Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Жалобы: отсутствуют
Мочеиспускание: 1.5- 2 л в сутки.
Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание, наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускания, резь, жжение, боли во время мочеиспускания, учащенное мочеиспускание, ночное мочеиспускание отсутствуют. Моча: соломенно-желтого цвета, прозрачность неполная, без примесей крови. Отеки: отсутствуют.
Осмотр: поясничная область: припухлости, сглаживания контуров поясничной области, гиперемии кожных покровов нет. Надлобковая область: ограниченного выбухания нет.
Перкуссия:
Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук
Пальпация: Почки: в положении стоя и лежа не пальпируются. Мочевой пузырь: не пальпируется. Болевые точки: при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, болезненность в области щитовидной железы не определяется.
Нервная система
На момент осмотра больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается, на вопросы отвечает быстро. Восприятие не нарушено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Обмороков, головокружений нет. Нарушения сна отрицает.
При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности нет.
Предварительный диагноз
На основании анамнеза, данных клинического обследования и рентгенографии:
Основной диагноз: Внебольничная пневмония (неуточненная) нижней доли правого легкого, средней степени тяжести.
Осложнения основного заболевания: Интоксикационный синдром. Кровохарканье.
Сопутствующие заболевания: Хронический синусит.
Проблемный лист
| Актуальные проблемы | Дифференциальный диагноз | Неактуальные проблемы |
| 1. Температура 37.5 С | · Инфекционные заболевания вирусной и бактериальной природы | 1. хронический синусит в анамнезе |
| 2. Одышка в покое | · ХОБЛ · Застойная сердечная недостаточность · Ателектаз легкого · Пневмоторакс · Гидроторакс · Гемоторакс | |
| 3. Аускультативно дыхание ослаблено в нижних отделах, звонкие мелкопузырчатые хрипы | · Инфракт легкого · Бронхиолит · Начальная фаза альвеолярного отека легких | |
| 4. Продуктивный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты с прожилками крови | · Острый бронхит · Рак легкого · Бронхит · ХОБЛ | |
| 5. Дыхание через нос умеренно затруднено | · Ринит неинфекционного генеза | |
| 6. Пальпаторно усилено голосовое дрожание над проекцией нижней доли правого легкого | · Туберкулезный инфильтрат · Невскрывшийся абсцесс · Инфаркт · Рак легкого · Компрессионный ателектаз · Выраженный локальный пневмосклероз · Вскрывшийся абсцесс · Туберкулезная каверна · Крупный бронхоэктаз · Кистозное образование | |
| 7. Перкуторно: при сравнительной перкуссии над проекцией нижней доли правого легкого слышно притупление перкуторного звука | · Обтурационный ателектаз · Экссудативный плеврит · Гидроторакс · Гемоторакс | |
| 8. Общий белок – 60 ↓ | · Паренхиматозные гепатиты · Хронические кровотечения · Анемии · Потеря белка с мочой при болезнях почек · Диеты, голодания, недостаточное употребление белковых продуктов · Усиленный распад белка связанный с нарушением обменных процессов · Интоксикации различного характера · Лихорадки | |
| 9. СРБ – 95 ↑ | · Бактериальные инфекции · Ревматические заболевания · Онкологические заболевания · Туберкулез · Инфаркт миокарда · Сахарный диабет | |
| 10. ОАК: палочкоядерный сдвиг влево (10% при норме до 6%) на фоне нормального количества лейкоцитов (6,3*109/л) | · Различные инфекции · Воспалительные процессами, причем как внутренних органов, так и суставов · Ишемия тканей · Сахарный диабет · Онкологические заболевания | |
| 11. R-графия: рентгенологическая картина пневмонии нижней доли правого легкого | ||
| 12. Бактериологический анализ мокроты: Лейкоцитоз 220-230 в п/з Эритроцитоз 12-13 в п/з Кокки – умеренное количество | · Бронхит |
Обоснование предварительного диагноза:
1) Локально-анатомический синдром: поражение проксимальных и дистальных отделов дыхательной системы (затруднение носового дыхания, боль в горле, продуктивный кашель с отделением мокроты с прожилками крови, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания в правых нижних отделах грудной клетки при аускультации). Носят острый характер, симптомы прогрессировали по мере течения болезни.
2) Ведущий патогенетический синдром: синдром острого воспаления легочной ткани (острый инфекционный воспалительный процесс в нижних дыхательных путях, приводит к увеличению образования слизи в дыхательных путях, отеку, спазму, что в целом сужает просвет бронхов и нарушает прохождение воздуха по дыхательным путям, а так же к уплотнению легочной ткани по той же причине и нарушению функции газообмена. Подтвержден рентгенологическим исследованием грудной клетки).
3) Основные дисфункциональные синдромы: синдром пневмонии; синдром интоксикации (повышение температуры, слабость, утомляемость).
4) Этиологические синдромы (факторы риска): длительное переохлаждение.
План обследования больного
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Анализ мокроты.
5. ЭКГ.
6. Рентгенография органов грудной клетки.
Дата: 2019-05-28, просмотров: 174.