РЕДКИЕ ВИДЫ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Грыжи мечевидного отростка

Грыжей мечевидного отростка (hernia processus xyphoidei) называется грыжа, выходящая из брюшной полости через дефекты в мечевидном отростке, врожденные или приобретенные. Помимо париетальной брюшины, через них могут выпячиваться и предбрюшинные липомы.

Клиническая картина и диагностика. Грыжи мечевидного отростка характеризуются болью, имеющей четкую локализацию. Пальпаторно в области мечевидного отростка определяют небольшое выпячивание. После его вправления в брюшную полость в мечевидном отростке выявляют отверстие с плотными краями. Размеры и локализация дефекта уточняются во время рентгенологического исследования мечевидного отростка.

Лечение. Больным с грыжами мечевидного отростка производится хирургическое вмешательство: обработка грыжевого мешка по классической методике, ушивание дефекта узловыми швами и резекция отростка.

Грыжи полулунной линии

Полулунная линия представляет собой изогнутую линию перехода мышечных волокон косой и поперечной мышц живота в сухожильное растяжение. К грыжам полулунной (спигелиевой) линии (hernia linea semilunaris) относятся грыжевые выпячивания, локализующиеся по линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости в непосредственной близости от наружного края влагалища прямой мышцы живота. Реже грыжевое выпячивание располагается выше или ниже нее. Они могут быть подкожными (простые грыжи), находиться между внутренней косой мышцей и апоневрозом наружной косой мышцы живота (интерстициальные грыжи) и предбрюшинными (проперито-неальные грыжи). Размеры грыжи колеблются от 2-3 до 10-15 см. Грыжевые ворота интерстициальных грыж образованы сухожильным растяжением поперечной и внутренней косой мышц, подкожные - поперечной, внутренней косой мышц и апоневрозом наружной косой мышцы живота.

Клиническая картина и диагностика. Больные с грыжами спигелиевой линии предъявляют жалобы на чувство тяжести, ноющую боль в проекции полулунной линии.

Грыжи спигелиевой линии часто осложняются ущемлением.

При физикальном обследовании в проекции спигелиевой линии нередко находят опухолевидное образование мягкоэластической консистенции, вправимое или невправимое в брюшную полость.

Дифференциальная диагностика. Своевременная постановка диагноза грыжи полулунной линии затруднена, так как часто ее местные симптомы выражены недостаточно или интерпретируются как признаки заболеваний внутренних органов или наличия опухолей передней брюшной стенки.

Лечение. Хирургическое вмешательство при грыжах спигелиевой линии предполагает удаление грыжевого мешка с погружением его культи под поперечную фасцию; послойное ушивание брюшной стенки с созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Поясничные грыжи

Поясничная грыжа (hernia lumbalis) формируется в слабых местах поясничной области в зоне промежутка Лесгафта-Гринфельта и петитова треугольника. Промежуток Лесгафта-Гринфельта имеет вид четырехугольника. Сверху он ограничен XII ребром и нижней зубчатой мышцей, латерально и снизу -внутренней косой мышцей живота, медиально – продольными мьшцами позвоночника и квадратной мышцей спины. Дно четырехугольника образовано апоневрозом поперечной мышцы живота. Нижней границей петитова треугольника является гребень подвздошной кости, медиальной – латеральный край широкой мышцы спины, наружной – задний край наружной косой мышцы. Дно треугольника представлено внутренней косой мышцей живота. По происхождению поясничные грыжи подразделятся на врожденные и приобретенные. Нередко они могут быть скользящими.

Клиническая картина и диагностика. Основной клинический признак поясничных грыж – опухолевидное выпячивание в поясничной области.

Дифференциальная диагностика. Поясничные грыжи дифференцируют с абсцессами и опухолями поясничной области.

Лечение. Больным с поясничными грыжами выполняется пластика грыжевого отверстия местными тканями: грыжевые ворота закрываются поясничной фасцией сверху или ягодичной фасцией снизу. Нередко для пластики используются аллопластические методы.



Запирательные грыжи

Запирательной грыжей (hernia obturatoria) называется грыжевое выпячивание, выходящее из таза через запирательный канал. Он располагается в верхней трети костного запирательного отверстия таза, имеет внутреннее и наружное кольца. Ширина канала 1 см, длина 2-3 см. Через канал проходит сосудисто-нервный пучок (vasa obturatoria et n. obturatorius). В зависимости от стадии развития запирательные грыжи подразделяются на интерстициальные (грыжевое выпячивание проникает в запирательный канал, но дальше его наружного кольца не проходит), позадигребешковые (грыжевое выпячивание проходит запирательный канал и располагается под гребешковой мышцей), пред-гребешковые (грыжевое выпячивание выходит из-под гребешковой мышцы).

Клиническая картина и диагностика. Обычно отмечается боль по переднемедиальной поверхности верхней трети бедра, связанная со сдавленней грыжевым мешком запирательного нерва. Часто она иррадиирует вверх, в область брюшной стенки, или вниз, достигая пальцев стопы. Боль усиливается при натяжении наружной запирательной мышцы (отведении и ротации конечности).

Диагностика запирательных грыж затруднена, так как грыжевое выпячивание редко достигает больших размеров. В верхней трети бедра определяется незначительная припухлость, увеличивающаяся при сгибании конечности и исчезающая в положении стоя, а также при ротации ноги в стороны. Постановка диагноза облегчается в случае появления тимпанита при перкуссии определяемого опухолевидного образования, а также при оценке состояния заднего кольца запирательного канала во время влагалищного или ректального исследования.

Дифференциальная диагностика. Запирательные грыжи необходимо дифференцировать с предбрюшинной липомой, расположенной в зоне канала. Последняя более плотная, имеет ячеистое строение. Одновременно у больных предбрю­шинной липомой состояние заднего кольца canalis obturatoria не изменено.

Лечение. Известны три способа пластики при грыжах запирательного канала: бедренный, лапаротомный и комбинированный. Сущность бедренного метода состоит в рассечении кожи, подкожной клетчатки и фасции из вертикального разреза, который начинается от пупартовой связки между лонным бугорком и бедренной веной и продолжается книзу на 6-12 см; отведении гребешковой мышцы вверх и латерально (в случае необходимости ее рассекают по линии прикрепления к лобковой кости); расслаивании запирательной мышцы; вскрытии, иссечении и ушивании грыжевого мешка (запирательная артерия находится на латеральной стороне, но может окружать шейку грыжевого мешка в виде кольца); пластике грыжевого отверстия лоскутом из гребешковой мышцы.

При использовании лапаротомического способа органы, содержащиеся в грыже, извлекаются в брюшную полость. Грыжевой мешок выворачивается и подшивается узловыми швами к брюшной стенке.

Комбинированный способ предполагает одновременное ис­пользование чрезбрюшинного способа и доступа со стороны бедра.

Седалищные грыжи

Седалищная грыжа (hernia ischiadica) выходит через большое (h. ischiadica majoris) или малое (h. ischiadica minoris) седалищное отверстие таза. Через большое седалищное отверстие грыжа может проходить выше или ниже гребешковой мышцы. При первой разновидности грыжи грыжевые ворота ограничены сверху костью седалищной вырезки, снизу и с боков – верхним краем t. pyriformis, а с середины – ягодичной артерией; при второй разновидности сверху – нижним краем гребешковой мышцы, снизу – верхним краем lig. spinosacri, с середины – lig. tuberosacri, с боков - сосудисто-нервным пучком; при третьей - сверху – нижним краем lig. spinosacri, снизу – изнутри краем lig. tuberosacri, с боку – сосудисто-нервным пучком. Увеличиваясь в размерах, грыжевое выпячивание может спускаться по ходу седалищного нерва, направляться к заднему проходу или выходить в подкожную клетчатку через мышечные волокна.

Клиническая картина. Седалищная грыжа сопровождается болью, локализующейся в седалищной области и усиливающейся при ходьбе.

Диагностика. Трудности в диагностике возникают у больных с небольшими седалищными грыжами, расположенными под большой ягодичной мышцей. Во всех случаях показано проведение ректального исследования.

Лечение. В хирургии седалищных грыж используются доступы к шейке грыжевого мешка со стороны грыжевого выпячивания и лапаротомия. В первом случае производится разрез от spina iliaca posterior superior по направлению к верхнему большому вертелу бедра. Ягодичная мышца раздвигается тупо по ходу его волокон. Средняя ягодичная мышца отводится вверх и латерально. Грыжевой мешок удаляется. Производится пластика дефекта местными тканями. Во время лапаротомии после перемещения содержимого грыжевого мешка в брюшную полость грыжевой карман закрывается сшиванием брюшины.

Промежностные грыжи

Промежностной грыжей называются грыжевые выпячивания, возникшие в результате выпадения органов брюшной полости на промежность через дефекты тазового дна.

По происхождению промежностные грыжи подразделяются на врожденные и приобретенные. Приобретенные промежностные грыжи чаще встречаются у женщин и обусловлены беременностью и родами.

По локализации различают передние и задние промежностные грыжи.

Передняя промежностная грыжа находится спереди от линии, проведенной от одного седалищного бугра к другому (linbiischiadica). Она в основном наблюдается у женщин, так как у мужчин образованию таких грыж препятствует наличие в переднем отделе промежности плотной мочеполовой перегородки.

У женщин передняя промежностная грыжа начинается из пузырно-маточного углубления брюшины, проходит через щели между мышцами и выходит в большую губу в центральной ее части.

Задняя промежностная грыжа у мужчин начинается из пузырно-прямокишечного углубления брюшины, у женщин – из маточно-прямокишечного. Грыжа распространяется кзади от межседалищной линии через щели в мышце, поднимающей задний проход, и проникает в клетчаточное пространство седалищно-прямокишечной впадины. Места прободения грыжевым мешком мышц чаще всего находятся между подвздошно-копчиковой мышцей и мышцей, поднимающей задний проход; между щелями в мышце, поднимающей задний проход. В подкожной клетчатке грыжевое выпячивание располагается или впереди, или позади заднепроходного отверстия на одной из сторон от средней линии. У женщин задняя промежностная грыжа нередко опускается в большую губу около задней спайки.

По форме выделяют полные и неполные промежностные грыжи. К неполным относятся грыжи, не выходящие в подкожную клетчатку промежности.

Клиническая картина и диагностика. Типичные признаки промежностной грыжи – наличие опухолевидного образования на промежности и боль в данной области, запоры. Если в промежностной грыже находится мочевой пузырь, отмечаются дизурические расстройства.

Лечение. Для устранения промежностной грыжи используют чрезбрюшинные и промежностные способы. После удаления грыжевого мешка дефект тазового дна ушивается за счет местных тканей или лоскутом из большой ягодичной мышцы на ножке, с помощью аллопластики.

Внутренние грыжи живота

Внутренними грыжами живота называют грыжи, образующиеся в результате попадания органов брюшной полости в брюшные карманы и складки, отверстия в брыжейках и связках, а также при проникновении внутренностей в соседние полости через дефекты в перегородках, разделяющих их. Внутренние грыжи локализуются в местах перехода одного отдела желудочно-кишечного тракта в другой: двенадцатиперстной кишки в тощую (двенадцатиперстно-тощекишечная ямка); подвздошной кишки в слепую (верхний и нижний подвздошно-кишечные карманы); в кармане позади слепой и сигмовидной кишок; между пластинками брыжейки тонкой и толстой кишок; в отверстиях брыжейки червеобразного отростка, желудочно-ободочной связки, серповидной связки печени; в карманах и отверстиях широкой маточной связки; сальниковом отверстии и прямокишечно-маточном углублении; в дефектах диафрагмы. Среди всех форм внутренних грыж живота чаще всего встречаются грыжа Трейтца, срединная грыжа и межсигмовидная.

Грыжи Трейтца (околодвенадцатиперстнокишечные грыжи) локализуются в области recessus duodenojejunalis. Они наблюдаются в 29-40 % всех случаев внутренних грыж и подразделяются на право- и левосторонние. Правосторонние грыжи Трейтца характеризуются расположением грыжевого мешка в правой половине брюшной полости, ниже поперечной ободочной кишки, левосторонние – слева от связки Трейтца позади желудка. Грыжевой мешок грыжи Трейтца может вмещать большую часть тонкого кишечника.

Срединная грыжа образуется при наличии щелей в брыжейке поперечной ободочной кишки или в желудочно-ободочной связке. При этом петли кишечника могут проникать в полость малого сальника.

Межсигмовидная грыжа локализуется в области recessus intersygmoideus или в дефектах брыжейки сигмовидной кишки. Грыжевой мешок располагается кнутри или кнаружи от брыжейки сигмовидной кишки.

Клиническая картина и диагностика. Неосложненные внутренние грыжи протекают бессимптомно и являются случайной находкой во время выполнения лапаротомии в связи с другой патологией. Течение заболевания осложняется ущемлением органов брюшной полости. При ущемлении кишечных петель в клинической картине преобладают симптомы острой кишечной непроходимости, а при развитии некроза кишечной стенки – перитонита. Ущемление сальника характеризуется появлением в брюшной полости боли различной интенсивности, но постоянной локализации. Периодически возникающее ущемление кишечника в срединной грыже, грыже Трейтца симулирует картину обострения язвенной болезни, панкреатита, стеноза выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки. Ущемление внутренней грыжи может быть заподозрено при неоднократном возникновении приступов самостоятельно разрешающейся острой боли в брюшной полости, кишечной непроходимости в случае отсутствия патологии со стороны органов живота, доказанной результатами комплексного обследования. Пальпаторно в момент ущемления в брюшной полости нередко определяют округлое тестоватое образование в зоне, соответст­вующей ущемлению внутреннего органа.

Рентгенологически выявляются признаки кишечной непроходимости, а при ущемлении диафрагмальных грыж – смещение желудка или кишечника за пределы грудной полости. Окончательный диагноз ущемления внутренней грыжи устанавливается только на операции.

Лечение. Показано оперативное вмешательство. После извлечения органов из карманов и щелей дефекты в брыжейках, связках, карманы брюшной полости ушиваются. У больных с грыжей Трейтца, сальникового отверстия осторожно накладываются швы на складки брюшины в области ущемляющего отверстия. При наличии дефекта в большом сальнике он удаляется. Нежизнеспособные ущемленные органы резецируются в пределах здоровых тканей.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ

К осложнениям наружных грыж относятся ущемление, копростаз, невправимость, воспаление.

Ущемление грыж

Ущемлением грыжи (incarceratio hernia) называется такое ее состояние, когда наступает внезапное сдавление в грыжевых воротах грыжевого содержимого, которое невозможно вправить в брюшную полость.

Распространенность. Ущемление наружных грыж встречается у 5-30 % больных грыжами. В большинстве наблюдений ущемляются паховые, бедренные и пупочные грыжи, что связано с большей их распространенностью. У мужчин преобладает ущемление паховых грыж, а у женщин – бедренных и пупочных. Наиболее часто ущемляются тонкая кишка, реже толстая кишка и большой сальник, органы, имеющие мезоперитонеальное положение: мочевой пузырь, слепая кишка и т. д

Этиология и патогенез. По механизму возникновения различают три вида ущемления: эластическое, каловое и смешанное (сочетанное, комбинированное). Чаще встречается эластическое ущемление, являющееся одной из форм странгуляции кишечника. Оно развивается в связи с внезапным повыше­нием внутрибрюшного давления. Это сопровождается перерастяжением грыжевых ворот и проникновением в грыжевой мешок большего, чем в норме, количества внутренних органов. После исчезновения напряжения мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки размеры грыжевых ворот уменьшаются, и оказавшиеся в грыжевом мешке органы самостоятельно вправиться в брюшную полость не могут. Происходит их сдавление снаружи в грыжевых воротах. Возникающая при компрессии сосудов и нервов брыжейки или стенки кишки вследствие ишемии боль приводит к развитию стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще больше нарушает крово- и лимфообращение.

Каловое ущемление возникает в результате сдавления в грыжевых воротах переполненной приводящей части кишечной петли ее отводящего сегмента вместе с брыжейкой. Развитию калового ущемления способствуют факторы, замедляющие моторику кишечника, – преклонный возраст больных, сращение кишечника со стенкой грыжевого мешка и т. д.

При усилении давления грыжевых ворот на содержимое грыжи к каловому ущемлению присоединяется эластическое и развивается комбинированное ущемление.

Патологическая анатомия. Происходящие в организме больных изменения зависят от вида ущемленного органа и сроков ущемления. При сдавлении в грыжевых воротах кишечной петли в области ущемления формируется странгуляционная борозда. Из-за возникающего венозного стаза форменные элементы крови и плазма пропотевают в ее стенку, полость грыжевого мешка и просвет кишки. Жидкость, скапливающаяся в грыжевом мешке (грыжевая вода), вначале бесцветная, а затем при пропотевании эритроцитов становится красно-бурой (геморрагической).

В случае внезапного, одновременного сдавления в грыжевых воротах вен и артерий жидкость в грыжевом мешке не накапливается, формируется "сухая гангрена" ущемленной кишки. В просвете ущемленной кишки происходит интенсивное размножение кишечной микрофлоры с образованием большого количества токсинов. В то же время прогрессируют некротические изменения в стенке кишечника, вначале захватывающие слизистую оболочку, а затем мышечный слой и серозу. При некрозе кишечной стенки микрофлора проникает в полость грыжевого мешка, вызывая нагноение экссудата и воспаление окружающей грыжевой мешок клетчатки, что сопровождается развитием флегмоны грыжевого мешка.

Ущемление кишечника сопровождается существенными изменениями в его приводящей петле, в которой накапливается большое количество кишечного содержимого. Оно растягивает кишку, сдавливает внутристеночные сосуды, нарушая крово- и лимфообращение, что вызывает повреждение слизистой оболочки. Одновременно с этим нарушение крово- и лимфообращения происходит и в отводящей части ущемленной кишки. Накопившиеся в результате разложения токсины всасываются в кровь, вызывая интоксикацию организма. Возникающая при ущемлении рефлекторная рвота способствует быстрому развитию дефицита воды и микроэлементов. Прогрессирование некроза кишки, флегмоны и грыжевого мешка приводит к гнойному перитониту.

В случае изолированного ущемления неполых органов (сальник и т. д.) в ущемленных сегментах постепенно развиваются некротические изменения с образованием в более поздние сроки воспалительных инфильтратов.

В зависимости от вида ущемления, помимо антеградного, выделяют ретро­градное ущемление и пристеночное (грыжа Рихтера). При ретроградном ущемлении две кишечные петли находятся в грыжевом мешке, а промежуточная, претерпевающая наибольшие изменения, – в брюшной полости, т. е. кишечные петли располагаются в виде латинской буквы W (рис. 21). Данный вид ущемления сопровождается быстрым развитием перитонита.

 

Рис. 21. Ретроградное ущемление кишечных петель.

 

Пристеночное ущемление характеризуется сдавленней в узком грыжевом кольце только части стенки кишки по свободному (противобрыжеечному) и реже боковому краю (рис. 22). Грыжа Рихтера не сопровождается клинической картиной острой кишечной непроходимости, но приводит к быстрому некрозу и перфорации ущемленного участка стенки.

Рис. 22. Пристеночное (рихтеровское) ущемление

При ущемлении в грыже меккелева дивертикула (грыжа Литтре) или червеобразного отростка может наблюдаться несколько вариантов:

1. Изолированное ущемление указанных органов, что сопровождается их некрозом.

2. Ущемление меккелева дивертикула и червеобразного отростка вместе с несущим участком стенки кишки (по типу грыжи Рихтера).

3. Ущемление, при котором слепой конец меккелева дивертикула и червеобразный отросток лежат в брюшной полости.

4. Ущемление меккелева дивертикула или червеобразного отростка вместе с кишечной петлей.

Клиническая картина и диагностика. Выраженность клинической картины при ущемлении грыж зависит от механизма ущемления и вида ущемленного органа.

Типичными признаками ущемления являются:

1. Появление боли в области ранее существовавшей или остро возникшей грыжи.

2. Напряжение и резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания.

3. Невозможность вправления ранее вправимой грыжи.

4. Отсутствие передачи кашлевого толчка (отрицательный симптом кашлевого толчка).

Наиболее характерная клиническая картина отмечается при эластическом ущемлении кишечника. В ее течении выделяют три периода: первый – болевой (шоковый); второй – мнимого благополучия; третий – разлитого перитонита.

Первый период сопровождается появлением сильной, постоянной боли в области грыжи. Наблюдаются бледность кожных покровов, тахикардия, падение АД. В ряде случаев развивается болевой шок. Поскольку ущемление кишки является одним из вариантов странгуляции, то вскоре возникают симптомы острой кишечной непроходимости. Так, при ущемлении тонкой кишки больных беспокоят сильная схваткообразная боль, связанная с усилением перистальтики, многократная не приносящая облегчение рвота, вздутие живота. Не отходят газы, нет стула.

Для толстокишечной непроходимости характерны менее выраженный болевой синдром, нечастая рвота, тенезмы, асимметрия живота. Отмечаются положительные симптомы Цеге-Мантейфеля (малая вместимость ампулы прямой кишки), Обуховской больницы (расширение ампулы прямой кишки и зияние заднепроходного отверстия вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки).

Перкуторно у больных с ущемлением кишечной петли выявляют тимпанит, а при скоплении в полости грыжевого мешка жидкости – тупой звук. При аускультации в брюшной полости определяют непрерывные кишечные шумы, а на обзорной рентгенограмме живота – переполненные газом, перерастянутые кишечные петли с горизонтальными уровнями жидкости (чаши Клойбера). С наступлением некроза кишечной стенки и гибели ее интрамурального нервного аппарата интенсивность боли в области грыжевого выпячивания уменьшается (период мнимого благополучия). Вместе с тем другие местные симптомы ущемления остаются. Прогрессирование некроза кишечной стенки, флегмоны грыжевого мешка и острой кишечной непроходимости приводит к появлению перитонита. Общее состояние больных значительно ухудшается. Живот увеличивается в объеме, появляется каловая рвота, снижаются показатели гемодинамики.

У большинства больных с грыжей Рихтера симптомы ущемления выражены незначительно: отсутствует сильная боль, не определяются выпячивание и резистентность над ним, нет признаков кишечной непроходимости. Однако наблюдается постоянная ноющая боль в области ущемления. В ряде случаев возникает понос. При невыраженном подкожно-жировом слое в месте ущемления пальпируется небольшое болезненное плотное образование.

В случае ущемления мочевого пузыря, что чаще отмечается при скользящих грыжах, появляются боль над лобком, дизурические расстройства (частое и болезненное мочеиспускание).

Для ущемления придатков матки характерна сильная боль, иррадиирующая в малый таз и промежность.

Ущемление большого сальника сопровождается появлением постоянной боли в области грыж. Признаки острой кишечной непроходимости отсутствуют. Такая же скудная клиническая симптоматика наблюдается и при изолированном ущемлении червеобразного отростка, меккелева дивертикула, жировых подвесков толстого кишечника. Часто указанные формы ущемления диагностируются только на операции.

Иногда течение ущемленной грыжи осложняется самопроизвольным вправлением. Опасность самопроизвольного вправления состоит в том, что возникшие в результате сдавления морфологические изменения стенки кишки могут подвергаться дальнейшему прогрессированию вплоть до некроза с развитием перитонита и кровотечения. При их наличии больные подлежат экстренной операции, а при отсутствии - динамическому наблюдению в условиях хирургического стационара. Длительность наблюдения составляет обычно 1-2 дня. В случае появления симптомов воспаления брюшины, внутреннего кровотечения выполняют экстренную операцию, а при отсутствии осложнений – плановое грыжесечение. Если больные с самопроизвольно вправившимися грыжами, протекавшими в раннем периоде заболевания без осложнений, не оперируются, то в дальнейшем у них может развиться хроническая кишечная непроходимость из-за образования спаек между ущемленными петлями кишечника, кишечником и париетальной брюшиной, смежными органами; рубцевания ущемленного сегмента кишки.

Насильственное вправление грыж часто осложняется разрывом грыжевого мешка с повреждением заключенных в нем органов, развитием перитонита или кровотечения. Нередко происходит отрыв париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка с последующим перемещением ущемленной петли вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость или в предбрюшинное пространство. Возможно перемещение ущемленного органа из одной части мешка в другую. В таких случаях типичное для ущемления грыжевое выпячивание исчезает, но сохраняется резкая боль в области грыжи. Пациенты с насильственно вправленными грыжами подлежат госпитализации в хирургические стационары и комплексному обследованию. По показаниям им выполняется экстренная операция.

Дифференциальная диагностика. Ущемленные грыжи дифференцируют прежде всего с ложным ущемлением, копростазом, невправимостью, натечными абсцессами, тромбозом вен, локализующихся в области грыжевого мешка, метастазами опухолей в лимфоузлы, расположенные в области грыжевых выпячиваний.

Ложное ущемление (грыжа Брока) возникает при воспалении содержимого грыжевого мешка в результате проникновения в него инфекции (экссудата из брюшной полости, с соседних органов, с тканей передней брюшной стенки). Чаще причинами ложного ущемления являются острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободения полых органов. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, становится напряженным, болезненным, вначале с трудом, а затем и полностью не вправляется в брюшную полость. Вместе с тем определяется симптом кашлевого толчка. Отсутствуют признаки острой кишечной непроходимости. На операции у больных с ложным ущемлением обнаруживают гиперемию грыжевого мешка, воспалительные изменения содержащихся в нем органов.

Натечные абсцессы на бедре и в паховой области в подавляющем большинстве случаев спускаются в lacuna musculorum, располагаясь латеральнее. При надавливании и в положении лежа они скрываются под пупартову связку. В типичных случаях натечные абсцессы сопровождаются симптомом флюктуации.

Для тромбоза венозного узла большой подкожной вены у места ее впадения в глубокую вену бедра характерно появление болезненного плотного образования под паховой связкой. У обследуемых отсутствует боль в животе, нет симптомов острой кишечной непроходимости. Подкожные вены на голени и в дистальном сегменте бедра варикозно расширены.

При метастазах опухолей в лимфатические узлы, расположенные в области грыжевого мешка (чаще у больных с пупочными, бедренными грыжами), выявляют безболезненное, плотное, не вправляющееся в брюшную полость образование.

У больных с бедренным и паховым лимфаденитом определяется болезненное выпячивание плотноэластической консистенции, не вправляющееся в брюшную полость. Остается положительным симптом кашлевого толчка. Нет признаков острой кишечной непроходимости. Одновременно отмечаются повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Отличительные признаки копростаза и невправимости грыж изложены ниже.

Лечение. Больные с ущемленными грыжами подлежат экстренной операции. Предварительно проводится предоперационная подготовка, направленная на коррекцию имеющихся нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной систем, водно-электролитных нарушений. Объем хирургического вмешательства зависит от наличия флегмоны грыжевого мешка и перитонита.

При отсутствии флегмоны грыжевого мешка и перитонита операция проводится под местной анестезией для предупреждения самопроизвольного вправления грыжевого содержимого. С этой же целью запрещается введение спазмолитиков, обезболивающих препаратов. Операция выполняется в определенной последовательности:

I этап – послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка.

II этап – осторожное вскрытие грыжевого мешка у дна для профилактики повреждения содержащихся в нем органов. Этот этап является наиболее ответственным у больных со скользящими грыжами. При пальпации стенки грыжевого мешка у этих же больных определяют ее тестоватую консистенцию. После вскрытия мешка ассистент прочно удерживает ущемленный орган. Грыжевая вода удаляется.

III этап – рассечение ущемляющего кольца. Оно выполняется под контролем зрения, так как возможно ранение прилежащих к нему со стороны брюшной полости органов. Разрез грыжевых ворот у больных с бедренными грыжами производится медиально от шейки грыжевого мешка для предупреждения повреждения лежащей латеральнее бедренной вены. При пупочной грыже ущемляющее кольцо рассекается в поперечном направлении в обе стороны, а при паховой – косовертикально по ходу пахового канала кверху.

IV этап – определение жизнеспособности удаленных органов. Признаками жизнеспособности кишки являются быстрое исчезновение багрово-цианотичной окраски стенки с восстановлением ее обычного цвета, активные перистальтические сокращения кишки, хорошая пульсация сосудов брыжейки. При отсутствии уверенности в жизнеспособности кишки в ее брыжейку вводится 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина. Ущемленная кишка орошается теплым изотоническим раствором натрия хлорида (обкладывается салфетками, смоченными в растворе). Вместе с тем в последние годы появилось утверждение о необходимости охлаждения реваскуляризированных кишечных петель, так как при воздействии на них теплого раствора (38-39,5 °С) в кишечной стенке развивается вазоконстрикция.

Если в течение 10-15 мин перечисленные выше признаки жизнеспособности кишки не появляются, ущемленная петля (петли) резецируется. Показаниями к резекции являются также наличие обширных субсерозных гематом, глубокая странгуляционная бороздка. У больных с ущемлением скользящих грыж для оценки жизнеспособности части органа, не покрытого париетальной брюшиной, выполняется срединная лапаротомия.

V этап – резекция нежизнеспособных органов. При нежизнеспособности кишечника удаление производится по сле­дующим правилам. Приводящая петля пересекается от видимой границы некроза со стороны слизистой не менее чем на 30-40 см, а отводящая – на 15-20 см. Целостность желудочно-кишечного тракта восстанавливается формированием энтероэнтероанастомоза по одному из известных способов. В случае некроза слепой кишки выполняется гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. При нежизнеспособности стенки мочевого пузыря производится резекция мочевого пузыря с формированием эпицистостомы, а в запущенных случаях – тампонирование околопузырной клетчатки и высокая эпицистостома. Если в грыжевом мешке находят сальник, жировые привески толстой кишки, их удаляют. Удалению подлежат ущемленный червеобразный отросток и меккелев дивертикул.

VI этап – перевязка шейки грыжевого мешка, иссечение избытка грыжевого мешка, пластика грыжевых ворот (выполняются в зависимости от вида ущемленной грыжи). Преимущество отдают малотравматичным способам пластики.

У больных с флегмоной грыжевого мешка или с перитонитом операция начинается со срединной лапаротомии. Производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. При отсутствии перитонита восстанавливают целостность кишечника наложением одного из вариантов межкишечных анастомозов. В случае перитонита операция завершается илеостомией. Затем осуществляется изоляция брюшной полости от грыжевого мешка, для чего вблизи устья грыжевого мешка рассекается париетальная брюшина и отслаивается в стороны от него на 1,5-2 см. Приводящий и отводящий сегменты резецированной кишки в непосредственной близости от грыжевых ворот прошиваются двумя рядами механических швов (перевязка лигатурой) и пересекаются между ними. Участок кишечной петли удаляется вместе с брыжейкой. Париетальная брюшина над слепыми концами кишки, находящимися в грыжевом мешке, сшивается. Затем ушивается рана передней брюшной стенки. Только после этого вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат, рассекают ущемляющее кольцо, извлекают ущемленную кишку и ее слепые концы, отделяют устье и шейку грыжевого мешка от грыжевых ворот. Затем грыжевой мешок вместе с измененными окружающими тканями удаляют. Пластика грыжевых ворот не производится. Для профилактики послеоперационной эвентрации на края грыжевых ворот накладывается несколько швов. Рана дренируется.

В послеоперационном периоде назначаются препараты, нормализующие функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проводится дезинтоксикационная терапия. При флегмоне грыжевого мешка применяются антибиотики. Особое внимание уделяется состоянию двигательной активности кишечника. При явлениях послеоперационного пареза проводится назогастральная зондовая декомпрессия желудка, внутривенно вводится 50-60 мл 10 % раствора натрия хлорида, внутримышечно – прозерин, выполняется двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому, ставятся клизмы и т. д.

Только у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии вследствие тяжелых сопутствующих заболеваний, при отсутствии перитонита и сроке ущемления не более 2 ч допустима попытка осторожного вправления грыжевого содержимого в брюшную полость. До вправления вводятся спазмолитики и обезболивающие препараты, аспирируется желудочное содержимое, ставится очистительная клизма, опорожняется мочевой пузырь, больной погружается в теплую ванну. При безуспешности выполненной манипуляции больного укладывают на кушетку с опущенным головным концом. Он делает несколько глубоких вдохов. Хирург осуществляет равномерное давление на грыжевое выпячивание, направляя усилие перпендикулярно к грыжевым воротам, стараясь протолкнуть грыжевое содержимое без особых усилий в брюшную полость. Если попытка вправления грыжи неэффективна, это является показанием к экстренному хирургическому вмешательству невзирая на риск операции.

Дата: 2019-03-05, просмотров: 257.