Основные затруднения, возникающие при необходимости разграничения данного вида нарушения психического развития с легкой дебильностью, с одной стороны, и с вариантами интеллектуальной нормы — с другой, связаны главным образом с необходимостью возможно более полной и точной оценки структуры и уровня нарушений интеллектуальной деятельности ребенка. Не менее значимым является и анализ особенностей эмоционально-волевой сферы ребенка, экспериментально-психологическое уточнение которых в процессе дифференциальной диагностики может существенно дополнить данные клинико-психопатологического обследования. Кроме того, качественная неоднородность контингента детей с задержкой психического развития, определяемая разнообразием патогенетических механизмов, требует и его внутренней дифференциации, которая должна рассматриваться как обязательное условие для оптимального выбора форм и методов медико-педагогической коррекции.
Все это предъявляет вполне определенные требования к методам I психологической диагностики задержки психического развития. Прежде всего они должны обеспечить достаточно полный охват различных компонентов психической деятельности ребенка, ее структурных, динамических и содержательных характеристик. Недопустимо ограничиваться применением разрозненных, случайно подобранных диагностических проб и опираться при оценке результатов лишь на констатацию успешности либо неуспешности их выполнения. Анализ экспериментальных данных должен осуществляться в контексте целостной деятельности, в традициях качественного подхода к диагностике, позволяющего определить вероятные причины затруднений, которые возникают у ребенка в процессе выполнения заданий, оценить актуальный уровень сформированности отдельных интеллектуальных качеств, а также ближайших потенций их дальнейшего формирования. Последняя характеристика в данном виде диагностики играет особую роль, так как отражает уровень обучаемости ребенка, который при задержках психического развития существенно выше, чем при олигофрении в степени дебильности, и поэтому правомерно рассматривается как наиболее значимый дифференциально-диагностический критерий.
Существенное значение имеет оценка степени выраженности тех или иных нарушений психической деятельности ребенка. Поэтому как частные его достижения при выполнении отдельных экспериментальных заданий, так и общие характеристики его деятельности должны по возможности носить формализованный характер и иметь количественное выражение. В данном случае сочетание часто противопоставляемых качественного и количественного подходов к диагностике видится наиболее продуктивным, так как позволяет, с одной стороны, дать содержательную психологическую трактовку выявляемых особенностей психического развития ребенка и, с другой стороны, сопоставить их по степени выраженности как с возрастной нормой, так и с легкой дебильностью.
С учетом перечисленных требований может быть рекомендована для практического применения комплексная психодиагностическая методика, разработанная сотрудниками Московского НИИ психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР (Поперечная Л. Н., Коробейников И. А. и др., 1978; Коробейников И. А., 1982), как для оценки школьной зрелости ребенка, так и для разграничения разного уровня нарушений психического развития в старшем дошкольном возрасте (6-7 лет). Методика включает набор разнонаправленных заданий, специально адаптированных к данному возрасту. Процедура диагностического исследования носит унифицированный характер и, кроме того, построена на принципе обучающего эксперимента, вследствие чего достаточно прогностична. Получаемые с ее помощью данные подвергаются тщательному, многостороннему качественному анализу по рекомендуемой схеме, после чего результаты ранжируются в соответствующих балльных оценках. Предметом качественно-количественного анализа при этом являются не только конкретные достижения ребенка при выполнении им отдельных заданий (как самостоятельные, так и с помощью экспериментатора), но и некоторые особенности его эмоционально-волевой сферы, а также общие характеристики деятельности, включая умственную работоспособность. Методика предусматривает возможность сопоставления полученных количественных результатов со среднестатистическими оценками, характерными для возрастной нормы, задержки психического развития и олигофрении.
Широкое распространение в клинико-психологической практике получила в последние годы методика Д. Векслера, адаптированный детский вариант которой (Панасюк А. Ю., 1973) применяется для диагностики интеллектуального развития в возрасте от 5 до 16 лет. Вместе с тем по ряду причин, как вытекающих из самой природы психометрической оценки интеллекта, так и связанных с особенностями упомянутой адаптации теста, продуктивность его применения для задач дифференциальной диагностики в младшем школьном и особенно в дошкольном возрасте является невысокой. По данным Г. Б. Шаумарова (1980), тест Векслера при стандартном способе оценки интеллекта в целом позволяет разграничивать умственную отсталость и задержку психического развития с интеллектуальной нормой, но весьма слабо дифференцирует норму и задержку. Последние могут существенно различаться между собой качественной структурой психической деятельности при одинаковых количественных характеристиках интеллекта.
Значительное повышение разрешающей способности метода Векслера достигается за счет дополнения техники стандартного тестирования интеллекта качественным психологическим анализом процесса выполнения отдельных субтестов, а также анализом личностных и других вне интеллектуальных факторов (Луксанова Н. Г., 1987). В качестве таких факторов выделяются особенности поведения ребенка в ситуации исследования, его мотивации, динамические характеристики деятельности, особенности внимания, историки, речи, а также способы выполнения заданий. Важное преимущество такого подхода заключается в том, что не нарушается чистота самого теста, так как количественные оценки выводятся стандартным способом, и низкие показатели свидетельствуют об известном неблагополучии в состоянии интеллектуальной сферы ребенка.
Данные качественного анализа позволяют определить структуру и характер выявляемых нарушений, а количественные оценки ~ установить их степень. Особую ценность для клинической дифференциации детей с задержкой психического развития представляют описанные автором различные типы нарушений интеллектуальной деятельности, выявленные при обследовании детей 6-8-летнего возраста.
Особое место в психологической деятельности задержки психического развития занимает системный анализ высших психических функций, осуществляемый на основе нейропсихологического метода исследования. Возможность прицельной, целенаправленной оценки состояния зрительного или слухового восприятия, праксиса, речи, памяти позволяет, в частности, определить конкретные причины несформированности отдельных школьных навыков и соответственно оптимизировать процесс психолого-педагогической коррекции.
И. Ф. Марковской (1987) предложена модификация нейропсихологической методики, специально пред назначенная для исследования детей младшего школьного возраста с явлениями резидуальной органической недостаточности. На основе рационального использования описанного выше принципа качественно-количественного анализа, на котором построена данная модификация, возможно выделение ведущих факторов, преимущественно определяющих те или иные нарушения познавательной деятельности (нейродииамические нарушения, нарушение высших форм регуляции, нарушение отдельных корковых функций). Методика включает подробное описание оптимального набора нейропсихологических проб, а также конкретные рекомендации по оценке и интерпретации результатов.
Квалифицированное применение любого из описанных ранее методов существенно способствует повышению точности как дифференциального, так и функционального диагноза, являющегося необходимой содержательной основой для выбора наиболее эффективных средств коррекции нарушений, выделяемых у детей с задержкой психического развития.
Психолого-педагогическая коррекция при задержках психического развития подразумевает выбор и реализацию специальных средств и условий педагогического воздействия на ребенка, основанных на учете его индивидуально-типических особенностей.
Как показывает реальная практика, лишь самые легкие формы задержки психического развития поддаются коррекции в условиях массовой школы (и то лишь при наличии индивидуального обучения, систематической помощи и контроля за ходом их развития). У большинства детей с отчетливо выраженными признаками задержки развития несостоятельность в учебной деятельности легко приводит к нарушениям адаптации, способствуя формированию отклонений в поведении и еще большему отставанию в развитии (Александровская Э. М., 1986; Калмыкова 3. И., Кулагина И. Ю., 1986). Не менее отрицательные последствия имеет и обучение таких детей во вспомогательной школе.
Наибольший коррекционный эффект может быть достигнут лишь в условиях специализированного обучения, представленного на сегодня различными организационными формами; классами индивидуального обучения, классами выравнивания, а также специальными школами и школам и интернатами для детей с задержкой психического развития. Отбор в специальные школы проводится особыми комиссиями, в состав которых входят дефектолог, психоневролог, педагог (критерии отбора, программа обучения, общие принципы и частные методы коррекционно-педагогической работы, требования к психологическому режиму этих школ разработаны сотрудниками НИИ дефектологии АПН СССР — ныне НИИ дефектологии РАО).
Успешность реализации коррекционных программ, основанных на учете как общих, наиболее типичных особенностей данной категории детей, так и значимых индивидуальных вариантов развития, во многом зависит от качества углубленной психолого-педагогической оценки каждого обучающегося в такой школе ребенка.
Общепризнанным является тот факт, что эффективность коррекции аномалий психического развития определяется, кроме всего прочего, сроками ее начала. В этой связи заслуживает особого внимания опыт работы диагностико-коррекционных групп в детском саду (Ульенкова У. В., 1980). Методика индивидуального диагностического обследования детей 6-летнего возраста, включающая задания преимущественно вербального характера и проводящаяся в игровой форме, позволяет на основе специально разработанных критериев оценить сформированностъ у детей основных структурных компонентов мыслительной деятельности. В соответствии с этими критериями определяются уровни овладения детьми общей структурной мыслительной деятельности, которые служат ориентирами для последующего осуществления коррекционно-педагогической работы с детьми (Ульенкова У. В., 1982). По данным контрольного диагностического эксперимента, основная масса детей значительно продвигаются в своем развитии и приобретают достаточную готовность к школьному обучению. Не менее важными являются и собственно диагностические результаты этой работы: данные длительного, систематизированного динамического наблюдения за детьми в процессе коррекционных занятий позволяют значительно объективизировать оценку их интеллектуальных возможностей и определить нозологическую принадлежность выявляемых нарушений развития.
Клинические и психологические исследования, проведенные Т.А. Власовой, М.С. Певзнер, К.С. Лебединской и др., позволили выделить четыре генезисных типа задержки психического развития: конституциональный, соматогенный, психогенный, церебрально-органического происхождения.
Основные клинические типы ЗПР дифференцированы нами по этиопатогенетическому принципу.
1. ЗПР конституционального происхождения.
2. ЗПР соматогенного происхождения.
3. ЗПР психогенного происхождения.
4. ЗПР церебрально-органического происхождения.
Каждый из этих типов ЗПР имеет свою клинико-психологическую структуру, свои особенности эмоциональной незрелости и нарушений познавательной деятельности, нередко осложнен рядом болезненных признаков — соматических, энцефалопатических, неврологических. Во многих случаях эти болезненные признаки нельзя расценивать только как осложняющие, так как они играют существенную патогенетическую роль в формировании самой ЗПР.
Представленные клинические типы наиболее стойких форм ЗПР в основном отличаются друг от друга именно особенностью структуры и характером соотношения двух основных компонентов этой аномалии развития: структурой инфантилизма и характером нейродинамических расстройств. В замедленном темпе формирования познавательной деятельности с инфантилизмом связана недостаточность интеллектуальной мотивации и произвольности, а с нейродинамическими расстройствами — тонус и подвижность психических процессов.
1. ЗПР конституционального происхождения. Речь идет о так называемом гармоническом инфантилизме (неосложненном психическом и психофизическом инфантилизме, по классификации М. С. Певзнер и Т. А. Власовой), при котором эмоционально-волевая сфера находится как бы на более ранней ступени развития, во многом напоминая нормальную структуру эмоционального склада детей более младшего возраста. Характерны преобладание эмоциональной мотивации поведения, повышенный фон настроения, непосредственность и яркость эмоций при их поверхностности и нестойкости, легкая внушаемость., " Затруднения в обучении, нередко наблюдаемые у этих детей в младших классах, М. С. Певзнер и Т. А. Власова связывают с незрелостью мотивационной сферы и личности в целом, преобладанием игровых интересов.
Гармонический инфантилизм является как бы ядерной формой психического инфантилизма, в котором черты эмоционально-волевой незрелости выступают в наиболее чистом виде и часто сочетаются с инфантильным типом телосложения.
Такая гармоничность психофизического облика, нередкость семейных случаев, непатологичность психических особенностей позволяют предположить преимущественно врожденно-конституциональную этиологию этого типа инфантилизма (Мельникова А. Ф., 1936; Сухарева Г. Е-, 1965). Однако нередко происхождение гармонического инфантилизма может быть связано с негрубыми обменно-трофическими расстройствами, внутриутробными либо первых лет жизни. В этих случаях речь идет об экзогенной фенокопии конституционального инфантилизма генетического происхождения. В этом отношении представляют интерес данные Г. П. Бертынь(19?0) об относительной частоте гармонического инфантилизма у близнецов и предположение о патогенетической роли гипотрофических явлений, связанных с фактором МНОГОПЛОДИЯ.
2. ЗПР соматогенного происхождения. Этот тип аномалии развития обусловлен длительной соматической недостаточностью различного генеза: хроническими инфекциями и аллергическими состояниями, врожденными и приобретенными пороками развития соматической сферы, в первую очередь сердца (Ковалев В. В., 1979).
В замедлении темпа психического развития этих детей значительная роль принадлежит стойкой астении, снижающей не только общий, но и психический тонус. Нередко имеет место и задержка эмоционального развития — соматогенный инфантилизм, обусловленный рядом невротических наслоений — неуверенностью, боязливостью, каприз-» «остью, связанными с ощущением своей физической неполноценности, а иногда индуцированными и режимом определенных ограничений и запретов, в котором находится соматически ослабленный или больной ребенок.
3. ЗПР психогенного происхождения. Этот тип ЗПР связан с неблагоприятными условиями воспитания, препятствующими правильному формированию личности ребенка.
Социальный генез этой аномалии развития не исключает ее патологического характера. Как известно, неблагоприятные средовые условия, рано возникшие, длительно действующие и оказывающие травмирующее влияние на психику ребенка, могут привести к стойким сдвигам его нервно-психической сферы, нарушению сначала вегетативных функций, а затем и психического, в первую очередь эмоционального, развития. В таких случаях речь идет о патологическом (аномальном) развитии личности. Этот тип ЗПР следует отличать от явлений педагогической запущенности, не представляющих собой патологического явления, а ограниченных дефицитом знаний и умений вследствие недостатка интеллектуальной информации.
ЗПР психогенного происхождения наблюдается прежде всего при аномальном развитии личности по типу психической неустойчивости (Сухарева Г. Е., 1959; Ковалев В. В., 1979 и др.), чаще всего обусловленном явлениями гипоопеки — условиями безнадзорности, при которых у ребенка не воспитываются чувства долга и ответственности, формы поведения, связанные с активным торможением аффекта. Не стимулируется развитие и познавательной деятельности, интеллектуальных интересов и установок. Поэтому черты патологической незрелости эмоционально-волевой сферы в виде аффективной лабильности, импульсивности, повышенной внушаемости у этих детей часто сочетаются с недостаточным уровнем знаний и представлений, необходимых для усвоения школьных предметов.
Вариант аномального развития личности по типу кумира семьи обусловлен, наоборот, гиперопекой — неправильным изнеживающим воспитанием, при котором ребенку не прививаются черты самостоятельности, инициативности, ответственности. Для этого психогенного инфантилизма, наряду с малой способностью к волевому усилию, характерны черты эгоцентризма и эгоизма, нелюбовь к труду, установка на постоянную помощь и опеку.
Вариант патологического развития личности по невротическому типу чаще наблюдается у детей, в семьях которых имеют место грубость, жестокость, деспотичность, агрессия к ребенку, другим членам семьи. В такой обстановке нередко формируется личность робкая, боязливая, эмоциональная незрелость которой проявляется в недостаточной самостоятельности, нерешительности, малой активности и инициативы. Неблагоприятные условия воспитания приводят к задержке развития и познавательной деятельности.
4. ЗПР церебрально-органического происхождения. Этот тип ЗПР занимает основное место в данной полиморфной аномалии развития. Он встречается чаще других вышеописанных типов, нередко обладает большей стойкостью и выраженностью нарушений как в эмоционально-волевой сфере, так и в познавательной деятельности. Изучение анамнеза этих детей в большинстве случаев показывает наличие негрубой органической недостаточности нервной системы, чаще — резидуального характера: патологию беременности (тяжелые 1 токсикозы, инфекции, интоксикации и травмы, несовместимость кропи матери и плода по резус-, АВО- и др. факторам), недоношенность, асфиксию и травму в родах, постнатальные нейроинфекции, токсико-дистрофируюшие заболевания первых лет жизни.
По данным Ю. Дауленскене (1973), на долю патологии беременности, родов, заболеваний первого, года жизни приходится 67,32% из них. о предположению Г. Гроссмана и В. Шмитца (О. Оговзтап, \У. ЗсптЙг, »69), 70% падает на внутриутробную патологию и лишь 30% — раннюю постнатальную. Л. Тарнополь (Таторо! Ь., 1971) отмечает инфекционную этиологию в 39% случаев, последствия родовых и постнатальных травм — в 33%. Задержка интеллектуального развития описана и при генетических пороках развития (Райская М. М., 1968).
Анамнестические данные указывают и частое замедление смены возрастных фаз развития: запаздывание формирования статических функций, ходьбы, речи, навыков опрятности, этапов игровой деятельности (Лебединский В. В., Белопольская Н. Л., 1976).
В соматическом состоянии наряду с частыми признаками задерж-1ки физического развития (недоразвитие роста, мускулатуры, недостаточность мышечного и сосудистого тонуса) нередко наблюдается общая гипотрофия, что не позволяет исключить патогенетической роли нарушений вегетативной регуляции трофических и иммунологических функций (Рейдибойм М. Г., 1978); могут наблюдаться и различные виды диспластичности телосложения.
В неврологическом состоянии часто встречаются гидроцефальные, а иногда и гипертензиониые стигмы, стертый гемисиндром, нарушения черепно-мозговой иннервации, пирамидные знаки, явления вегетативно-сосудистой дистонии (Иванов Е. С., 1968; Мнухин С- С., 1968; Дауленскене Ю., 1973; Марковская И. Ф., 1977 и др.).
По данным электроэнцефалографии, нарушения электрической активности мозга при задержке психического развития встречаются достаточно часто: от 30%, по Д. Г. Саттерфильду, М. Е. Даусону (ЯийетйШ. Н., Оащоп М. Е., 1971),до50-55% (ЗислинаН. Н., Оповлинский Э. С., Рейдибойм М. Г., 1972 и др.). Отмечается отсутствие 1 альфа-ритма, преобладание либо генерализованных медленных волн тета- и дельта-диапазона, либо высокочастотной активности; пароксизмальные вспышки высокоамплитудных дельта-волн, иногда — веретенообразные вспышки бета-волн в лобных отделах. Преобладание билатерально-синхронных разрядов высокоамплитудных тета- и дельта-волн в передних отделах мозга указывает на дисфункцию диэнцефальных и верхнестволовых структур (Демьянов Ю. Г., 1970 и др.). Достаточно часто встречается снижение порога судорожной готовности, субюшннческая эпилептическая активность (СгокктапО., &сЬтй2\У., 1969 идр.). Наблюдаются и очаговые корковые нарушения, чаще в теменных отделах коры (Исаев Д. Н., Ефремов К.. Д., Пукшанская С. М., 1974 и др.), Н. Л. Горбачевская и Н. Л. Новинская (1976) отмечают преобладание пароксизмальной активности в левом полушарии.
Исследование зрительных вызванных потенциалов (ФишманМ. Н.. 1979) выявляет незрелость коры головного мозга, наиболее выраженную в ее лобных отделах, и особенно левого полушария; имеются указания на несформированность, незрелость системы сенсорного анализа высших интегративных центров. Таким образом, изменения ЭЭГ свидетельствуют о незрелости мозга, в первую очередь его корковых отделов, нередко сочетающейся с признаками локального поражения мозговых структур.
В отношении патогенеза ЗПР церебрально-органического генеза имеется определенная аналогия с принятыми за рубежом терминами: «минимальное повреждение мозга» (Кшшк А., ЬеМтепЬ., 1947), «минимальная мозговая дисфункция — ММД» (Рате Р., 1962). Акцент на понятии «дисфункция*- позволяет включить в данную группу и самые легкие, функциональные расстройства ЦНС. Следует, однако, отметить, что термин «минимальная мозговая дисфункция», констатирующий в основном лишь количественный фактор — легкую степень церебральной недостаточности, на современном этапе не обладает достаточной клинической информативностью, так как не содержит дифференциации по этиологии и патогенезу. Общие клинические критерии ММД также неполны и недостаточно четки.
В психическом статусе также обращает на себя внимание ряд признаков недостаточности нервной системы.
Церебрально-органическая недостаточность прежде всего накладывает типичный отпечаток на структуру самой ЗПР — как на особенности эмоционально-волевой незрелости, так и на характер нарушений познавательной деятельности.
Эмоционально-волевая незрелость представлена органическим инфантилизмом (Юркова И. А., 1959; Сухарева Г. Е., 1959). При этом инфантилизме у детей отсутствует типичная для здорового ребенка Живость и яркость эмоций. Больные дети характеризуются слабой заинтересованностью в оценке, низким уровнем притязаний. Внушаемость у них имеет более грубый оттенок и нередко отражает органический дефект критики. Игровую деятельность характеризует бедность воображения и творчества, определенные монотонность и однообразие, преобладание компонента двигательной расторможенности. Само стремление к игре нередко выглядит скорее как способ ухода от затруднений в занятиях, чем первичная потребность: желание играть часто возникает именно в ситуациях необходимости целенаправленной интеллектуальной деятельности, приготовления уроков (Белопольская Н. Л., 1976; Марковская И. Ф., 1977).
В зависимости от преобладающего эмоционального фона можно выделить два основных вида органического инфантилизма. 1. Не устойчивый — с психомоторной расторможенностью, эйфорическим оттенком настроения и импульсивностью, имитирующими детскую жизнерадостность и непосредственность. Характерны малая способность к полевому усилию и систематической деятельности, отсутствие стойких привязанностей при повышенной внушаемости. 2. Тормози мый — с преобладанием пониженного фона настроения, нерешительностью, безынициативностью, часто боязливостью.
Вышеописанная клиническая картина органического инфантилизма имеет свои добавочные особенности, обусловленные спецификой патогенеза и локализации церебральной недостаточности. Так, одной из разновидностей органического инфантилизма тормозимого вида является церебрально-эндокринный инфантилизм, клиническая картина которого включает ряд эндокринных дисфункций, вторично обусловленных недостаточностью подкорковых эндокринно-вегетативных центров, регулирующих деятельность желез внутренней секреции. Сюда относится инфантилизм при церебральном гипогенитализме (СерейскийМ. Я., Крылова Е. И., 1933; Лебединская К. С., 1969), субнанизме, а также аберрациях в системе половых хромосом — синдромах Шерешевского-Тернера, Клайнфелътера и др. (Райская М. М., 1968). Здесь инфантильность своеобразно сочетается со склонностью к рассуждательству, сентенциям, карикатурной «взрослостью» оборотов речи и внешней манеры поведения.
Разновидность тормозимого вида органического инфантилизма .наблюдается и у детей, страдающих невропатией — врожденной, а чаще о приобретенной (вследствие инфекций, интоксикаций, обменных трофических расстройств) функциональной недостаточностью вегетативной нервной системы. Нарушения сна, аппетита, диспепсические явления, сосудистая лабильность вызывают астенические расстройства, снижение работоспособности в связи с незначительными соматогенными, метеорологическими, а также психогенными факторами. Неустойчивость вегетативного тонуса способствует и эмоциональной хрупкости. Психический инфантилизм, тесно связанный с астеническими и неврозоподобными особенностями этих детей, ощущением физической слабости, робостью, пугливостью, проявляется в неумении постоять за себя, несамостоятельности, чрезмерной зависимости от близких.
Таковы основные, наиболее часто встречающиеся виды органического инфантилизма. Важно еще раз подчеркнуть, что эта незрелость эмоционально-волевой сферы является фактором, тормозящим развитие познавательной деятельности не только из-за недостаточности мотивационной сферы, инфантильной иерархии интересов, но и малой целенаправленности, слабости контроля, повышенной импульсивности.
В формировании ЗПР церебрально-органического генеза значительная роль принадлежит и нарушениям познавательной деятельности, обусловленным недостаточностью памяти, внимания, инертностью психических процессов, их медлительностью и пониженной переключаемостью, а также дефицитарностью отдельных корковых функций. Психолого-педагогические исследования, проведенные в течение ряда лет в НИИ дефектологии АПН СССР Н. А. Никашиной, В. И. Лубовским, Т. В. Егоровой, М. В. Ипполитовой, Р. Д, Тригер, Н. А. Цыпиной, Г. И. Жаренковой, Л. И. Переслени и П. Б, Шощи-ным, С. Г. Шевченко, Г. М. Капустиной и др. и обобщенные в монографии «Обучение детей с задержкой психического развития» (1981), а также исследования Л. Бенда (Вепйа Ь., 1949), Л. Тарнополя (Тагпо-ро1Ь., 1971), А. Д. Кошелевой (1973), В. В. Лебединского и А- Д. Кошелевой (1975), Л. В. Яссман (1976), И. Ф. Марковской (1977), 3. М. Дунаевой (1980) констатируют у этих детей неустойчивость внимания, недостаточность развития фонематического слуха, зрительного и тактильного восприятия, оптико-пространственного синтеза, моторной и сенсорной стороны речи, долговременной и кратковременной памяти, зрительно-моторной координации, автоматизации движений и действий. Нередко обнаруживаются плохая ориентировка в «правом-левом», явления зеркальности в письме, затруднения в дифференцировке сходных графем.
При этом отмечается определенная парциальностъ, мозаичность нарушений отдельных корковых функций. Очевидно, в связи с этим одни из этих детей испытывают преимущественные трудности в овладении чтением, другие — письмом, третьи — счетом, четвертые обнаруживают наибольшую недостаточность двигательной координации, пятые — памяти и т. д. X. Спионек (1972) подчеркивает, что такой ребенок не располагает достаточным количеством предпосылок, на которых строится логическое мышление.
Специальное исследование высших корковых функций у этих детей позволило некоторым исследователям предположить связь подобных нарушений с локальной недостаточностью определенных корковых зон.
По мнению Ю. Дауленскене, патологическая заинтересованность височных зон коры наблюдается в 36,13% случаев, теменно-затылочных — в 23, височно-затылочных — в 30, диссеминированная корковая патология —в 10,78%. Системный анализ высших корковых функций (Демьянов Ю. Г., 1971; Марковская И. Ф., Лебединский В. В., Никольская О. С., 1977) показал действительное наличие дефицитарности отдельных корковых функций в тяжелых случаях; при негрубой же степени органической недостаточности ЦНС, особенно применительно к детскому возрасту, следует осторожно адресоваться к узкой локализации дефекта, а больше иметь в виду неустойчивость функциональной структуры'.
У детей с ЗПР церебрально-органического генеза, как правило, наблюдается ряд энцефалопатических расстройств. 1) Церебрастенические явления встречаются наиболее часто и проявляются в ряде феноменов, отражающих нейродинамические расстройства, в первую очередь повышенную истощаемость ЦНС. К ним относятся нарушения интеллектуальной работоспособности с падением по мере утомления способности к запоминанию, концентрации внимания, нарастание психической медлительности; эмоциональные расстройства с феноменом «раздражительной слабости»: ранимостью, тормозимостью, слезливостью (чаше у девочек) либо раздражительностью, возбудимостью (чаше у мальчиков), склонностью к немотивированному понижению настроения дистимического характера — со слабодушием, ощущением физического дискомфорта; двигательные расстройства: моторная расторможенность либо, наоборот, гиподинамия; явления вегетативной дистонии: повышенная чувствительность к шуму, яркому свету, жаре, духоте, нарушения аппетита и сна, склонность к сосудистой гипотонии, неприятным ощущениям в различных частях тела, функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта и т. п, Головные боли тесно связаны с нарушениями вегетативно-сосудистой регуляции.
2) Неврозоподобные явления, патогенетически связанные с церебрастенической почвой: тревожность, боязливость, склонность к страхам темноты, одиночества, ипохондрическим (за здоровье свое и близких); тикозные гиперкинезы — навязчивые движения, большей частью в мышцах нижней половины лица, шеи, плеч, связанные с мышечной дистонией; неврозоподобное заикание; неврозоподобный энурез. 3) Синдром психомоторной возбудимости, чаще наблюдаемый у мальчиков: аффективная и общая двигательная расторможенность, отвлекаемость, суетливость. 4) Аффективные нарушения проявляются в немотивированных колебаниях настроения церебрально-органического регистра: дисфорическом состоянии — пониженном настроении со злобностью, недоверчивостью, склонностью к агрессивным разрядам; эйфорическом состоянии — повышенном настроении с элементами дурашливости, назойливости, бесцельной суетливости. 5) Психопатоп одобные нарушения: сочетание двигательной расторможенности, аффективной неустойчивости, снижения интереса к интеллектуальной деятельности с отрицательным отношением к учебе, иногда — расторможенности влечений (склонности к побегам, воровству, лживости, онанизму и т. д.). 6) Эпилептиформные нарушения — различные виды судорожных припадков и других нервно-психических пароксизмов. 7) Апатико-адинамические расстройства — снижение инициативы и побуждений в интеллектуальной деятельности, выраженные эмоциональная вялость и двигательная заторможенность.
Вопрос о роли этих энцефалопатических расстройств в формировании стойких нарушений психического развития сложен. Несомненно, что выраженные церебральная астения, аффективная и двигательная возбудимость, психопатоподобное поведение, снижая интеллектуальную работоспособность и целенаправленность, усугубляют недостаточность познавательной деятельности. Т. А. Власова и М. С. Певзнер{1967), Е. С. Иванов (1971) и другие исследователи отводят церебральной астении патогенетическую роль в возникновении стойких форм неуспеваемости и ЗПР. И по данным нейропсихологического исследования (Марковская И. Ф., 1977), у значительной части
детей с более легкими формами ЗПР церебрально-органического генеза недостаточность ряда высших корковых функций в большой мере
•Обусловлена именно слабостью психического тонуса, дефицитарностью «энергетического» блока, что имеет прямое отношение к клиническим проявлениям церебрастении.
В развитии более стойких церебрально-органических форм ЗПР играют роль как более грубые нейродинамические расстройства — инертность психических процессов, их медлительность, недостаточная переключаемость, так и более выраженные энцефалопатические . нарушения (психопатоподобные, эпилептиформные, апатико-адинамические расстройства). Описанные энцефалопатические расстройства можно было бы по отношению к ЗПР квалифицировать как осложняющие. Однако приведенные выше данные говорят об их более интимной связи с механизмом формирования ЗП Р, их роли в патогенезе этой аномалии развития.
Вся вышеописанная структура нарушений познавательной деятельности — мозаичность и преимущественная недостаточность памяти, внимания, темпа психических процессов, дефицитарность отдельных корковых функций, наличие энцефалопатических расстройств и локальных знаков на ЭЭГ — с традиционно-клинической точки зрения более свидетельствует о повреждении ЦНС на ранних этапах онтогенеза, чем о ее первичном недоразвитии, как это имеет место при олигофрении (Сухарева Г. Е., 1965). В связи с этим у клиницистов-практиков иногда возникает вопрос, насколько целесообразно применение к вышеописанным нарушениям познавательной деятельности церебрально-органического генеза принятого в отечественной дефектологии обозначения «задержка психического развития*, терминологически подразумевающего именно явления недоразвития. Не случайно существуют упорные попытки замены понятия «задержка психического развития* понятием «пограничная умственная отсталость».
Однако термин «задержка психического развития» оправдан как с теоретических позиций, так и с точки зрения практики. Когда речь идет о детском возрасте и раннем времени поражения, клиническая картина психического дизонтогенеза не может быть ограничена только симптомами повреждения. И в самой дефектной функции повреждение будет снижать темп ее дальнейшего развития. Но для понимания механизма «задержки» гораздо более важны два других фактора. С одной стороны, поврежденные функции будут замедлять темп общего развития, очевидно, через недоразвитие ряда других, промежуточных механизмов. С другой — замедление общего темпа развития
мозга связано и непосредственно с самим действием раннего органического повреждения. Системное клинико-нейропсихологическое исследование высших корковых функций (Марковская И. Ф., 1977) подтвердило мнение М. С. Певзнер о роли запаздывания созревания лобных структур в формировании самого компонента ЗПР. С недоразвитием лобных структур связана и незрелость процессов мышления — недостаточные целенаправленность и произвольность, слабость контроля и критики, характерные для детей с ЗПР.
Поэтому независимо от этиологии, патогенеза органического поражения мозга, в структуре недостаточности не только эмоционально-волевой сферы, но и познавательной деятельности присутствуют компоненты именно задержки психического развития: дефицит общего запаса знаний и навыков, а также запаздывание формирования мышления в целом — способности к обобщению, абстрагированию, логическим построениям.
Таковы клинические особенности ЗПР церебрально-органического генеза. В зависимости от преобладания в клинической картине явлений либо эмоционально-волевой незрелости, либо нарушений познавательной деятельности ЗПР церебрального генеза можно условно разделить на два основных варианта: 1) органический инфантилизм; 2) задержка психического развития с преобладанием функциональных нарушений познавательной деятельности. Как правило, различные виды органического инфантилизма представляют собой более легкую форму ЗПР церебрально-органического генеза, при котором функциональные нарушения познавательной деятельности обусловлены эмоционально-волевой незрелостью и не грубы ми церебрастеническими расстройствами. ЗПР с преобладанием энцефалопатических расстройств, дефицитарностью отдельных корковых и подкорковых функций представляет более тяжелую форму данной аномалии развития.
Выраженность функциональных нарушений познавательной деятельности, наблюдаемая при этом втором варианте задержки психического развития, нередко требует отграничения от олигофрении, которое необходимо еще и потому, что ЗП Р церебрально-органического генеза, как указывалось, естественно, проявляется и в несовершенстве функций обобщения: затруднениях при самостоятельном установлении взаимосвязи между предметами, при операциях анализа, синтеза, сравнения, при решении задач, требующих словесно-логического мышления, а также недостаточном умении планировать свои действия, контролировать их, руководствоваться в интеллектуальной деятельности конечной целью.
Однако, если клиническая картина олигофренического слабоумия, по Г. Е: Сухаревой (1965), определяется, с одной стороны, тотальностью недоразвития всех психических функций, а с другой — иерархичностью их недостаточности в виде наибольшего страдания высших форм познавательных процессов — способности к абстрагированию, Обобщению, отвлечению, то при ЗПР, как выше указывалось, наблюдается не тотальность, а чаше парциальностъ, мозаичность нарушений различных компонентов познавательной деятельности. Эти нарушения познавательной деятельности в основном носят вторичный характер и наиболее часто тесно связаны с психической истощаемостью. В : то же время потенциальные возможности высших форм мыслительной деятельности — обобщения, абстрагирования — у детей с ЗПР значительно выше, чем при олигофрении. В связи с этим гораздо лучше и способность использования помощи.
Ю. Г. Демьянов (1971) указывает, что недостаточность отдельных 1 высших корковых функций находится в своеобразной дисгармонии с V более развитыми абстрактно-логическими формами мышления.
Значительное отличие структуры даже более стойких форм ЗПР • церебрально-органического генеза от интеллектуального дефекта при олигофрении, иные принципы и методы педагогической коррекции, улучшая благоприятность прогноза указывают на ошибочность отнесения этой аномалии к так называемой пограничной умственной отсталости. Как известно, под этим термином нередко объединяются I различные формы негрубого недоразвития познавательной деятельности независимо от их происхождения, клинико-психологической I структуры, прогноза. Не обладая клиническим содержанием и самостоятельностью, этот термин приносит определенный вред в ситуациях отбора детей в специальные школы, так как сосредоточение внимания лишь на количественной стороне отставания в развитии, а не на качественной структуре дефекта не дает ориентиров для выбора типа школы, в которой должен обучаться такой ребенок.
Дата: 2019-04-23, просмотров: 216.