Классификация пограничных состояний интеллектуальной недостаточности ( Ковалев В . В ., 1973)

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Классификация пограничных состояний интеллектуальной недостаточности ( Ковалев В . В ., 1973)

I . Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недо статочности.

1. Интеллектуальная недостаточность при состояниях психического

инфантилизма:

а) при простом психическом инфантилизме;

б) при осложненном психическом инфантилизме:

- при сочетании психического инфантилизма с психоорганическим синдромом (органический инфантилизм по Г. Е. Сухаревой);

- при сочетании психического инфантилизма с церебрастеническим синдромом;

- при сочетании психического инфантилизма с невропатическими состояниями;

- при сочетании психического инфантилизма с психоэндокринным синдромом.

2. Интеллектуальная недостаточность при отставании в развитии отдельных компонентов психической деятельности:

а) при задержках развития речи;

б) при отставании развития так называемых школьных навыков (чтения, письма, счета);

в) при отставании развития психомоторики.

3. Искаженное психическое развитие с интеллектуальной недостаточностью (вариант синдрома раннего детского аутизма).

II . Энцефалопатические формы.

1. Церебрастенические синдромы с запаздыванием развития школьных навыков.

2. Психоорганические синдромы с интеллектуальной недостаточностью и нарушением высших корковых функций.

3. Пограничная интеллектуальная недостаточность при детских церебральных параличах.

4. Интеллектуальная недостаточность при общих недоразвитиях речи (синдромы алалии).

III . Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами ана лизаторов и органов чувств.

1. Интеллектуальная недостаточность при врожденной или рано приобретенной глухоте или тугоухости.

2. Интеллектуальная недостаточность при слепоте, возникшей в
раннем детстве

IV . Интеллектуальная недостаточность в связи с дефектами воспита ния и дефицитом информации с раннего детства (педагогическая запу щенность).

Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недостаточности

Энцефалопатические формы пограничных состояний интеллектуальной недостаточности

Клинические и психологические исследования, проведенные Т.А. Власовой, М.С. Певзнер, К.С. Лебединской и др., позволили выделить четыре генезисных типа задержки психического развития: конституциональный, соматогенный, психогенный, церебрально-органического происхождения.

Основные клинические типы ЗПР дифференцированы нами по этиопатогенетическому принципу.

1. ЗПР конституционального происхождения.

2. ЗПР соматогенного происхождения.

3. ЗПР психогенного происхождения.

4. ЗПР церебрально-органического происхождения.

Каждый из этих типов ЗПР имеет свою клинико-психологическую структуру, свои особенности эмоциональной незрелости и нарушений познавательной деятельности, нередко осложнен рядом болезненных признаков — соматических, энцефалопатических, неврологических. Во многих случаях эти болезненные признаки нельзя расценивать только как осложняющие, так как они играют существенную патогенетическую роль в формировании самой ЗПР.

Представленные клинические типы наиболее стойких форм ЗПР в основном отличаются друг от друга именно особенностью структуры и характером соотношения двух основных компонентов этой аномалии развития: структурой инфантилизма и характером нейродинамических расстройств. В замедленном темпе формирования познавательной деятельности с инфантилизмом связана недостаточность интеллектуальной мотивации и произвольности, а с нейродинамическими расстройствами — тонус и подвижность психических процессов.

1. ЗПР конституционального происхождения. Речь идет о так называемом гармоническом инфантилизме (неосложненном психическом и психофизическом инфантилизме, по классификации М. С. Певзнер и Т. А. Власовой), при котором эмоционально-волевая сфера находится как бы на более ранней ступени развития, во многом напоминая нормальную структуру эмоционального склада детей более младшего возраста. Характерны преобладание эмоциональной мотивации поведения, повышенный фон настроения, непосредственность и яркость эмоций при их поверхностности и нестойкости, легкая внушаемость., " Затруднения в обучении, нередко наблюдаемые у этих детей в младших классах, М. С. Певзнер и Т. А. Власова связывают с незрелостью мотивационной сферы и личности в целом, преобладанием игровых интересов.

Гармонический инфантилизм является как бы ядерной формой психического инфантилизма, в котором черты эмоционально-волевой незрелости выступают в наиболее чистом виде и часто сочетаются с инфантильным типом телосложения.

Такая гармоничность психофизического облика, нередкость семейных случаев, непатологичность психических особенностей позволяют предположить преимущественно врожденно-конституциональную этиологию этого типа инфантилизма (Мельникова А. Ф., 1936; Сухарева Г. Е-, 1965). Однако нередко происхождение гармонического инфантилизма может быть связано с негрубыми обменно-трофическими расстройствами, внутриутробными либо первых лет жизни. В этих случаях речь идет об экзогенной фенокопии конституционального инфантилизма генетического происхождения. В этом отношении представляют интерес данные Г. П. Бертынь(19?0) об относительной частоте гармонического инфантилизма у близнецов и предположение о патогенетической роли гипотрофических явлений, связанных с фактором МНОГОПЛОДИЯ.

2. ЗПР соматогенного происхождения. Этот тип аномалии развития обусловлен длительной соматической недостаточностью различного генеза: хроническими инфекциями и аллергическими состояниями, врожденными и приобретенными пороками развития соматической сферы, в первую очередь сердца (Ковалев В. В., 1979).

В замедлении темпа психического развития этих детей значительная роль принадлежит стойкой астении, снижающей не только общий, но и психический тонус. Нередко имеет место и задержка эмоционального развития — соматогенный инфантилизм, обусловленный рядом невротических наслоений — неуверенностью, боязливостью, каприз-» «остью, связанными с ощущением своей физической неполноценности, а иногда индуцированными и режимом определенных ограничений и запретов, в котором находится соматически ослабленный или больной ребенок.

3. ЗПР психогенного происхождения. Этот тип ЗПР связан с неблагоприятными условиями воспитания, препятствующими правильному формированию личности ребенка.

Социальный генез этой аномалии развития не исключает ее патологического характера. Как известно, неблагоприятные средовые условия, рано возникшие, длительно действующие и оказывающие травмирующее влияние на психику ребенка, могут привести к стойким сдвигам его нервно-психической сферы, нарушению сначала вегетативных функций, а затем и психического, в первую очередь эмоционального, развития. В таких случаях речь идет о патологическом (аномальном) развитии личности. Этот тип ЗПР следует отличать от явлений педагогической запущенности, не представляющих собой патологического явления, а ограниченных дефицитом знаний и умений вследствие недостатка интеллектуальной информации.

ЗПР психогенного происхождения наблюдается прежде всего при аномальном развитии личности по типу психической неустойчивости (Сухарева Г. Е., 1959; Ковалев В. В., 1979 и др.), чаще всего обусловленном явлениями гипоопеки — условиями безнадзорности, при которых у ребенка не воспитываются чувства долга и ответственности, формы поведения, связанные с активным торможением аффекта. Не стимулируется развитие и познавательной деятельности, интеллектуальных интересов и установок. Поэтому черты патологической незрелости эмоционально-волевой сферы в виде аффективной лабильности, импульсивности, повышенной внушаемости у этих детей часто сочетаются с недостаточным уровнем знаний и представлений, необходимых для усвоения школьных предметов.

Вариант аномального развития личности по типу кумира семьи обусловлен, наоборот, гиперопекой — неправильным изнеживающим воспитанием, при котором ребенку не прививаются черты самостоятельности, инициативности, ответственности. Для этого психогенного инфантилизма, наряду с малой способностью к волевому усилию, характерны черты эгоцентризма и эгоизма, нелюбовь к труду, установка на постоянную помощь и опеку.

Вариант патологического развития личности по невротическому типу чаще наблюдается у детей, в семьях которых имеют место грубость, жестокость, деспотичность, агрессия к ребенку, другим членам семьи. В такой обстановке нередко формируется личность робкая, боязливая, эмоциональная незрелость которой проявляется в недостаточной самостоятельности, нерешительности, малой активности и инициативы. Неблагоприятные условия воспитания приводят к задержке развития и познавательной деятельности.

4. ЗПР церебрально-органического происхождения. Этот тип ЗПР занимает основное место в данной полиморфной аномалии развития. Он встречается чаще других вышеописанных типов, нередко обладает большей стойкостью и выраженностью нарушений как в эмоционально-волевой сфере, так и в познавательной деятельности. Изучение анамнеза этих детей в большинстве случаев показывает наличие негрубой органической недостаточности нервной системы, чаще — резидуального характера: патологию беременности (тяжелые 1 токсикозы, инфекции, интоксикации и травмы, несовместимость кропи матери и плода по резус-, АВО- и др. факторам), недоношенность, асфиксию и травму в родах, постнатальные нейроинфекции, токсико-дистрофируюшие заболевания первых лет жизни.

По данным Ю. Дауленскене (1973), на долю патологии беременности, родов, заболеваний первого, года жизни приходится 67,32% из них. о предположению Г. Гроссмана и В. Шмитца (О. Оговзтап, \У. ЗсптЙг, »69), 70% падает на внутриутробную патологию и лишь 30% — раннюю постнатальную. Л. Тарнополь (Таторо! Ь., 1971) отмечает инфекционную этиологию в 39% случаев, последствия родовых и постнатальных травм — в 33%. Задержка интеллектуального развития описана и при генетических пороках развития (Райская М. М., 1968).

Анамнестические данные указывают и частое замедление смены возрастных фаз развития: запаздывание формирования статических функций, ходьбы, речи, навыков опрятности, этапов игровой деятельности (Лебединский В. В., Белопольская Н. Л., 1976).

В соматическом состоянии наряду с частыми признаками задерж-1ки физического развития (недоразвитие роста, мускулатуры, недостаточность мышечного и сосудистого тонуса) нередко наблюдается общая гипотрофия, что не позволяет исключить патогенетической роли нарушений вегетативной регуляции трофических и иммунологических функций (Рейдибойм М. Г., 1978); могут наблюдаться и различные виды диспластичности телосложения.

В неврологическом состоянии часто встречаются гидроцефальные, а иногда и гипертензиониые стигмы, стертый гемисиндром, нарушения черепно-мозговой иннервации, пирамидные знаки, явления вегетативно-сосудистой дистонии (Иванов Е. С., 1968; Мнухин С- С., 1968; Дауленскене Ю., 1973; Марковская И. Ф., 1977 и др.).

По данным электроэнцефалографии, нарушения электрической активности мозга при задержке психического развития встречаются достаточно часто: от 30%, по Д. Г. Саттерфильду, М. Е. Даусону (ЯийетйШ. Н., Оащоп М. Е., 1971),до50-55% (ЗислинаН. Н., Оповлинский Э. С., Рейдибойм М. Г., 1972 и др.). Отмечается отсутствие ¹ альфа-ритма, преобладание либо генерализованных медленных волн тета- и дельта-диапазона, либо высокочастотной активности; пароксизмальные вспышки высокоамплитудных дельта-волн, иногда — веретенообразные вспышки бета-волн в лобных отделах. Преобладание билатерально-синхронных разрядов высокоамплитудных тета- и дельта-волн в передних отделах мозга указывает на дисфункцию диэнцефальных и верхнестволовых структур (Демьянов Ю. Г., 1970 и др.). Достаточно часто встречается снижение порога судорожной готовности, субюшннческая эпилептическая активность (СгокктапО., &сЬтй2\У., 1969 идр.). Наблюдаются и очаговые корковые нарушения, чаще в теменных отделах коры (Исаев Д. Н., Ефремов К.. Д., Пукшанская С. М., 1974 и др.), Н. Л. Горбачевская и Н. Л. Новинская (1976) отмечают преобладание пароксизмальной активности в левом полушарии.

Исследование зрительных вызванных потенциалов (ФишманМ. Н.. 1979) выявляет незрелость коры головного мозга, наиболее выраженную в ее лобных отделах, и особенно левого полушария; имеются указания на несформированность, незрелость системы сенсорного анализа высших интегративных центров. Таким образом, изменения ЭЭГ свидетельствуют о незрелости мозга, в первую очередь его корковых отделов, нередко сочетающейся с признаками локального поражения мозговых структур.

В отношении патогенеза ЗПР церебрально-органического генеза имеется определенная аналогия с принятыми за рубежом терминами: «минимальное повреждение мозга» (Кшшк А., ЬеМтепЬ., 1947), «минимальная мозговая дисфункция — ММД» (Рате Р., 1962). Акцент на понятии «дисфункция*- позволяет включить в данную группу и самые легкие, функциональные расстройства ЦНС. Следует, однако, отметить, что термин «минимальная мозговая дисфункция», констатирующий в основном лишь количественный фактор — легкую степень церебральной недостаточности, на современном этапе не обладает достаточной клинической информативностью, так как не содержит дифференциации по этиологии и патогенезу. Общие клинические критерии ММД также неполны и недостаточно четки.

В психическом статусе также обращает на себя внимание ряд признаков недостаточности нервной системы.

Церебрально-органическая недостаточность прежде всего накладывает типичный отпечаток на структуру самой ЗПР — как на особенности эмоционально-волевой незрелости, так и на характер нарушений познавательной деятельности.

Эмоционально-волевая незрелость представлена органическим инфантилизмом (Юркова И. А., 1959; Сухарева Г. Е., 1959). При этом инфантилизме у детей отсутствует типичная для здорового ребенка Живость и яркость эмоций. Больные дети характеризуются слабой заинтересованностью в оценке, низким уровнем притязаний. Внушаемость у них имеет более грубый оттенок и нередко отражает органический дефект критики. Игровую деятельность характеризует бедность воображения и творчества, определенные монотонность и однообразие, преобладание компонента двигательной расторможенности. Само стремление к игре нередко выглядит скорее как способ ухода от затруднений в занятиях, чем первичная потребность: желание играть часто возникает именно в ситуациях необходимости целенаправленной интеллектуальной деятельности, приготовления уроков (Белопольская Н. Л., 1976; Марковская И. Ф., 1977).

В зависимости от преобладающего эмоционального фона можно выделить два основных вида органического инфантилизма. 1. Не устойчивый — с психомоторной расторможенностью, эйфорическим оттенком настроения и импульсивностью, имитирующими детскую жизнерадостность и непосредственность. Характерны малая способность к полевому усилию и систематической деятельности, отсутствие стойких привязанностей при повышенной внушаемости. 2. Тормози мый — с преобладанием пониженного фона настроения, нерешительностью, безынициативностью, часто боязливостью.

Вышеописанная клиническая картина органического инфантилизма имеет свои добавочные особенности, обусловленные спецификой патогенеза и локализации церебральной недостаточности. Так, одной из разновидностей органического инфантилизма тормозимого вида является церебрально-эндокринный инфантилизм, клиническая картина которого включает ряд эндокринных дисфункций, вторично обусловленных недостаточностью подкорковых эндокринно-вегетативных центров, регулирующих деятельность желез внутренней секреции. Сюда относится инфантилизм при церебральном гипогенитализме (СерейскийМ. Я., Крылова Е. И., 1933; Лебединская К. С., 1969), субнанизме, а также аберрациях в системе половых хромосом — синдромах Шерешевского-Тернера, Клайнфелътера и др. (Райская М. М., 1968). Здесь инфантильность своеобразно сочетается со склонностью к рассуждательству, сентенциям, карикатурной «взрослостью» оборотов речи и внешней манеры поведения.

Разновидность тормозимого вида органического инфантилизма .наблюдается и у детей, страдающих невропатией — врожденной, а чаще о приобретенной (вследствие инфекций, интоксикаций, обменных трофических расстройств) функциональной недостаточностью вегетативной нервной системы. Нарушения сна, аппетита, диспепсические явления, сосудистая лабильность вызывают астенические расстройства, снижение работоспособности в связи с незначительными соматогенными, метеорологическими, а также психогенными факторами. Неустойчивость вегетативного тонуса способствует и эмоциональной хрупкости. Психический инфантилизм, тесно связанный с астеническими и неврозоподобными особенностями этих детей, ощущением физической слабости, робостью, пугливостью, проявляется в неумении постоять за себя, несамостоятельности, чрезмерной зависимости от близких.

Таковы основные, наиболее часто встречающиеся виды органического инфантилизма. Важно еще раз подчеркнуть, что эта незрелость эмоционально-волевой сферы является фактором, тормозящим развитие познавательной деятельности не только из-за недостаточности мотивационной сферы, инфантильной иерархии интересов, но и малой целенаправленности, слабости контроля, повышенной импульсивности.

В формировании ЗПР церебрально-органического генеза значительная роль принадлежит и нарушениям познавательной деятельности, обусловленным недостаточностью памяти, внимания, инертностью психических процессов, их медлительностью и пониженной переключаемостью, а также дефицитарностью отдельных корковых функций. Психолого-педагогические исследования, проведенные в течение ряда лет в НИИ дефектологии АПН СССР Н. А. Никашиной, В. И. Лубовским, Т. В. Егоровой, М. В. Ипполитовой, Р. Д, Тригер, Н. А. Цыпиной, Г. И. Жаренковой, Л. И. Переслени и П. Б, Шощи-ным, С. Г. Шевченко, Г. М. Капустиной и др. и обобщенные в монографии «Обучение детей с задержкой психического развития» (1981), а также исследования Л. Бенда (Вепйа Ь., 1949), Л. Тарнополя (Тагпо-ро1Ь., 1971), А. Д. Кошелевой (1973), В. В. Лебединского и А- Д. Кошелевой (1975), Л. В. Яссман (1976), И. Ф. Марковской (1977), 3. М. Дунаевой (1980) констатируют у этих детей неустойчивость внимания, недостаточность развития фонематического слуха, зрительного и тактильного восприятия, оптико-пространственного синтеза, моторной и сенсорной стороны речи, долговременной и кратковременной памяти, зрительно-моторной координации, автоматизации движений и действий. Нередко обнаруживаются плохая ориентировка в «правом-левом», явления зеркальности в письме, затруднения в дифференцировке сходных графем.

При этом отмечается определенная парциальностъ, мозаичность нарушений отдельных корковых функций. Очевидно, в связи с этим одни из этих детей испытывают преимущественные трудности в овладении чтением, другие — письмом, третьи — счетом, четвертые обнаруживают наибольшую недостаточность двигательной координации, пятые — памяти и т. д. X. Спионек (1972) подчеркивает, что такой ребенок не располагает достаточным количеством предпосылок, на которых строится логическое мышление.

Специальное исследование высших корковых функций у этих детей позволило некоторым исследователям предположить связь подобных нарушений с локальной недостаточностью определенных корковых зон.

По мнению Ю. Дауленскене, патологическая заинтересованность височных зон коры наблюдается в 36,13% случаев, теменно-затылочных — в 23, височно-затылочных — в 30, диссеминированная корковая патология —в 10,78%. Системный анализ высших корковых функций (Демьянов Ю. Г., 1971; Марковская И. Ф., Лебединский В. В., Никольская О. С., 1977) показал действительное наличие дефицитарности отдельных корковых функций в тяжелых случаях; при негрубой же степени органической недостаточности ЦНС, особенно применительно к детскому возрасту, следует осторожно адресоваться к узкой локализации дефекта, а больше иметь в виду неустойчивость функциональной структуры'.

У детей с ЗПР церебрально-органического генеза, как правило, наблюдается ряд энцефалопатических расстройств. 1) Церебрастенические явления встречаются наиболее часто и проявляются в ряде феноменов, отражающих нейродинамические расстройства, в первую очередь повышенную истощаемость ЦНС. К ним относятся нарушения интеллектуальной работоспособности с падением по мере утомления способности к запоминанию, концентрации внимания, нарастание психической медлительности; эмоциональные расстройства с феноменом «раздражительной слабости»: ранимостью, тормозимостью, слезливостью (чаше у девочек) либо раздражительностью, возбудимостью (чаше у мальчиков), склонностью к немотивированному понижению настроения дистимического характера — со слабодушием, ощущением физического дискомфорта; двигательные расстройства: моторная расторможенность либо, наоборот, гиподинамия; явления вегетативной дистонии: повышенная чувствительность к шуму, яркому свету, жаре, духоте, нарушения аппетита и сна, склонность к сосудистой гипотонии, неприятным ощущениям в различных частях тела, функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта и т. п, Головные боли тесно связаны с нарушениями вегетативно-сосудистой регуляции.

2) Неврозоподобные явления, патогенетически связанные с церебрастенической почвой: тревожность, боязливость, склонность к страхам темноты, одиночества, ипохондрическим (за здоровье свое и близких); тикозные гиперкинезы — навязчивые движения, большей частью в мышцах нижней половины лица, шеи, плеч, связанные с мышечной дистонией; неврозоподобное заикание; неврозоподобный энурез. 3) Синдром психомоторной возбудимости, чаще наблюдаемый у мальчиков: аффективная и общая двигательная расторможенность, отвлекаемость, суетливость. 4) Аффективные нарушения проявляются в немотивированных колебаниях настроения церебрально-органического регистра: дисфорическом состоянии — пониженном настроении со злобностью, недоверчивостью, склонностью к агрессивным разрядам; эйфорическом состоянии — повышенном настроении с элементами дурашливости, назойливости, бесцельной суетливости. 5) Психопатоп одобные нарушения: сочетание двигательной расторможенности, аффективной неустойчивости, снижения интереса к интеллектуальной деятельности с отрицательным отношением к учебе, иногда — расторможенности влечений (склонности к побегам, воровству, лживости, онанизму и т. д.). 6) Эпилептиформные нарушения — различные виды судорожных припадков и других нервно-психических пароксизмов. 7) Апатико-адинамические расстройства — снижение инициативы и побуждений в интеллектуальной деятельности, выраженные эмоциональная вялость и двигательная заторможенность.

Вопрос о роли этих энцефалопатических расстройств в формировании стойких нарушений психического развития сложен. Несомненно, что выраженные церебральная астения, аффективная и двигательная возбудимость, психопатоподобное поведение, снижая интеллектуальную работоспособность и целенаправленность, усугубляют недостаточность познавательной деятельности. Т. А. Власова и М. С. Певзнер{1967), Е. С. Иванов (1971) и другие исследователи отводят церебральной астении патогенетическую роль в возникновении стойких форм неуспеваемости и ЗПР. И по данным нейропсихологического исследования (Марковская И. Ф., 1977), у значительной части

детей с более легкими формами ЗПР церебрально-органического генеза недостаточность ряда высших корковых функций в большой мере

•Обусловлена именно слабостью психического тонуса, дефицитарностью «энергетического» блока, что имеет прямое отношение к клиническим проявлениям церебрастении.

В развитии более стойких церебрально-органических форм ЗПР играют роль как более грубые нейродинамические расстройства — инертность психических процессов, их медлительность, недостаточная переключаемость, так и более выраженные энцефалопатические . нарушения (психопатоподобные, эпилептиформные, апатико-адинамические расстройства). Описанные энцефалопатические расстройства можно было бы по отношению к ЗПР квалифицировать как осложняющие. Однако приведенные выше данные говорят об их более интимной связи с механизмом формирования ЗП Р, их роли в патогенезе этой аномалии развития.

Вся вышеописанная структура нарушений познавательной деятельности — мозаичность и преимущественная недостаточность памяти, внимания, темпа психических процессов, дефицитарность отдельных корковых функций, наличие энцефалопатических расстройств и локальных знаков на ЭЭГ — с традиционно-клинической точки зрения более свидетельствует о повреждении ЦНС на ранних этапах онтогенеза, чем о ее первичном недоразвитии, как это имеет место при олигофрении (Сухарева Г. Е., 1965). В связи с этим у клиницистов-практиков иногда возникает вопрос, насколько целесообразно применение к вышеописанным нарушениям познавательной деятельности церебрально-органического генеза принятого в отечественной дефектологии обозначения «задержка психического развития*, терминологически подразумевающего именно явления недоразвития. Не случайно существуют упорные попытки замены понятия «задержка психического развития* понятием «пограничная умственная отсталость».

Однако термин «задержка психического развития» оправдан как с теоретических позиций, так и с точки зрения практики. Когда речь идет о детском возрасте и раннем времени поражения, клиническая картина психического дизонтогенеза не может быть ограничена только симптомами повреждения. И в самой дефектной функции повреждение будет снижать темп ее дальнейшего развития. Но для понимания механизма «задержки» гораздо более важны два других фактора. С одной стороны, поврежденные функции будут замедлять темп общего развития, очевидно, через недоразвитие ряда других, промежуточных механизмов. С другой — замедление общего темпа развития

мозга связано и непосредственно с самим действием раннего органического повреждения. Системное клинико-нейропсихологическое исследование высших корковых функций (Марковская И. Ф., 1977) подтвердило мнение М. С. Певзнер о роли запаздывания созревания лобных структур в формировании самого компонента ЗПР. С недоразвитием лобных структур связана и незрелость процессов мышления — недостаточные целенаправленность и произвольность, слабость контроля и критики, характерные для детей с ЗПР.

Поэтому независимо от этиологии, патогенеза органического поражения мозга, в структуре недостаточности не только эмоционально-волевой сферы, но и познавательной деятельности присутствуют компоненты именно задержки психического развития: дефицит общего запаса знаний и навыков, а также запаздывание формирования мышления в целом — способности к обобщению, абстрагированию, логическим построениям.

Таковы клинические особенности ЗПР церебрально-органического генеза. В зависимости от преобладания в клинической картине явлений либо эмоционально-волевой незрелости, либо нарушений познавательной деятельности ЗПР церебрального генеза можно условно разделить на два основных варианта: 1) органический инфантилизм; 2) задержка психического развития с преобладанием функциональных нарушений познавательной деятельности. Как правило, различные виды органического инфантилизма представляют собой более легкую форму ЗПР церебрально-органического генеза, при котором функциональные нарушения познавательной деятельности обусловлены эмоционально-волевой незрелостью и не грубы ми церебрастеническими расстройствами. ЗПР с преобладанием энцефалопатических расстройств, дефицитарностью отдельных корковых и подкорковых функций представляет более тяжелую форму данной аномалии развития.

Выраженность функциональных нарушений познавательной деятельности, наблюдаемая при этом втором варианте задержки психического развития, нередко требует отграничения от олигофрении, которое необходимо еще и потому, что ЗП Р церебрально-органического генеза, как указывалось, естественно, проявляется и в несовершенстве функций обобщения: затруднениях при самостоятельном установлении взаимосвязи между предметами, при операциях анализа, синтеза, сравнения, при решении задач, требующих словесно-логического мышления, а также недостаточном умении планировать свои действия, контролировать их, руководствоваться в интеллектуальной деятельности конечной целью.

Однако, если клиническая картина олигофренического слабоумия, по Г. Е: Сухаревой (1965), определяется, с одной стороны, тотальностью недоразвития всех психических функций, а с другой — иерархичностью их недостаточности в виде наибольшего страдания высших форм познавательных процессов — способности к абстрагированию, Обобщению, отвлечению, то при ЗПР, как выше указывалось, наблюдается не тотальность, а чаше парциальностъ, мозаичность нарушений различных компонентов познавательной деятельности. Эти нарушения познавательной деятельности в основном носят вторичный характер и наиболее часто тесно связаны с психической истощаемостью. В ^: то же время потенциальные возможности высших форм мыслительной деятельности — обобщения, абстрагирования — у детей с ЗПР значительно выше, чем при олигофрении. В связи с этим гораздо лучше и способность использования помощи.

Ю. Г. Демьянов (1971) указывает, что недостаточность отдельных 1 высших корковых функций находится в своеобразной дисгармонии с V более развитыми абстрактно-логическими формами мышления.

Значительное отличие структуры даже более стойких форм ЗПР • церебрально-органического генеза от интеллектуального дефекта при олигофрении, иные принципы и методы педагогической коррекции, улучшая благоприятность прогноза указывают на ошибочность отнесения этой аномалии к так называемой пограничной умственной отсталости. Как известно, под этим термином нередко объединяются I различные формы негрубого недоразвития познавательной деятельности независимо от их происхождения, клинико-психологической I структуры, прогноза. Не обладая клиническим содержанием и самостоятельностью, этот термин приносит определенный вред в ситуациях отбора детей в специальные школы, так как сосредоточение внимания лишь на количественной стороне отставания в развитии, а не на качественной структуре дефекта не дает ориентиров для выбора типа школы, в которой должен обучаться такой ребенок.

Клинические критерии отбора в специальные школы для детей с задержкой психического развития . Вопросы терапии и профилактики

Суммируя все вышеприведенные данные, можно сделать вывод, что в проблеме ЗПР наибольшее значение для дефектологии имеет тот тип, который мы охарактеризовали как церебрально-органический. Его значение определяется большей стойкостью и выраженностью нару-

шений психического развития. Диагноз стойкой задержки психического развития церебрально-органического генеза: органического инфантилизма и ЗПР с преимущественной недостаточностью познавательной деятельности служит основным клиническим показанием для направления ребенка в специальную школу. Обучение таких детей в условиях созданного в данных школах усиленного врачебного (педиатрического и психоневрологического) контроля обеспечивает возможности поддерживающей терапии; общеукрепляющей и психофармакологической. Медикаментозное лечение, снимая либо уменьшая энцефалопатические расстройства, повышая общий корковый тонус, способствует высвобождению имеющихся интеллектуальных ресурсов и их максимальному использованию для педагогической коррекции.

ЗПР конституционального, соматогенного, психогенного генеза, а также более легкие формы церебрального происхождения (например, вышеописанного невропатического) могут быть компенсированы в условиях массовой школы при наличии индивидуального педагогического подхода. Направление таких детей в специальные школы для детей с ЗПР показано лишь в виде исключения: при наличии крайне неблагоприятных семейных условий, препятствующих приобретению ребенком элементарных знаний, необходимых для овладения школьными предметами.

Учет изложенных выше клинико-онтогенетических закономерностей ЗПР имеет значение для решения и других, не менее важных практических вопросов: профилактики и коррекции данной аномалии развития.

Вопросы медицинской профилактики ЗПР в первую очередь связаны с проблемой ранней профилактики соматической и прежде всего органической церебральной недостаточности (Сухарева Г. Е., 1965; \Уеп4ег Р., 1971; Винокуров Л. Н., 1973; Власова Т. А., Певзнер М. С., 1973 и др.). Эта комплексная проблема имеет четыре основных направления (Бадалян Л. О., 1974), решаемых в общегосударственном масштабе: охрана здоровья будущих матерей, контроль за течением беременности, служба родовспоможения, микропедиатрический и микроневрологический контроль.

Медикаментозная коррекция ЗПР церебрально-органического генеза в основном должна быть направлена на купирование энцефалопатических расстройств, усугубляющих недостаточность интеллектуальной деятельности, энурез, явлений резидуальной церебральной гипертензии.

В зависимости от преобладания тех пли иных энцефалопатических расстройств применяются транквилизаторы, снижающие невротические и неврозоподобные расстройства; нейролептические препараты,

направленные на снятие явлений психомоторной возбудимости, психопатоподобных, аффективных расстройств; различные комбинации пптисудорожных и дегидратационных средств. Большое значение имеет общеукрепляющая терапия, купирующая церебрастенические расстройства, уменьшающая общую соматическую ослабленность. Под прикрытием нейролептиков и транквилизаторов эффективны препараты, обладающие стимулирующим действием на кору головного мозга: глютаминовая кислота, аминалон, церебролизин, энцефобол, ли-поцеребрин, ноотропил (пирацетам). Комплексная и длительная терапия, снимая либо уменьшая энцефалопатические расстройства, повышая общий корковый тонус, способствует высвобождению имеющихся интеллектуальных ресурсов и их максимальному использованию для педагогической коррекции.

Проблему поддерживающей терапии наиболее просто осуществить в специальных школах-интернатах, где имеется постоянный психоневрологический контроль за общим состоянием и лечением детей.

Большое значение имеет социальный аспект профилактики ЗПР как в плане пропаганды среди населения важности обращения к врачу при малейших признаках отставания ребенка в соматическом и психическом развитии, тщательном выполнении всех рекомендаций по лечению соматических и церебральных заболеваний, так и в разработке системы социальных мероприятий, препятствующих возникновению задержки психического развития психогенного происхождения.

Таким образом, задержка психического развития представляет собой аномалию развития, обладающую значительным полиморфизмом клинико-онтогенетической структуры, степени тяжести и прогноза. Знание этого клинического полиморфизма должно служить целям дифференциации не только медикаментозной терапии, но и психолого-педагогической коррекции. Для дефектологии наибольшее значение имеет ЗПР церебрально-органического генеза, при которой нарушения темпа психического созревания, как эмоционального, так и интеллектуального, наиболее стойки и усугублены рядом энцефалопатических расстройств, еще более снижающих возможности познавательной деятельности таких детей.

С точки зрения психолого-педагогической эти дети обладают значительной общностью структуры психического дефекта, проявляющейся ¹ именно в феномене задержки развития знаний, навыков, эмоциональной Сферы, активности. На ликвидацию этой общей недостаточности и направлена вся современная система психолого-педагогической коррекции. Но эта общность, как нам хотелось показать, является конечным результатом различных клинических проявлений дефицитарности нервно-психической сферы ребенка. Поэтому наряду с общими методами коррекции ЗПР целесообразна и индивидуализация, обусловленная вышеописанными особенностями клинической структуры различных вариантов ЗПР церебрально-органического генеза. И здесь клинический полиморфизм должен явиться фактором поиска дифференцированных форм психолого-педагогической коррекции. Подход к обучению и воспитанию ребенка с ЗПР церебрально-органического генеза, очевидно, должен все же быть различным в зависимости от того, идет ли речь об органическом инфантилизме или о нарушении интеллектуальной работоспособности вследствие выраженной астении, психической инертности, недостаточности отдельных корковых либо подкорковых функций. Естественно, также дифференцирован должен быть и лечебный подход, направленный прежде всего на ликвидацию энцефалопатических расстройств. От адекватности этой лечебно-педагогической дифференциации в большей мере зависит прогноз обучения и последующей социальной адаптации ребенка.