Врач, как уже указывалось, является хранителем всех сообщённых ему пациентом сведений, в т. ч. немедицинского характера. Они могут касаться, в частности, признаний пациента в совершении уголовно-наказуемого деяния, о чём не стало известно правоохранительным органам, либо в намерениях совершить преступление в будущем.

Врач не может быть привлечён к уголовной ответственности за недонесение о совершённом его пациентом преступлении, даже если оно являлось тяжким или особо тяжким. Ответственность за недонесение Уголовным кодексом РФ не предусмотрена. Врач вправе хранить втайне такие сведения (если пациент не освободил психиатра от такого обязательства), однако, лишь до тех пор, пока не будет подвергнут допросу в качестве свидетеля, где ему могут быть заданы вопросы, касающиеся этих сведений. В случае отказа от дачи показаний по мотивам сохранения конфиденциальности переданных пациентом сведений он рискует подвергнуться уголовному преследованию по ст. 308 УК РФ. [137]

Врач, как и другие лица (за исключением супруга и близких родственников лица, совершившего преступление) может быть привлечён к уголовной ответственности в случае заранее не обещанного укрывательства особо тяжкого преступления (ст. 316 УК РФ). Оно может выразиться в предоставлении преступнику убежища или транспортного средства, помощи в изменении его внешности, снабжении подложными документами, уничтожении доказательств совершённого преступления. Врач может быть обвинён, например, в помещении такого лицав психиатрический стационар с целью сокрытия его от правосудия, вымарывании в меддокументации, запрошенной в связи с проведением расследования, соответствующих записей и др.

Иным образом обстоит дело, если пациент в беседе с врачом высказывает намерения или реальные угрозы совершить действия, представляющие опасность для жизни и здоровья других лиц. Возникший конфликт интересов в данном случае разрешается не в пользу соблюдения врачебной тайны. Для предотвращения причинения серьёзного вреда пациенту или другим лицам раскрытие конфиденциальной информации признается необходимым.

Применительно к пациентам с психическими расстройствами на это указывается в п. 8 Гавайской декларации, одобренной Генеральной ассамблеей Всемирной психиатрической ассоциации 10 июля 1983 г. В этом случае пациент должен быть проинформирован о нарушении конфиденциальности.

Аналогичная норма включена в Кодекс профессиональной этики психиатра, принятый на Пленуме Правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г. Согласно п. 5 и 8 Кодекса при возникновении конфликта интересов психиатр должен отдавать предпочтение интересам пациента, если только их реализация не причинит пациенту серьёзного ущерба и не будет угрожать правам других лиц. Психиатр вправе сообщать третьим лицам сведения, составляющие врачебную тайну, независимо от согласия пациента в случаях, когда у психиатра нет иной возможности предотвратить причинение серьёзного ущерба самому пациенту или окружающим. При этом психиатру следует по возможности ставить пациента в известность о неизбежности раскрытия информации.

Таким образом, раскрытие врачом конфиденциальных сведений о пациенте в целях предотвращения совершения им деяния против жизни и здоровья других лиц, не предусмотренное российским законодательством, допускается этическими нормами.

Во многих государствах соответствующие нормы заложены также и в законодательстве. Так, в большинстве штатов США для подобных случаев законодательство предусматривает исключение из правила о конфиденциальности. При этом в одних штатах, в частности психотерапевту, позволяется (например, в штате Техас), а в других его обязывают раскрыть информацию об угрозах пациента, высказанных им в процессе лечения, если, по мнению психотерапевта, пациент представляет опасность в плане причинения серьёзного вреда себе или другим.

Имеются в виду так называемые, Tarasoff duties – «Тарасовские обязанности» специалиста, оказывающего психиатрическую или психотерапевтическую помощь. В 1969 г. страдавший психическим расстройством Prosenjit Poddar совершил убийство студентки Калифорнийского университета (Беркли) TatianaTarasoff. За 2 месяца до этого Poddar в ходе амбулаторного психотерапевтического лечения сообщил психологу о своём намерении совершить это убийство. Психолог, предварительно проконсультировавшись с двумя психиатрами, устно проинформировал полицию об угрозах своего пациента, а также письменно запросил помощь полиции для 72-часовой недобровольной госпитализации Poddar в психиатрический стационар для наблюдения. Полиция университетского кампуса задержала Poddar, однако, удостоверившись в его упорядоченном поведении, вскоре освободила его, взяв предварительно обещание держаться подальше от Tatiana. После чего психиатр, под руководством которого работал данный психолог, попросил полицию вернуть письменный запрос психолога и распорядился уничтожить все записи, сделанные психологом в процессе терапии Poddar, а также остановить процедуру недобровольной психиатрической госпитализации Poddar. Ни психолог, ни психиатры, ни полиция не предупредили саму Tatiana о грозящей опасности. В суде психолог и психиатры заявили, что поскольку Tatiana не являлась их пациенткой, они не имели по отношению к ней обязанностей предупреждать её о грозящей опасности. Верховный Суд штата Калифорния установил такую обязанность: «…когда лицо, осуществляющее лечение, устанавливает или в соответствии со стандартами своей профессии обязано установить, что его пациент представляет серьёзную опасность совершения насильственных действий в отношении другого человека, оно принимает на себя обязанности осуществлять разумную заботу по защите возможной жертвы от такой опасности. Осуществление этих обязанностей может потребовать от лица, проводящего лечение, предпринять один или более шаг в зависимости от обстоятельств. Так, обстоятельства могут потребовать предупредить предполагаемую жертву или других лиц, имеющих возможность передать потенциальной жертве информацию об опасности, известить полицию или предпринять любые другие шаги, являющиеся рациональными и необходимыми в данных обстоятельствах» (См. Tarasoff v.Regents of University of California, 551 P. 2d 334, 340.Cal.1976).

В некоторых штатах психиатр обязан предупредить об опасности человека, в отношении которого пациент высказывает угрозы применения физического насилия. Руководитель программы «Психиатрия и право» в медицинской школе Джорджтаунского университета Dr. P. Simon полагает, что хотя в некоторых случаях представляется разумным получить совет юриста, в отношении того, в какой форме психиатр должен предупредить подвергающееся опасности лицо, клиницисту необходимо помнить, что юристы склонны следовать букве закона и стандартно рекомендуют предупреждение с помощью заказного письма. Некритичное следование такой рекомендации «могло бы стать приглашением практиковать наихудшую форму перестраховочной психиатрии». Кроме того, потенциальная жертва может быть настолько встревожена таким письмом, что ей самой может потребоваться психиатрическая помощь. По мнению Dr. Simon, лучший способ предупредить – это телефонный звонок психиатра, сделанный в присутствии пациента. С одной стороны, это поможет самому психиатру избежать в беседе с потенциальной жертвой преувеличения степени существующей угрозы, с другой – уменьшит подозрительность пациента. При этом рекомендуется предварительно предупредить пациента об обязанности психиатра информировать потенциальную жертву об угрозах пациента и обсудить с ним создавшуюся ситуацию, что позволит сохранить доверие к врачу.[138]

Во многих штатах психиатр обязан раскрыть конфиденциальную информацию о пациенте при инициировании процедуры недобровольной госпитализации.

По нашему мнению, разглашение врачебной тайны лечащим врачом пациента при данных обстоятельствах можно расценивать как крайнюю необходимость. Институт крайней необходимости известен законодательству об административных правонарушениях (ст. 2.7 КоАП РФ), уголовному (ст. 39 УК РФ) и гражданскому (ст. 1067 ГК РФ) законодательству. Не является административным правонарушением или преступлением причинение лицом вреда охраняемым законом интересам в состоянии крайней необходимости, т. е. для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или других лиц, а также охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и если причинённый вред является менее значительным, чем предотвращённый вред.

При крайней необходимости действия по спасению одних благ или интересов осуществляются за счёт ущемления других, безвинных интересов и прав. Третьего не дано. Автор акта крайней необходимости производит трудный выбор, переносит опасность с одного правоохраняемого объекта на другой. Его поведение вынужденно; опасность не устранима иными способами. Необходимость идти на крайний шаг (причинить вред) оправдывается целью спасения более ценного интереса. Акт крайней необходимости, таким образом, есть разрешённый законом способ устранения коллизии правоохраняемых благ. Причинение вреда в состоянии крайней необходимости исключает ответственность.

В целях упреждения возникновения подобного конфликта ценностей и минимизирования его последствий для пациента врачу следует заранее предупредить своего пациента о той необходимости разгласить переданную ему пациентом информацию, которая возникнет, если эта информация будет касаться намерений пациента совершить деяние против жизни или здоровья других лиц.

Если замыслы пациента, по мнению врача, будут обусловлены тяжестью его психического расстройства, а возникшая угроза будет реальной и непосредственной, то должен быть задействован механизм госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке.