Наследственное заболевание, характеризующееся образованием пузырей при механическом воздействии на кожу. Распространенность 8 - 19.60 на 1 000 000 новорожденных.

Клинические формы

Существует 3 основные формы БЭ и около 20 клинических разновидностей

• Простой

• Дистрофический (пограничный)

• Полидиспластический

Простой буллезный эпидермолиз (ПБЭ). Аутосомно – доминантное наследование (исключение простой БЭ с мышечной дистрофией), с частотой 1:50 000. Дефекты кератина 5 и 14, расщепление кожи происходит в середине базальноклеточного слоя кожи.

 Генерализованный ПБЭ, вариант Кебнера. Заболевание начинается с рождения либо вскоре после него. На местах, подвергающихся механическому раздражению (трение, давление, ушиб), возникают тонкостенные пузыри величиной от горошины до грецкого ореха, с серозным содержимым. Воспалительные изменения в окружности пузырей отсутствуют. Располагаются они в области коленных, локтевых суставов, лодыжек, кистей, волосистой части головы. Для новорожденных с любой разновидностью врождённого эпидермолиза типично, что уже сам акт родов оказывается тон первой механической травмой, которая приводит к появлению у ребенка пузырей на местах, плотно соприкасавшихся с родовыми путями матери (голова, конечности, ягодицы и др.). После самостоятельного (или искусственного) вскрытия пузырей происходит быстрое заживление образовавшихся эрозий без атрофии и рубцов, но с временной пигментацией. Симптом Никольского отрицателен. Очень редко (у 2-3% больных) отмечается поражение слизистых оболочек. Ногтевые пластинки не изменяются. У 25% больных выявляется ладонно-подошвенный гипергидроз. Общее состояние больных не нарушено. Течение заболевания легкое, особенно у девочек. Умственное и физическое развитие ребенка не отстает. Обострение заболевания наблюдается в периоды, когда ребенок начинает ползать, а затем - ходить, а также после теплых ванн и в летнее время года. Ремиссии наступают зимой и учащаются к пубертатному периоду.

Герпетиформный ПБЭ Доулинга-Меара. Наиболее тяжелый вариант ПБЭ. Пузыри появляются в грудном возрасте, но иногда они образуются сразу после родов. Поражается полость рта и гортань, что проявляется хриплым голосом. Поражение ногтей (в виде утолщения) или отторжения, часто наблюдается уже в раннем грудном возрасте. Пузыри сгруппированные, возникают на туловище и конечностях, окружены красным ободком. Эрозии заживают без образования рубца, в отдельных случаях как эквивалент рубцов образуются милиумы. В раннем детском возрасте возможен гиперкератоз ладоней и подошв, приводящий к сгибательнм контрактурам.

Локализованная, или летняя, форма простого эпидермолиза (синдром Вебера-Коккейна) начинается на 1-м или 2-м году жизни, иногда в юношеском возрасте, передается по аутосомно-доминантному типу. Пузыри локализуются исключительно на ладонях и подошвах, покрышки их более толстые, содержимое серозное, нередко серозно-геморрагическое. Часто выявляется гипергидроз ладоней и подошв. Обострения наблюдаются только в жаркое время года, после теплых ванн, при ношении теплой обуви.

Пограничный буллезный эпидермолиз (ПБЭ). Наследуется аутосомно-рецессивно, связан с мутациями белков полудесмосом ламинина 5, коллагена XVII, интегрина, обеспечивающими связь между эпидермисом и дермой.

Тяжелый ПБЭ Герлитца. Злокачественная (летальная) форма врождённого буллёзного эпидермолиза была описана датским педиатром Герлицем в 1935 г. Проявляется при рождении в виде распространённых геморрагических пузырей на коже, слизистые оболочках рта, гениталий, в области трахеи, бронхов пищевода, желудка и кишечника. Пузыри быстро сливаются между собой, а после их вскрытия остаются на коже и слизистых оболочках болезненные, плохо заживающие, кровоточащие язвенно-некротические очаги. Симптом Никольского положителен. Рубцов и милиумов не бывает. Отмечаются врождённые дистрофии ногтей, атрофические изменения скелета, анемия. Течение заболевания очень тяжелое, быстро осложняется пиококковой инфекцией, сепсисом и заканчивается летально в первый год жизни ребенка (40%). В остальных случаях смерть наступает не позднее пяти лет.

ПБЭ средней степени тяжести, не Герлитца. На ранних стадиях напоминает тип Герлитца. Буллезные высыпания и эрозии полости рта носят не столь тяжелый характер, как у пациентов с летальной формой. В детском возрасте наиболее распространенными проявлениями, являются очаги на волосистой части кожи головы и ногтях, а также незаживающие периорифициальные эрозии. Угрожающие жизни осложнения встречаются редко.

Генерализованный атрофический доброкачественный буллезный эпидермолиз. Пузырные поражения обширные, заживают с образованием атрофических рубцов. Образование пузырей с возрастом регрессирует. Внекожные проявления ограничиваются поражением зубной эмали с формированием кариеса, а также поражением ногтей. Специфической особенностью данного типа ПБЭ является прогрессирующая алопеция.

Локализованный ПБЭ. Поражаются кисти, стопы и передняя поверхность голени, протекает легко. В некоторых случаях наблюдается дистрофия ногтей. Слизистые рта и носа поражаются редко.

Дистрофический буллезный эпидермолиз. Мутации в гене, кодирующем коллаген VII типа. Пузыри образуются под базальной мембраной.

Гиперпластическая разновидность Коккейна-Турена передается по аутосомно-доминантному типу. Болезнь отмечается с рождения или спустя несколько дней. Пузыри изредка встречаются спонтанно, а обычно возникают при незначительном механическом раздражении. Например, даже при ударе самим ребёнком игрушкой несколько раз по одному и тому же участку (колени, стопы, кисти, живот) через несколько часов появляется гиперемия, а затем пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, после заживления, которых остается рубцовая атрофия или гипертрофические рубцы . Симптом Никольского отрицательный. Наблюдается дистрофия или потеря ногтей с атрофическим рубцеванием пальцев. На слизистых оболочках часто видны лейкоплакии. Общее состояние не нарушается, умственное и физическое развитие не страдает. Волосы и зубы не изменяются. У некоторых детей отмечаются сухость кожи, гиперкератоз и гипергидроз ладоней и подошв. Прогноз благоприятный, течение заболевания значительно улучшается при наступлении пубертатного периода. Вариант Пазини проявляется при рождении и, по сравнению с вариантом Коккейна-Турена, представляет более тяжелый вариант заболевания, при котором буллезные высыпания охватывают значительную площадь кожного покрова. Пузыри заживают с образованием рубцов и милиумов. Кроме того, характерно спонтанное появление на туловище характерных напоминающих рубцы папул телесного цвета. По мере взросления высыпания регрессируют в локализованные поражения, ограниченное конечностями.

Полидиспластическая разновидность Аллопо-Сименса наследуется по аутосомно-рецессивному типу и является одной из наиболее тяжёлых форм среди всех буллёзных эпидермолизов. Заболевание начинается с рождения в виде распространённых пузырей на коже и слизистых оболочках, которые в большом количестве могут появляться не только после травмы, но и спонтанно. Они имеют серозное, но чаще геморрагическое содержимое. После вскрытия образуются медленно заживающие эрозии и язвы. Поражения локализуются не только на конечностях, но и на других местах, захватывая иногда значительные поверхности (спину, грудь, живот, конечности). Симптом Никольского положителен. Часто отмечается значительный зуд. Ногтевые пластинки очень быстро атрофируются и вовсе исчезают. Повторное образование пузырей и язв с последующим их рубцеванием приводит к образованию контрактур, а иногда и мутиляций, когда вместо кистей или стоп остаются обезображенные культи. На рубцах видны эпителиальные кисты (милиумы).Нередко наблюдаются различные дисплазии в виде ксеродермии, гипотрихоза, акроцианоза, эндокринопатий, аномалий зубов (которые подвержены быстрому кариесу). Часто отмечаются тяжёлые поражения слизистых оболочек полости рта, рубцовое укорочение уздечки языка, поражения гортани, бронхов, пищевода, заднего прохода, приводящие к стенозу, рубцеванию, а иногда к перфорациям. Могут возникнуть язвы тонкой и толстой кишки, желчного пузыря, стенозирование мочевыводящих путей, вызывающее задержку мочи, гипертрофию мочевого пузыря и гипернефроз. Возможны сращения конъюнктивы (синблефарон), эрозии роговой оболочки глаз. Общее состояние больных тяжелое, упитанность иногда резко понижена, наблюдаются малокровие, значительное отставание физического, а у некоторых детей и психического развития. Снижена резистентность к инфекциям (любая разновидность буллёзного эпидермолиза часто осложняется вторичной пиококковой инфекцией). Иногда развивается пиелонефрит или гломерулонефрит. Самым тяжёлым осложнением является вторичный амилоидоз с преимущественным поражением почек, приводящий к инвалидизации и в итоге  к летальному исходу в пубертатном периоде, либо после него. У50-60% пациентов наблюдается карцинома, которая имеет агрессивное течение с выраженной тенденцией к инвазии и метастазированию.

Диагностика:

· Патогистология

· Иммуногистохимия

· Трансмиссионная электронная микроскопия

· Анализ мутаций

· Пренатальная диагностика на 17 – 21 нед. беременности

Терапия:

• Уход за кожей. У новорожденных и детей грудного возраста: минимум манипуляций, поролоновый матрац с шелковым чехлом, одежда просторная и мягкая, кожу после купания высушивать феном, на эрозии марлевые повязки с вазелином, по показаниям с антисептиком, или поролоновая повязка c ссеребром Concreeet.. Удетей старшего возраста: для профилактики случайных травм применять прокладки с поролоном, особенно на область локтей и суставов, носить две пары носков с амортизирующей прокладкой на подошве, одежда свободная, при эрозиях на конъюктиве глазные капли с 10% парафином

• Лечение инфекций

• Хирургическое лечение ( дилатация пищевода, хирургическое лечение псевдосиндактилии  или плоскоклеточного рака кожи)

• Будущее – молекулярная терапия, пересадка генов

 VII. Примеры задач и тестов для программированного контроля.

I. Х-сцепленный ихтиоз отличается от вульгарного:

1. наличием клиники при рождении;

2. возможность развития только у девочек;

3. возможностью развития только у мальчиков;;

4. более тёмной окраской чешуек;

5. поражением складок.