IV. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

I. Актуальность темы

Группа наследственных дерматозов изучается дерматогенетикой. Решающее значение генетического фактора до настоящего времени установлено более чем при 200 кожных заболеваний, т.е. на долю дерматозов приходится примерно 10% всех ныне известных кожных болезней. Наиболее целесообразно рассматривать генодерматозы в 2-х аспектах – с герминативными мутациями (буллёзный эпидермолиз, ихтиоз, кератодермии и др.) и с соматическими мутациями. В данной теме рассматривается первая группа, важность которой обусловлена тем, что при данных заболеваниях может поражаться не только кожа, но и внутренние органы, нервная система. В ряде случаев возможен летальный исход. По данным литературы, в последние годы отмечается увеличение частоты случаев генетических заболеваний, что связано с неблагоприятным экологическими условиями. Вышесказанное доказывает актуальность изучаемой темы.

II. Цель занятия

Ознакомить студентов с этиопатогенезом наследственных заболеваний кожи (врождённого буллёзного эпидермолиза, кератодермии, ихтиоза), научить студентов диагностике и дифференциальной диагностике наследственных заболеваний кожи (врождённого буллёзного эпидермолиза, ихтиоза, кератодермии). Изучить принципы лечения данных заболеваний.

III. Задачи

Изучить патогенез наследственных заболеваний кожи (врождённого буллёзного эпидермолиза, кератодермий ладоней и подошв, ихтиоза).
Изучить со студентами клинические проявления различных форм наследственных заболеваний кожи (врождённого буллёзного эпидермолиза, кератодермий ладоней и подошв, ихтиоза).
Научить студентов диагностике и дифференциальной диагностике различных форм наследственных заболеваний кожи.
Обсудить основные принципы лечения и профилактики наследственных заболеваний кожи (врождённого буллёзного эпидермолиза, кератодермий ладоней и подошв, ихтиоза).

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

Основы генетики (факторы, вызывающие мутацию).
Первичные и вторичные элементы кожной сыпи.
Клинические проявления вульгарного и Х-сцепленного ихтиоза, простой и дистрофических форм буллёзного эпидермолиза.
Клинические проявления наследственных заболеваний кожи (врождённого буллёзного эпидермолиза, диффузных кератодермий ладоней и подошв, ихтиоза).
Дифференциальную диагностику генодерматозов с клинически сходными заболеваниями.
Вопросы диагностики изучаемых дерматозов, клинические и лабораторные методы обследования больных.
Основные принципы лечения и диспансеризации данных заболеваний.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Правильно и полно описывать локальный кожный статус больного с различными формами генодерматозов.

2. Выяснить жалобы у больных, собрать анамнез заболевания, жизни.

3. Определить тип наследования генодерматоза.

4. Распознавать различные клинические формы наследственных заболеваний кожи (врождённого буллёзного эпидермолиза, диффузных кератодермий ладоней и подошв, ихтиоза).

5. Проводить дифференциальный диагноз их между собой и с другими дерматозами.

6. Знать методы подхода к лечению наследственных заболеваний кожи (врождённого буллёзного эпидермолиза, кератодермии, ихтиоза).

7. Знать принципы диспансеризации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

1. Курация больных

2. Интерпретация лабораторных методов исследования.

IV. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия

(базисные знания)

Генетическая диагностика наследственных заболеваний кожи (врождённого буллёзного эпидермолиза, кератодермии, ихтиоза).
Первичные и вторичные элементы кожной сыпи
Основы генетики (факторы, вызывающие мутацию).
Принципы выписывания рецептов.

V . Литература по теме занятия

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Адаскевич, В. П. Кожные и венерические болезни: учебное руководство / В. П. Адаскевич, В. М. Козин. - 2-е изд. - Москва : Медицинская литература, 2013. - 659 с. : ил., цв. фот.

2.Adaskevich, U. P. Skin diseases and sexually transmitted infections = [Кожные болезни и инфекции, передаваемые половым путем] : [handbook] / Uladzimir P. Adaskevich ; УО "ВГМУ". - Витебск: [VSMU], 2016. - 397 p. : ill., tab. - Рек. УМО по высш. мед. образ. РБ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Катина, М. А. Кожный зуд : учеб.-метод. пособие / М. А. Катина ; УО "ВГМУ". - Витебск : ВГМУ, 2014. - 46 с. : табл.

2.Козин, В. М. Дерматологические болезни и инфекции, передаваемые половым путем : учеб.-метод. пособие для студентов учрежд. высш. образ, обуч. по спец. 1-790101 "Лечеб. дело", 1-790107 "Стоматология" / В. М. Козин, Ю. В. Козина, Н. Н. Янковская ; УО "ВГМУ". - Витебск : ВГМУ, 2016. - 409 с. : табл. - Рек. УМО по высш. мед. и фарм. образованию РБ.

3.Сохар, С. А. Наружная терапия в дерматологии : учеб.-метод. пособие для студентов 3 курса лечеб., мед.-диагност. фак. мед. вузов, врачей-стажеров, клин. орд. / С. А. Сохар, Г. В. Драгун. - Гомель : ГомГМУ, 2016. - 72 с.: ил., табл.

4.Сукало, А. В. Врожденный ихтиоз у детей / А. В. Сукало, Л. Б. Жидко, Е. А. Лазарь ; НАН Беларуси, Отделение медицинских наук. - Минск : Беларуская навука, 2013. - 69, [1] с. : цв. ил., цв. фот.

5.Хворик, Д. Ф. Папуло-пустулезная форма розацеа у женщин : этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение : моногр. / Д. Ф. Хворик, Е. С. Ярмолик ; УО "ГрГМУ". - Гродно : ГрГМУ, 2017. - 119 с. : ил., табл.

6.Katsina, M. A. Basic Dermatology : handbook for the foreign students / M. A. Katsina, I. V. Tsikhanouskaya, V. P. Adaskevich ; Vitebsk state medical university. - Vitebsk : VSMU, 2014. - 60, [1] с.: табл., фот.

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

1.Клинические протоколы диагностики и лечения больных с болезнями кожи и подкожной клетчатки. Приложение3 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 25.02.2008 № 142. Режим доступа: www.minzdrav.gov.byhttp://minzdrav.gov.by/ru/static/ spavochno-infirm/protololy_lechenia/protokoly_2008 - Дата доступа: 31.08.2017.

2.Клинический протокол диагностики, лечения и профилактики атопического дерматита. Приложение 6 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 25.02.2008 №142. – Режим доступа:http://zakonby.net/prikaz/49918-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-respubliki-belarus-ot-25022008-n-142-red-ot-27122012-quotob-utverzhdenii-nekotoryh-klinicheskih-protokolov-diagnostiki-i-lecheniyaquot-vmeste-s-quotklinicheskimi.html - Дата доступа: 31.08.2017.

3.Клинические протоколы диагностики и лечения пациентов с инфекциями, передаваемыми половым путем. Приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 2910.2009 № 1020. – Режим доступа:www.minzdrav.gov.bywww.minzdrav.gov.byhttp://

minzdrav. gov.by/ru/static/spavochno-infirm/protololy_lechenia/protokoly_

2009. - Дата доступа: 31.08.2017.

ЭЛЕКТРОННЫЕ БАЗЫ ДАННЫХ

1.Консультант студента. Электронная библиотека медицинского вуза [Электронный ресурс] / Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», ООО «ИПУЗ». – Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/. – Дата доступа: 31.08.2017.

2.Консультант врача. Электронная медицинская библиотека [Электронный ресурс] / Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», ООО «ИПУЗ». – Режим доступа: http://www.rosmedlib.ru/. – Дата доступа: 31.08.2017.

3.Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://elibrary.ru/. – Дата доступа : 31.08.2017.

4.Oxford Medicine Online [Electronic resource] / Oxford University Press. – Access mode:www.oxfordmedicine.com. – Date of access: 31.08.2017.

5.Scientific electronic library eLIBRARY.RU [Electronic resource]. – Access mode: https://elibrary.ru/. – Date of access: 31.08.2017.

6.Springer Link [Electronic resource] / Springer International Publishing AG. – Access mode: https:link. springer.com/ – Date of access: 31.08.2017.

7.Student consultant. Electronic library of medical high school [Electronic resource] / Publishing group «GEOTAR-Media», LLC «IPPO». – Access mode: http://www.studmedlib.ru/ - Date of access: 31.08.2017.

VI. Вопросы для самоподготовки:

Концепция этиологии и патогенеза рассматриваемых дерматозов.
Клинические формы ихтиоза, диффузных кератодермий ладоней и подошв, врождённого буллёзного эпидермолиза.
Вопросы дифференциальной диагностики изучаемых дерматозов.
Методы лечения, используемые при изучаемых заболеваниях.
Основные принципы профилактики рассматриваемых дерматозов.

Классификация ихтиоза

Ι. Наследственные формы: 1) аутосомно-доминантный: обыкновенный, эпидермолитический; 2) Х-сцепленный рецессивный; 3) аутосомно-рецессивный: ламелярный, ихтиоз плода, линеарный огибающий Комеля, иглистый Ламберта.

ΙΙ. Наследственные синдромы, включающие ихтиоз: 1) Нетертона; 2) Рефсума; 3) Руда; 3) Шегрена-Ларсона; 4) Юнга-Вогеля; 6) Попова.

ΙΙΙ. Ихтиозиформные приобретенные состояния: 1) симптоматический (гиповитаминоз А, злокачественные новообразования, болезни крови и др.); 2) сенильный ихтиоз.

ВРОЖДЕННЫЙ ИХТИОЗ АРЛЕКИНА

Наследуется аутосомно-рецессивно, мутация гена АВСА12, необходимого для транспорта липидов. Частота в популяции 1 : 300000. Возможны тяжелые летальные формы с мертворождением. Клиническая картина ихтиоза полностью сформирована к моменту рождения. Ребенок рождается в «панцире», состоящим из роговых щитков черного цвета толщиной до 1 см, гладких или зазубренных, разделенных бороздами и трещинами. Характерна диффузная кератодермия ладоней и подошв. Ротовое отверстие растянуто, малоподвижно или, наоборот, резко сужено, напоминает хобот, едва проходимый для зонда. Нос и ушные раковины деформированы. Ушные раковины могут быть свернуты в трубочки и прижаты панцирем к черепу, создавая впечатление отсутствия ушей. Конечности уродливые (косорукость, контрактуры, аингум). Роговой панцирь на кистях и стопах создает впечатление отсутствия пальцев (ласты тюленя). Часто наблюдается тотальная алопеция, дистрофия ногтей, микрофтальмия, микрогирия, катаракта. Веки выворочены (эктропион). Многие дети рождаются мертвыми, еще больше погибает вскоре после рождения из-за изменений несовместимых с жизнью, истощения (фиксация губ, заложенность носа корками, панцирь на грудной клетке затрудняют сосание, дыхание и глотание), сепсиса. Через несколько дней роговые чешуйки начинают отторгаться, что можно ускорить использованием наружных ожиряющих средств. После этого обнажается резко покрасневшая блестящая и отечная поверхность кожи. Далее на ней вновь образуются роговые пластинки, но уже менее толстые и жесткие, больше похожие не на панцирь, а на пергамент. Краснота кожи наиболее выражена в первые два года жизни, а затем уменьшается и при правильном уходе за кожей почти исчезает. Наиболее долго держится и наиболее выражена краснота в крупных складках, на кистях и стопах, на сгибах суставов. Поражение кожи остается универсальным. Она везде утолщена, ригидна, суха, неэластична. Около суставов рисунок кожи подчеркнут (псведолихенификация). Кожа лица, кистей и стоп стянута, на других участках - мелкоморщинистая, особенно на сгибательных поверхностях. Гиперкератоз проявляется довольно толстыми жесткими многоугольной формы желто-коричневыми чешуйками, расположенными мозаично. На голенях центральные части чешуек вдавлены в кожу. На туловище и лице чешуйки более мелкие, тонкие и светлые. На лице обычно поражается кожа лба. На волосистой части головы чешуйки крошковатые и рыхлые. На ладонях и подошвах пергаментообразное отслоение рогового слоя с образованием трещин. После отхождения роговых масс пластами обнажается красноватая кожа. На сосках и в области пупка – конусообразные плотные гиперкератотические массы. В области голеней заметны серые и коричневые роговые пробки, которые под чешуйками просвечивают в устьях волосяных фолликулов. При снятии чешуек на их нижней поверх-ности можно обнаружить роговые шипики, но симптома терки при пальпации нет. На местах скопления и давления чешуек развивается разрежение или полное выпадение волос. Особенно оно заметно по краю роста волос: на лбу, затылке, над ушными раковинами (краевая алопеция), что является важным признаком врожденного ихтиоза. Ресницы на нижних веках разрежены или отсутствуют. Волосы в области бровей растут неправильно, направлены в разные стороны, сильно разрежены в латеральных участках. Чешуйки задерживают потоотделение – при перегревании возможна гиперемия лица, гипертермия. На участках отторжения чешуек потоотделение компенсаторно усилено. Видны капли пота. Каждые 3-4 месяца выявляется тенденция в периодическому отшелушиванию. При этом значительные участки кожи освобождаются от чешуек, но последние образуются вновь и затем утолщаются. Долго сохраняется ригидность кожи лица. С возрастом в связи с обретением навыков ухода за кожей состояние больных улучшается.

ВРОЖДЕННАЯ ИХТИОЗИФОРМНАЯ ЭРИТРОДЕРМИЯ (НЕБУЛЛЕЗНЫЙ ТИП) (ламеллярный ихтиоз, коллодийный плод)

Наследуется аутосомно-рецессивно. Частота в популяции 1 : 300000. В роговом слое больных отмечено пятикратное увеличение одной из фракций липидов. Несмотря на нормальное строение зернистого слоя, выражен акантоз и папилломатоз, резко утолщен роговой слой. Заболевание выявляется при рождении в виде ригидной тонкой «коллодийной пленки» желтоватого или светло-коричневого цвета. Поражение наиболее выражено на лице, кистях, стопах. В отдельных случаях трещины на коллодийной пленке отмечаются уже при рождении, но в большинстве случаев образуются в первые три дня. Образование трещин усиливается при рождении, начинается отторжение крупных тонких роговых пластов. Под ними обнажается гиперемированная и умеренно отечная кожа. Отечность наиболее выражена на лице и в дистальных отделах конечностей. Ригидность кожи, эктропион век, фиксация губ исчезают довольно быстро (в течение первого месяца). В первые годы сохраняется стойкая универсальная эритема, особенно в дистальных отделах конечностей. Эритема уменьшается в течение 3-5 лет, но временами она может усиливаться, особенно при применении раздражающих средств и после инсоляции. После уменьшения отечности и эритродермии становится заметной поверхностная морщинистость кожи, особенно на сгибах конечностей, кистях, шее, веках. Остается стянутой кожа лица. Первые два года каждые два месяца наступает усиление эксфолиации. Сезонности течения не отмечено. В сухом климате может усилиться краснота, ретенция пота под чешуйками, слабость и гипертермия. Чешуйки более нежные и светлые, чем при врожденном ихтиозе. На голенях они имеют горизонтальную ориентацию, а на туловище - вертикальную. На туловище отрубевидное шелушение. Скопление чешуек и отрубевидное шелушение на волосистой части головы. Как правило, поражаются как сгибательные, так и разгибательные поверхности конечностей. На локтях, в области коленных и лучезапястных суставов кожа утолщена, возможна псевдолихенификация и диффузный гиперкератоз.

Терапия больных ихтиозом

Виды терапии	Вульгарный ихтиоз	Х-рецессивный ихтиоз	Ламеллярный ихтиоз	Эпидермолитический ихтиоз
Кератолитики: -салициловая кислота -мочевина	+ + + + +	+ + + + +	+ + + +	+ + + +
Увлажняющие: -мочевина -молочная кислота	+ + + + +	+ + + + +	+ + +	+ + -
Местные ретиноиды: -третиноин -изотретионин	- -	+ + -	+ + +	+ ?
Системные ретиноиды: -ацитретин	+	+	+ + +	+ +

Примечание: - не рекомендуется; + - слабое действие; + + - умеренное действие; + + + - сильное действие; ? – не установлена эффективность.

КЕРАТОДЕРМИИ: группа дерматозов с нарушением ороговения преимущественно в области ладоней и подошв.

Выделяют:

1. Диффузные кератодермии, для которых характерно сплошное поражение кожи ладоней и подошв

2. Полосчатые, которые проявляются полосами гиперкератоза, чаще по ходу сухожилий сгибателя пальцев.

3. Очаговые, которые проявляются участками избыточного ороговения в виде островков, располагаются точечно, но не захватывают диффузно кожу ладоней и подошв.

4. Точечная, проявляется в виде множественных «капель» кератоза, покрывающих либо всю поверхность ладоней и подошв, либо определённые участки

5. Простые кератодермии, носят изолированный характер

6. Сложные, при которых поражаются кроме ладоней и подошв другие участки кожи, а также волосы, ногти и/или потовые железы

7. Синдромальные кератодермии, ассоциируются с аномалиями других органов, включая глухоту, кардиомиопатии и злокачественные новообразования.

КЛАССИФИКАЦИЯ КЕРАТОДЕРМИЙ

ДИФФУЗНЫЕ КЕРАТОДЕРМИИ 1. Унны – Тоста 2. Меледа 3. Папийона – Лефевра 4. Мутилирующая Фовинкеля 5. Эпидермолитическая ПОЛОСЧАТЫЕ И ОЧАГОВЫЕ КЕРАТОДЕРМИИ 1. Диссеминированная пятнистая Бушке – Фишера 2. Рассеянная Брауэра 3. Очаговая Сименс

4. Полосчатая Брюнауэра- Фукса 5. Перипоральный кератоз Ганса 6. Акрокератоэластоидоз Косты СИНДРОМЫ С СИМПТОМОМ КЕРАТОДЕРМИИ 1. Рихнера – Ханхарта 2. Фишера 3. Бека 4. Хоуэлла – Эванса 5. Шпанланга – Таппейнера 6. Олмстеда 7. Буре – Барьере – Томаса.

КЕРАТОДЕРМИЯ УННЫ – ТОСТА. Одна из самых распространенных, наследуется аутосомно-доминантно. Связана с мутацией кератина 9, реже кератина 1. Заболевание начинается на 1-2 году жизни, начинаясь с диффузного утолщения кожи ладоней и подошв. Диффузный кератоз постепенно усиливается. Роговые наслоения гладкие, желтоватого или коричневого цвета, с резко очерченным краем, который на границе со здоровой кожей окружен ливидного цвета полосой шириной 1-3 мм. Процесс сочетается с локальным ладонно-подошвенным гипергидрозом. Ногти могут утолщаться, по типу «клюва попугая». Описаны случаи сочетания этой формы с ихтиозом, липомами, олигофренией, кератитом.

КЕРАТОДЕРМИЯ МЕЛЕДА. Описана у кровных родственников на острове Меледа. Наследуется аутосомно-рецессивно. Дефект гена SLURP11, секретирующий белок, участвующий в клеточной адгезии. Встречается редко 1: 100 000. Заболевание проявляется при рождении или в младенческом возрасте темными желто-коричневыми твердыми неровными или компактными пластинообразными роговыми наслоениями с глубокими трещинами по периферии очага и фиолетово - лиловым ободком шириной в несколько миллиметров. Характерен локальный гипергидроз, в результате чего поверхность очагов влажная с черными точками выводных протоков потовых желез. Участки ороговения переходят с ладоней и подошв на тыл кистей и стоп, предплечья и голени. Кератоз может быть выражен в области локтей и коленей. Ногтевые пластинки могут, становится выпуклыми (типа часовых стекол), блеск их сохраняется, дистальные отделы неровные, бледные, с небольшими углублениями, некоторые ногти расщепляются. Ногти могут быть шероховатые, коричнево-грязные с черными сегментами, подногтевым гиперкератозом, частично отделены от ногтевого ложа с поперечными глубокими бороздами. Могут быть сердечнососудистые пороки, укорочение пальцев, контрактуры суставов, отставание в физическом развитии.

Кератодермия трансгредиентная и прогредиентная Грейтера. Кератодермия прогредиентная типа Грейтера наследуется по аутосомно-доминантному типу. Связана с мутацией кератина 1. Возникает в грудном возрасте и характеризуется постепенным развитием диффузного гиперкератоза ладоней и подошв, по типу «перчаток и чулок». Очаги гиперкератоза могут возникать и на других участках кожного покрова - на тыльной поверхности кистей, стоп, нижней трети голеней и предплечий, на лучезапястных суставах, лодыжках. Эти прогрессировавшие в раннем детстве очаги начинают после пубертатного периода постепенно спонтанно разрешаться вплоть до исчезновения их, но кератодермия ладоней и подошв остается. Физическое и умственное развитие детей не страдает. Описана мутиляция пальцев.

КЕРАТОДЕРМИЯ ПАПИЙОНА – ЛЕФЕВРА. Врожденная диффузная кератодермия, сочетающаяся с пародонтозом. Связана с мутацией гена катепсина С. Наследуется аутосомно-рецессивно. Болезнь проявляется на 2-3 году жизни. Появляется диффузное эритематосквамозное поражение кожи ладоней и подошв, иногда с переходом на тыл кистей и стоп, область коленных суставов, ахиллова сухожилия. Постепенно роговые наслоения становятся толстыми, трескаются. В области тенара появляются вдавления. На коже конечностей возможен фолликулярный кератоз. Ладонно-подошвенный гипергидроз (локализованный). Ногтевые пластинки становятся тусклыми, исчерченными, с повышенной ломкостью. Вторым признаком заболевания кроме поражения кожи является поражение зубов. Сильно выраженный кариес, гингивит, быстро прогрессирующий пародонтоз с образованием гнойных альвеолярных карманов, воспаление и дистрофия альвеолярных отростков с преждевременным выпадением зубов. Чаще первой поражается кожа, но описано и начальное поражение зубов. Наблюдается гипохромная анемия, возможно сочетание с врожденными бронхоэктазами, отставанием в умственном развитии, кальцификация твердой мозговой оболочки.

ЛЕЧЕНИЕ КЕРАТОДЕРМИЙ.

Используют витамины А – повторными курсами, эффект нестойкий. Более выражен эффект от применения ацитретина, но доза не должна быть более 0,5 мг на 1 кг массы (10-20 мг/сутки), однако курс лечения пожизненный, что повышает риск развития осложнений (гиперостоз). Возможна дермабразия, микрошлифовка после ванночек с зеленым мылом. Используется ортопедическая обувь, разгрузочные стельки. Наружно кератолитические мази, под окклюзию 0,3 - 0,4% ретиноевая кислоты, 15-20% мочевиной, 5-10% молочной, 20-40% салициловой кислотами. Голоусенко Н.Ю. предлагает мазь: винилина – 68,0; ланолина – 15,0; подсолнечного масла – 15,0; осажденной серы – 2,0; витамина А – 500 000 МЕ. Лечение гипергидроза. Противогрибковая терапия при необходимости.

Клинические формы

Существует 3 основные формы БЭ и около 20 клинических разновидностей

• Простой

• Дистрофический (пограничный)

• Полидиспластический

Простой буллезный эпидермолиз (ПБЭ). Аутосомно – доминантное наследование (исключение простой БЭ с мышечной дистрофией), с частотой 1:50 000. Дефекты кератина 5 и 14, расщепление кожи происходит в середине базальноклеточного слоя кожи.

Генерализованный ПБЭ, вариант Кебнера. Заболевание начинается с рождения либо вскоре после него. На местах, подвергающихся механическому раздражению (трение, давление, ушиб), возникают тонкостенные пузыри величиной от горошины до грецкого ореха, с серозным содержимым. Воспалительные изменения в окружности пузырей отсутствуют. Располагаются они в области коленных, локтевых суставов, лодыжек, кистей, волосистой части головы. Для новорожденных с любой разновидностью врождённого эпидермолиза типично, что уже сам акт родов оказывается тон первой механической травмой, которая приводит к появлению у ребенка пузырей на местах, плотно соприкасавшихся с родовыми путями матери (голова, конечности, ягодицы и др.). После самостоятельного (или искусственного) вскрытия пузырей происходит быстрое заживление образовавшихся эрозий без атрофии и рубцов, но с временной пигментацией. Симптом Никольского отрицателен. Очень редко (у 2-3% больных) отмечается поражение слизистых оболочек. Ногтевые пластинки не изменяются. У 25% больных выявляется ладонно-подошвенный гипергидроз. Общее состояние больных не нарушено. Течение заболевания легкое, особенно у девочек. Умственное и физическое развитие ребенка не отстает. Обострение заболевания наблюдается в периоды, когда ребенок начинает ползать, а затем - ходить, а также после теплых ванн и в летнее время года. Ремиссии наступают зимой и учащаются к пубертатному периоду.

Герпетиформный ПБЭ Доулинга-Меара. Наиболее тяжелый вариант ПБЭ. Пузыри появляются в грудном возрасте, но иногда они образуются сразу после родов. Поражается полость рта и гортань, что проявляется хриплым голосом. Поражение ногтей (в виде утолщения) или отторжения, часто наблюдается уже в раннем грудном возрасте. Пузыри сгруппированные, возникают на туловище и конечностях, окружены красным ободком. Эрозии заживают без образования рубца, в отдельных случаях как эквивалент рубцов образуются милиумы. В раннем детском возрасте возможен гиперкератоз ладоней и подошв, приводящий к сгибательнм контрактурам.

Локализованная, или летняя, форма простого эпидермолиза (синдром Вебера-Коккейна) начинается на 1-м или 2-м году жизни, иногда в юношеском возрасте, передается по аутосомно-доминантному типу. Пузыри локализуются исключительно на ладонях и подошвах, покрышки их более толстые, содержимое серозное, нередко серозно-геморрагическое. Часто выявляется гипергидроз ладоней и подошв. Обострения наблюдаются только в жаркое время года, после теплых ванн, при ношении теплой обуви.

Пограничный буллезный эпидермолиз (ПБЭ). Наследуется аутосомно-рецессивно, связан с мутациями белков полудесмосом ламинина 5, коллагена XVII, интегрина, обеспечивающими связь между эпидермисом и дермой.

Тяжелый ПБЭ Герлитца. Злокачественная (летальная) форма врождённого буллёзного эпидермолиза была описана датским педиатром Герлицем в 1935 г. Проявляется при рождении в виде распространённых геморрагических пузырей на коже, слизистые оболочках рта, гениталий, в области трахеи, бронхов пищевода, желудка и кишечника. Пузыри быстро сливаются между собой, а после их вскрытия остаются на коже и слизистых оболочках болезненные, плохо заживающие, кровоточащие язвенно-некротические очаги. Симптом Никольского положителен. Рубцов и милиумов не бывает. Отмечаются врождённые дистрофии ногтей, атрофические изменения скелета, анемия. Течение заболевания очень тяжелое, быстро осложняется пиококковой инфекцией, сепсисом и заканчивается летально в первый год жизни ребенка (40%). В остальных случаях смерть наступает не позднее пяти лет.

ПБЭ средней степени тяжести, не Герлитца. На ранних стадиях напоминает тип Герлитца. Буллезные высыпания и эрозии полости рта носят не столь тяжелый характер, как у пациентов с летальной формой. В детском возрасте наиболее распространенными проявлениями, являются очаги на волосистой части кожи головы и ногтях, а также незаживающие периорифициальные эрозии. Угрожающие жизни осложнения встречаются редко.

Генерализованный атрофический доброкачественный буллезный эпидермолиз. Пузырные поражения обширные, заживают с образованием атрофических рубцов. Образование пузырей с возрастом регрессирует. Внекожные проявления ограничиваются поражением зубной эмали с формированием кариеса, а также поражением ногтей. Специфической особенностью данного типа ПБЭ является прогрессирующая алопеция.

Локализованный ПБЭ. Поражаются кисти, стопы и передняя поверхность голени, протекает легко. В некоторых случаях наблюдается дистрофия ногтей. Слизистые рта и носа поражаются редко.

Дистрофический буллезный эпидермолиз. Мутации в гене, кодирующем коллаген VII типа. Пузыри образуются под базальной мембраной.

Гиперпластическая разновидность Коккейна-Турена передается по аутосомно-доминантному типу. Болезнь отмечается с рождения или спустя несколько дней. Пузыри изредка встречаются спонтанно, а обычно возникают при незначительном механическом раздражении. Например, даже при ударе самим ребёнком игрушкой несколько раз по одному и тому же участку (колени, стопы, кисти, живот) через несколько часов появляется гиперемия, а затем пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, после заживления, которых остается рубцовая атрофия или гипертрофические рубцы . Симптом Никольского отрицательный. Наблюдается дистрофия или потеря ногтей с атрофическим рубцеванием пальцев. На слизистых оболочках часто видны лейкоплакии. Общее состояние не нарушается, умственное и физическое развитие не страдает. Волосы и зубы не изменяются. У некоторых детей отмечаются сухость кожи, гиперкератоз и гипергидроз ладоней и подошв. Прогноз благоприятный, течение заболевания значительно улучшается при наступлении пубертатного периода. Вариант Пазини проявляется при рождении и, по сравнению с вариантом Коккейна-Турена, представляет более тяжелый вариант заболевания, при котором буллезные высыпания охватывают значительную площадь кожного покрова. Пузыри заживают с образованием рубцов и милиумов. Кроме того, характерно спонтанное появление на туловище характерных напоминающих рубцы папул телесного цвета. По мере взросления высыпания регрессируют в локализованные поражения, ограниченное конечностями.

Полидиспластическая разновидность Аллопо-Сименса наследуется по аутосомно-рецессивному типу и является одной из наиболее тяжёлых форм среди всех буллёзных эпидермолизов. Заболевание начинается с рождения в виде распространённых пузырей на коже и слизистых оболочках, которые в большом количестве могут появляться не только после травмы, но и спонтанно. Они имеют серозное, но чаще геморрагическое содержимое. После вскрытия образуются медленно заживающие эрозии и язвы. Поражения локализуются не только на конечностях, но и на других местах, захватывая иногда значительные поверхности (спину, грудь, живот, конечности). Симптом Никольского положителен. Часто отмечается значительный зуд. Ногтевые пластинки очень быстро атрофируются и вовсе исчезают. Повторное образование пузырей и язв с последующим их рубцеванием приводит к образованию контрактур, а иногда и мутиляций, когда вместо кистей или стоп остаются обезображенные культи. На рубцах видны эпителиальные кисты (милиумы).Нередко наблюдаются различные дисплазии в виде ксеродермии, гипотрихоза, акроцианоза, эндокринопатий, аномалий зубов (которые подвержены быстрому кариесу). Часто отмечаются тяжёлые поражения слизистых оболочек полости рта, рубцовое укорочение уздечки языка, поражения гортани, бронхов, пищевода, заднего прохода, приводящие к стенозу, рубцеванию, а иногда к перфорациям. Могут возникнуть язвы тонкой и толстой кишки, желчного пузыря, стенозирование мочевыводящих путей, вызывающее задержку мочи, гипертрофию мочевого пузыря и гипернефроз. Возможны сращения конъюнктивы (синблефарон), эрозии роговой оболочки глаз. Общее состояние больных тяжелое, упитанность иногда резко понижена, наблюдаются малокровие, значительное отставание физического, а у некоторых детей и психического развития. Снижена резистентность к инфекциям (любая разновидность буллёзного эпидермолиза часто осложняется вторичной пиококковой инфекцией). Иногда развивается пиелонефрит или гломерулонефрит. Самым тяжёлым осложнением является вторичный амилоидоз с преимущественным поражением почек, приводящий к инвалидизации и в итоге к летальному исходу в пубертатном периоде, либо после него. У50-60% пациентов наблюдается карцинома, которая имеет агрессивное течение с выраженной тенденцией к инвазии и метастазированию.

Диагностика:

· Патогистология

· Иммуногистохимия

· Трансмиссионная электронная микроскопия

· Анализ мутаций

· Пренатальная диагностика на 17 – 21 нед. беременности

Терапия:

• Уход за кожей. У новорожденных и детей грудного возраста: минимум манипуляций, поролоновый матрац с шелковым чехлом, одежда просторная и мягкая, кожу после купания высушивать феном, на эрозии марлевые повязки с вазелином, по показаниям с антисептиком, или поролоновая повязка c ссеребром Concreeet.. Удетей старшего возраста: для профилактики случайных травм применять прокладки с поролоном, особенно на область локтей и суставов, носить две пары носков с амортизирующей прокладкой на подошве, одежда свободная, при эрозиях на конъюктиве глазные капли с 10% парафином

• Лечение инфекций

• Хирургическое лечение ( дилатация пищевода, хирургическое лечение псевдосиндактилии или плоскоклеточного рака кожи)

• Будущее – молекулярная терапия, пересадка генов

VII. Примеры задач и тестов для программированного контроля.

I. Х-сцепленный ихтиоз отличается от вульгарного:

1. наличием клиники при рождении;

2. возможность развития только у девочек;

3. возможностью развития только у мальчиков;;

4. более тёмной окраской чешуек;

5. поражением складок.