Тема: Эндокринные синдромы в гинекологии

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

УТВЕРЖДАЮ Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета проф. И.О. Маринкин (подпись)

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Практическое занятие №

Тема: Эндокринные синдромы в гинекологии

Дисциплина Оперативная гинекология

Направление подготовки 31.05.01 Лечебное дело

Профиль подготовки 31.05.01 Лечебное дело

Квалификация (степень) "Врач – лечебник (врач-терапевт участковый)"

Форма обучения очная

Курс 5

Семестр 9

Регистрационный №______

Экземпляр №______

Ведение.

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ

Нейроэндокринные синдромы — заболевания, в основе которых лежит нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе. К ним относятся:

1. Адреногенитальный синдром (АГС).

2. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ).

3. Гиперпролактинемия.

4. Предменструальный синдром (ПМС).

5. Климактерический синдром (КС).

6. Посткастрационный синдром.

7. Послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шихана).

Адреногенитальный синдром и синдром поликистозных яичников объединяют клинические проявления гиперандрогении. В организме женщины половые гормоны синтезируются в яичниках и коре надпочечников из единой субстанции — холестерола под влиянием определенных ферментов. Различия ферментных систем обеспечивают различия в синтезе стероидных гормонов надпочечников и яичников.

В яичниках интенсивнее происходит образование половых гормонов — андрогенов и эстрогенов. В коре надпочечников из холестерола образуются глюкокортикоиды (кортизол) и минералокортикоиды (альдостерон, дезоксикортикостерон), а также андрогены и эстрогены.

Андрогены, образующиеся в надпочечниках и яичниках: тестостерон, андростендион, дегидроэпиандростендион и его сульфат (ДЭА, ДЭА-С).

!!! Андрогены выделяются с мочой в виде метаболитов, объединяемых в группу 17-КС, по содержанию которых в моче можно судить об уровне андрогенов, но не об их источнике.

На надпочечниковый источник андрогенов указывает повышение ДЭА-С в крови; проба с глюкокортикоидами (после приема дексаметазона содержание андрогенов снижается значительно — более чем на 75 %), проба с АКТГ положительная.

Клинические проявления гиперандрогении независимо от источника:

Нарушение менструального цикла по типу гипоменструального синдрома (олигоменорея, аменорея).

Нарушение генеративной функции — ановуляция, невынашивание беременности.

Гирсутизм — оволосение по мужскому типу на андроген-зависимых областях тела (подбородок, бакенбарды, спина, ягодицы, внутренняя поверхность бедер).

Гипертрихоз — избыточное оволосение так называемых андроген-независимых областей тела (голени, предплечья).

Вирилизация — сочетание гирсутизма с огрубением голоса, увеличением клитора, облысением. Степень развития гирсутизма обусловлена уровнем андрогенов, а также числом волосяных фолликулов в коже, что может варьироваться у различных этнических групп населения.

АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Адреногенитальный синдром (АГС) — симптомокомплекс, развивающийся в результате дисфункции коры надпочечников. Для этой формы патологии используют также другой термин — врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН).

Адреногенитальный синдром относится к нейроэндокринным синдромам условно, т. к. эта патология является следствием хромосомной мутации, что приводит к дефициту ферментных систем, участвующих в синтезе стероидных гормонов надпочечников. При этой патологии нарушается синтез кортизола, по принципу обратной связи возрастает образование АКТГ в гипофизе и усиливает синтез предшественников кортизола, из которых, вследствие дефицита фермента, образуется не кортизол, а андрогены. Избыток андрогенов определяет развитие характерных для заболевания проявлений. Различают следующие формы АГС:

— врожденная форма;

— пубертатная форма;

— постпубертатная форма.

Критерии диагностики СПКЯ.

Диагностика СПКЯ основана на регистрации клинических и лабораторных проявлений гиперандрогении, оценке менструальной, овуляторной функции, а также морфологии яичников с помощью ультрасонографии.

В настоящее время для диагностики СПКЯ используются критерии Национального института здоровья США (NIH) (1990), пересмотренные в 2012 году; согласованные критерии Европейского общества репродукции и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины (ASRM/ESHRE), принятые в Роттердаме (2003) и критерии Общества по гиперандрогениям и СПКЯ (AE-PCOS Society) (2006).

В соответствии с критериями NIH (1990) для диагностики СПКЯ необходимо обязательное наличие олигоановуляции, гиперандрогенемии и/или гирсутизма. Данный подход позволяет диагностировать так называемый «классический СПКЯ».

Согласованные критерии ASRM/ESHRE (2003) расширяют круг пациенток, у которых можно диагностировать СПКЯ, так как предполагают наличие любых 2-х из 3-х признаков: олигоановуляция, гиперандрогенемия и/или гирсутизм, поликистозная морфология яичников по УЗИ.

Критерии AE-PCOS Society (2006) предусматривают обязательное наличие 2-х из 2-х признаков:гирсутизм и/или гиперандрогенемия; олигоановуляця и/или поликистозная морфология.

NB! Для применения критериев АЕ PCOS Society (2006) требуется использование точных методов определения уровня андрогенов, что не всегда представляется возможным.

После пересмотра критериев N1H (1990) в 2012 году было принято решение о предпочтительном использовании для постановки диагноза СПКЯ согласованных критериев ASRM/ESHRE (2003) с обязательным указанием клинических вариантов (19). Данный подход к диагностике СПКЯ поддерживается и Endocrine Society (США), уровень доказательности рекомендаций В.

NB! Во всех трех консенсусах указывается на необходимость исключения других заболеваний со сходной симптоматикой (таблица 1) (В).

Таблица 1

Таблица 2

Варианты формулировки диагноза «СПКЯ»

СПКЯ: гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ*

СПКЯ: гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ*

СПКЯ: гирсутизм, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ*

СПКЯ: гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция*

СПКЯ: гирсутизм, олигоановуляция*

СПКЯ: гирсутизм, поликистозная морфология яичников по УЗИ

СПКЯ: гиперандрогенемня, поликистозная морфология яичников по УЗИ

СПКЯ: олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ

*- так называемый «классический фенотип» СПКЯ

Диагностика олигоаyовуляции

Критериями диагностики овуляторной дисфункции являются:

нарушения менструального цикла (НМЦ): продолжительность цикла менее 21 дня, или более 35 дней. НМЦ встречаются в среднем у 75-85% пациенток с СПКЯ (В); при сохранном менструальном цикле неооходимо измерение прогестерона в сыворотке крови на 20-24 дни цикла и при снижении уровня прогестерона ниже 3-4 нг/мл цикл считается ановуляторным. О наличии хронической овуляторной дисфункции свидетельствует отсутствие овуляции в 2-х циклах из 3-х.

Таблица 3

Обмена,

Нарушении

Углеводного

У женщин с СПКЯ

К группе риска относят женщин с СПКЯ при наличии хотя бы одного из следующих факторов: ожирение (особенно абдоминальное); курение сигарет; гипертензия; дислипидемия; субклинический атеросклероз; нарушение толерантности к глюкозе; семейный анамнез по ранним ССЗ (менее 55 лет у родственников мужского пола, менее 65 лег - у родственниц женского пола).

Группа высокого риска включает женщин с СПКЯ с метаболическим синдромом; сахарным диабетом 2 типа; клиническим атеросклерозом и/или патологией почек, а также с синдромом обструктивного апноэ сна (С).

NB ! Измерение АД, ОТ и регистрацию ИМТ необходимо проводить при каждом визите. У всех женщин с СПКЯ рекомендуется исследовать липидный профиль и при нормальных показателях повторять исследование каждые 2 года или чаще в случае прибавки веса.

Депрессия

Рекомендуется проведение скрининга на наличие тревожно-депрессивных расстройств у всех пациенток с СПКЯ (С).

Лечение СПКЯ

Цели лечения: устранение проявлений аидрогензависимой дермопатии, нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений, восстановление овуляторного менструального цикла и фертильности, предупреждение поздних осложнений СПКЯ. Индивидуальный план ведения пациентки составляется с учетом основных жалоб, репродуктивных установок, наличия риска сердечно-сосудистых заболеваний и прочих факторов.

NB ! Женщинам с СПКЯ, не заинтересованным в беременности, рекомендуются любые методы контрацепции с учетом критериев приемлемости. При применении КГК у большинства пациенток с СПКЯ польза превышает риск (В). КГК не оказывают негативного влияния на фертильность пациентки в будущем (С)

Методы лечения СПКЯ.

Эффективно: монотерапия комбинированными гормональными контрацептивами: (КГК: КОК, пластырь, нова-ринг) эффективна и является первой линией терапии нарушений менструального цикла, гирсутизма и акне (С).

Эффективность КГК обусловлена подавлением секреции ЛГ, что приводит к снижению продукции овариальных андрогенов; эстрогенный компонент КГК способствует повышению уровней СССГ, что, в свою очередь, способствует снижению уровней свободно циркулирующего тестостерона; протестам в составе КГК может осуществлять конкурентное взаимодействие с 5а-редуктазой на уровне рецепторов к андрогенам. Кроме того, КГК снижают продукцию надпочечниковых андрогенов, по-видимому, за счет подавления продукции АКТГ.

Для оценки возможных противопоказаний к применению КГК в лечебных целях рекомендуется использовать критерии, которые отражены в руководстве по приемлемости контрацептивов (В).

Если имеются противопоказания к использованию КГК или отмечается их непереносимость, в качестве терапии 2-й линии у пациенток с СПКЯ и нерегулярными менструациями может быть рекомендован метформин (В).

Для лечения гирсутизма рекомендуется использовать низкодозированиые КГК, содержащие либо нейтральный гестаген, либо гестаген с антиандрогенным действием, В случае умеренного гирсутизма рекомендуются монотерапия КГК; при неэффективности монотерапии или в случае умеренного и выраженного гирсутизма рекомендуется применять КГК в комбинации с антиандрогенами (В).

NB ! Оценка эффективности лечения проводится не ранее, чем через 6 месяцев.

Эффективно: применение антиандрогенов при гирсутизме (А), однако монотерапия антиандрогенами применяется только при наличии противопоказаний к применению КГК или при непереносимости КГК. При назначении антиандрогенов необходима надежная контрацепция.

Рекомендуется спиронолактон (50-100) мг в день, ципротерона ацетат (10-100 мг в день) в циклическом или непрерывном режиме

NB ! Финастерид не зарегистрирован в России для применения у женщин, флутамид не рекомендован для лечения гирсутизма в связи с гепатотоксичностью (В).

Эффективно: в качестве дополнения к лекарственной терапии при гирсутизме рекомендуется применение косметических методов удаления волос.

Оптимальным методом удаления волос при гирсутизме признана фотоэпиляция (А).

Эффективность не доказана: метформин не рекомендован для лечения гирсутизма (Л).

При акне, наряду с ГКГ, эффективны системные антибиотики группы тетрациклинов, макролидов (А) и изотретиноин (А).

NB ! Системная антибактериальная терапия и изотретиноин назначаются дерматологом. Изотретиноин обладает выраженным тератогенным действием, поэтому при его применении необходима надежная контрацепция.

Фармакотерапия ожирения

Для популяции в целом медикаментозная терапия ожирения и избыточного веса регламентирована в соответствующем руководстве Endocrine Society (2015). В соответствии с данным руководством, поведенческая терапия с целью уменьшения потребления пищи и увеличения физической активности являются обязательным условием проводимого лечения. Фармакотерапии подлежат пациенты с ИМТ > 30 кг/м2 или ИМТ > 27 кг/м2 при наличии хотя бы одного из следующих осложнений: гипертензия, дислипидемия, СД2, ОАС. При ИМТ более 40 кг/ м2 или 35 кг/ м2 при наличии осложнений, связанных с ожирением, рекомендуется применение бариатрической хирургии (С).

Имеются исследования, свидетельствующие о повышении эффективности гипокалорийной диеты при одновременном использовании сибутрамина с более существеннным снижением уровня андрогенов у больных СПКЯ, умеренное снижение веса при СПКЯ и ожирении продемонстрировано и при применении орлистата. Однако, с учетом небольшого числа исследований и с позиции оценки соотношения «польза/риск», большинство экспертов не поддерживают целесообразность рутинного применения фармакотерапии ожирения и избыточного веса при СПКЯ.

Лечение бесплодия при СПКЯ.

Поскольку при СПКЯ высок риск ановуляторного бесплодия, у женщин, заинтересованных в беременности, рекомендуется оценивать менструальную и овуляторную функцию (С).

Цель лечения - восстановление овуляторных менструальных циклов. При этом должны быть исключены другие причины бесплодия в паре (трубно-перитонеальный, мужской факторы) (С). Основные принципы лечения бесплодия при СПКЯ определены в консенсусе, принятом группой экспертов в 2008 году в г. Тессалоники (Греция).

NB ! ТМОЖ, в частности, лечение ожирения, должны предшествовать индукции овуляции.

Эффективно: Рекомендуется использование кломифена цитрата (КЦ) в качестве терапии первой линии для лечения ановуляторного бесплодия при СПКЯ (А).

NB ! При отборе пациенток для применения КЦ рекомендуется принимать во внимание ИМТ, возраст пациентки, наличие прочих факторов бесплодия.

Кломифен цитрат назначается в среднем по 50-100 мг в день, в течение 5 дней, начиная со 2-5 дня спонтанного или индуцированного менструального цикла. Стартовая доза составляет, как правило, 50 мг в день, максимальная суточная доза - 150 мг. Эффективность стимуляции овуляции достигает 70-80%, частота зачатия - 22% на цикл. Лечение КЦ проводится, как правило, в течение не более 6 овуляторных циклов. Кумулятивная частота рождения живых детей в расчете на 6 циклов индукции овуляции составляет 50-60%.

NB ! Повышенный индекс свободного тестостерона, ИМТ, наличие аменореи, увеличенный объем яичников являются предикторами неэффективного применения КЦ (В).

Неэффективно: при использовании КЦ дополнительное назначение ХГЧ в середине цикла не повышает вероятность наступления беременности (В).

NB ! Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) при применении КЦ развивается редко, частота многоплодной беременности не превышает 10 % .

Эффективно: Наряду с КЦ в качестве терапии первой линии для лечения бесплодия при СПКЯ рекомендуется применение индукции овуляции с помощью летрозола (В).

Неэффективно: Убедительных данных, свидетельствующих об эффективности метформина и его комбинации с кломифенцитратом в отношении живорождения по сравнению с монотерапией кломифенцитратом нет, поэтому рутинное использование метформина для индукции овуляции не рекомендуется (В).

NB ! Использование метформина у пациенток с СПКЯ и бесплодием рекомендуется только при нарушениях углеводного обмена (В) или для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников у женщин с СПКЯ при использовании ВРТ (С).

Эффективно: в качестве 2-й линии терапии, при неэффективности кломифенцитрата или отсутствии условий для его применения проводится стимуляция овуляции гонадотропинами или лапароскопия (В).

При СПКЯ предпочтителен режим использования препарата ФСГ с постепенным увеличением дозировки гонадотропина (так называемый Step-up режим). Стартовая доза препарата ФСГ составляет 37,5-50 ME в день, при отсутствии роста фолликулов через неделю стимуляции доза ФСГ увеличивается на 50%. При адекватном росте фолликуллов дозировка ФСГ остается прежней. Step-down режим предполагает использование высоких начальных доз ФСГ - 100-150 ME в день с последующим снижением дозы, однако для использования данного протокола требуется больший клинический опыт и его применение ограничено.

NB ! Продолжительность использования гонадотропинов не должна превышать 6 циклов. При проведении стимуляции гонадотропинами рекомендуется мониторировать овариальный ответ.

Эффективность не доказана: Комбинированное применение

агонистов ГнРГ и гонадотропинов для индукции овуляции у пациенток с СПКЯ не рекомендовано (В).

Основные показания к лапароскопии у женщин с СПКЯ и бесплодием (40): резистентность к кломифенцитрату, высокий уровень ЛГ, прочие показания к лапароскопической операции у пациенток с СПКЯ (эндометриоз, трубно-перитонеальный фактор бесплодия), невозможность мониторинга при использовании гонадотропинов.

NB ! Лапароскопический дриллинг не применяется с целью решения проблем, напрямую не связанных с бесплодием, а именно: для коррекции нерегулярного менструального цикла или гиперандрогении.

Эффективно: Эффективность лапароскопического дриллинга и применения гонадотропинов сопоставимы. Монополярная электрокаутеризация и лазер применяются с одинаковой эффективностью (Л).

NB ! Для достижения эффекта при СПКЯ достаточно 4-х пункций яичника, с большим их числом ассоциировано возрастание риска преждевременной овариальной недостаточности.

У 50% пациентов после лапароскопии требуется индукция овуляции. Использование КЦ рекомендуется, если через 12 недель после лапароскопии овуляция отсутствует. После 6 месяцев применения кломифенцитрата возможно использование гонадотропинов.

Показания к применению ВРТ у женщин с СПКЯ и бесплодием (40):

неэффективность стимуляции овуляции и лапароскопии; сопутствующая патология (трубно-перитонеальный фактор бесплодия, эндометриоз, мужской фактор), необходимость преимплантационной диагностики.

NB ! У пациенток с СПКЯ при применении ВРТ высок риск гиперстимуляции яичников, поэтому в настоящее время чаще всего применяется длинный протокол с антагонистами РГ-ГТ и рекомбинантным ФСГ(40).

Частота наступления клинической беременности на лечебный цикл у женщин с СПКЯ составляет 35%, что сопоставимо с таковой у пациенток без СПКЯ (40).

NB ! У пациенток с СПКЯ рекомендуется перенос 1 эмбриона.

В качестве адъювантной терапии для предотвращения СГЯ у женщин с СПКЯ, проходящих лечение с помощью вспомогательных репродуктивных технологий можно рекомендовать метформиы (В).

При применении In vitro maturation (IVM) не характерно развитие СГЯ, что позволяет рассматривать данный метод, как альтернативный (С)(46).

Акушерские аспекты СПКЯ

Женщины с СПКЯ представляют собой группу риска по развитию неблагоприятных исходов беременности. Риск осложненного течения беременности выше у женщин с «классическим» фенотипом СПКЯ (NIH) (В).

NB ! Предконцепционная подготовка женщин с СПКЯ должна включать: отказ от курения, модификацию образа жизни, использование фолиевой кислоты.

Для оценки достоверности рекомендаций и убедительности доказательств, применялись следующие принципы (таблица 4).

При естественном наступлении беременности у женщин с CПКЯ частота выкидышей не увеличена, вне зависимости от наличия или отсутствия ожирения. Уровень невынашивания после индукции овуляции сопоставим с таковым при прочих формах бесплодия (А).

Женщины с СПКЯ должны внимательно наблюдаться при

беременности, поскольку у них повышен риск развития гестационного диабета, гипертонии беременных, преэклампсии и связанных с этим осложнений, в частности, увеличен риск заболеваемости новорожденных (В).

NB ! Использование метформина на этапе предгравидарной подготовки или при беременности не улучшает течение и исходы беременности (А).

Таблица 4

Уровни доказательств и классы рекомендаций

Градация достоверности рекомендаций	Уровень убедительности доказательств	Вид исследования
А	1а	Систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ)
	lb	Отдельное рандомизированное контролируемое исследование
В	2а	Систематический обзор когортных исследований
	2b	Отдельное когортное исследование
	3а	Систематический обзор исследований «случай-контроль»
	3b	Отдельное исследование «случай-контроль»
С	4	Исследование серии случаев
О	5	Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или «на основных принципах»

Также в работе использована система оценки качества доказательств и силы рекомендаций GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, development, Evaluation), которая применяется в руководствах Endocrine Society. В соответствии с данной системой оценки характеристики качества доказательности данных обозначают:

+ 000 -очень низкое качество (соответствует D);

++00 -низкое качество (соответствует С); +++0-умеренное качество (соответствует В);

++++ -высокое качество имеющихся доказательств (соответствует А)

Модифицированная шкала Ферримана-Галлвея (цитируется с разрешения авторов) (23)

Критерии оценки степени тяжести гирсутизма: легкая (до 15 баллов), умеренная (16-25 баллов) и тяжелая (выше 25 баллов).

Рекомендуется не прибегать к депиляции или удалять волосы с помощью воска в течение, как минимум, 4-х недель и избегать сбривания волос в течение не менее 5 дней до проведения исследования.

Таблица 5

ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ

Как самостоятельный гормон пролактин был выделен из гипофиза в 1970 г., и это изменило существующие представления о регуляции репродуктивной функции. Ранее считалось, что пролактин участвует только в регуляции лактации.

Гиперпролактинемия — одна из частых причин аменореи, составляющая до 25 % среди всех нарушений менструального цикла и бесплодия. Нарушение секреции пролактина и связанные с этим симптомокомплекс возникают как при первичном поражении пролактинсекретирующих структур, так и при других заболеваниях и приеме лекарственных препаратов.

1. Регуляция секреции пролактина

Пролактин был одним из первых идентифицированных гормонов гипофиза. Пролактин синтезируется в клетках гипофиза — лактотрофах, которые составляют около 20 % гипофизарных клеток. Кроме этого, описана пролактинсинтезирующая способность клеток эндометрия, плаценты, клеток тонкой кишки. Биологическая активность пролактина определяется не только его количеством, но и состоянием рецепторов в органах-мишенях. Одним из примеров тому служит случаи лактореи при регулярном овуляторном цикле и нормальном уровне пролактина, что связано с гиперчувствительностью рецепторов к нормальному уровню гормона.

Пролактин находится под непосредственным гипоталамическим контролем и не регулируется по механизму обратной связи. Гипоталамо-гипофизарная система оказывает как тормозящее, так и стимулирующее влияние на секрецию ПРЛ.

Уровень пролактина регулируется:

· Тиролиберином (стимулирует секрецию).

· Пролактинингибирующим фактором (ингибирует секрецию).

· Морфином и эндогеннми опиатами (стимулируют секрецию).

· Эстрогенами (стимулируют секрецию).

· Дофамином (ингибирует секрецию).

Основным пролатинингибирующим фактором является ДА. Уменьшение содержания ДА в гипоталамусе приводит увеличению пролактина. Секреция пролактина имеет циркадный характер: наиболее высокий его уровень регистрируется через 2–3 ч после засыпания, наиболее низкий — с 10 до 14 ч. Кроме этого, повышение уровня пролактина отмечается при приеме пищи, физических нагрузках, стрессовых ситуациях, во второй фазе менструального цикла.

Наиболее выраженное влияние на секрецию пролактина оказывают эстрогены. В течение беременности, на фоне повышения уровня плацентарных эстрогенов, уровень пролактина в крови возрастает до 20 раз. Эстрогены способны усиливать секрецию пролактина не только стимулируя лактотрофы в гипофизе, но и блокируя секрецию дофамина.

2. Функции пролактина

Регуляция процесса лактогенеза осуществляется ПРЛ совместно с другими гормонами. Так, дольчато-альвеолярная система молочных желез развивается под влиянием пролактина, эстрогенов и прогестерона. Во время беременности развитие секреторного аппарата молочных желез происходит под влиянием ПРЛ, кортизола, плацентарного лактогена, эстрогенов и прогестерона. При этом лактогенез минимален, что обусловлено влиянием больших концентраций эстрогенов и прогестерона. После родов их уровни резко снижаются, чем снимается их тормозящее действие на образование ПРЛ.

Метаболические эффекты ПРЛ: снижает плотность костей; повышает активность ß-клеток поджелудочной железы, приводя к инсулинорезистентности и метаболическим нарушениям.

Участие в эндокринной функции репродуктивной системы. Через рецепторы ПРЛ в печени снижает синтез половых стероидсвязывающих глобулинов, в надпочечниках повышает синтез андрогенов.

ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Предменструальный синдром — симпотомокомплекс, развивающийся во второй половине менструального цикла, и проявляющийся нейропсихическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Частота ПМС вариабельна и зависит от возраста женщины.

К факторам, способствующим возникновению ПМС относят стрессовые ситуации, различные травмы и оперативные вмешательства.

Патогенез сложен и недостаточно изучен, о чем свидетельствует существование множества теорий патогенеза.

Гормональная теория: предменструальный синдром обусловлен избытком эстрогенов и снижением прогестерона.

Теория «водной интоксикации»: изменение в системе ренин-ангиотензин обуславливает задержку жидкости у больных ПМС.

Теория психосоматических нарушений: в основе синдрома лежат соматические заболевания, а психические развиваются вследствие изменения гормонального статуса.

Аллергическая теория: в основе заболевания — гиперчувствительность к прогестерону.

Теория о роли пролактина: высокая тканевая чувствительность к пролактину.

Теория о роли простагландинов: нарушение их синтеза способствует проявлению ряда симптомов ПМС. Предменструальный синдром в основном связан с изменением баланса простагландина Е1.

Таким образом, ПМС является следствием дисфункции различных отделов ЦНС и возникает в результате воздействия неблагоприятных факторов у женщин с неполноценностью гипоталамо-гипофизарной системы.

Клиническая картина характеризуется большим разнообразием. В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов, выделены 4 основные формы ПМС:

· Нервно-психическая.

· Отечная.

· Цефалгическая.

· Кризовая.

Выделение этих форм ПМС условно и определяет в основном тактику лечения.

В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявления, различают:

· Легкую форму (появление 3–4-х симптомов за 2–10 дней до начала менструаций при значительной выраженности 1–2-х симптомов).

· Тяжелую форму (появление 5–12 симптомов за 3–14 дней до менструации, причем 2–5 или все резко выражены).

Выделяют 3 стадии ПМС:

· Компенсированную.

· Субкомпенсированную.

· Декомпенсированную

При компенсированной стадии симптомы заболевания с годами не прогрессируют, появляются во второй фазе менструального цикла и с наступлением менструации прекращаются.

При субкомпенсированной стадии тяжесть заболевания с годами усугубляется, симптомы ПМС исчезают только с наступлением менструаций.

При декомпенсированной стадии симптомы ПМС исчезают только с прекращением менструации, причем промежутки между появлением и прекращением симптомов постепенно уменьшаются.

Клиническая картина. Нервно-психическая форма. Характеризуется наличием следующих симптомов: раздражительность, депрессия, сонливость, агрессивность, повышенная чувствительность к запахам, онемение рук, ослабление памяти, чувство страха. Помимо нейропсихических реакций, которые выступают на передний план, в клинической картине могут быть и другие симптомы.

Отечная форма: отличается нагрубанием и болезненностью молочных желез, отечностью лица, голеней, потливостью. Характерны также кожный зуд, нарушение функции желудочно-кишечного тракта (запоры, метеоризм, поносы). У подавляющего большинства больных с отечной формой ПМС во второй фазе цикла отмечается отрицательный диурез с задержкой до 500 мл жидкости.

Цефалгическая форма характеризуется превалированием в клинической картине вегето-сосудистой и неврологической симптоматики: головная боль, раздражительность, тошнота, рвота, головокружение. Головная боль имеет специфический характер: дергающая, пульсирующая в области виска, сопровождается тошнотой и рвотой. Головная боль имеет специфический характер: дергающая пульсирующая боль в области виска, сопровождается тошнотой и рвотой.

Кризовая форма: в клинике преобладают симпато-адреналовые кризы, начинающиеся с повышения АД, сопровождающиеся чувством страха, сердцебиением. Часто кризы заканчиваются обильным мочеотделением. Как правило, кризы возникают после стрессовых ситуаций, переутомления.

Диагностика. Представляет определенные трудности, т. к. больные часто обращаются за помощью к терапевтам, эндокринологам, неврологам и другим специалистам.

Основа диагноза — циклический характер проявления патологических симптомов (во 2-ю фазу менструального цикла).

По данным Speroff, диагноз достоверен при наличии не менее 5 из следующих симптомов при обязательном проявлении 1-го из первых 4-х:

1. Эмоциальная лабильность: раздражительность, плаксивость, быстрая смена настроения.

2. Агрессивное или депрессивное состояние.

3. Чувство тревоги и напряжения.

4. Ухудшение настроения, чувство безысходности.

5. Снижение интереса к общему укладу жизни.

6. Быстрая утомляемость, слабость.

7. Невозможность концентрации внимания.

8. Изменения аппетита, склонность к булимии.

9. Сонливость или бессонница.

10. Нагрубание и болезненность молочных желез.

11. Головные боли, отеки, прибавка в весе.

Желательно ведение дневника, в котором пациентка в течение 2–3 менструальных циклов отмечает все патологические симптомы.

Гормональные исследования включают определение уровня пролактина, эстрадиола, прогестерона в обе фазы менструального цикла. Гормональная характеристика пациенток с ПМС имеет свои особенности в зависимости от формы. Так, при отечной форме отмечается уменьшение уровня прогестерона. При нервно-психической, цефалгической и кризовой формах выявлено повышение пролактина в крови.

Дополнительные методы исследования назначаются в зависимости от формы ПМС.

При нервно-психической форме дополнительно назначают ЭЭГ, краниографию, консультацию невролога.

При отечной форме: маммография в первую фазу цикла, определение суточного диуреза.

При цефалгической форме: ЭЭГ, РЭГ, состояние сосудов глазного дна.

При кризовой форме: измерение суточного диуреза, АД, УЗИ надпочечников.

Лечение. В первую очередь, следует объяснить пациентке сущность заболевания. При необходимости назначается консультация психотерапевта.

· Нормализация режима труда и отдыха.

· Соблюдение диеты, ограничивающей во 2-ю фазу цикла кофе, чая, жиров, молока, острой и соленой пищи. Пища должна быть богата витаминами, необходимо ограничить количество углеводов.

· При любой форме ПМС рекомендуются седативные и психотропные препараты: тазепам, седуксен, амитриптилин и др. Препараты назначаются во 2-й фазе менструального цикла.

· Массаж воротниковой зоны.

· Гормональная терапия проводится при недостаточности второй фазы цикла. Назначаются гестагены: дюфастон по 20 мг с 16 по 25 день менструального цикла, утрожестан 200 мг с 17 дня в течение 10 дней.

· Если терапия гестагенами недостаточно эффективна, назначают комбинированные эстроген-гестагенные препараты по контрацептивной схеме.

· При отечной форме ПМС эффективны антигистаминные препараты.

· При цефалгической и кризовой формах, а также при повышении уровня ПРЛ — бромокриптин по ½ таблетки в день во вторую фазу цикла за 2 дня до ухудшения состояния в течение 8–10 дней. Являясь агонистом дофамина, препарат оказывает нормализующий эффект на ЦНС.

· При отечной форме показано назначение верошпирона за 4 дня до появления симптомов по 25 мг 2 раза в день. Верошпирон, являясь антагонистом альдостерона, оказывает калийсберегающий диуретический и гипотензивный эффект.

· В связи с ролью простагландинов в патогенезе предменструального синдрома рекомендуются НПВС — индометацин во 2-ю фазу цикла.

Лечение предменструального синдрома проводят в течение 3-х менструальных циклов, затем делают перерыв, после чего лечение повторяют. При достижении положительного эффекта рекомендуется поддерживающее лечение.

КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Климактерический синдром — симптомокомплекс, осложняющий естественное течение климактерия и проявляющийся в виде нейропсихических, вазомоторных нарушений на фоне возрастных изменений в организме.

В репродуктивном периоде жизни женщины эстрогены постоянно оказывают влияние на различные органы и ткани путем взаимодействия со специфическими эстрогеновыми рецепторами. Эти рецепторы локализуются в матке, молочных железах, уретре, мочевом пузыре, клетках костей, сердца, кожи и др. В климактерическом периоде, на фоне дефицита эстрогенов, могут возникать патологические изменения в этих органах и тканях. По характеру проявления и времени возникновения эти состояния можно разделить на 3 группы:

1-я — Вазомоторные (приливы жара, головные боли, сердцебиения, потливость), эмоционально-психические (раздражительность, сонливость, слабость, невнимательность).

2-я — Урогенитальные (сухость во влагалище, учащенное мочеиспускание), изменения кожи (морщины, ломкость ногтей, сухость и выпадение волос).

3-я — Поздние обменные нарушения (остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания).

Этиология, патогенез. Климактерический синдром — мультифакториальное заболевание, в развитии которого играют роль наследственные факторы, соматическое состояние. Климактерический синдром — своеобразный нейроэндокринно-вегетативный криз, возникающий в результате дефицита эстрогенов. Разнообразие клинической картины климактерического синдрома свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс различных структур диэнцефальной области и является результатом неадекватной реакции адаптации организма к возрастному снижению функции яичников.

Клиника. Симптомы КС можно разделить на три группы:

· нейровегетативные;

· обменно-эндокринные;

· психоэмоциональные.

I группа: наиболее ранним и специфичным симптомом климактерического синдрома являются «приливы» жара к голове и верхней части туловища с гипергидрозом. За 15–20 секунд до проявления субъективных ощущений «приливов» изменяются вегетативные показатели — АД, ЧСС, отмечается повышение кожной температуры.

Степени тяжести климактерического синдрома:

— легкая — до 10 «приливов» в сутки при ненарушенной работоспособности.

— средняя — 10–20 «приливов» в сутки с выраженными другими симптомами: головной болью, головокружением и др.

— тяжелая — частые «приливы» — более 20 приливов в сутки, значительная потеря работоспособности.

II группа: расстройства, возникающие спустя 2–5 лет после постменопаузы. К ним относятся урогенитальные расстройства и изменения в коже и ее придатках.

Урогенитальные расстройства: зуд вульвы, жжение и сухость во влагалище. На фоне гипоэстрогениии снижается гликоген в клетках, снижается число лактобацилл, повышается рН влагалища, развивается стойкий атрофический кольпит. Атрофические изменения в уретре предрасполагают к развитию «уретрального синдрома»: частым болезненным и непроизвольным мочеиспусканиям.

Изменения в коже: дефицит эстрогенов ведет к снижению образования коллагена в соединительной ткани, кожа становится тонкой, морщинистой. Эстрогеновые рецепторы находятся в соединительной ткани, мышцах тазового дна, поэтому гипоэстрогения приводит к увеличению частоты опущения и выпадения половых органов у женщин.

III группа: поздние обменные нарушения, остеопороз. Установлено, что остеобласты имеют рецепторы, связываясь с которыми, эстрогены усиливают синтез остеобластов. В климактерическом периоде жизни женщины процесс резорбции кости преобладает над образованием, что обуславливает хрупкость костей.

Гормональная терапия

Для заместительной гормональной терапии используют натуральные эстрогены (эстрадиол валеарат, эстрон сульфат, эстриол) с обязательным применением прогестагенов. Монотерапия эстрогенами — только женщинам с удаленной маткой.

Используются различные способы введения эстрогенов: перорально, чрескожно (пластырь), накожно (мазь). Парентеральный путь введения оказывает терапевтический эффект, исключая метаболизм в печени.

Назначение натуральных эстрогенов с добавлением прогестагенов позволяет исключить гиперпластические процессы в эндометрии, т. к. благодаря гестагенам происходит секреторная трансформация пролиферирующего эндометрия (дюфастон, утрожестан).

В пременопаузе наиболее удобно применение комбинированных препаратов для заместительной гормональной терапии, содержащих эстрогены и прогестагены в последовательном двухфазном режиме («Фемостон»).

В постменопаузе показаны препараты, представленные в течение 70 дней только эстрогенами, а в последние 14 дней к ним добавляется прогестаген.

У большинства женщин заместительная гормональная терапия значительно улучшает качество жизни, уменьшая одновременно риски, связанные с потерей минеральной плотности кости и атеросклеротическим поражением сосудов.

Противопоказания к гормональной терапии:

1. Опухоли матки, яичников, молочных желез.

2. Маточные кровотечения неясного генеза.

3. Тромбофлебит.

4. Почечная и печеночная недостаточность.

5. Тяжелые формы сахарного диабета.

Необходимые исследования перед назначением гормональной терапии:

1. УЗИ органов малого таза.

2. УЗИ молочных желез.

3. Цитологическое исследования мазков — отпечатков клеток шейки матки.

4. Измерение АД.

5. Коагулограмма.

Пациенткам, принимающим гормональные препараты, один раз в год проводится УЗИ органов малого таза и молочных желез.

ПОСТКАСТРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ

Посткастрационный синдром развивается поле двустороннего удаления яичников и включает вегетососудистые, нейропсихические и обменно-эндокринные нарушения, обусловленные гипоэстрогенией .

Посткастрационный синдром развивается после тотальной или субтотальной овариэктомии с маткой или без матки. Оставление матки без придатков оправдано у женщин, не выполнивших свою генеративную функцию. Восстановление фертильности у таких женщин возможно с помощью методов вспомогательной репродукции.

Самая частая операция, после которой возникает посткастрационный синдром, — это гистерэктомия с овариэктомией по поводу миомы матки. Удаление яичников у женщин старше 45–50 лет при проведении таких операций чаще проводится в связи с «онкологической настороженностью».

Патогенез. При посткастрационном синдроме ведущим патогенетическим фактором является гипоэстрогения. Вследствие снижения уровня половых гормонов происходит значительное повышение ЛГ и ФСГ. Особая роль в механизмах адаптации отводится коре надпочечников, в которой в ответ на стресс (кастрацию) происходит активация синтеза глюкокортикоидов и андрогенов. В отличие от естественной менопаузы, при которой угасание функции яичников происходит постепенно в течение нескольких лет, при овариэктомии происходит одномоментное резкое выключение стероидогенной функции яичников.

Длительный дефицит эстрогенов отражается на состоянии эстроген-рецептивных тканей, нарастает атрофия соединительной ткани со снижением коллагеновых волокон, снижается васкуляризация органов.

Клиническая картина. Симптомы ПКС возникают через 1–3 недели после операции и достигают полного развития через 2–3 месяца.

Клиническая картина включает в себя психоэмоциональные, нейровегетативные и обменно-эндокринные расстройства.

Психоэмоциональные расстройства могут возникать с первых дней послеоперационного периода. Наиболее выражены астенические и депрессивные проявления. Следует отметить, что в формировании психоэмоциональных расстройств играют роль как гормональные изменения, так и психотравмирующая ситуация в связи с объемом операции.

Вегетоневротические нарушения формируются в течение нескольких суток после овариэктомии, у большинства больных характеризуются приливами жара, ознобом, нарушением сна.

Обменно-эндокринные расстройства: удаление яичников способствует ускорению и усилению процессов остеопороза, возникновению урогенитальных расстройств.

Через 3–5 лет появляются симптомы дефицита эстрогенов в органах мочеполовой системы — астрофические кольпит, цистит, остеопороз. Наиболее поздним проявлением метаболических нарушений, связанных с овариэктомией, является остеопороз. Клиническим проявлением его являются атравматические или малотравматические переломы, часто развивается пародонтоз вследствие ослабления процессов репаративной регенерации десен.

Диагностика. Характерная клиническая картина и анамнез позволяют легко диагностировать заболевание. Для дополнительного исследования применяется гормональное исследование: повышение уровня гонадотропинов, особенно ФСГ, и снижением эстрадиола.

Лечение. Основное лечение заключается в назначении заместительной гормональной терапии, которая назначается в первую неделю после операции. Молодым пациенткам, которым планируется длительное применение терапии, лучше назначать комбинированные препараты. Отсутствие матки позволяет использовать монотерапию эстрогенами.

Пациенткам с выраженными психоэмоциональными проявлениями дополнительно назначают транквилизаторы и антидепрессанты.

При противопоказаниях к заместительной гормональной терапии можно назначить седативные препараты, гомеопатические препараты.

Женщины подлежат постоянному диспансерному наблюдению. Обязательно проводится контроль за состоянием молочных желез (УЗИ, маммография).