ведущий патогенетический синдром: синдром острого воспаления легочной ткани (острый инфекционный воспалительный процесс в нижних дыхательных путях, приводит к увеличению образования слизи в дыхательных путях, отеку, спазму, что в целом сужает просвет бронхов и нарушает прохождение воздуха по дыхательным путям, а так же к уплотнению легочной ткани по той же причине и нарушению функции газообмена. Подтвержден рентгенологическим исследованием грудной клетки).

 3)   Основные дисфункциональные синдромы: синдром пневмонии; синдром интоксикации (повышение температуры, слабость, утомляемость).

4)    Этиологические синдромы (факторы риска): длительное переохлаждение.

План обследования больного

1.    Общий анализ крови.

2.    Биохимический анализ крови.

3.    Общий анализ мочи.

4.    Анализ мокроты.

5.    ЭКГ.

6.    Рентгенография органов грудной клетки.

 

Дата: 2019-05-28, просмотров: 149.