Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Ущемление поясничных грыж. При ущемлении поясничных грыж боль локализуется в области треугольника Пти, в промежутке Лесгафта-Гринфельта. Содержимым поясничных грыж являются петли тонкой кишки, сальник, реже восходящая и слепая кишки.
Во время операции после выделения и вскрытия грыжевого мешка, оценки жизнеспособности ущемленных органов, ушивания шейки грыжевого мешка и удаления его избытка на поясничные мышцы накладываются узловые швы.
Ущемление грыж спигелиевой линии. Ущемление грыж данной локализации сопровождается появлением боли в области перехода мышечной части поперечной мышцы живота в сухожильное растяжение. Чаще оно встречается у многорожавших женщин. Ущемления грыж спигелиевой линии могут быть интерстициальными, предбрюшинными, подкожными. Содержимым их являются сальник, петли тонкого кишечника, реже слепая и поперечная ободочная кишки.
При осмотре по наружной поверхности прямой мышцы живота определяют болезненное грыжевое выпячивание эластической консистенции, чаше небольших размеров.
Для обнажения грыж используют поперечный или косой доступ. Пластика грыжевого дефекта осуществляется путем создания дубликатуры апоневроза и ушивания межапоневротического пространства в месте прохождения грыжевого мешка.
Ущемление седалищных грыж. У больных с ущемлением седалищных грыж отмечается боль в ягодичной области. Грыжевое выпячивание пальпируется на большой ягодичной мышце, реже на задней поверхности бедра, по ходу седалищного нерва. Объем хирургического вмешательства заключается в выделении грыжевого мешка через разрез в ягодичной области. Пластика грыжевых ворот производится послойным ушиванием мышц, иногда с применением пластики фасцией.
Ущемление запирательных грыж. Для ущемления запирательных грыж характерно появление боли в паховой области соответственно локализации грыжи. Боль усиливается при кашле, движении, иррадиирует по внутренней поверхности бедра (симптом Ховшип-Ромберга). Нога у больного приведена и несколько согнута в тазобедренном и коленном суставах. Отведение и ротация бедра кнутри резко болезненны (симптом Тревеса). Пальпаторно определяют округлое болезненное образование эластической консистенции, располагающееся ниже горизонтальной ветви лонной кости под гребешковой и длинной приводящей мышцами. Для выделения грыжи используются предбрюшинный и бедренный доступы, лапаротомия. При предбрюшинном доступе производят: рассечение кожи и переднего листка влагалища прямой мышцы живота; отслаивание париетальной брюшины и отведение кверху, что позволяет выделить грыжевой мешок. После выполнения основного этапа операции внутреннее отверстие запирательного канала закрывается узловыми швами, захватывающими края ножек внутренней запирательной мышцы.
При бедренном доступе выполняется разрез мягких тканей длиной 8-10 см между лонным бугорком и бедренной артерией. Разделяя гребешковую и длинную приводящую мышцы, подходят к грыжевому мешку. Закрытие грыжевых ворот достигается наложением швов на ножки наружной запирательной мышцы. Если ущемленная запирательная грыжа диагностируется после выполнения лапаротомии, кишечные петли извлекаются из запирательного канала. Для облегчения этой процедуры иногда дополнительно рассекается запирательная перепонка книзу и медиальнее запирательной артерии, лежащей снаружи от шейки грыжевого мешка. Затем грыжевой мешок вворачивается в брюшную полость, собирается 3-4 рядами швов в складку и прошивается по окружности выходного отверстия к париетальной брюшине с захватом в швы надкостницы лобковой кости и внутренней запирательной мышцы вне ее сосудисто-нервного пучка.
Ущемление промежностных грыж. Различают ущемление передних и задних промежностных грыж. У мужчин преобладает ущемление передних промежностных грыж, у женщин – передних и задних.
Содержимым ущемленных промежностных грыж являются петли кишечника, мочевой пузырь, матка с придатками.
Для хирургического лечения ущемленных промежностных грыж используют промежностный доступ, соответственно локализации грыжи. После вскрытия грыжевого мешка и оценки жизнеспособности ущемленных органов производится один из вариантов пластики тазового дна.
Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж. Анатомической предпосылкой для возникновения внезапного ущемления ранее не выявлявшейся грыжи является наличие в типичных местах образования грыж выпячиваний брюшины (предсуществующий грыжевой мешок). При внезапном повышении внутрикишечного давления выпячивание брюшины увеличивается и проникшие в него органы ущемляются. Во время объективного осмотра у такой категории больных выявляют типичные признаки ущемления. Постановке правильнего диагноза помогает отсутствие в анамнезе указаний на наличие в месте ущемления грыжи. Лечение больных с внезапным ущемлением ранее не выявлявшихся грыж проводится по общепринятым правилам.
Воспаление грыж
Воспалением грыжи (inflammatio herniae) называют патологическое состояние, развившееся в результате инфицирования грыжевого мешка. Оно наблюдается в нескольких случаях:
□ при остром воспалительном процессе в органах, находящихся в просвете грыжевого мешка (остром аппендиците, дивертикулите, перекруте маточной трубы, яичника);
□ вследствие воспаления грыжи в результате проникновения экссудата из брюшной полости;
□ при распространении инфекции на грыжевой мешок со стороны кожных покровов (пиодермия, фурункул, инфицированная хроническая экзема) и органов, расположенных в непосредственной близости (лимфаденит, орхит, эпидимит и т. д.).
Клиническая картина и диагностика. Воспаление грыжи сопровождается появлением в области грыжевого выпячивания постоянно усиливающейся боли. Грыжевое выпячивание увеличивается в объеме. Ткани над ним становятся отечными, инфильтрированными. Постепенно появляется флюктуация. Вправление грыжевого содержимого становится невозможным. Состояние больных прогрессивно ухудшается: повышается температура тела, наблюдаются озноб, рвота, неотхождение стула и газов.
Лечение. Если причиной инфицирования грыжи являются воспалительные процессы на кожных покровах, проводится консервативное лечение. Грыжесечение выполняется после купирования воспалительных процессов на коже. В остальных случаях показана экстренная операция с удалением источника инфицирования грыжевого мешка.
Невправимость грыж
Невправимостью грыж (hernia irreponibilis) называется такое состояние, при котором вправить грыжевое содержимое не удается, а симптомы ущемления или воспаления грыжи отсутствуют. Невправимость развивается в результате образования сращений между содержащимися в грыжевом мешке органами, а также органами и стенкой грыжевого мешка. Формирующиеся сращения часто разделяют полость грыжевого мешка на отдельные камеры (полости), в которых происходит приращение вышедших в грыжевой мешок органов. Образованию сращений способствуют травмы грыжевого мешка, частое ущемление грыжевого содержимого. Невправимость может быть частичной и полной. В большинстве наблюдений невправимость осложняет течение больших паховых, бедренных и пупочных грыж.
Клиническая картина и диагностика. Проявления невправимых грыж зависят от содержащихся в них органов и сроков существования заболевания. При сращении со стенкой грыжи кишечника постепенно развивается картина хронической кишечной непроходимости. У больных с невправимыми паховыми грыжами отмечается учащенное мочеиспускание. Во время осмотра больных с невправимыми грыжами обнаруживают положительные симптомы кашлевого толчка, пальпируемое образование мягкоэластической консистенции. При аускультации над ним определяется кишечная перистальтика, а при перкуссии – тимпанит (содержимое – кишечник) или притупление (содержимое - сальник).
Наиболее грозными осложнениями невправимых грыж являются их ущемление, спаечная кишечная непроходимость.
Лечение. Больные с невправимыми грыжами подлежат хирургическому лечению - грыжесечению.
Копростаз
Копростазом (каловый застой, obstructio herniae) - называется состояние, при котором просвет содержащейся в грыжевом мешке толстой кишки закупоривается каловыми массами, вызывая нарушение ее проходимости. Появлению копростаза способствует снижение двигательной активности кишечника, что чаще встречается у тучных больных, ведущих малоподвижный образ жизни, страдающих запорами, при невправимых грыжах.
Клиническая картина и диагностика. Копростаз развивается медленно. Симптомы данного осложнения проявляются по мере заполнения толстой кишки каловыми массами. Грыжевое выпячивание постепенно увеличивается в размерах, малоболезненное, тестоватой консистенции, незначительно напряжено. Симптом кашлевого толчка определяется, периодически появляется рвота. Общее состояние больных изменяется незначительно. Перекрытие просвета кишечника неполное. Прогрессирование копростаза осложняется каловым ущемлением.
Лечение. Больным копростазом проводится консервативное лечение. Ставится сифонная клизма с проведением зонда до сигмовидной кишки, выполняется двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому. Применение слабительных средств не рекомендуется, так как возникающее при этом перерастяжение приводящей петли способствует переходу копростаза в каловую форму ущемления.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Строение передней брюшной стенки, пахового и бедренного каналов, пупочного кольца, анатомию кишечника;
2. Этиология и патогенез грыж передней брюшной стенки;
3. Классификация грыж по происхождению, локализации, клиническому течению, анатомию грыжевого мешка;
4. Клиническая картина грыж различной локализации;
5. Диагностика грыж передней брюшной стенки, методы обследования больных;
6. Дифференциальная диагностика грыж передней брюшной стенки;
7. Осложнения грыж: невправимость, ущемление, воспаление, флегмона грыжевого мешка;
8. Механизмы и виды ущемления грыж, особенности оперативного лечения ущемленных грыж;
9. Критерии жизнеспособности ущемленной кишки, техника и границы ее резекции;
10. Тактика хирурга при самопроизвольно и насильственно вправленной ущемленной грыже;
11. Врожденные и приобретенные, косые и прямые паховые грыжи, консервативное и оперативное лечение, пластика передней и задней стенок пахового канала;
12. Особенности диагностики и лечения при врожденной грыже, скользящей грыже;
13. Анатомия бедренного канала, хирургическое лечение бедренных грыж бедренным и паховым способами;
14. Анатомия пупочной области, грыжи белой линии живота, операции Мейо, Сапежко, Лексера, Грекова;
15. Ненатяжные методы лечения грыж передней брюшной стенки;
16. Рецидивные и послеоперационные грыжи, этиология, диагностика, принципы лечения;
17. Осложнения во время грыжесечения и в раннем послеоперационном периоде, ведение больных в послеоперационном периоде;
18. Классификация осложнений (ранние и поздние), причины;
19. Синдром “малого живота”. Патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика;
20. Клиника и лечение различных осложнений;
21. Профилактика осложнений при грыжесечении.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один правильный ответ
1. ПРИ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕ В ОТЛИЧИЕ ОТ НЕУЩЕМЛЕННОЙ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ НЕОБХОДИМО:
1) вначале рассечь ущемляющее кольцо;
2) вначале рассечь грыжевой мешок;
3) можно делать то и другое с последующей пластикой грыжевых ворот;
4) выполнить резекцию ущемленных образований (кишки, сальник);
5) сделать лапаротомию.
2. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРИ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) гигантский размер грыжи;
2) беременность во второй ее половине;
3) флегмона грыжевого мешка;
4) недавно перенесенный инфаркт миокарда;
5) агональное состояние больного
3. ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИМИ ФАКТОРАМИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БРЮШНЫХ ГРЫЖ, ЯВЛЯЮТСЯ:
1) гипертоническая болезнь;
2) нормостенический тип телосложения;
3) заболевания, вызывающие повышения внутрибрюшного давления;
4) болезнь Бехтерева;
5) энурез.
4. ПРИ САМОПРОИЗВОЛЬНОМ ВПРАВЛЕНИИ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖИ ТАКТИКА ХИРУРГА ПРЕДУСМАТРИВАЕТ:
1) лапаротомию с ревизией органов брюшной полости;
2) тщательное наблюдение за больным в условиях стационара;
3) поставить очистительную клизму;
4) возможность отпустить больного домой с повторным осмотром;
5) грыжесечение с ревизией органов брюшной полости, прилежащих к ране.
5. УКАЖИТЕ ОБРАЗОВАНИЕ, ЯВЛЯЮЩЕЕСЯ ОДНОЙ ИЗ СТЕНОК ПАХОВОГО КАНАЛА:
1) бедренная артерия;
2) бедренная вена;
3) лакунарная связка;
4) запирательная артерия;
5) поперечная фасция живота.
6. ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРЯМОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРИМЕНЯТЬ МЕТОДИКУ:
1) Бассини и Постемского;
2) Мартынова;
3) Жирара – Спасокукоцкого;
4) Руджи – Парлавеччио;
5) Ру.
7. ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПРИВОДЯЩЕГО ОТДЕЛА УЩЕМЛЕННОЙ КИШКИ ОТСТУПАЮТ НА:
1) 30-40 см;
2) 20-25 см;
3) 10-20 см;
4) 5-10 см;
5) 2-3 см.
8. ПРИ ФЛЕГМОНЕ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА ОПЕРАЦИЮ НАЧИНАЮТ С:
1) вскрытие флегмоны;
2) срединная лапаротомия;
3) выделение грыжевого мешка из окружающих тканей;
4) пункция грыжевого мешка;
5) одновременная операция из двух доступов.
9. ОТЛИЧИТЬ ПАХОВО-МОШОНОЧНУЮ ГРЫЖУ ОТ ВОДЯНКИ ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА ПОЗВОЛЯЕТ:
1) осмотр;
2) диафаноскопия;
3) рентгеноскопия;
4) УЗИ;
5) перкуссия.
10. ПРИ УЩЕМЛЕНИИ ГРЫЖИ У БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПОКАЗАНО:
1) наблюдение, холод на живот;
2) вправление грыжи;
3) введение спазмолитиков;
4) положение Тренделенбурга;
5) экстренная операция.
11. ДЛЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ ХАРАКТЕРНО:
1) частая невправимость;
2) широкие грыжевые ворота;
3) плотные края грыжевых ворот;
4) склонность к ущемлению;
5) отсутствие тенденции к увеличению.
12. РЕТРОГРАДНОЕ УЩЕМЛЕНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ ВЫЗЫВАЕТ ОСТ-РУЮ КИШЕЧНУЮ НЕПРОХОДИМОСТЬ
1) спаечную
2) функциональную
3) обтурационную
4) странгуляционную
5) смешанную (обтурация + странгуляция)
13. ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ НЕЖИЗНЕСПОСОБНОЙ ПЕТЛИ КИШКИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ОТВОДЯЩИЙ ОТРЕЗОК КИШКИ ДОЛЖЕН БЫТЬ РЕЗЕЦИРОВАН, ОТСТУПЯ ОТ ВИДИМОЙ ГРАНИЦЫ НЕКРОЗА НА РАССТОЯНИЕ
1) 2-5 см
2) 5-10 см
3) 15-20 см
4) 25-30 см
5) 30-40 см
14. ДИАГНОЗ СКОЛЬЗЯЩЕЙ ГРЫЖИ УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ПО ДАННЫМ
1) цистоскопии
2) цистографии
3) экскреторной урографии
4) лапароскопии
5) операции
15. ПРЯМУЮ ПАХОВУЮ ГРЫЖУ ХАРАКТЕРИЗУЕТ СЛАБОСТЬ СТЕНКИ
1) задней
2) верхней
3) передней
4) нижней
5) медиальной
16. НАЛИЧИЕ ЯИЧКА В ГРЫЖЕВОМ МЕШКЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ГРЫЖИ
1) скользящей
2) ущемленной
3) бедренной
4) врожденной
5) косой паховой
17. ПРИ УЩЕМЛЕННОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ГРЫЖЕ НЕЗАВИСИМО ОТ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО ПОКАЗАНО
1) спазмолитики и теплая ванна
2) наблюдение
3) антибиотики и строгий постельный режим
4) обзорная рентгенография брюшной полости
5) экстренная операция
18. К ГРЫЖАМ, ТРЕБУЮЩИМ ПЕРВООЧЕРЕДНОЙ ПРОФИЛАКТИЧЕ-СКОЙ ОПЕРАЦИИ В СВЯЗИ С ЧАСТЫМИ УЩЕМЛЕНИЯМИ, ОТНОСЯТСЯ
1) бедренные
2) косые паховые
3) пупочные
4) грыжи белой линии живота
5) прямые паховые
19. ГРЫЖЕВОЙ МЕШОК ВРОЖДЕННОЙ ГРЫЖИ ОБРАЗОВАН
1) париетальной брюшиной
2) брыжейкой кишки
3) влагалищным отростком брюшины
4) висцеральной брюшиной
5) поперечной фасцией
20. РИХТЕРОВСКОЕ УЩЕМЛЕНИЕ ГРЫЖИ – ЭТО УЩЕМЛЕНИЕ
1) кишечника в области дуоденально-тощекишечного мешка
2) перекрученной сигмовидной кишки
3) желудка в диафрагмальной грыже
4) кишки любое пристеночное
5) Меккелева дивертикула в паховой грыже
21. БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ ЧАЩЕ НАБЛЮДАЮТСЯ У
1) мужчин
2) женщин
3) подростков
4) мужчин в пожилом возрасте
22. БОЛЬНОЙ ПОСТУПИЛ В КЛИНИКУ С ЖАЛОБАМИ НА БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ СЛЕВА, ОДЫШКУ, УСИЛИВАЮЩУЮСЯ ПОСЛЕ ПРИЕМА ПИЩИ И ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ, А ТАКЖЕ В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА, ТОШНОТУ И ПЕРИОДИЧЕСКИ РВОТУ, ПРИНОСЯЩУЮ ОБЛЕГЧЕНИЕ. В АНАМНЕЗЕ АВТОТРАВМА 10 ДНЕЙ НАЗАД. ПРИ РЕНТГЕНОГРАФИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ НАД ДИАФРАГМОЙ ГАЗОВЫЙ ПУЗЫРЬ С УРОВНЕМ ЖИДКОСТИ. ВАШ ДИАГНОЗ?
1) левосторонняя абсцедирующая пневмония
2) стенокардия
3) скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
4) гемоторакс слева
5) травматическая грыжа диафрагмы слева
23. БОЛЬНАЯ 54 ЛЕТ, ЖАЛОБ НЕТ. ПРИ ДИСПАНСЕРНОМ РЕНТГЕНОСКОПИЧЕСКОМОМ ОБСЛЕДОВАНИИ ЖЕЛУДКА ОБНАРУЖЕНО ОКРУГЛОЕ ПРОСВЕТЛЕНИЕ С УРОВНЕМ ЖИДКОСТИ В ЗАДНЕМ СРЕДОСТЕНИИ, А ПОСЛЕ ПРИЕМА КОНТРАСТА ВЫЯВЛЕНО РАСПОЛОЖЕНИЕ КАРДИИ ВЫШЕ ДИАФРАГМЫ. КАКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЖНО ЗАПОДОЗРИТЬ У БОЛЬНОЙ?
1) рак кардиального отдела желудка
2) релаксация диафрагмы
3) скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
4) ретростернальная грыжа Лоррея
5) фиксированная параэзофагеальная грыжа
24. УКАЖИТЕ РАННИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ УЩЕМЛЕНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ ВНУТРЕННИХ ГРЫЖАХ
1) диарея
2) коллапс
3) схваткообразные боли в животе, задержка отхождения газов
4) симптомы раздражения
5) дегидратация
25. БОЛЬНОЙ 70 ЛЕТ ОБРАТИЛСЯ С УЩЕМЛЕННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕЙ, ВЫЗВАЛ ТЕРАПЕВТА НА ДОМ. ДАВНОСТЬ УЩЕМЛЕНИЯ 10 ЧАСОВ. ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ, ГИПЕРЕМИЯ КОЖИ НАД ГРЫЖЕВЫМ ВЫПЯЧИВАНИЕМ. ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА, ОБСЛЕДОВАВШЕГО БОЛЬНОГО:
1) вправление грыжи
2) вправление грыжи после инъекции наркотиков
3) холод на область грыжи, анальгетики, антибиотики
4) экстренная госпитализация в хирургический стационар
5) направление на консультацию к хирургу
26. ЧТО РЕКОМЕНДОВАТЬ БОЛЬНОМУ 80 ЛЕТ БЕЗ ГРУБОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ ЧАСТЫХ УЩЕМЛЕНИЯХ ПАХОВО-МОШОНОЧИОЙ ГРЫЖИ?
1) консервативное лечение, направленное на регуляцию стула
2) экстренная операция - грыжесечение
3) плановая операция после амбулаторного обследования
4) госпитализация, наблюдение в хирургическом отделении
5) ношение бандажа
27. БОЛЬНОЙ С УЩЕМЛЕННОЙ ПАХОВО-МОШОНОЧНОЙ ГРЫЖЕЙ ПОСТУПИЛ НА 3-И СУТКИ ОТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ. ТЕМПЕРАТУРА ДО 39 C, ГИПЕРЕМИЯ, ИНФИЛЬТРАЦИЯ И ОТЕК МОШОНКИ. КАКОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ НАБЛЮДАЕТСЯ У БОЛЬНОГО?
1) некроз яичка
2) фуникулит
3) флегмона грыжевого мешка
4) острый орхит
5) водянка яичка
28. ДЛЯ ЧЕГО ПОЖИЛЫМ БОЛЬНЫМ С ГРЫЖАМИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА И ПУПОЧНЫМИ ГРЫЖАМИ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ НЕОБХОДИМО ОБСЛЕДОВАТЬ ЖЕЛУДОК?
1) для определения характера органа в грыжевом мешке
2) для выявления размеров грыжевых ворот
3) для диагностики внутрибрюшной гипертензии
4) для исключения опухоли желудка или язвенной болезни
5) для исключения гастростаза
29. У БОЛЬНОГО 70 ЛЕТ ЛЕВОСТОРОННЯЯ КОСАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА СО СКЛОННОСТЬЮ К УЩЕМЛЕНИЮ. ИМЕЕТСЯ АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С НАРУШЕНИЕМ МОЧЕИСПУСКАНИЯ, ВАШИ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1) ношение постоянно бандажа
2) экстренная операция при очередном ущемлении
3) оперативное лечение при быстром увеличении размеров грыжи
4) плановая операция, после осмотра уролога и коррекции нарушений мочеиспускания
5) одновременное грыжесечение и удаление аденомы
30. У БОЛЬНОГО 40 ЛЕТ ЧЕРЕЗ ГОД ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ПРАВОСТОРОННЕЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ ВНОВЬ ПОЯВИЛОСЬ ГРЫЖЕВОЕ ВЫПЯЧИВАНИЕ. ВАШИ ДЕЙСТВИЯ:
1) наблюдение, операция при ущемлении грыжи
2) оперировать при прогрессирующем увеличении грыжи
3) наблюдение, исключение тяжелой физической нагрузки
4) плановая операция до развития осложнений или увеличения грыжи
5) ношение бандажа
31. ПРИ КАКИХ ГРЫЖАХ ГРЫЖЕВОЙ МЕШОК ЧАЩЕ БЫВАЕТ МНОГОКАМЕРНЫМ, С ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМИ ПЕРЕГОРОДКАМИ, КАРМАНАМИ, КИСТАМИ?
1) паховых
2) бедренных
3) пупочных
4) белой линии
5) послеоперационных вентральных
32. УКАЖИТЕ ХАРАКТЕРНЫЕ СИМПТОМЫ УЩЕМЛЕНИЯ В ГРЫЖЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
1) боли в области грыжевого выпячивания
2) тенезмы
3) задержка стула и газов
4) +дизурия, гематурия
5) диспепсия
33. КАКОЙ ИЗ ФАКТОРОВ ОПРЕДЕЛЯЕТ АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ САМОПРОИЗВОЛЬНО ВПРАВИВШЕЙСЯ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕ?
1) наличие симптомов перитонита
2) сроки с момента ущемления
3) сопутствующие заболевания
4) пол и возраст больного
5) неполноценное обследование больного
34. КАКОВА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ РИХТЕРОВСКОМ УЩЕМЛЕНИИ?
1) стертость клинической картины с минимальными изменениями в области грыжевого мешка
2) быстрое развитие клиники тонкокишечной непроходимости
3) возникает клиника толстокишечной непроходимости
4) возникают дизурические расстройства
5) появляются симптомы внутрибрюшного кровотечения
35. У ПОЖИЛОЙ БОЛЬНОЙ С УЩЕМЛЕННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕЙ НА ОБЗОРНОЙ РЕНТГЕНОГРАММЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПНЕВМАТИЗИРОВАННЫЕ ПЕТЛИ ТОНКОЙ КИШКИ, ЧАШИ КЛОЙБЕРА. КАКОЙ ОРГАН УЩЕМЛЕН?
1) сигмовидная кишка
2) желудок
3) сальник
4) тонкая кишка
5) придатки матки
36. ДЛЯ ГРЫЖИ ЛИТТРЕ ХАРАКТЕРНО УЩЕМЛЕНИЕ
1) желудка
2) тонкой кишки
3) придатков матки
4) дивертикула Меккеля
5) мочевого пузыря
37. У БОЛЬНОЙ С ОЖИРЕНИЕМ 4-Й СТЕПЕНИ ВНЕЗАПНО ПОЯВИЛИСЬ ТЯНУЩИЕ БОЛИ В НИЗУ ЖИВОТА СПРАВА, С ИРРАДИАЦИЕЙ В ПРАВОЕ БЕДРО, ТОШНОТА, ОДНОКРАТНАЯ РВОТА. ПАЛЬПИРУЕТСЯ ОПУХОЛЕВИДНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ НИЖЕ ПАХОВОЙ СКЛАДКИ. О КАКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ ИДЕТ РЕЧЬ?
1) почечная колика справа
2) острый аппендицит
3) киста круглой связки матки
4) ущемленная бедренная грыжа
5) паховый лимфаденит
38. ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ УЩЕМЛЕННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ СОДЕРЖИМОГО В ГРЫЖЕВОМ МЕШКЕ НЕ ОБНАРУЖЕНО. СТЕНКИ МЕШКА ГИПЕРЕМИРОВАНЫ, ИЗ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПОСТУПАЕТ СЕРОЗНО-ГНОЙНЫЙ ВЫПОТ. ДЕЙСТВИЯ ХИРУРГА
1) типичное грыжесечение с пластикой пахового канала
2) дренирование брюшной полости через грыжевой мешок, без пластики грыжевых ворот
3) грыжесечение с пластикой + микроирригатор через отдельный прокол брюшной стенки
4) срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости
5) расширить доступ через грыжевой мешок для ревизии брюшной полости
39. НИЖНЕЙ СТЕНКОЙ ПАХОВОГО КАНАЛА ЯВЛЯЕТСЯ:
1) связка Купера
2) паховая связка
3) лакунарная связка
4) края внутренней косой и поперечной мышц живота
5) поперечная фасция
40. БОЛЬНОЙ ЖАЛУЕТСЯ НА НАЛИЧИЕ ГРЫЖИ В ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ. ПРИ УЩЕМЛЕНИИ ИМЕЮТ МЕСТО БОЛИ В НАДЛОБКОВОЙ ОБЛАСТИ, УЧАЩЕННЫЕ ПОЗЫВЫ НА МОЧЕИСПУСКАНИЕ. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНОУ БОЛЬНОГО:
1) Грыжа запирательного отверстия
2) Прямая паховая грыжа
3) Бедренная грыжа
4) Косая паховая грыжа
5) Скользящая грыжа
41. НЕВПРАВИМОСТЬ ГРЫЖИ ЗАВИСИТ:
1) От спаек грыжевого мешка с окружающими тканями
2) От спаек межды грыжевым мешком и органами, находящимися в нем
3) От сужения грыжевых ворот
4) От выхождения в нее мочевого пузыря
5) От выхождения в нее слепой кишки
42. ШЕЙКА МЕШКА БЕДРЕННОЙ ГРЫЖИ РАСПОЛОЖЕНА:
1) Впереди круглой связки
2) Медиальнее бедренных сосудов
3) Латеральнее бедренных сосудов
4) Позади бедренных сосудов
5) Медиальнее купферовской связки
43. ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ МОГУТ СОСТАВЛЯТЬ ЧАСТЬ СТЕНКИ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА ПРИ СЛЕДУЮЩИХ ГРЫЖАХ:
1) Рихтерской
2) Косой паховой
3) Скользящей
4) Прямой паховой
5) Пупочной
44. ПРИ УЩЕМЛЕНИИ ПЕТЛИ КИШКИ ПРИ ГРЫЖАХ НАИБОЛЬШИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРОИСХОДЯТ:
1) В приводящей петле
2) В отводящей петле
3) В приводящей и отводящей петле в равной степени
4) В сегменте брыжейки ущемленной кишки
5) На всем протяжении
Ситуационные ЗАДАЧИ
Задача 1.
Больной 27 лет обратился к хирургу с жалобами на постоянные боли в правой паховой области, наличие опухолевидного образования в правой половине мошонки, увеличивающегося при физической нагрузке. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожа и слизистые розовые, язык обложен, влажные, пульс 68 в минуту, АД 120/80 мм рт ст, в правой паховой области мягко-эластическое опухолевидное образование 7х3х3 см, слабо болезненное при пальпации, перкуторно – притупление, наружное паховое кольцо справа свободно пропускает 2 поперечных пальца, положительный симптом “кашлевого толчка”.
1. Предварительный диагноз?
2. Тактика хирурга?
Задача 2.
Больной 45 лет поступил в стационар по поводу ущемленной пахово-мошоночной грыжи через 2 часа после ущемления. Через 30 минут был взят на операцию. Во время операции ущемленная петля кишки ускользнула в брюшную полость до вскрытия грыжевого мешка, так что состояние ее не было оценено.
Какими будут Ваши действия?
Задача 3.
Больной 65 лет оперирован по поводу ущемленной пахово-мошоночной грыжи. При ревизии кишечника ущемленная кишка оказалась нежизнеспособной. Была произведена резекция кишки.
1. Что заставляет считать кишку нежизнеспособной?
2. Каковы должны быть границы резекции кишки?
Задача 4
Больному 36 лет была произведена операция через 10 часов после ущемления паховой грыжи. В грыжевом мешке оказалось две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца цвет кишечных петель стал нормальным, они перистальтировали, пульсация сосудов брыжейки хорошая. Обе петли погружены в брюшную полость, произведена пластика задней стенки пахового канала. Через сутки больной был повторно оперирован по поводу разлитого перитонита, обнаружена перфорация некротизированной петли тонкой кишки.
Какая была допущена первоначальная ошибка?
Задача 5
У ребенка 3 мес., страдающего запорами, в области пупка появилось выпячивание размером 1,5х1,5 см мягкоэластической консистенции, увеличивающееся при плаче. В горизонтальном положении при спокойном состоянии ребенка это образование самостоятельно исчезает, после чего можно установить, что пупочное кольцо круглое, диаметр его 1 см.
Ваш диагноз и тактика врача?
Задача 6
Во время диспансеризации у пациентки 48 лет в области пупка обнаружено выпячивание округлой формы размерами 5 см х 5 см, малоболезненное, эластической консистенции, не вправляющееся в брюшную полость, при перкуссии имеется притупление. Размеры выпячивания не меняются в вертикальном положении. Выпячивание имеется около 5 лет с постепенным увеличением, периодически беспокоят боли в области пупка ноющего характера, особенно после физической нагрузки. Температура тела 36.6 С, лейкоциты крови 5,1 х 10 \л
1. Ваш диагноз?
2. Какие методы диагностики необходимы в данном случае?
3. Определите тактику лечения
Задача 7
У пациентки 50 лет 2 часа назад внезапно после подъёма тяжести появились сильные боли в области пупочной грыжи, существующей около 4 лет, грыжа перестала вправляться. При осмотре в области пупка имеется болезненное выпячивание размерами 5смх 5 см, не вправляющееся в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится. В остальных отделах живот мягкий , безболезненный, перитонеальных явлений нет.Температура 36.7 С , лейкоциты крови 6,2 х 10 /л.
1. Ваш диагноз?
2. Тактика лечения?
Задача 8
У пациента 31 года имеется справа в паховой области выпячивание овальной формы 5смх3 см выше пупартовой связки, при пальпации мягкоэластической консистенции, малоболезненное, перкуторно тимпанит, семенной канатик утолщен справа, наружное паховое отверстие расширено до 3 см, образование вправляется в брюшную полость в горизонтальном положении.Температура тела 36.6 С, лейкоциты крови 5.1 х 10 \л
1. Ваш диагноз?
2. Тактика лечения.
3. Дифференциальный диагноз
Эталон ответа:
1. Правосторонняя косая паховая грыжа.
2. Плановая операция грыжесечение, пластика пахового канала.
3. Бедренная грыжа, паховый лимфаденит, туберкулезный натечник, варикозное расширение вен семенного канатика.
Задача 9
У пациента 20 лет 2 часа назад во время занятий спортом появилась сильная боль в правой паховой области. До этого в течение года беспокоили ноющие боли в правой паховой области, особенно после физической нагрузки, к врачу не обращался. При осмотре в правой паховой области выше пупартовой связки пальпируется болезненное образование 4 см х3 см овальной формы тугоэластической консистенции, не вправляющееся в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится. Температура тела 36.9 С. Лейкоциты крови 7,2 х 10\л
1. Ваш диагноз ?
2. Лечение.
3. Возможные осложнения.
Задача 10
У больной 72 лет 10 часов назад во время приступа кашля появились сильные боли в правой паховой области. Ранее в течение нескольких месяцев беспокоили ноющие боли в этой области, к врачу не обращалась. При осмотре состояние средней тяжести, живот вздут болезненный в нижних отделах живота больше справа, положительный симптом Щеткина –Блюмберга, ниже пупартовой связки пальпируется болезненное образование 4 смх4см, не вправляющееся в брюшную полость , кашлевой толчок не проводится. Температура 37.7 С, лейкоциты крови 10,3 х 10 \л
1. Ваш диагноз?
2. Тактика лечения.
3. Дифференциальный диагноз.
Задача 11
Пациент 46 лет жалуется на боли в правой подвздошной ,паховой области справа, в области паховой грыжи справа, тошноту. Паховая грыжа существует около 4 лет, от предложенной операции воздерживается. Боли по всему животу появились 8 часов назад, постепенно усилились и локализовались в указанных областях. При осмотре состояние средней тяжести, живот болезненный в правой подвздошной области, паховой области справа, над лобком. Имеются положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, в паховой области выше пупартовой связки определяется болезненное образование 4смх3см, невправляющееся в брюшную полость. Температура 37.7 С. Лейкоциты 11.0 х 10 /л.
1. Ваш диагноз ?
2. Тактика лечения.
Эталоны ответов к тестовым заданиям
| № | Ответ | № | Ответ | № | Ответ |
| 1 | 2 | 16 | 4 | 31 | 5 |
| 2 | 5 | 17 | 5 | 32 | 4 |
| 3 | 3 | 18 | 1 | 33 | 1 |
| 4 | 2 | 19 | 3 | 34 | 1 |
| 5 | 5 | 20 | 4 | 35 | 4 |
| 6 | 1 | 21 | 2 | 36 | 4 |
| 7 | 1 | 22 | 5 | 37 | 4 |
| 8 | 2 | 23 | 3 | 38 | 4 |
| 9 | 2 | 24 | 3 | 39 | 2 |
| 10 | 5 | 25 | 4 | 40 | 4 |
| 11 | 5 | 26 | 3 | 41 | 2 |
| 12 | 4 | 27 | 3 | 42 | 2 |
| 13 | 3 | 28 | 4 | 43 | 3 |
| 14 | 5 | 29 | 4 | 44 | 1 |
| 15 | 1 | 30 | 4 |
Дата: 2019-03-05, просмотров: 348.