Прямая кишка расположена в полости малого таза, впереди крестца, позади матки у женщин и мочевого пузыря у мужчин. Длина ее 15-16 см.

   Выделяют три отдела прямой кишки: надампулярный (1), ампулярный (2) и промежностный (анальный канал - 3).

   Анальный канал имеет длину 2,5-4 см; 80% заболеваний прямой кишки локализуется в этой области.

   Стенка прямой кишки состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и мышечной оболочки.

   Слизистая оболочка имеет продольные складки, которые в ампулярном отделе подвижны, а в анальном отделе фиксированы.

     Подслизистый слой ампулярного отдела рыхлый, хорошо выражен, что предрасполагает к выпадению слизистой оболочки прямой кишки через задний проход наружу.

   Мышечная оболочка. Круговой мышечный слой хорошо развит и в нижней части кишки формирует внутренний (гладкомышечный) сфинктер, который раскрывается рефлекторно при наполнении ампулы прямой кишки.

   Наружный сфинктер сформирован поперечнополосатыми мышечными волокнами, относится к мышцам промежности и находится под контролем сознания человека.

   Вокруг прямой кишки располагается параректальное клетчаточное пространство, гнойное воспаление которого называется острый парапроктит.

    Задний проход - заключительная часть ЖКТ - расположен в промежности в дне диафрагмы таза между ягодичными мышцами. Верхняя часть заднего прохода покрыта слизистой оболочкой, которая имеет вертикальные складки, углубления между которыми называются криптами. Крипты закрываются полулунными заслонками, образующими зубчатую линию, которая является границей перехода однослойного цилиндрического эпителия слизистой оболочки прямой кишки в многослойный эпителий кожи.

   При задержке кала в криптах и полулунных заслонках, при их повреждении возникает гнойное воспаление - криптит, прогрессирование которого ведет к гнойному воспалению параректальной клетчатки - острому парапроктиту.

 Нормальное заднепроходное отверстие

   Задний проход окружен внутренним и наружным сфинктерами, которые удерживают кал и газы в прямой кишке. Над внутренним сфинктером под слизистой оболочкой располагается внутреннее геморроидальное сплетение (сосудисто-кавернозное образование), которое имеет артериовенозные анастомозы, поэтому при расширении и разрыве геморроидальных узлов изливается алая кровь.

    Для удобства описания патологических процессов области заднего прохода промежность человека, лежащего на гинекологическом кресле, рассматривают как циферблат часов, в центре которого находится задний проход, а мнимая стрелка указывает место анатомического образования или патологического процесса. Так, предстательная железа находится на "12 часах", а копчик - на "6 часах" по циферблату.

     Внутреннее геморроидальное сплетение имеет вид 3 подушечек, которые расположены на 3,7,11 часах по циферблату.

   Наружные геморроидальные узлы - мелкие подкожные вены, располагающиеся вблизи наружного сфинктера в подкожной клетчатке.

   Прямая кишка кровоснабжается пятью артериями, ветвями нижней брыжеечной и подвздошных артерий.

   Кровь от прямой кишки собирается в два коллектора - воротную и нижнюю полую вены, поэтому гематогенные метастазы рака прямой кишки локализуются в печени и легких.

   Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы паховых областей, таза и брюшной полости - пути лимфогенного метастазирования рака прямой кишки.

Основные виды хирургической патологии прямой кишки: повреждения, воспалительные заболевания, геморрой, выпадение прямой кишки, трещины, опухоли. Доврачебная помощь при травмах прямой кишки и промежности, выпадении слизистой прямой кишки, кровотечении, выпадении и ущемлении геморроидальных узлов.

Повреждения прямой кишки бывают при переломах костей таза, медицинских манипуляциях, введении инородного тела. Клинически пациент отмечает боли внизу живота и в заднем проходе, тенезмы (позывы на стул), кровотечения из прямой кишки, усиление болей во время акта дефекации, при наличии раны — выделение из нее газов и кала. При наличии инородного тела в прямой кишке у больного наблюдается задержка газов и стула, тенезмы и выделение во время них грязно-слизистых выделений. Оказание первой медицинской помощи складывается из обезболивания, наложения холода на область промежности и госпитализации в проктологическое отделение. Инородное тело вне стационара удалять нельзя. При незначительных повреждениях проводится консервативное лечение: обезболивание, введение тампонов с мазями в прямую кишку. При больших повреждениях проводится первичная хирургическая обработка раны через прямую кишку с ушиванием и дренированием. Инородное тело удаляется только после анестезии, расширения сфинктера с помощью ректальных зеркал. Применение слабительных средств категорически запрещается.

Острый парапроктит – гнойно-септическое заболевание околопрямокишечной клетчатки. Причина – задержка кала в криптах заднего прохода с развитием криптита. Постепенно гнойное воспаление разрушает слизистую оболочку прямой кишки, переходит в подслизистый слой, а затем в околопрямокишечную клетчатку.

   По локализации гнойника острый парапроктит подразделяют следующим образом:

· подкожный (в подкожной клетчатке вокруг заднего прохода) – а;

· ишио-ректальный (седалищно-прямокишечный) – б;

· пельвио-ректальный (под брюшиной в малом тазу) – в;

· подслизистый (в подслизистом слое прямой кишки) – г.

   Клинические признаки:

заболевание начинается остро;

боль локализуется в области заднего прохода или в глубине таза, усиливается во время дефекации, а при подкожном парапроктите и при ходьбе;

лихорадка - температура тела повышается до 39°С, сопровождается ознобами и другими признаками интоксикации: головная боль, отсутствие аппетита, тошнота;

 у мужчин возникает дизурия при переходе воспаления на клетчатку вокруг уретры;

местные признаки парапроктита появляются при распространении гнойного процесса на подкожную клетчатку: покраснение и припухлость вокруг заднего прохода, там же пальпируется болезненный инфильтрат часто с размягчением;

ректальное исследование болезненно, при его проведении выявляется болезненный инфильтрат;

в клиническом анализе крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

 Покраснение и припухлость вокруг заднего прохода. Выделение гноя из внутреннего свища

   Принцип лечения. Пациенту проводят экстренную операцию - вскрытие гнойника (некроэктомия) с последующим лечением образовавшейся раны в зависимости от фазы раневого процесса.

   Общее лечение соответствует основным принципам терапии гнойно-септических заболеваний.

    После каждого акта дефекации пациенту выполняют перевязку, перед которой он должен подмыться и принять сидячую марганцовую ванну.

 Т-образная повязка

   Исходом острого парапроктита часто бывают свищи прямой кишки и заднего прохода – хронический парапроктит.

    Геморрой - узловое расширение геморроидальных узлов под кожей (наружный геморрой) и под слизистой оболочкой заднего прохода (внутренний геморрой). Геморрой остается одним из самых частых заболеваний человека (120 случаев на 1000 населения). 40% пациентов, обращающихся за помощью к проктологу, страдают геморроем. Одним из самых ранних его признаков является кровотечение во время акта дефекации.

 Наружный геморрой Внутренний геморрой

   Причины:

· повышение внутрибрюшного давления в результате затруднения дефекации, мочеиспускания, подъема тяжестей;

· сдавливание вен таза при беременности, миоме матки, раке прямой кишки;

· стоячая, сидячая работа;

· слабость соединительной ткани.

      Наружный геморрой - расширение подкожных геморроидальных узлов; как правило, оно сопровождает внутренний геморрой, не является самостоятельным заболеванием. Частым осложнением наружного геморроя является тромбоз наружных геморроидальных узлов.

   Клинические признаки тромбоза наружных геморроидальных узлов:

 Наружный геморроидальный тромбоз - увеличенный, очень болезненный багрово-синюшный геморроидальный узел в области наружного отверстия заднего прохода, покрытый истонченной кожей; боль беспокоит пациента несколько дней, затем узел сморщивается, уменьшается в размере и остается на всю жизнь в виде узелка. Если таких узелков много, то они поддерживают влажность кожи между ягодицами и приводят к экземе и анальному зуду. Это является показанием к оперативному лечению.

   Внутренний геморрой - это увеличение сосудисто-кавернозных образований прямой кишки.

    Клинические признаки:

· кровотечение из заднего прохода. Кровь алая, не смешана с калом, разбрызгивается по унитазу или в небольшом количестве оказывается на туалетной бумаге после дефекации. Кровотечение возникает периодически, чаще при поносе или запоре, повторные кровотечения могут привести к анемии;

· образование узлов в заднем проходе. Узлы мягкой эластической консистенции, безболезненные, но вызывают неприятное чувство распирания в заднем проходе;

· боль в заднем проходе при внутреннем геморрое возникает только при его осложнениях: тромбозе или выпадении узлов.

    Стадии развития геморроя:

   I стадия: геморроидальные узлы увеличены, но не выпадают. Основной признак - кровотечение и дискомфорт в области заднего прохода;

   II стадия: геморроидальные узлы выпадают при натуживании и самостоятельно вправляются. Основная жалоба на зуд и выделения в области заднего прохода;

   III стадия: выпавшие при натуживании геморроидальные узлы требуют ручного вправления. Появляется загрязнение одежды;

   IV стадия: геморроидальные узлы невправимы. Основная жалоба на боль в области заднего прохода.

Принцип лечения

   I стадия: применяют консервативную терапию и малоинвазивные методы.

   Консервативная терапия включает применение:

· вазопротекторов (детралекс), которые обладают обезболивающим, улучшающим микроциркуляцию и венозный тонус действием;

· ректальных свечей (анузол);

· мазей (гепотромбин);

· общегигиенические мероприятия (подмывание и прохладные сидячие марганцовые ванны после дефекации).

    Малоинвазивные методы: склеротерапия, инфракрасная коагуляция.

   II стадия. Применяют малоивазивные методы: лигирование латексным кольцом, инфракрасная коагуляция.

   III стадия. Применяют малоинвазивные методы: лигирование латексным кольцом или хирургическое лечение - операция геморроидэктомия.

   IV стадия. Применяют хирургическое лечение - операцию геморроидэктомию.

   Осложнениями внутреннего геморроя являются тромбоз и выпадение внутренних геморроидальных узлов.

   Первая помощь:

· вызвать "скорую помощь";

· уложить пациента в постель в удобное для него положение;

· положить пузырь со льдом (бутылку с холодной водой) на область заднего прохода;

· дать анальгетик (баралгин, спазган).

   Подготовка к плановой операции геморроидэктомии

   1). за 2 дня до операции из диеты исключают продукты, содержащие грубую клетчатку: черный хлеб, овощи, фрукты, каши и т.д. Пациент получает жидкую пищу, мясное суфле, яйца, протертые супы;

   2). за сутки до операции пациенту назначают слабительное: вазелиновое или касторовое масло 50 мл утром до еды;

   3). вечером и утром перед операцией пациенту проводят очистительные клизмы (до чистой воды). Последнюю клизму ставят за 3 ч до операции, а после нее на 1,5 часа в прямую кишку вводят толстую трубку;

   4). пациент тщательно подмывается, ему бреют промежность, проводят премедикацию и доставляют в операционную на каталке.

   В остальном подготовка к операции стандартная.

   Особенности послеоперационного периода

    Геморроидэктомию заканчивают введением в задний проход газоотводной трубки, обернутой мазевым тампоном. Основным условием заживления ран после операции геморроидэктомия является задержка стула на 3 - 4 дня. С этой целью пациенту назначают диету № 0 на 3 - 4 дня и разрешают употребление шоколада.

 Введение газоотводной трубки

   Первую перевязку проводят на следующий день после операции, удаляют газоотводную трубку и мазевый тампон, в анальный канал вводят тампон с мазью Вишневского. При кровотечении применяют рассасывающуюся анальную гемостатическую губку. В последующие дни перевязки проводят после дефекации или по назначению врача.

 Рассасывающаяся анальная гемостатическая губка СПОНГОСТАН

   На 5-й день пациенту утром назначают 30 мл вазелинового масла для размягчения стула.

   После каждого акта дефекации пациент подмывается и принимает марганцевую сидячую ванну, после чего ему проводят перевязку.

   Первый стул очень болезненный, поэтому при появлении позыва на дефекацию пациенту вводят анальгетики по назначению врача.

   Поднимают пациента через 10 - 12 ч после операции, разрешают ходить после первой перевязки. В остальном ведение пациента в послеоперационном периоде стандартное.