На современном этапе развития хирургии грыж, начиная с 80-х годов XX века, подход к лечению стал более дифференцированным. Хирурги стремятся учитывать патогенетические механизмы грыжи, локализацию и размеры в каждом конкретном случае.
Эти передовые тенденции нашли свое отражение в опубликованных монографиях К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1980, 1985, 1990); L. Nyhus, R. Condon (1990); М.П. Черенько с соавт. (1996); в диссертациях И.В. Каминского (1996), В.В. Казаковой (1997), Ф. Шауки (1997); работах В.И. Ороховского (2000); Я.П. Фелештинского (2001); В.В. Грубника с соавт. (2001); В.В. Кислякова (2002); С.Н. Воровского (2002).
В настоящее время технические аспекты операций по поводу грыж брюшной стенки в основном решены. Уровень знаний в этой области позволяет добиться практически безрецидивного лечения больных не только при простых, но и при сложных формах вентральных грыж. И хотя рецидивы возникают, но теперь они чаще являются результатом недостаточного знакомства широкого круга хирургов с современными принципами и последними достижениями герниологии.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ГРЫЖАХ
Грыжей (hernia) называется выхождение внутренностей, покрытых пристеночным листком брюшины, через различные отверстия из брюшной полости под покровы тела или в другую полость. Различают наружные и внутренние грыжи живота.
Наружная грыжа живота представляет собой выпячивание органов брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или приобретенные дефекты в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки в подкожную клетчатку при сохранении целостности кожных покровов.
Составными элементами грыжи являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.
Грыжевые ворота представляют собой различные дефекты и слабые места в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые внутренние органы вместе с париетальной брюшиной выходят из брюшной полости. Они могут быть врожденными и приобретенными. К врожденным дефектам относятся паховый, бедренный, запирательный каналы, незаращенное или расширенное пупочное кольцо, щели в мышцах и апоневрозе брюшной стенки в области белой и полулунной линий живота и т. д. Приобретенные дефекты включают отверстия, образовавшиеся вследствие хирургических вмешательств и травм.
Грыжевой мешок - это выпячивание париетальной брюшины через грыжевые ворота. В нем различают устье, шейку, тело и дно. Устьем именуется отдел грыжевого мешка, граничащий с брюшной полостью. Шейкой называется часть грыжевого мешка, находящаяся в толще брюшной стенки. Самый большой сегмент грыжевого мешка является телом, а дистальный - дном. Грыжевой мешок может быть различной величины и формы (шаровидной, грушевидной и т. д.), одно- и многокамерным. У больных с коротким сроком грыженосительства стенка грыжевого мешка представлена тонким, гладким листком брюшины, на поверхности которой в ряде случаев находится предбрюшинная клетчатка. Вследствие постоянной травматизации стенка мешка утолщается. Между ее внутренней поверхностью и содержимым грыжи образуются спайки.
Содержимым наружной грыжи являются наиболее подвижные органы брюшной полости, чаще всего петли тонкого кишечника и сальник.
Распространенность. Наружные грыжи живота выявляются у 3-4 % населения. Наибольшая частота заболевания отмечается у детей до 1 года и у взрослых в возрасте 30-40 лет.
Этиология и патогенез. В основе образования врожденных грыж лежат недоразвитие брюшной стенки в период внутриутробного развития (эмбриональная пупочная грыжа, грыжа пупочного канатика), незаращение брюшинно-пахового отростка. Нарушение эмбриогенеза приводит к появлению грыжевого мешка. В дальнейшем в него перемещаются органы брюшной полости. При приобретенных грыжах грыжевой мешок формируется вследствие растяжения и выпячивания париетальной брюшины в естественно или искусственно образовавшихся слабых местах брюшной стенки. Этому способствуют общие и местные факторы. Общие факторы подразделяются на предрасполагающие и производящие. Предрасполагающими факторами являются наследственность, возраст (у детей мышечно-апоневротические структуры брюшной стенки недоразвиты, а у пожилых - атрофически изменены), пол (у женщин - широкий таз, большие размеры бедренного кольца, беременность, роды; у мужчин паховая область лишена достаточной прочности), конституциональные особенности телосложения (брахиморфный или долихоморфный тип), повреждения нервов, иннервирующих брюшную стенку, наличие послеоперационных рубцов.
К производящим относятся факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления, однократному, но значительному или длительному, но минимальному: тяжелый физический труд, кашель (хронические, специфические и неспецифические заболевания дыхательных путей и легких), длительные запоры, затрудненное мочеиспускание (аденома предстательной железы, стриктуры уретры).
Местные факторы появления грыжи связаны с особенностями анатомического строения той области, где образуется грыжа: наличие пахового канала с проходящим семенным канатиком у мужчин, бедренного канала, содержащего бедренные сосуды, белой линии живота со свободными от апоневротических волокон щелями.
Классификация. В зависимости от происхождения наружные грыжи живота подразделяются на врожденные (hernia congenitalis) и приобретенные (hernia asquisita). Среди последних различают грыжи от усилия (обусловлены резким повышением внутрибрюшного давления), грыжи от слабости (связаны с атрофией мышц у пожилых людей), послеоперационные (hernia postoperativae), травматические (hernia traumatica), невропатические (hernia neuropatica), возникающие в связи с заболеваниями, например, остаточные явления после полиомиелита или вследствие нарушения иннервации мышц брюшной стенки и искусственные грыжи.
По анатомическому признаку грыжевые выпячивания подразделяются на паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, поясничные, запирательные, седалищные, промежностные, мечевидного отростка.
По строению внутренней стенки выделяют обычные и скользящие грыжи. Внутренняя стенка обычной грыжи образована париетальной брюшиной. При скользящих грыжах (встречаются в 1-2 % случаев) одна из стенок (околобрюшная грыжа с неполным грыжевым мешком), реже все стенки (внебрюшинная грыжа) представлены органом, покрытым брюшиной. Обычно в формировании скользящей грыжи принимают участие мочевой пузырь, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки. Скользящие грыжи встречаются у больных с косыми паховыми грыжами (соскальзывает ободочная кишка) и прямыми (соскальзывает мочевой пузырь).
По клиническому течению выделяют неосложненные грыжи (свободные) - hernia libera, или вправимые — hernia reponibilis, и осложненные (невправимые, ущемленные грыжи с явлениями воспаления и капростаза).
Клиническая картина и диагностика. К основным признакам грыжи относятся боль и опухолевидное выпячивание в области дефектов в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. В большинстве случаев они появляются незаметно для больного и постепенно усиливаются. Реже грыжа образуется внезапно, в момент значительного повышения внутрибрюшного давления (поднятие тяжести, удар в живот и т. д.). Боль локализуется в области грыжи или в брюшной полости, возникает при физической нагрузке, длительном вертикальном положении тела, при изменении атмосферного давления. У лиц с большими грыжами боль постоянная. Достаточно часто она сопровождается диспептическими расстройствами - отрыжкой, тошнотой, запорами.
Более разнообразные симптомы наблюдаются при скользящих грыжах мочевого пузыря. У пациентов отмечаются дизурические расстройства: частое мочеиспускание, мочеиспускание в два приема. Сущность последнего состоит в том, что после опорожнения мочевого пузыря надавливание на грыжу приводит к повторному выделению мочи.
Грыжевое выпячивание имеет различные форму (чаще овальную или округлую) и размеры. Это зависит как от зоны образования грыжи, так и от сроков ее существования, прежде всего от ширины грыжевых ворот.
Обследование больного грыжей включает осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию грыжевого выпячивания, специальные приемы (определение размеров грыжевых ворот и симптома кашлевого толчка), инструментальные исследования.
Осмотр зоны расположения грыжи производится в вертикальном и горизонтальном положениях, обязательно при натуживании и кашле больного. Полученные данные сравниваются с состоянием симметричных участков брюшной стенки.
Пальпаторно оценивают характер содержимого грыжевого мешка: кишечные петли обладают упругоэластической консистенцией, в момент их пальпации часто слышится урчание; большой сальник мягкий, имеет дольчатое строение; сместившиеся в грыжу яички и матка, наоборот, очень плотные. Определяется степень вправимости грыжевого выпячивания. Неосложненная грыжа в горизонтальном положении исчезает самостоятельно или легко вправляется в брюшную полость пальцем, введенным в грыжевые ворота. При кашле больного рука исследующего, расположенная над грыжевой опухолью, хорошо ощущает толчки от содержимого грыжи (симптом кашлевого толчка). Перкуторно у больных грыжей, содержащей большой сальник, яички, матку, выявляют притупление, а петли кишечника - чаще тимпанит. При аускультации в области грыжи, содержащей кишечник, выслушивается перистальтика. Характер содержимого грыжи уточняется во время рентгеноконтрастного исследования желудочно-кишечного тракта или мочевого пузыря, ультрасонографии грыжевой опухоли.
Дифференциальная диагностика. Наружные грыжи живота необходимо отличать от выпадения органов, эвентрации и диастаза прямых мышц живота.
Выпадением называется выхождение внутренностей, не покрытых брюшиной, наружу через естественные отверстия. Наиболее распространенным его видом является выпадение прямой кишки.
Эвентрация представляет собой выхождение органов наружу через рану брюшной стенки. По происхождению эвентрация может быть врожденной и приобретенной. Последняя подразделяется на травматическую и послеоперационную (асептическую или в гнойную рану). По степени выхождения органов различают четыре степени эвентрации: I степень - подкожная эвентрация; II степень - частичная; III степень - полная и IV степень - истинная эвентрация, или эвисцерация (К. Д. Тоскин с соавт., 1982).
I степень эвентрации сопровождается расхождением всех слоев раны брюшной стенки, кроме кожи. При II степени наблюдается расхождение всех слоев раны, а дном образовавшегося дефекта являются внутренние органы, подпаявшиеся к его внутренним краям. Для III степени характерно расхождение всех слоев брюшной стенки с заполнением раны внутренними органами. У больных с IV степенью эвентрации внутренние органы живота полностью выходят за пределы брюшной стенки.
При асептических эвентрациях проводится только хирургическое лечение. Рана ушивается через все слои. У больных с эвентрацией в гнойную рану в случае отсутствия перитонита лечение может проводиться двумя способами. По первому из них рану лечат консервативно в целях образования грануляционного вала и последующего его рубцевания с эпителизацией. При применении второго способа рану осушивают от гноя, промывают антисептиками, после чего брюшную стенку прошивают на всю ее глубину, отступив от края раны 3-5 см.
Диастазом прямых мышц живота (diastasis mm. rectorum abdominis) называется расхождение белой линии живота в одном из ее отделов или на всем протяжении. В большинстве наблюдений заболевание сочетается с грыжей белой линии и пупочной грыжей. Появление диастаза связано с атрофическими изменениями мышц и апоневроза брюшного пресса. Признаком диастаза прямых мышц является пальпаторно определяемое увеличение расстояния между внутренними краями влагалищ прямых мышц живота. Наибольших размеров оно достигает на середине расстояния между мечевидным отросткам и пупком. При натуживании, а также поднятии головы и туловища в горизонтальном положении больного между краями влагалища mm. rectorum abdominis появляется выпячивание овальной формы.
При диастазе проводится хирургическое вмешательство – устранение дефекта пластикой. Чаще применяются методы А. В. Мартынова, Н. И. Напалкова, К. М. Сапежко (см. ниже).
Лечение. Операция является единственно радикальным методом излечения больных грыжами.
При неосложненной форме данной патологии применяется чрескожное и лапароскопическое грыжесечение.
Сущность чрескожного грыжесечения заключается в последовательном рассечении тканей над грыжевым выпячиванием, рассечении грыжевых ворот, выделении, вскрытии грыжевого мешка, вправлении его содержимого в брюшную полость, прошивании и перевязке мешка в области шейки, иссечении избытка оболочек грыжевого мешка, пластике грыжевых ворот. Разработано пять основных методов герниопластик: 1) фасциально-апоневротическая; 2) мышечно-апоневротическая; 3) мышечная; 4) пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика - трансплантаты твердой мозговой оболочки, эксплантация). Трансплантаты располагаются внутри, впереди или позади сшиваемых мышечно-апоневротических структур брюшной стенки; 5) комбинированная (с применением аутотканей и чужеродных тканей).
Лапароскопическое грыжесечение показано больным с двусторонними паховыми грыжами, рецидивными грыжами, при желании больного осуществить эндоскопическую операцию. Противопоказаниями к эндоскопической пластике грыж являются непереносимость пациентом напряженного пневмоперитонеума, наличие невправимой пахово-мошоночной грыжи значительных размеров, перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости.
Консервативное лечение при грыжах проводится, если невозможно выполнить операцию из-за тяжести состояния больных (дыхательная недостаточность, онкозаболевания, декомпенсированные формы болезни сердца, почек, печени и т. д., при беременности). Оно предполагает постоянное ношение повязок с пелотом или различных бандажей, которые препятствуют выходу органов брюшной полости в грыжу и тем самым предупреждают прогрессирование заболевания и развитие осложнений. Однако длительное использование бандажей нередко приводит к появлению под пелотом опрелости, мацерации, ссадин. Постоянная травматизация грыжевого мешка способствует утолщению его стенок, образованию спаек между органами брюшной полости и грыжевым мешком. Грыжа становится невправимой. Ткани брюшной стенки над ней атрофируются.
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
Паховой грыжей (hernia inguinalis) называется грыжевое выпячивание, локализующееся в подвздошно-паховой области.
Основные топографо-анатомические сведения о подвздошно-паховой области. Подвздошно-паховая область имеет форму прямоугольного треугольника. Нижненаружную сторону его образует паховая связка, верхнюю - линия, проведенная между передними верхними остями подвздошных костей, внутреннюю - наружный край прямой мышцы живота. Нижнюю часть подвздошно-паховой области занимает паховый треугольник. Верхней стороной треугольника служит горизонтальная линия, соединяющая точку между наружной и средней третями паховой связки с латеральным краем прямой мышцы живота. В нижней части подвздошно-паховой области в апоневрозе наружной косой мышцы живота находится наружное кольцо пахового канала.
Апоневроз наружной косой мышцы живота, заворачиваясь кнутри, формирует паховую (пупартову) связку (lig. inguinale, Pouparti). Последняя располагается между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком. Прикрепляясь к лонному бугорку, пупартова связка продолжается в плотный волокнистый слой, покрывающий верхние поверхности лобковых костей. Это так называемая верхняя лобковая связка Купера (lig. pubicum, superius Cooperi). В самой паховой связке различают поверхностную и глубокую части. Глубокая часть образует подвздошно-лобковый тяж. Он прочно спаян с поперечной фасцией живота. Два пучка волокон паховой связки не доходят до лонного бугорка. Один из них направляется вверх, кнутри, вплетаясь в белую линию живота (завороченная связка, связка Колези, lig. reflexum, lig. Collesi), другой идет книзу к pecter ossis pubis (лакунарная связка, жимбернатова связка, lig. lacunare, lig. Gimbernati).
Расположенные за апоневрозом наружной косой мышцы живота внутренняя косая и поперечная мышцы живота плотно соединены между собой, но не на всем протяжении прилегают к пупартовой связке. Пространство, ограниченное сверху нижним краем внутренней косой и поперечной мышц живота, снизу пупартовой связкой, с медиальной стороны - наружным краем прямой мышцы живота, называется паховым промежутком. Он может иметь треугольную, круглую, овальную или щелевидную форму. Вероятность образования паховых грыж находится в прямой пропорциональной зависимости от размеров пахового промежутка.
Глубже поперечной мышцы находится поперечная фасция. У наружного края прямой мышцы живота она более уплотнена за счет lig. Henle. В области пахового треугольника прочность поперечной фасции повышают вплетающиеся по медиальному и нижнему краям глубокого пахового кольца апоневротические волокна (lig. Hesselbachi). В самом нижнем отделе пахового промежутка на участке, параллельном глубокой часnи lig. pubicum, в поперечной фасции определяется уплотнение шириной до 0,8-1 см (подвздошно-лобковый тяж). У внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция, загибаясь, переходит на семенной канатик, образуя влагалищную оболочку семенного канатика.
На внутренней поверхности передней брюшной стенки располагаются пять складок брюшины, две парные и одна непарная (рис. 6). Парные складки соответствуют ходу заросших пупочных артерий (plica umbilicalis medialis) и нижним эпигастральным артериям (plica umbilicalis lateralis). Непарная складка (plica umbilicalis mediana) образована за счет хода заросшего мочевого протока. Между брюшинными складками находятся три ямки: между срединной и медиальной пузырно-пупочной складками с боков и верхней частью мочевого пузыря снизу лежит fossa supravesicalis; между медиальной и латеральной складками - fossa inguinalis medialis; кнаружи от plica umbilicalis lateralis - fossa inguinalis lateralis. Fossa supravesicalis является местом образования надпузырных грыж. Путь этой грыжи обычно прямой, однако в отличие от типичной прямой грыжи шейка грыжевого мешка более длинная и узкая, что связано с огибанием грыжей края прямой мышцы живота. Fossa inguinalis medialis лежит на одной вертикали с наружным паховым кольцом и служит местом выхода прямых паховых грыж. Fossa inguinalis lateralis проецируется на переднюю брюшную стенку над серединой паховой связки на 1-1,5 см выше нее. Через fossa inguinalis lateralis выпадают косые паховые грыжи.
Рис. 6. Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки: 1 – прямая мышца живота; 2 – межъямочковая связка; 3 – глубокое паховое кольцо; 4 – паховая связка; 5 – нижние надчревные артерия и вена; 6 – лимфатические узлы; 7 – лакунарная связка; 8 – наружные подвздошные артерия и вена; 9 – запирательное отверстие; 10 – запирательный нерв; 11 – запирательные артерия и вена; 12 – правый мочеточник; 13 – семявыносящий проток; 14 – мочевой пузырь; 15 – брюшина; 16 – надпузырная ямка; 17 – медиальная паховая ямка; 18 – паховая связка; 19 – латеральная паховая ямка; 20 – средняя пупочная складка: 21 – медиальная пупочная складка: 22 – латеральная пупочная складка
Основным структурным образованием подвздошно-паховой области является паховый канал. У здоровых лиц паховый канал не выражен. Он представляет собой щелевидное пространство, содержащее семенной канатик у мужчин и круглую связку матки у женщин. Канал проходит в косом направлении сверху вниз снаружи внутрь к паховой связке, длина пахового канала у мужчин 3-4,5 см. Он имеет четыре стенки и два кольца (внутреннее и наружное). Передняя стенка канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя - поперечной фасцией живота, верхняя - нижним краем внутренней косой и поперечной мышц живота, нижняя - пупартовой связкой.
Внутренним кольцом пахового канала является fossa inguinalis lateralis. Его наружное кольцо образовано расхождением волокон апоневроза наружной косой мышцы живота (латеральной и медиальной ножками). Поперечный диаметр наружного пахового кольца составляет 1,2-3 см, продольный – 2,3-3 см. У женщин его размеры меньше, чем у мужчин. При слабости задней стенки пахового канала, недостаточно высоком паховом промежутке образуются прямые паховые грыжи, характеризующиеся выпячиванием париетальной брюшины через fossa inguinalis medialis и наружное паховое кольцо (прямая грыжа, так как проделывает прямой путь). Грыжевой мешок прямой паховой грыжи состоит из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечной фасции, слоя предбрюшинной клетчатки париетальной брюшины, а если грыжа выходит через наружное паховое кольцо – из кожи с подкожной клетчаткой, поверхностной фасции, поперечной фасции, слоя предбрюшинной клетчатки, париетальной брюшины.
Косая паховая грыжа выходит через внутреннее кольцо пахового канала по ходу семенного канатика (имеет косое направление). Ее грыжевой мешок проходит под общей влагалищной оболочкой семенного канатика и яичка, расположен кнаружи от него и окружен элементами семенного канатика (семявыносящий проток, a. testicularis, a cremasterica, a. ductus deferentis). В области пахового канала проходят п. ilioinguinalis, n. genitalis и n. genitofemoralis. Стенка грыжевого мешка косой паховой грыжи представлена кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией, апоневрозом наружной косой мышцы живота, семенной фасцией за пределами пахового канала, мышцей, поднимающей яичко, и одноименной фасцией, общей влагалищной оболочкой яичка и семенного канатика, поперечной фасцией, слоем подбрюшинной клетчатки, париетальной брюшиной.
Распространенность. На паховые грыжи приходится 75-90 % общего числа грыж различной локализации. 2/3 больных составляют мужчины, так как у женщин паховый канал имеет щелевидную форму, длиннее и уже, лучше укреплен мышечно-сухожильными структурами.
Классификация. По происхождению паховые грыжи живота подразделяются на врожденные и приобретенные. Среди приобретенных грыж по анатомическому признаку выделяют прямые, косые и комбинированные.
Врожденные паховые грыжи встречаются у 80-90 % детей с данной формой патологии. Их появление связано с нарушением облитерации брюшинно-пахового отростка, образующегося при опускании яичка в мошонку. Процесс опускания яичка в мошонку начинается с третьего месяца внутриутробного развития. В этот момент со стороны брюшной полости в области внутреннего пахового кольца происходит выпячивание париетальной брюшины в паховый канал. Одновременно с брюшинно-паховым дивертикулом выпячивается и поперечная фасция живота. Она располагается снаружи от брюшинно-пахового отростка, образуя влагалищные оболочки семенного канатика и яичка. Влагалищный отросток брюшины достигает мошонки раньше, чем в нее опускается яичко (на девятом месяце). К моменту рождения ребенка брюшинно-паховый отросток зарастает, лишь в области яичка образуется замкнутая серозная полость. При полном незаращении брюшинно-пахового отростка образуется врожденная паховая грыжа, а сегментарном - кисты, водянка семенного канатика.
К приобретенным относятся косая (h. inguinalis obliqua) и прямая (h. inguinalis directa) паховые грыжи. В своем развитии они проходят ряд стадий (форм). В формировании косой паховой грыжи выделяют четыре стадии:
1.Начинающаяся грыжа (h. inguinalis obliqua incipiens). Характеризуется появлением при натуживании больного овального напряженного опухолевидного образования в паховом канале. Оно определяется пальцем, введенным в канал через его наружное кольцо.
2.Канальная грыжа (h. obliqua canalis inguinalis). Дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала.
3. Канатиковая грыжа (косая паховая грыжа семенного канатика, h. funiculus. При этой форме грыжи она выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоте семенного канатика.
4. Пахово-мошоночная грыжа (h. obliqua inguino-scrotalis). Грыжевой мешок располагается в мошонке.
Косая паховая грыжа имеет несколько разновидностей: пахово-промежуточная, пахово-предбрюшинная, пахово-поверхностная, осумкованная, околопаховая грыжи.
Пахово-промежуточная грыжа (hernia interstialis) встречается у 0,07-0,15% больных. Она отличается расположением грыжевого мешка в паховом канале позади апоневроза наружной косой мышцы. Иногда он смещается в промежуток между внутренней косой и поперечной мышцами. Внутреннее отверстие пахового канала значительно растягивается и смещается кверху и в сторону, наружное отверстие сужено, но в ряде случаев отсутствует или расширено. Яичко чаще находится или в брюшной полости, или в паховом канале, крайне редко - в мошонке.
Пахово-предбрюшинная грыжа (hernia praeperitonealis) характеризуется наличием у грыжевого мешка двух камер, сообщающихся между собой. Одна из камер лежит в паховом канале, другая - в предбрюшинной клетчатке между поперечной фасцией и париетальным листком брюшины. Предбрюшинная камера грыжевого мешка имеет множество вариантов направления - в стороны, к мочевому пузырю, в подвздошную ямку, к овальному отверстию. В 2/3 случаев яичко находится в эктопированном состоянии.
При пахово-поверхностной грыже (hernia inguinosuperficialis) грыжевой мешок имеет двухкамерное строение. Одна из камер располагается в паховом канале (pars inguinalis), другая (pars extroinguinalis) - в подкожной клетчатке между апоневрозом наружной косой мышцы и поверхностной фасцией живота в разных направлениях. Паховый канал расширен и выпрямлен, из-за чего внутреннее его кольцо находится на уровне наружного. Яичко у больных пахово-поверхностной грыжей чаще эктопировано.
Признаком осумкованной паховой грыжи (hernia inguinoencystica, грыжа Купера) является наличие двух грыжевых мешков, заключенных один в другом. Грыжа имеет две формы. При первой форме внешним мешком становится открытый брюшинный отросток. Дно второго мешка находится на различной высоте от первого. Нередко оба мешка сообщаются через отверстие в области дна внутреннего мешка. Яичко лежит или на дне наружного мешка, или прикрепляется ко дну внутреннего. При второй форме грыжи Купера яичко имеет собственную серозную полость, а оба мешка располагаются выше от этой полости и сливаются друг с другом.
Отличительными чертами околопаховой грыжи (hernia parainguinalis) являются выхождение грыжи из пахового канала в подкожную клетчатку не через его наружное отверстие, а через щели в апоневрозе наружной мышцы живота или прохождение грыжи вне и параллельно паховому каналу.
Классификация паховых грыж по Nyhus:
I тип - косые паховые грыжи, встречающиеся в основном у детей, подростков, молодых людей. При этом типе внутреннее паховое кольцо, как правило, не расширено, и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала. (В отечественной литературе этот тип грыж называют "канальные паховые грыжи").
II тип - косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце. При этом типе грыжевой мешок не спускается в мошонку, однако, при натуживании грыжевое выпячивание определяется под кожей в паховой области.
III тип - подразделяется на: а) прямые; б) косые паховые; в) бедренные грыжи.
IIIA тип - все виды прямых паховых грыж. При этих грыжах имеется слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала.
IIIБ тип - косые паховые грыжи больших размеров, как правило, паховомошоночные. При этом типе имеется дефект как передней, так и задней стенки пахового канала. Внутреннее паховое кольцо, как правило, значительно расширено. Нередко наблюдаются скользящие грыжи. Могут быть одновременно прямые и косые паховые грыжи, что в зарубежной литературе носит название "панталонная грыжа". В зависимости от размеров выделяют 4 степени: 1) на уровне внутреннего пахового кольца; 2) опускающаяся в паховый канал; 3) достигающая наружного пахового кольца; 4) достигающая мошонки.
IIIВ тип - бедренные грыжи.
IV тип - рецидивные грыжи.
IVА тип - рецидивные прямые паховые грыжи.
IVБ тип - рецидивные косые паховые грыжи.
IVВ тип - рецидивные бедренные грыжи.
IVГ тип - комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных грыж.
В развитии прямой паховой грыжи выделяют три стадии (формы):
1. Начинающаяся прямая паховая грыжа (hernia inguinalis
directa incipiens): характеризуется небольшим выпячиванием задней стенки пахового канала.
2. Прямая (интерстициальная) паховая грыжа (hernia inguinalis directa): отличается наличием грыжевого мешка значительных размеров, лежащего в паховом канале позади апоневроза наружной косой мышцы живота.
3.Прямая пахово-мошоночная грыжа (полная прямая паховая грыжа, hernia inguinalis directa): выходит через наружное отверстие пахового канала и опускается в мошонку.
Комбинированные паховые грыжи составляют 0,05-1,5 % общего числа паховых грыж. Они характеризуются наличием нескольких грыжевых мешков, сообщающихся с брюшной полостью отдельными отверстиями. К особенностям комбинированных паховых грыж относится наличие значительных анатомических изменений в подвздошно-паховой области: расширение пахового промежутка и отверстий пахового канала, слабость всех тканей и структурных образований.
Клиническая картина и диагностика. Клинические симптомы неосложнённых паховых грыж такие, как и неосложненных наружных грыж живота любой локализации. Вместе с тем у больных со скользящими грыжами преобладают жалобы на дизурические расстройства, а с грыжами больших размеров - на неудобства при ходьбе, диспептические нарушения.
Во время осмотра и пальпации паховой области выявляют опухолевидное образование мягкоэластической консистенции, которое в горизонтальном положении больного или при надавливании легко вправляется в брюшную полость. Однако при кашле и натуживании оно вновь появляется. Косые паховые грыжи чаще всего односторонние, имеют продолговатую (овальную) форму, располагаются в косом направлении, что соответствует ходу пахового канала, нередко достигают дна мошонки. Семенной канатик на стороне грыжи утолщен. Прямые паховые грыжи, как правило, возникают одновременно с двух сторон, залегают ближе к средней линии живота, у медиальной части паховой связки, кнутри от семенного канатика. Форма грыжи округлая. Грыжевое выпячивание редко опускается в мошонку. При пальцевом исследовании наружного пахового кольца у мужчин находят значительное расширение наружного отверстия пахового канала и положительный симптом кашлевого толчка. У больных косой паховой грыжей кашлевой толчок ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала. С медиальной стороны от пальца определяется пульсация a. epigastrica inferior. Для прямой паховой грыжи типично наличие кашлевого толчка напротив наружного отверстия пахового канала, а пульсации a. epigastrica inferior - с латеральной стороны.
Надпузырные паховые грыжи имеют округлую форму. Они расположены над мочевым пузырем, в непосредственной близости от. средней линии живота.
Правильный диагноз редких видов паховых грыж устанавливается, как правило, только во время операции.
Дифференциальная диагностика. Паховые грыжи дифференцируют с бедренными грыжами (см. ниже), у мужчин - с водянкой оболочек яичка, варикозным расширением вен семенного канатика (варикоцеле), у женщин - с кистой круглой связки матки.
Скопление жидкости у больных водянкой яичка придает мошонке округлую или овальную форму. Возникшие образования безболезненные, с гладкой поверхностью, плотноэластической консистенции. Яичко оттеснено кзади и книзу.
Перкуторно над водянкой определяется тупой звук. При диафаноскопии содержимое водянки имеет красноватый цвет.
Варикозное расширение вен семенного канатика наблюдается преимущественно слева и сопровождается появлением вдоль семенного канатика узлов расширенных вен, переплетающихся между собой. Больных беспокоят отвисание мошонки, которая особенно увеличивается при ходьбе и в жаркую погоду, тяжесть, боль в паху и мошонке, по ходу семенного канатика. Боль иррадиирует в поясницу, промежность, половой член, низ живота и бедер. Пальпаторно в мошонке определяют варикозно расширенные вены. Вены легко спадаются при поднятии мошонки или надавливании.
Киста круглой связки матки имеет более плотную консистенцию, не изменяет своих размеров в горизонтальном положении больных. При перкуссии над ней выявляют тимпанит.
Лечение. Цель операции при паховой грыже – пластика грыжевых ворот. Объем хирургического вмешательства при косой и прямой паховых грыжах, осуществляемого чрескожным доступом, различен.
В случае приобретенных косых паховых грыж операция выполняется в четыре этапа.
Первый этап – подготовка доступа к паховому каналу. Производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8-12 см на 2 см выше и параллельно паховой связке. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота по ходу волокон. Тупфером внутренний лоскут апоневроза отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, наружный – от семенного канатика, выделяя при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.
Рис. 7. Передний внебрюшинный доступ к паховому каналу.
Второй этап - выделение и удаление грыжевого мешка. Вдоль семенного канатика рассекают fascia cremasterica, m. cremaster, поперечную фасцию. Обнажившийся грыжевой мешок отделяют тупо и остро от окружающих тканей от дна по направлению к шейке. Затем его вскрывают. Содержимое грыжевого мешка осматривают и вправляют в брюшную полость. Стенку мешка рассекают по длине до шейки. На уровне шейки грыжевой мешок прошивают под контролем зрения и перевязывают. Часть грыжевого мешка, расположенную дистальнее наложенной лигатуры, иссекают.
Рис. 8. Выделенный грыжевой мешок при прямой паховой грыже
Третий этап - ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров (до диаметра 0,6-0,8 см). Наиболее удобно его производить по способу Иоффе: на верхние и нижние края медиального отдела глубокого пахового отверстия (край поперечной фасции) накладывают зажимы. Под зажимами тонкой нитью (лучше атравматической) отверстие ушивают обвивным швом до необходимого диаметра. На заключительном этапе в шов захватывают и оболочку семенного канатика.
Четвертый этап - пластика пахового канала. Разработано множество методов пластики пахового канала. Они подразделяются в зависимости от: 1) используемого доступа к грыжевому мешку: а) паховые; б) преперитонеальные (экстраперитонеальные, внебрюшинные); 2) способа пластики пахового канала: а) со вскрытием его и без вскрытия (рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота); б) с укреплением передней или задней стенки пахового канала.
Наиболее часто в хирургии косых паховых грыж применяются методы укрепления передней стенки пахового канала из пахового доступа с рассечением апоневроза наружной косой мышцы живота – способы Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского, Мартынова. Вместе с тем у больных с косыми паховыми грыжами, имеющими выпрямленный канал, со скользящими, рецидивными грыжами производится укрепление задней стенки канала.
Способ Жирара заключается в подшивании нижнего края внутренней косой и поперечной мышц живота к пупартовой связке впереди семенного канатика. Поверх этого слоя формируется дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота: верхний лоскут апоневроза подшивается к пупартовой связке, а нижний лоскут - к верхнему.
Способ Спасокукоцкого является модификацией метода Жирара, но в отличие от него характеризуется меньшей травматизацией тканей. Способ предполагает сшивание с паховой связкой внутреннего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота одним рядом швов. Затем наружный лоскут апоневроза подшивается поверх внутреннего.
Способ Кимбаровского (шов Кимбаровского) основан на соединении однородных, лучше срастающихся тканей: апоневроза наружной косой мышцы живота с пупартовой связкой при помощи специального шва. Вначале на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота снаружи внутрь одной нитью прошивают верхний лоскут апоневроза, нижний край внутренней косой и поперечной мышц. Затем меняют направление иглы и вновь прошивают апоневроз наружной косой мышцы живота у самого его края. После этого нить проводят через пупартову связку. При затягивании шва внутренний лоскут апоневроза подворачивают под нижний край внутренней косой и поперечной мышц (рис. 9).
|
Рис. 9. Шов Кимбаровского.
Суть способа Мартынова (рис. 10) состоит в укреплении передней стенки пахового канала только за счет образования дубликатуры из листков рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Он применяется у больных с начальными небольшими формами косых паховых грыж с невысоким паховым промежутком.
Рис. 10. Способ Мартынова. Медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы
подшивается к пупартовой связке, а латеральный - поверх него.
Хирургическое лечение при врожденных косых паховых грыжах отличается от типичного грыжесечения из пахового доступа техникой обработки грыжевого мешка и пластики пахового канала. Для хирургической коррекции врожденных косых паховых грыж применяются два способа: со вскрытием и без вскрытия пахового канала (Ру - Оппеля).
При использовании способа со вскрытием пахового канала рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, fascia cremasterica вместе с волокнами m. cremaster и fascia spermatica interna. Далее выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки. После вправления грыжевого содержимого в брюшную полость отделяют заднюю стенку грыжевого мешка у шейки от элементов семенного канатика и пересекают в поперечном направлении. Шейку грыжевого мешка прошивают и перевязывают. В рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка. Избыток грыжевого мешка иссекают. Оставшуюся его часть выворачивают и сшивают вокруг яичка и семенного канатика (профилактика образования замкнутой серозной полости с последующим формированием водянки яичка или семенного канатика). Пластику пахового канала выполняют по одному из известных способов).
Способ без вскрытия пахового канала (Ру-Оппеля) применяется я хирургии врожденных паховых грыж у детей раннего возраста Он может использоваться при лечении больных с небольшими приобретенными начальными косыми паховыми грыжами. После рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок. Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость. Мешок перевязывают у шейки, отсекают. Культю погружают в предбрюшинную клетчатку. Двумя-тремя узловыми швами ушивают наружное отверстие пахового канала. Швы накладывают на переднюю стенку пахового канала. В шов захватывают медиальнее пахового канала апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащее мышцы, латеральнее - паховую связку. При завязывании швов для профилактики ущемления семенного канатика образующееся отверстие должно пропускать ногтевую фалангу пятого пальца.
При хирургическом лечении больных с прямыми паховыми грыжами в отличие от хирургического лечения больных с косыми паховыми грыжами производится укрепление задней стенки пахового канала из пахового доступа по способу Бассини, Кукуджанова, Мак-Вея-Венгловского, Постемского.
При использовании способа Бассини (рис. 11) вначале над семенным канатиком, отведенным на лигатуре в сторону, накладывают глубокие узловые швы: 1) между краем прямой мышцы, ее влагалищем с одной стороны и надкостницей лонного бугорка (1-2 шва) – с другой; 2) между краем внутренней косой, поперечной мышц вместе с поперечной фасцией и паховой связкой (5-6 швов). Затем на сформированное мышечное ложе укладывают семенной канатик. Поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы.
| 
|
Рис. 11. Способ Бассини: укрепление задней стенки пахового канала.
Способ Кукуджанова (рис. 12) разработан для лечения больных с прямыми и сложными формами паховых грыж. Суть метода состоит в укреплении задней и передней стенок пахового канала. После удаления грыжевого мешка и ушивания глубокого пахового кольца позади семенного канатика накладывают швы:
1) между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера на протяжении 3 см от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. При намечающемся натяжении, до завязывания швов, в самом медиальном" отделе влагалища прямой мышцы делают косой послабляющий разрез длиной 2-2,5 см;
2) в наружной части стенки пахового канала накладывают узловой шов, в который захватывают сверху соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной фасции, снизу глубокий отдел паховой связки. Семенной канатик укладывают на сформированное ложе. Апоневроз наружной косой мышцы ушивают в виде дубликатуры.
Рис. 12. Пластика задней стенки пахового канала по Кукуджанову.
Способ Мак-Вея-Венгловского довольно близок к методу Кукуджанова. Отличается от него тем, что для пластики грыжевых ворот паховая связка не используется. Задняя стенка фиксируется к месту ее естественного, прикрепления, т.е. связке Купера. Этот способ применяется для сужения глубокого пахового кольца и реконструкции задней стенки пахового канала. Глубокое паховое кольцо формируют путем ушивания поперечной фасции. Перед восстановлением задней стенки пахового канала на влагалище прямой мышцы живота делают большой послабляющий разрез длиной 4-5 см в целях достижения большой подвижности мышечных слоев и соединенного сухожилия внутренней косой и поперечных мышц. Затем поперечную фасцию вместе с этим сухожилием подшивают частыми швами к связке Купера. Швы накладывают на всем протяжении от лакунарной связки до самых бедренных сосудов. Укладывают семенной канатик. В виде дубликатуры над ним ушивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.
Способ Постемского предусматривает полную ликвидацию пахового канала, пахового промежутка и создание пахового канала с совершенно новым направлением. При использовании данного метода вначале отпрепаровывают семенной канатик как можно дальше в латеральном направлении и внутреннее кольцо пахового канала ушивают с медиальной стороны. Иногда для придания семенному канатику более латерального направления рассекают косую и поперечную мышцы и семенной канатик перемещают в образовавшуюся щель в верхнелатеральном направлении. Под ним плотно сшивают мышцы, избегая сдавления семенного канатика. Затем с медиальной стороны верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с внутренней косой и поперечной мышцами и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку, верхней лобковой связке (связка Купера). Поперечную фасцию, косую и поперечную мышцы, верхний листок апоневроза наружной косой мышцы послойно подшивают или сразу, или в два приема к лобково-подвздошному тяжу и паховой связке (если до этого ранее не пересекались мышцы, то наложенные швы до предела отодвигают семенной канатик кнаружи). Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота проводят под семенным канатиком и фиксируют швами поверх медиального лоскута апоневроза. При достаточной ширине нижнего края апоневроза семенной канатик укладывается между наружным и внутренними краями апоневроза.
Укрепление задней поверхности передней брюшной стенки как при прямых, так и при косых паховых грыжах может быть достигнуто путем использования внебрюшинного доступа, т. е. без вскрытия пахового канала (преперитонеальная пластика). В основе указанных операций лежит идея формирования паховых грыж вследствие слабости поперечной фасции (ее растяжения или образования дефектов). Достоинство преперитонеальных методов пластики состоит в уменьшении травматизации семенного канатика, что часто приводит к нарушению детородной функции.
По методу Нихуса производится разрез кожи и подкожной клетчатки косопоперечно несколько ниже и кнутри от передней верхней ости подвздошной кости; по ходу волокон рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота с разведением подлежащих мышц и поперечной фасции; тупо раздвигается предбрюшинная клетчатка с отведением брюшины в направлении медиальной либо латеральной паховой ямки; грыжевой мешок выделяется ретроградно, выводится в рану, перевязывается у шейки, иссекается. Производится пластика грыжевых ворот подшиванием поперечной фасции с краем поперечной и внутренней косой мышц к паховой связке 3-4 узловыми швами.
Хирургическое лечение больных со скользящими грыжами всегда таит в себе опасность повреждения органа, участвующего в формировании грыжевого мешка при его вскрытии, а также представляет трудности в ушивании шейки грыжи. Для избежания подобного повреждения соскользнувшего органа показано тщательное визуальное и пальпаторное исследование стенки мешка перед его вскрытием. При скользящих грыжах слепой кишки находят утолщение наружной стенки грыжевого мешка (грыжевой мешок должен вскрываться по передневнутренней поверхности). Скользящие грыжи мочевого пузыря характеризуются наличием утолщения внутренней стенки мешка (его вскрытие производится по передненаружной поверхности). После вскрытия и выделения грыжевого мешка определяется степень участия скользящего органа в его образовании. Для ушивания шейки грыжевого мешка используются способы Саварио, Бивена, Циммерманна-Лауфмана, Ларденуа-Окинчица, Сосновского, Морестана и др.
Способ Саварио – шейка грыжевого мешка ушивается линейным швом, который накладывается не ближе 1 см от места перехода брюшины на орган.
Способ Бивена (метод инвагинации) – на стенку грыжевого мешка накладывают поэтажно 3-4 кисетных шва, начиная с верхней его части. Каждый последующий шов погружает предыдущий.
Способ Циммерманна-Лауфмана – грыжевой мешок закрывают кисетным швом, сформированным изнутри выпячивания, но начинают и заканчивают его с наружной стороны стенки грыжи.
Способ Ларденуа - Окинчица разработан для больных с запущенными невправивыми скользящими грыжами толстой кишки.
Он заключается в частичном удалении грыжевого мешка, вправлении кишки и подшивании ее несколькими швами к подвздошной ямке. Париетальная брюшина сшивается.
Способ Сосновского применяется для лечения больных с соскользнувшими грыжами слепой и восходящей кишок. Выделенный грыжевой мешок продольно вскрывают у шейки. Разрезом у его верхушки образуют два неравных лоскута – большой (наружный) и малый (внутренний). В верхнем отделе мешка с обоих лоскутов выкраивают две полоски из брюшины. Заднюю стенку толстой кишки отделяют от забрюшинной клетчатки. Сшивая выкроенные лоскуты грыжевого мешка, перитонизируют забрюшинную часть соскользнувшей кишки (I вариант) или малым лоскутом окутывают покрытую висцеральной брюшиной переднюю поверхность толстой кишки, фиксируя ее швами к основанию большого лоскута и сшивают с основанием малого лоскута (II вариант). Кишку вправляют в брюшную полость. После этого выкроенные полоски брюшины сшивают у дна слепой кишки с серозой слепой кишки. Брюшную полость ушивают.
Способ Морестана используется при больших скользящих грыжах сигмовидной кишки. После выделения грыжевого мешка и отделения задней стенки толстой кишки соскользнувшую кишку натягивают кверху. Сзади от нее на края грыжевого мешка, рассеченного продольно к оси брыжейки, накладывают 10-12 швов, что приводит к перитонизации задней стенки кишки и восстановлению заднего листка мезосигмы. Сигмовидную кишку вправляют в брюшную полость. Восстановленную брыжейку сигмы фиксируют к подвздошной фасции 4-5 швами. Брюшную полость закрывают.
Лапароскопическая герниопластика при паховых грыжах выполняется через интра- или экстраперитонеальный доступы. Последний является более предпочтительным, так как не требует общей анестезии, не связан с риском повреждения кишечника и других органов брюшной полости, развитием спаечной болезни.
Сущность классической методики лапароскопической интраперитонеальной герниопластики состоит в рассечении париетальной брюшины на 1-2 см выше пупартовой связки параллельно ей, начиная от передней верхней подвздошной ости до лонной кости. Брюшину отслаивают кверху, обнажая поперечную мышцу и пупартову связку. Затем выделяют грыжевой мешок путем инвагинации в брюшную полость. Элементы семенного канатика отделяют от брюшины грыжевого мешка. Рассекают образовавшийся дефект брюшины по направлению книзу, обнажая все три возможные зоны возникновения грыж: бедренной, прямой и косой паховой. В брюшную полость вводят синтетический протез соответствующих размеров (8x12 см). Протез помещают в сформированное окно брюшины, фиксируя при помощи грыжевого степлера – сверху и латерально – вдоль пупартовой связки, медиально – вдоль лонной кости и пупартовой связки. Затем восстанавливают целостность брюшины с помощью степлера или интракорпорального непрерывного шва.
Помимо описанного способа при лапароскопическом грыжесечении из интраперитонеального доступа применяются:
1. Высокая перевязка невправимого грыжевого мешка и ушивание внутреннего кольца. Грыжевой мешок во время операции не удаляется, а внутреннее кольцо грыжи ушивается скобками или швами.
2. Тампонирование и залатывание внутреннего кольца (грыжевой мешок отсекается от окружающей париетальной брюшины, тампонируется рассасывающимся или нерассасывающимся материалом, после чего внутреннее кольцо закрывается небольшим участком синтетической сетки).
3. Ушивание поперечной фасции в поперечном направлении в области дефекта в мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки после выделения грыжевого мешка с последующим укреплением линии шва синтетическим протезом и его перитонизацией (метод совмещения протезирующей "ненапряженной" герниопластики с малотравматичным эндовидиохирургическим подходом к зоне оперативного вмешательства, т. е. к задней стенке пахового канала).
Экстраперитонеальная герниопластика осуществляется без проникновения в брюшную полость. Разрез выполняется по средней линии на 1 см ниже пупка. Со стороны грыжевого выпячивания рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Мышцу отводят и проникают в предбрюшинное пространство. Троакар со сложенным баллоном вводят под апоневроз, а затем осторожно продвигают по направлению к лонной кости предбрюшинно. Растягивая баллон, отслаивают брюшину, создавая тем самым необходимое пространство. Баллон извлекают, образовавшуюся полость поддерживают инсуфляцией в нее углекислого газа. В предбрюшинное простанство вводят лапароскоп и два рабочих троакара. Вправляют грыжевой мешок. Обнажают лобковую кость, паховую связку, элементы семенного канатика, куперову связку и сосуды. В предбрюшинное пространство вводят синтетическую сетку. Грыжевым степлером фиксируют ее к лобковой кости, куперовой и пупартовой связкам. Вариантом пластики является подшивание поперечной фасции, растянутой от лонного бугорка до семенного канатика, – у мужчин и круглой связки матки – у женщин, к подвздошно-лонному тяжу или связке Купера при помощи отдельных или непрерывного швов.
Операция Лихтенштейна. Выполняется разрез на 2 см выше и параллельно паховой складке. Длина стандартного разреза- от 5 до 8 см, в зависимости от величины подкожной клетчатки. Основные правила проведения разреза:
- разрез должен давать свободный доступ к области внутреннего пахового кольца,
- длина разреза должна обеспечивать свободное, без проблем ориентирование в паховом канале.
Необходимо помнить, что основа всех рецидивов - плохое ориентирование в элементах пахового канала и затруднения в фиксации сетки.
Разрез кожи может быть не очень большим, но важно следить, чтобы разрез собственной фасции подкожной клетчатки был достаточным. После того, как рассечена фасция, можно тупо освобождать апоневроз наружной косой мышцы живота.
Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается вдоль волокон, на 2-3 см выше пупартовой связки. Длина разреза не имеет значения, но должна обеспечивать свободную работу в паховом канале. Рассекать наружное паховое кольцо необязательно.
После вскрытия апоневроз наружной косой мышцы живота освобождается от внутренней косой мышцы вверх и от семенного канатика вниз, до пупартовой связки.
После этого начинается выделение семенного канатика. Он тупо обходится зажимом и берется на мягкую держалку. После этого семенной канатик осторожно выделяется из окружающих тканей и окончательно определяется вид грыжи. В дальнейшем этап мобилизации грыжевого мешка различается в зависимости от вида грыжи.
Этап 2 - выделение и обработка грыжевого мешка. При косой паховой грыже производится осторожное разделение элементов семенного канатика до нахождения грыжевого мешка. Мешок выделяется из элементов семенного канатика, при этом можно не вскрывать мешок. Иногда выделение грыжевого мешка является очень трудным, что связано с множественными спайками вокруг него. В этом случае целесообразно вскрыть грыжевой мешок и выделять его, ориентируясь на его просвет.
При очень больших сложностях в выделении грыжевого мешка его можно пересечь у шейки, оставив сам мешок в элементах канатика. При этом пересеченную шейку выделяют и обрабатывают по методике, описанной ниже.
После того, как грыжевой мешок выделен до шейки, на область шейки накладывается кисетный шов. После этого мешок погружается в брюшную полость и кисетный шов завязывается. Если грыжевой мешок предварительно вскрывался, то кисетный шов удобнее накладывать изнутри, под контролем зрения.
При прямой паховой грыже важно вначале полностью отделить семенной канатик от грыжевого мешка. После этого, если грыжевой мешок не очень большой, его погружают в брюшную полость и над ним непрерывным швом сшивают поперечную фасцию. Если грыжевой мешок большой и поперечная фасция разрушена, то можно рассечь поперечную фасцию и сшить брюшину. Однако, при больших трудностях в ушивании шейки грыжевого мешка можно этого не делать.
После погружения грыжевого мешка и ушивания его шейки этап мобилизации оканчивается, начинается собственно этап реконструкции.
Этап 3. Пластика пахового канала (рис. 13). Перед проведением пластики необходимо убедиться, что стандартной сетки размерами 8х12 см хватит для укрытия пахового промежутка. Крайне редко, при полном разрушении задней стенки, дефект может быть столь велик, что стандартная сетка только с использованием натяжения тканей может его укрыть. Необходимо помнить, что натяжение тканей при этом виде пластики недопустимо. Для таких случаев необходимо использовать сетку больших размеров, например 15х15 см. В этом же случае, возможно, следует отказаться от пластики Лихтенштейна в пользу лапароскопических способов пластики. Этап реконструкции начинается с моделирования сетки. После этого сетка укладывается на заднюю стенку пахового канала, позади семенного канатика. Первым швом подшивают сетку к надкостнице лонной кости. Для подшивания сетки используется в основном полипропиленовая нить 2\0, 0 (желательно использовать специальную иглу с кривизной 5\8). К лонной кости подшивается сетка П-образным узловым швом.
Следующий этап - подшивание сетки к пупартовой связке. Начиная от медиального края связки подшиваем сетку непрерывным швом.
Третий этап подшивания - к внутренней косой мышце. Здесь используется узловой шов, чтобы избежать захвата подвздошно-пахового нерва. Сетка подшивается как можно выше, там, где внутренняя косая мышца имеет сухожильную часть. С медиальной стороны сетку можно подшить к влагалищу прямой мышцы живота.
Четвертый этап - сшивание сетки позади семенного канатика.
После проведения всех этих этапов можно считать этап реконструкции завершенным и производится послойное ушивание раны.
| 
|
Рис. 13. Операция Лихтенштейна.
БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ
Бедренной (hernia femoralis) называется грыжа, выходящая на бедре в области скарповского треугольника.
Основные анатомо-топографические сведения. Бедренные грыжи располагаются под паховой связкой в области скарповского треугольника. Его верхней границей является пупартова связка, латеральной – портняжная мышца, медиальной – длинная приводящая мышца бедра. Пространство, расположенное между паховой связкой, подвздошной и лобковыми костями, разделяется подвздошно-гребешковой связкой (arcus ileopectineus) на два отдела – латеральный – мышечную лакуну (lacuna musculorum) и медиальный – сосудистую лакуну (lacuna vasorum) (рис. 14). Через мышечную лакуну проходят подвздошно-поясничная мышца, бедренный нерв и кожно-латеральный нерв бедра.
Рис. 14. Мышечная и сосудистая лакуны:
1 – латеральный кожный нерв бедра; 2 – паховая связка; 3 – подвздошно-гребенчатая дуга; 4 – бедренные артерия и вена; 5 – лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова; 6 – лакунарная связка; 7 – гребенчатая связка и гребенчатая мышца; 8 – сухожилие подвздошно-поясничной мышцы; 9 – бедренный нерв; 10 – подвздошная мышца.
Сосудистая лакуна является местом прохождения бедренной артерии и вены. Спереди она ограничена паховой связкой, снаружи arcus ileopectineus, изнутри lig. lacunare и сзади надкостницей лобковой кости и lig. pectineale.
Отдел сосудистой лакуны, расположенный кнаружи от бедренной вены, не заполнен сосудами, а содержит волокнистую соединительную ткань и лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. Он является слабым местом lacuna vasorum, через которую чаще всего выходят бедренные грыжи, и носит название бедренного кольца (anulus femoralis). Ширина anulus femoralis у женшин 1,8 см, у мужчин 1,2 см. Кнаружи от кольца находится бедренная вена, спереди (и сверху) – паховая связка, сзади (и снизу) – горизонтальная ветвь лонной кости, покрытая связкой Купера, медиально – лакунарная связка.
Следует иметь в виду отношение грыжевого выпячивания к близлежащим кровеносным сосудам: кнаружи – v. femoralis, сверху – a. epigastrica inferior, медиально – a. obturatoria в тех случаях, когда она отходит a. epigastrica inferior. При этом варианте хода запирательной артерии грыжевые ворота оказываются окруженными кольцом из сосудов (v. femoralis, a. epigastrica inferior, a. obturatoria), которое на заре хирургии назвали „corona mortis" (венец смерти) из-за опасности повреждения запирательной артерии с возникновением сильнейшего кровотечения при вскрытии грыжевого кольца с ущемленными грыжами.
При формировании бедренной грыжи в скарповском треугольнике образуется бедренный канал. Он имеет трехгранную форму. Передняя стенка канала представлена серповидным краем широкой фасции бедра (margo falciformis), латеральная – внутренней поверхностью бедренной вены, заднемедиальная - подвздошно-гребешковой фасцией. Длина канала равна 1-3 см. Внутренним отверстием канала служит бедренное кольцо, наружным -овальная ямка на широкой фасции бедра (hiatus saphenus).
Оболочками грыжевого мешка бедренной грыжи являются (снаружи внутрь) кожа, подкожная клетчатка, разрыхленная решетчатая фасция, клетчатки бедренного канала, поперечна фасция, предбрюшинная клетчатка, париетальная брюшина. Содержимое бедренной грыжи чаще представлено петлями тонкого кишечника, сальников, реже толстой кишкой (слева сигмовидной, справа слепой). Иногда в грыжу входит мочевой пузырь.
Типичная бедренная грыжа (hernia femoralis tipica) проходит через медиальную часть сосудистой лакуны (бедренное кольцо). В запущенных случаях грыжевое выпячивание занимает всю сосудистую лакуну, располагаясь позади бедренных сосудов (тотальная бедренная грыжа сосудистой лакуны, hernia femoralis vasculolacunaris totalis). Наблюдается и выхождение грыж в зоне влагалища лакуны (hernia femoralis intravaginalis vasculolacunaris) или латеральное от него между артерией и подвздошно-гребешковой связкой (боковая бедренная грыжа, hernia femoralis vasculolacunaris lateralis).
Крайне редко грыжевой мешок проходит через щели в жимбернатовой связке (бедренная грыжа лакунарной связки, грыжа Ложье), под пупартовой связкой впереди бедренных сосудов (предсосудистая бедренная грыжа), под гребешковой фасцией (гребешковая грыжа, грыжа Клоке).
Гребешковая грыжа выходит из полости живота так же, как и типичная грыжа бедра, но затем непосредственно у лобковой кости проникает под гребешковую фасцию. Под ней грыжа Клоке может лежать между гребешковой и длинной приводящей мышцами бедра, на передней поверхности гребешковой мышцы или в толще этой мышцы.
Описаны разновидности бедренной грыжи, имеющие многокамерный грыжевой мешок. Одна из камер такой грыжи находится как обычно, а другая располагается в предбрюшинной клетчатке. Известны и бедренные грыжи с дивертикулами, направляющимися по ходу пахового канала (hernia femoro-inguinalis). Изредка встречаются грыжи мышечной лакуны, обычно в зоне прохождения бедренного нерва (hernia femoralis musculo-lacunaris, s. Hesselbachi).
Распространенность. Бедренные грыжи составляют 5-8 % всех грыж. Они возникают преимущественно у женщин, что объясняется наличием у них более широкого таза, большей выраженностью мышечной и сосудистой лакун и меньшей прочностью паховой связки.
Классификация. Выделяют три стадии формирования бедренных грыж: 1) начальную – грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца; 2) неполную (канальную) – грыжевое выпячивание не выходит за пределы поверхностной фасции и не проникает в подкожную жировую клетчатку; 3) полную – грыжа выходит в подкожную клетчатку бедра.
Клиническая картина и диагностика. Симптоматика бедренной грыжи зависит от степени ее сформированности. Грыжа может длительное время оставаться незамеченной. Затем постепенно появляются скудные симптомы заболевания: боль в паху, в нижнем отделе живота, усиливающаяся при продолжительной ходьбе, выполнении тяжелой работы. Нередко течение этих стадий бедренной грыжи осложняется пристеночным ущемлением. В типичных случаях в области бедренно-пахового сгиба определяется грыжевое выпячивание с гладкой поверхностью, овальной формы, чаще небольших размеров. Оно располагается ниже паховой связки, кнутри от бедренных сосудов. Грыжа появляется в вертикальном положении тела и при натуживании, исчезает в горизонтальном положении. При ее насильственном вправлении нередко слышится урчание. У больных с неосложненной грыжей положителен симптом кашлевого толчка. Если содержимым грыжи является кишечник, перкуторно определяется тимпанит. Нередко из-за сдавления грыжевым мешком бедренной вены появляется отек нижней конечности, а артерии – чувство онемения, ползания мурашек, зябкость в ногах. Для скользящих грыж мочевого пузыря типичны дизурические расстройства.
Дифференциальная диагностика. Бедренные грыжи дифференцируют с паховой грыжей, липомой и увеличением лимфатических узлов внутреннего отдела скарповского треугольника, варикозом устья большой подкожной вены, аневризмой бедренной артерии, натечным абсцессом.
В отличие от бедренной грыжевые ворота паховой грыжи расположены выше пупартовой связки. Относительно лонного бугорка hernia inguinalis находится выше и кнутри, а бедренная - ниже и кнаружи (симптом Купера). Проведение дифференциальной диагностики бедренной и паховой грыж у мужчин обычно трудностей не составляет. Затруднения возникают у женщин, особенно страдающих ожирением.
При пальпации липомы верхнего отдела скарповского треугольника определяются ее более плотная, чем у бедренных грыж, консистенция, дольчатое строение. Она не вправляется в брюшную полость, подвижна, не связана с наружным отверстием бедренного канала.
Лимфатические узлы в области бедренно-пахового сгиба увеличиваются при остром и хроническом лимфадените, метастазировании в них злокачественных опухолей. Однако определяемое опухолевидное образование, особенно при метастатическом поражении, плотное, плохо смещаемое, лишено связи с бедренным каналом. Отсутствует симптом кашлевого толчка. Часто находят и увеличенные лимфатические узлы других локализаций, что нередко сопровождается реакцией со стороны крови (повышенная СОЭ, лимфоцитоз и др.).
У больных с варикозным расширением в области устья большой подкожной вены кожные покровы над ним истончены, синего цвета. Консистенция появившегося образования мягкая. Опухоль легко исчезает при сдавлении, что не сопровождается урчанием, пережатии основного ствола большой подкожной вены ниже ее. Перкуторно над грыжей находят притупление, при аус-культации – сосудистый шум. Как правило, отмечается расширение подкожных вен в нижней трети бедра и на голени.
Аневризма бедренной артерии пульсирует. Над ней выслушивается систолический шум, определяется симптом "кошачьего мурлыканья". В анамнезе у больных имеется указание на ранее выполненное вмешательство на артериях бедра или травму бедренной области.
Отличительными признаками натечного абсцесса являются четко определяемая флюктуация ниже паховой связки и данные о туберкулезном поражении позвоночника.
Лечение. В хирургии бедренных грыж применяются два основных способа пластики: со стороны бедра и со стороны пахового канала.
Грыжевой мешок обнажается из нескольких разрезов: косого выше или ниже паховой связки, Т-образного, вертикального, углообразного.
При бедренных грыжах наиболее распространены способы Локвуда, Бассини, А. А. Абражанова.
При использовании способа Локвуда грыжевой мешок обнажается из косого разреза, идущего ниже пупартовой связки и строго параллельно ей, или вертикального разреза, смещенного в медиальную сторону. После обработки грыжевого мешка обычным методом выполняется пластика бедренного кольца за счет подшивания паховой связки к надкостнице лобковой кости 2-3 швами.
Способ Бассини отличается от метода Локвуда дополнительным наложением второго ряда швов – между полулунным краем овальной ямки и гребешковой фасцией.
При использовании способа А. А. Абражанова для профилактики рецидива грыжи шейка грыжевого мешка прошивается и перевязывается длинной нитью, концы которой при помощи иглы выводятся через внутреннее отверстие бедренного канала и мышечно-апоневротический слой передней брюшой стенки изнутри кнаружи на 1,5-2 см выше пупартовой связки. Затем этими же нитями паховая связка подшивается к связке Купера. Нити завязываются.
Из хирургических вмешательств при бедренных грыжах, выполняемых со стороны пахового канала, чаще применяются следующие.
При выполнении операции по способу Руджи разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции производится так же, как и при паховой грыже. Вскрывают переднюю стенку пахового канала (апоневроз наружной косой мышцы живота). Рассекают заднюю стенку пахового канала – поперечную фасцию. Семенной канатик отводят кверху. Выделяют и вывихивают в рану шейку грыжевого мешка. Он вправляется и обрабатывается по обычной методике. Грыжевые ворота закрываются подшиванием 3-4 швами паховой связки к подвздошно-лонной. Паховый канал восстанавливается сшиванием рассеченной поперечной фасции, а также в виде дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.
При способе Парлавеччио закрытие внутреннего отверстия бедренного канала производится двумя рядами швов: первым – подшиванием краев внутренней косой и поперечной мышц живота к надкостнице лонной кости и подвздошно-лонной связке; вторым – те же мышцы фиксируются к краю паховой связки.
Для закрытия грыжевых ворот с помощью аутопластики применяется способ Караванова. Его суть состоит: 1) в обработке грыжевого мешка из разреза кожи выше и параллельно паховой связке; 2) в выкраивании лоскута из апоневроза наружной косой мышцы живота длиной 2-4 см, шириной, соответствующей диаметру грыжевых ворот, и основанием, расположенным выше паховой связки на 1,5 см; 3) в проведении сформированного лоскута через бедренный канал и поперечную фасцию на бедро; 4) в фиксации лоскута внизу к лонной связке и надкостнице лонной кости, с медиального края – к лакунарной связке, с латеральной – к сосудистому влагалищу. Свободный конец лоскута заворачивается кверху и подшивается к паховой связке. Дефект в апоневрозе наружной косой мышцы живота ушивается узловыми швами.
ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ
Пупочными называются грыжи, вышедшие через дефекты брюшной стенки в области пупка.
Основные анатомо-топографические сведения. Пупочное кольцо формируется на 6-м месяце внутриутробного развития. После рождения ребенка и отпадения пупочного канатика пупочное кольцо зарастает, на его месте образуется рубец втянутой, плоской или выпяченной формы. Слой брюшной стенки в области пупка представлен кожей, прочно спаянной с пупочной фасцией и брюшиной. Пупочная фасция является частью fascia endoabdominalis. У здоровых она плотная, волокна, образующие ее, идут поперечно и продолжаются на заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота.
При осмотре области пупка со стороны брюшной полости видны подходящие к ней четыре соединительнотканных тяжа: образованные облитерированной пупочной веной (подходит сверху), двумя пупочнами артериями и заросшим мочевым протоком (подходит снизу). Между пупочной фасцией и белой линии живота располагается пупочный канал. Спереди он ограничен задней поверхностью белой линии живота, сзади пупочной фасцией. Пупочные грыжи могут выходить через пупочное кольцо или пупочный канал. Так как пупочный канал имеет косое направление, то грыжи, выходящие через него, называются косыми. Однако в дальнейшем пупочная грыжа выпрямляется, в результате чего формируется прямая пупочная грыжа.
Особенностью пупочных грыж является частое несоответствие размеров грыжевого мешка диаметру грыжевых ворот. Последние всегда оказываются значительно меньше самого выпячивания. Это создает предпосылки к развитию ущемления, копростаза, хронической кишечной непроходимости. Содержимым пупочных грыж обычно являются тонкая и толстая кишки, большой сальник, но могут быть и печень, желудок.
Распространенность. У взрослых пупочные грыжи наблюдаются в 3-12 % всех случаев наружных грыж живота, занимая 3-е место после паховых и послеоперационных. Они возникают преимущественно у женщин в возрасте старше 30 лет.
Классификация. Пупочные грыжи подразделяются на грыжи пуповины (эмбриональные грыжи), грыжи у детей и грыжи у взрослых. В данном пособие рассматриваются вопросы хирургии пупочных грыж у взрослых.
Клиническая картина. Небольшие вправимые пупочные грыжи особых беспокойств не вызывают. В случае увеличения грыжевого выпячивания и особенно невправимых грыж возникает боль. Перемещение в грыжевой мешок через узкие грыжевые ворота кишечника сопровождается замедлением пассажа пищи с появлением метеоризма, запоров, а желудка – чувства тяжести после еды, тошноты, нередко и рвоты.
Диагностика. Пупочные грыжи трудностей в диагностике не представляют. В вертикальном положении больного, а также при натуживании в пупочной области появляется опухолевидное образование. Кожные покровы над ним истончены. Через них видна перистальтика кишечника. Четко определяется симптом кашлевого толчка. В большинстве случаев грыжа оказывается невправимой, многокамерной. Характер содержимого грыжевого мешка, степень его вправимости уточняются с помощью рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта, фиброгастроскопии.
Во всех случаях пупочных грыж необходимо обследовать органы желудочно-кишечного тракта, так как у отдельных больных пупочная грыжа сочетается с опухолями желудка или кишечника.
Лечение. В хирургии пупочных грыж в настоящее время наиболее часто используются аутопластические методы, Мейо, К. М. Сапежко, реже - метод Лексера.
При использовании способа Мейо (рис. 15) грыжевое выпячивание окаймляется двумя дугообразными разрезами, проходящими в горизонтальной плоскости. У основания грыжи апоневроз отпрепаровывается от подкожной клетчатки в стороны на расстояние 5-6 см. Грыжевой мешок выделяется и иссекается. Париетальная брюшина ушивается в поперечном направлении. Выполняется пластика брюшной стенки в виде дубликатуры апоневроза. Вначале нижний лоскут подшивается под верхний П-образными швами. Затем верхний лоскут укладывается на нижний и пришивается к нему узловыми швами.
Рис. 15. Способ Мейо: создание дубликатуры апоневроза.
При способе К. М. Сапежко разрез кожи производят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении. Нередко используют два дугообразных окаймляющих грыжу разреза, что позволяет иссечь истонченную кожу вместе с пупком. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до места, где белая линия выглядит неизмененной. Удаляют рубцово-измененные края грыжевых ворот. После обработки грыжевого мешка формируют дубликатуру апоневроза: рядом узловых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота другой. Свободный лоскут апоневроза укладывают над линией швов и фиксируют к передней поверхности влагалища прямой мышцы живота с противоположной стороны.
При способе Лексера полулунным разрезом (реже циркулярным) окаймляют грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкожную клетчатку отслаивают кверху. Обрабатывают грыжевой мешок. Грыжевые ворота закрывают с помощью кисетного шва, наложенного на апоневроз вокруг кольца. Поверх кисетного шва накладывают дополнительно 3-4 узловых шва на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота.
Операция Грекова (рис. 16) выполняется по поводу ущемленной пупочной грыжи с признаками её флегмонозно-гангренозных изменений. У основания грыжевого выпячивания проводят круговой разрез, проникающий в брюшную полость вне ущемленного кольца. Ущемленную грыжу иссекают в пределах здоровых тканей, не вскрывая грыжи. Производят пластику грыжевых ворот.
Рис. 16. Операция Грекова
ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА
Основные анатомо-топографические сведения Белая линия живота находится между мечевидным отростком и лонным сращением. Она образована плотно прилегающими друг к другу перекрещивающимися пучками фиброзных волокон апоневроза широких брюшных мышц и характеризуется неодинаковой шириной. Начало и конец ее имеют вид тонкого тяжа. На уровне пупка ширина белой линии колеблется от 2 до 3 см. В надлобковой области белая линия несколько расширяется, образуя связку треугольной формы (admini culum linea albae).
В зависимости от строения белая линия подразделяется на два типа: 1) пучки волокон, формирующих белую линию, плотно прилегают друг к другу, в результате чего задняя поверхность линии выглядит ровной и гладкой; 2) пучки волокон белой линии толще, чем предыдущие, не прилегают плотно друг к другу, образуя в ряде мест различной величины промежутки, углубления, что придает задней поверхности белой линии неровный вид. Постепенно увеличиваясь, углубления превращаются в карманы, проникающие в толщу белой линии, или становятся сквозными каналами. В последующем через них выходят предбрюшинные липомы, дивертикулы брюшины и грыжи. Содержимым грыж белой линии чаще всего являются сальник, реже кишечник, крайне редко желудок, желчный пузырь, пупочная вена.
Распространенность. Грыжи белой линии живота составляют 3-5 % всех грыж наружной локализации. В 60 % случаев они диагностируются у мужчин в возрасте 20-40 лет.
Классификация. По локализации грыжи белой линии живота разделяются на надчревные - hernia epigastrica (встречаются в 70-85 % случаев), околопупочные – hernia paraumbilical (0,3-1 %) и подчревные – hernia hypogastrica (2-4 %).
Клиническая картина и диагностика. Нередко грыжи белой линии живота протекают бессимптомно, обнаруживаясь случайно. Чаще они сопровождаются болевым симптомом и диспептическими расстройствами. Боль имеет четкую локализацию в области выпячивания, усиливается при пальпации, повышении внутрибрюшного давления (тяжелая работа, обильная еда, запоры и т. д.). Боль может быть от ноющей, давящей до колющей. Одновременно с болевым симптомом появляются тошнота, отрыжка, изжога, иногда рефлекторная рвота. При физикальном обследовании пальпаторно в области выпячивания определяют плотное, болезненное образование, вправляющееся в брюшную полость. Во время натуживания оно вновь появляется. На его месте находят грыжевые ворота разных размеров овальной формы.
Дифференциальная диагностика. Грыжи белой линии живота необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим гастритом, хроническим холециститом. Сходная симптоматика наблюдается при локализации по белой линии живота липом, фибром, нейрофибром, предбрюшинных липом, метастатических опухолей сальника.
Липомы, фибромы, нейрофибромы безболезненны, легко смещаются. Нейрофибромы множественные.
Предбрюшинные липомы имеют мягкоэластическую консистенцию, дольчатое строение. При надавливании они исчезают. На их месте пальпируется углубление в белой линии живота.
Метастатические опухоли сальника бугристые, твердые, плохо смещаются. При комплексном обследовании находят первичную опухоль.
Лечение. Больные с грыжами белой линии живота подлежат хирургическому лечению, в ходе которого производится выделение грыжевого мешка, его вскрытие и обработка. Для пластики грыжевых ворот более целесообразно использование метода Сапежко. При небольших грыжах отверстие в апоневрозе закрывается с помощью отдельных узловых или кисетного швов.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ
Послеоперационные грыжи выходят из брюшной полости в области послеоперационного рубца. Они диагностируются в 6-10 % случаев. Развитие послеоперационных грыж связывается с дефектами ушивания брюшной стенки во время операции; тампонадой и дренированием брюшной полости; нагноением послеоперационной раны; дряблостью и атрофией ушитых мышц; дегенеративными изменениями мышечно-апоневротически-фасциальных образований вследствие интраоперационной травмы иннервирующих нервов; снижением интенсивности регенераторных процессов в ране; нарушением нормального взаимоотношения между анатомическим положением органов брюшной полости и строением передней брюшной стенки (повышенная подвижность органов при долиховисцерозе и висцероптозе позволяет им перемещаться в любые внутренние отверстия слабых мест передней брюшной стенки, что сочетается с увеличением ширины белой линии живота, апоневроза наружной косой мышцы живота, размеров пахового, пупочного, бедренного колец).
Классификация. В настоящее время существует множество классификаций послеоперационных грыж, хотя ни одна из них не получила широкого использования на практике.
Послеоперационные грыжи классифицируют:
1. По величине: малые, средние, обширные и гигантские. Малые послеоперационные грыжи локализуются в какой-либо области передней брюшной стенки, не изменяя конфигурацию живота, и определяются только пальпаторно. Средние грыжи располагаются в части какой-либо области передней брюшной стенки, выпячивая ее. Обширные грыжи полностью занимают какую-либо область передней брюшной стенки, деформируя живот. Гигантские грыжи захватывают 2/3 и более области передней брюшной стенки, резко деформируя живот и создавая неудобства при ходьбе.
2. По локализации: эпигастрия, мезогастрия, гипогастрия.
3. По количеству: одиночные, множественные.
4. По строению грыжевого мешка: одно- и многокамерные.
5. По клиническому признаку: а) рецидивные, многократно рецидивирующие; б) вправимые, невправимые, частично вправимые; в) с частичной или полной спаечной кишечной непроходимостью; г) ущемленные.
Классификация, предложенная Европейским Обществом Герниологии (EHS), является результатом точного определения критериев и их всестороннего обсуждения. Классификация EHS обычно считается улучшенной версией предшествующих классификаций (таблица 1).
Послеоперационные грыжи классифицируются по трем параметрам – локализации, ширине грыжевых ворот и наличию рецидива (рис. 17). По локализации на брюшной стенке: срединная (М); латеральная (L). По ширине грыжевых ворот: W1 (малая) – < 4 см; W2 (средняя) – ≥4-10 см; W3 (большая) – ≥10 см. По частоте рецидивов: R0; R1; R2; R3 и т.д.
Таблица 1.
Дата: 2019-03-05, просмотров: 477.
