Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии и трансфузиологии
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор, лауреат премии губернатора Самарской области, главный внештатный гематолог Министерства здравоохранения Самарской области, директор НИИ гематологии, трансфузиологии и интенсивной терапии СамГМУ Давыдкин И.Л.
Преподаватель: ассистент кафедры, кандидат медицинских наук, заведующая гастроэнтерологическим отделением ГБУЗ СО «Самарская медико-санитарная часть № 5» Язенок Н.С.
История болезни пациентки К., 71 год
Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, умеренной активности, стадия 2 с умеренным фиброзом. Смешанный цирроз печени вирусной этиологии, класс В, портальная гипертензия, асцит
Куратор: студент 5 курса Л504 группы
лечебного факультета Козлов Алексей Владимирович
Период курации: с 27.02.2019 года по 04.03.2019 года
Самара 2019
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество: Пациентка К.
2. Пол: женский
3. Возраст: 71 год
4. Место постоянного жительства: Россия, Самара
5. Место работы, профессия или должность: пенсионер
6. Дата поступления в стационар: 18 февраля 2019 г.
7. Дата курации: 27.02.2019 — 04.03.2019
II. Жалобы
Жалобы на момент осмотра: утомляемость, слабость;
·повышение температуры тела до 38, 5 градусов Цельсия;
·тошнота, отсутствие аппетита;
·боль и тяжесть в правом подреберье;
·желтушность кожи, склер;
·кожный зуд, усиливающийся в ночное время;
·потемнение мочи
III. История настоящего заболевания
(Аnamnesis morbi)
Страдает циррозом около 2-3-х лет, когда впервые был поставлен данный диагноз. Больная провела курс обследования и лечения в стационаре. Затем проводила курсы лечения амбулаторно и 1 раз в году в условиях стационара. Всегда отмечала хороший эффект от лечения. Последнее ухудшение состояния в течение 1 месяца, когда усилились выше описанные жалобы. Лечение амбулаторное эффекта не дало, пациентка госпитализирован в ГЭО мсч5.
IV. История жизни
(Аnamnesis vitae)
Краткие биографические данные: родилась в 1947 г. Развивалась согласно полу и возрасту. Имеет высшее образование.
Семейное положение: не замужем
Трудовой анамнез: трудовую деятельность начала с 17 лет. После окончания института работа была связана с частыми командировками. Позже работала начальником службы дорог, конкретные сроки не помнит. Профессиональная деятельность была связана с психоэмоциональными нагрузками. Профессиональных вредностей не отмечает.
Бытовой анамнез: жилищные условия считает благоприятными. В течение всей жизни проживала в г. Самара, выезжала в командировки в разные города России, в зонах экологических бедствий не была.
Питание: в годы командировок было нерегулярным, неполноценным. В последние годы считает питание удовлетворительным, полноценным.
Вредные привычки: со слов пациентки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.
Перенесенные заболевания: «простудные» заболевания в среднем 1-2 раза в год.
Эпидемиологический анамнез: со слов больной последние 7 дней с лихорадящими и инфекционными больными не контактировала, в эндемических и эпизоотических очагах не была, последние пол года за границу не выезжала.
Гемотрансфузионный анамнез: около 20 лет назал роводились переливания крови или ее компонентов по поводу низкого гемоглобина.
Аллергологический анамнез: со слов пациента возникае аллергическая реакция на «Феррум Лек»
Наличие ВИЧ-инфекции, Гепатитов А, В, туберкулеза отрицает.
Гепатит С положительный
V. Наследственность
Заболевания у ближайших родственников, включая эндокринные, психические, сифилис, туберкулез, ВИЧ-инфекции, отрицает.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалобы:
Жалоб на кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку, удушье не предъявляет.
Осмотр
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено, отделяемого из носа нет.
Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, хриплый.
Грудная клетка: форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки хорошо выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол близок к прямому. Грудная клетка симметрична. Позвоночный столб без деформаций. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 88 см, на вдохе – 91 см, на выдохе – 85 см. Экскурсия грудной клетки равна 6 см.
Дыхание: тип дыхания – грудной, живот в дыхании не участвует из-за выраженного асцита. Число дыхательных движений – 16 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное, преобладает продолжительность фазы выдоха.
Пальпация:
При пальпации болезненность не отмечается. Эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание симметрично с обеих сторон.
Перкуссия лёгких:
При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук на симметричных участках легких.
Топографическая перкуссия:
| Топографические ориентиры | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Верхняя граница легких | ||
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | |
| Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | |
| Ширина полей Кренига | 5 см | |
| Нижняя граница легких | ||
| Окологрудинная линия | VI ребро | — |
| Срединно-ключичная линия | VI ребро | — |
| Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI груд. позвонка | Остистый отросток XI груд. позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края легких по лопаточным линиям – 5 см.
Аускультация:
Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы: хрипы, шум трения плевры, крепитация не выслушиваются.
Бронхофония: шепотная речь проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.
Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях синхронный, ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. Число пульсаций – 76 в мин.
Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 130/80.
Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Пульсация вен шеи не отмечается. При выслушивании яремных вен шумы не определяются.
Вены грудной клетки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Осмотр: Полость рта: язык влажный, обложен белым налетом. Язык, дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет.
Живот: Живот симметричный, увеличен в объёме, видна сеть расширенных вен на передней брюшной стенке (голова медузы), при пальпации безболезненный в правой подвздошной области, при перкуссии тупой звук, определяется свободная жидкость в брюшной полости.
Пальпация: Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Образцова, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.
Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.
Аускультация:
Выслушивается ослабленная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Жалобы: на общую слабость, тяжесть в правом подреберье, отсутствие аппетита, желтушное окрашивание кожи и склер.
Жалоб на диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд больная не предъявляет.
Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья на 2 см, ограничение этой области в дыхании за счет асцита.
Перкуссия:
Границы печени по Курлову
| Линии | Верхняя граница | Нижняя граница |
| Правая срединно-ключичная линия | VI ребро | На 5 см ниже края рёберной дуги |
| Передняя срединная линия | — | На 2 см выше пупка |
| Левая рёберная дуга | — | Левая срединно-ключичная линия |
Симптомы Ортнера, Лепене, Кера, френикус-симптом отрицательные. Определение симптома Мерфи осложнено.
Пальпация:
Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 2 см, при пальпации безболезненный, плотной консистенции с закругленным краем.
Размеры печени по Курлову
| Линии | Размеры |
| Правая среднеключичная | 15 см |
| Передняя срединная | 14 см |
| Левая рёберная дуга | 13 см |
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, Кера, френикус-симптом отрицательные.
Аускультация:
Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
СЕЛЕЗЕНКА
Жалобы на боль в левом подреберье отсутствуют.
Осмотр: Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании за счет асцита.
Перкуссия: Продольный размер селезенки по X ребру – 13 см, поперечный – 6 см.
Аускультация:
Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет.
VII. Предварительный диагноз
Основной диагноз: Хронический вирусный гепатит С, умеренной активности, стадия 2 с умеренным фиброзом. Смешанный цирроз печени вирусной этиологии, класс В, портальная гипертензия, асцит
Методов исследования
План обследования
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, общий холестерин, К+, Na+, Fe+ АсТ, АлТ, ЛДГ, ЩФ, КФК, ГГТП, глюкоза крови, амилаза, ПТИ.
3. Общий анализ мочи.
4. Рентгенография органов грудной клетки.
5. Группа крови, резус фактор.
6. Антитела на ВИЧ, микрореакция на сифилис, маркеры гепатита( HBSAg, AntiHCV)
7. Коагулограмма.
8. ЭКГ.
9. УЗИ органов брюшной полости
10. ФГДС
11. Фиброколоноскопия
Анализ мочи
| Общий анализ мочи | 18.02.19 | Нормальные показатели |
| Цвет | желтый | соломенно-желтый |
| Прозрачность | непрозрачная | прозрачная |
| Плотность | 1013 г/л | 1008-1025 г/л |
| Реакция | 7,0 | 5,0-7,0 |
| Белок (экспресс-тест) | отр | 0,00 - 0,14 г/л |
| Глюкоза в моче | отр | 0,00 - 1,00 ммоль/л |
| Уробилиноиды | ++ | следовые количества |
| Эпителий плоский | 0-1 | От 0 до 5 в поле зрения |
| Лейкоциты (осадок) | 3-4 | От 0 до 5 в поле зрения |
| Эритроциты неизменные | 0-1 | Отсутствуют или единичные в поле зрения |
| Слизь | - | Незначительное количество |
| Соли | - | Единичные кристаллы. |
| Бактерии | - | Отсутствуют или не более 2х103 |
ЭКГ от 20.02.19
Интервал R-R = 0.72 сек. Длительность зубца Р 0.12 сек.; интервал внутреннего отклонения в V1 0.03 сек., в V6 0.05 сек.; интервал P-Q = 0.16 сек.; интервал QRS = 0.10 сек.; интервал Q-T = 0.40 сек.
Заключение:
Ритм синусовый правильный.
ЧСС – 83 в мин.;
Электрическая ось сердца отклонена влево.
Признаков нарушения ритма, нарушения проводимости, гипертрофии и дилатации отделов сердца, повреждений миокарда не выявлено.
ДНЕВНИК
| Дата, температура, пульс, АД, частота дыхания | Течение болезни |
| 27.02.2019 t=37,30, АД 130/80, пульс 80/мин, ЧДД=20/мин | Пациент адекватен, сознание ясное, положение активное. Желтушность кожных покровов и склер Увеличение живота, асцит, выраженный венозный рисунок |
| 28.02.2019 t=36,60, АД 130/80, пульс 78/мин, ЧДД=18/мин | Пациент адекватен, сознание ясное, положение активное. Небольшая желтушность кожных покровов и склер Увеличение живота, асцит, выраженный венозный рисунок |
| 01.03.2019 t=36,60, АД 130/80, пульс 78/мин, ЧДД=18/мин | Пациент адекватен, сознание ясное, положение активное. Небольшая желтушность кожных покровов и склер Увеличение живота, асцит, выраженный венозный рисунок |
| 04.02.2019 t=36,60, АД 130/80, пульс 78/мин, ЧДД=18/мин | Пациент адекватен, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски Увеличение живота, асцит, выраженный венозный рисунок |
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни относительно неблагоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани. Если процесс будет прогрессировать, функция печени окончательно нарушится, а это опасно развитием осложнений цирроза печени (кровотечения, печеночная кома). Поэтому и полного восстановления трудоспособности не может быть. Полное выздоровление невозможно.
ПРОФИЛАКТИКА
Соблюдение диеты, своевременный прием препаратов, предохранение от токсических воздействий.
ЭПИКРИЗ
Больная поступила в клинику с жалобами: утомляемость, слабость, повышение температуры тела до 38,5 градусов, тошноту, отсутствие аппетита, боль и тяжесть в правом подреберье, желтушность кожи, склер, кожный зуд, усиливающийся в ночное время, потемнение мочи. За время пребывания в клинике больная была обследована. Ей произвели следующие исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, анализ кала, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, фиброколоноскопия, маркеры на гепатит С. При этом выявлено: желтушность кожных покровов, увеличение размеров печени, её плотный край, выступающий из под края реберной дуги на 3 см, увеличение селезенки, диффузные изменения печени с явлениями портальной гипертензии на УЗИ и сканировании, что позволило поставить диагноз: Хронический вирусный гепатит С, умеренной активности, стадия 2 (умеренный фиброз). Смешанный цирроз печени вирусной этиологии, класс В, портальная гипертензия, асцит. Проводилось медикаментозное лечение (эссенциале, легалон, аскорбиновая кислота с глюкозой, витамины группы B(B1, B6, B12), пентоксифиллин, преднизолон. Самочувствие пациента улучшилось: перестали беспокоить слабость, температура тела 36,6С, исчезла тошнота, тяжесть в правом подреберье, пропали желтушность кожи и склер глаз, кожный зуд. Моча приобрела соломенно-желтый цвет. Рекомендуется динамическое наблюдение у гепатолога по месту жительства с дальнейшими рекомендациями.
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии и трансфузиологии
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор, лауреат премии губернатора Самарской области, главный внештатный гематолог Министерства здравоохранения Самарской области, директор НИИ гематологии, трансфузиологии и интенсивной терапии СамГМУ Давыдкин И.Л.
Преподаватель: ассистент кафедры, кандидат медицинских наук, заведующая гастроэнтерологическим отделением ГБУЗ СО «Самарская медико-санитарная часть № 5» Язенок Н.С.
Дата: 2019-05-28, просмотров: 214.